循證醫(yī)學(xué)緒論課件

循證醫(yī)學(xué)緒論余恩琳Elyu@2004.11循證醫(yī)學(xué)緒論1第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述2一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展

（一）產(chǎn)生背景

1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷（1）經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主（2）病理生理機制進(jìn)行決策（3）零散的研究報告，注重短期療效（4）病人不參與決策

一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展32、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出（1）人口增長、年齡老化（2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價藥品

3、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時間、精力之間的矛盾（1）每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長率為6-7%（2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益44、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展（1）臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）（2）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會醫(yī)學(xué)（3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)（4）計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（5）信息檢索技術(shù)

4、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展55、20世紀(jì)末21世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)

（1）疾病譜改變：單因素疾病――＞多因素疾病RCT及SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)

（2）醫(yī)療資源有限：呼吁成本－效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用

（3）證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇5、20世紀(jì)末21世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)6（4）醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心――＞以病人為中心終點指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上

（5）太多選擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇

（6）醫(yī)療責(zé)任舉證倒置：醫(yī)生如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護(hù)自己。

（4）醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：7（二）循證醫(yī)學(xué)的起源1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)（1）公元前460－公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（2）公元980－1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。（3）1061年，我國宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過人體試驗驗證人參效果。

（二）循證醫(yī)學(xué)的起源8（4）1644年，我國清朝乾隆時期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首關(guān)提出了循證思維。（5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（6）1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。

（4）1644年，我國清朝乾隆時期編著《考證》一書，用“考證9（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)再分析的先例。

（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial,RCT）由英國著名統(tǒng)計學(xué)家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗10（11）1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta--分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法。

（12）1982年，英國Chalmers提出了累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗Meta--分析結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持。2、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)始于1970年代的SR為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)。（11）1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta-11（1）1971年，英國醫(yī)師ArchieCochrane在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠。”《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》（1）1971年，英國醫(yī)師ArchieCochrane在《12（2）1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！保?）1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。ArchieCochrane

（1909-1988）（2）1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相13（4）1980年代初期，加拿大DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，在McMaster大學(xué)率先對住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine

2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBMDavidSackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）（4）1980年代初期，加拿大DavidSackett教授14（5）1991年，建立美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACPJC）（6）1992年，IainChalmers創(chuàng)建英國Cochrane中心，旨在生產(chǎn)和保存醫(yī)療保健方面隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。

（7）1992年，加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組GordonGuyatt等在JAMA上發(fā)表文章，首次提出“Evidence-BasedMedicine”的概念和術(shù)語

（5）1991年，建立美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACPJC15IainChalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人IainChalmers16IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評價；1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)；2003年-JamesLind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評價IainChalmers17（8）1993年，IainChalmers創(chuàng)建Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC），Sackett擔(dān)任首任主席（1993－1995），規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)了Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)Cochrane系統(tǒng)評價，建立臨床研究數(shù)據(jù)庫的工作。（9）1994年，Sackett在英國牛津創(chuàng)建了世界上第一個循證醫(yī)學(xué)中心，親自開設(shè)EBM課程，親臨臨床第一線，實踐床旁循證。（10）1997年，Sackett出版《Evidence-BasedMedicine：HowtoPracticeandTeachEBM》，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的重要理論體系和方法的基礎(chǔ)。（2000年再版）

（8）1993年，IainChalmers創(chuàng)建Cochra18（11）2002年第10屆Cochrane年會－－DavidSackett“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時，一定不要忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國家的效果”“RCT是過去半個世紀(jì)中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最重要的發(fā)展”“未來20年最重要的發(fā)展將是借助Cochrane協(xié)作網(wǎng)傳播RCT的系統(tǒng)評價（SR）”“目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線工作的臨床醫(yī)生提供有用的信息，幫助他們采納證據(jù)和實施循證醫(yī)學(xué)”（11）2002年第10屆Cochrane年會－－David193、證據(jù)的發(fā)展（1）證據(jù)的來源：動物實驗――＞臨床試驗（2）證據(jù)的級別：SR、RCT、CCT、專家意見（3）證據(jù)的處理：綜合分析方法和二次加工（4）證據(jù)的傳播：文字、圖象、光盤、網(wǎng)絡(luò)（5）證據(jù)的應(yīng)用：循證治療、循證管理、循證決策、循證實踐（6）證據(jù)的用戶：政府、保險機構(gòu)、研究單位、HTA、醫(yī)生、病人、公眾

3、證據(jù)的發(fā)展20（三）循證醫(yī)學(xué)的概念（＊＊＊＊＊）1、循證醫(yī)學(xué)：

是一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程，強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：（1）當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)（2）結(jié)合醫(yī)生自己的臨床技能和經(jīng)驗（3）尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。表述：在疾病的診治過程中，將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識經(jīng)驗與當(dāng)前可得的最好研究證據(jù)、病人的選擇意愿結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。

（三）循證醫(yī)學(xué)的概念（＊＊＊＊＊）21循證醫(yī)學(xué)概念的理解（＊＊＊＊）（1）循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程；三個方面的有機結(jié)合（2）循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)當(dāng)前最好研究證據(jù)：臨床相關(guān)研究

－基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究

－特別是以病人為研究對象的臨床研究及其系統(tǒng)評價或

Meta-分析

－診斷性試驗（包括體格檢查）的準(zhǔn)確性和精確性

－預(yù)后指標(biāo)的預(yù)測能力

－治療、康復(fù)和預(yù)防措施的效果和安全性

高質(zhì)量的SR結(jié)果或高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗結(jié)論，是EBM最高級別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)概念的理解（＊＊＊＊）22（3）臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價值觀、期望迅速作出判斷的能力。（4）充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素

病人的選擇與意愿：在臨床決策中，患者對自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對診斷、治療措施的選擇

（3）臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件232、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異（***)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動物實驗

實驗室研究零散臨床研究過期的教科書臨床研究2收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3評價證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)實驗室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論個人臨床經(jīng)驗可得到的最佳研究證據(jù)醫(yī)生個人的臨床技能和經(jīng)驗病人的選擇和意愿6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心2、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異（***)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1243、廣義的循證觀是一個管理理念上的飛躍，強調(diào)作任何事情都應(yīng)該：（1）以事實為根據(jù)――循證決策（2）不斷補充新證據(jù)――與時俱進(jìn)（3）后效評價實踐效果――止于至善結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學(xué)性；注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本－效果。

20世紀(jì)最后10年，循證醫(yī)學(xué)一經(jīng)問世，便很快從北美－歐洲－全球，帶來臨床醫(yī)學(xué)和管理學(xué)上的一場革命。

3、廣義的循證觀25（四）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1、循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)EBM的發(fā)展2、信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播3、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解（1）EBM的方法和原理正在成為發(fā)達(dá)國家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)；（2）英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)師在實踐EBM中，產(chǎn)生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；

（四）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展26（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing總之，一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險與醫(yī)學(xué)教育等無不以研究所取得的證據(jù)為基礎(chǔ)。

（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evidence-Ba274、WHO倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物5、發(fā)展中國家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時，一定不要忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國家的效果”

6、EBM――＞EBHC――＞EBS關(guān)注：醫(yī)療和臨床實踐――＞醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的循證研究、教育與實踐――＞強調(diào)決策的科學(xué)性、成本－效果，重視信息加工和第三方評價

4、WHO倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物28二、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義（＊＊＊）1、醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實踐行為模式（1）高素質(zhì)的臨床醫(yī)生與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對個體診治作出最佳決策。（2）增強臨床診療實踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟性，防范、減少醫(yī)療糾紛。（3）對當(dāng)前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床實踐發(fā)展。

二、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義（＊＊＊）292、教育：更新知識；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者

3、科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量

4、管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費。

2、教育：更新知識；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者30EBM對臨床實踐的影響在英國，一篇為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白的病人常規(guī)補充白蛋白，導(dǎo)致英格蘭和威爾士每年增加死亡1000-3000人的Cochrane系統(tǒng)綜述引起廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)界呼吁禁止盲目使用白蛋白。

EBM對臨床實踐的影響31衛(wèi)生技術(shù)評估在政府決策中的作用加拿大魁北克省20世紀(jì)80年代末期，低滲造影劑（LOM）應(yīng)用于臨床之前，臨床普遍使用高滲造影劑（HOM）。后因有報道稱LOM的副作用比HOM小，從而很快取代了HOM在臨床廣泛使用，使魁北克省每年醫(yī)療費用因此上漲2000萬美元。1990年魁北克HTA委員會發(fā)表了一篇有關(guān)使用造影劑后發(fā)生副作用的Meta分析報告，明確指出：沒有證據(jù)表明使用HOM會增加生命危險，僅嚴(yán)重副作用發(fā)生率略有增加。該結(jié)果的公布使魁北克在1990-1992年間使用LOM的費用明顯降低，除去處理嚴(yán)重副作用的費用外，凈節(jié)約1200萬美元。衛(wèi)生技術(shù)評估在政府決策中的作用32三、循證醫(yī)學(xué)的實踐與應(yīng)用（＊＊＊＊＊）

1、三要素（＊＊＊＊＊）狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能不斷補充新證據(jù)――與時俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評價實踐效果――止于至善三、循證醫(yī)學(xué)的實踐與應(yīng)用（＊＊＊＊＊）1、三要素（＊＊332、實踐循證醫(yī)學(xué)的原則與步驟（＊＊＊＊＊）四原則：

（1）基于問題的研究

（2）遵循最好的證據(jù)決策

（3）關(guān)注實踐的效果

（4）后效評價，止于至善2、實踐循證醫(yī)學(xué)的原則與步驟（＊＊＊＊＊）34五步法：（1）提出明確的臨床問題●疑難●藥物選擇●療效●安全性從臨床實踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題（2）系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)●檢索策略●期刊檢索●網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)（3）嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)●真實性●可靠性●適用性根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性五步法：35（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐●肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用●無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用●尚無證據(jù)：進(jìn)一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；（5）后效評價循證實踐和結(jié)果●終身繼續(xù)教育（終身學(xué)習(xí)）●提高臨床水平●改革服務(wù)質(zhì)量評價實踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評價（準(zhǔn)確地估計）證據(jù)的合理性和實用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗，充分考慮病人的個體差異和可接受性。

（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐363、循證醫(yī)學(xué)實踐的類別（＊＊）

（1）“實踐”模式：“doing”mode――最佳證據(jù)提供者

提出問題、查尋、評價和生產(chǎn)證據(jù)“Doer”

由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、各專業(yè)臨床專家、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家、醫(yī)學(xué)信息工作者、統(tǒng)計學(xué)工作者等共同協(xié)作，就臨床實踐中的問題，從全球年逾200萬篇的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中收集、分析、篩選，并綜合評價得出當(dāng)前最佳的科學(xué)證據(jù)，并隨新的研究發(fā)展而更新。3、循證醫(yī)學(xué)實踐的類別（＊＊）37（2）“使用”模式：“using”mode――最佳證據(jù)應(yīng)用者

“User”

提出問題、查尋已評價過的證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)：

臨床醫(yī)務(wù)人員、政府衛(wèi)生政策決策者、臨床藥學(xué)及藥物研制工作者等。

提供者也是應(yīng)用者，優(yōu)秀的應(yīng)用者也可以成為提供者

（2）“使用”模式：“using”mode――最佳證據(jù)應(yīng)用384、何處循證（＊＊＊＊）

sourceDescriptionand/orWebAddressPrimary（undigested）sourcesMEDLINEEMBASESecondary（Predigestedsources）AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubInfoPOEMs（formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub）BestEvidence

CentreforEvidence-BasedMedicineCochraneCollaborationBandolier（fulltext）NationalGuidelineclearinghouse（Agencyforhealthcarepolicyandresearch）Physicians’Online

NationalLibraryofMedicineDatabase1966-DerivedfromExcerptaMedica1974-

ACPJournalClubonCD-ROM:http////

CD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEBMhttp://cebm.jr2.ox.ac.uk//http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier/

/4、何處循證（＊＊＊＊）sourceDescription39最好的臨床證據(jù)：

Cochrane系統(tǒng)評價（CSR）最好的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：

CochraneLibrary（CL）

最好的臨床證據(jù)：40CL主要內(nèi)容：（1）CochraneDatabaseofsystematicReview，CDSR（Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫）（2）DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，DARE（療效評價文摘數(shù)據(jù)庫）（3）CochraneControlledTrialsRegister，CCTR（Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫）（4）CochraneDatabaseofMethodologyReviews，CDMR（Cochrane協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)評價數(shù)據(jù)庫）（5）CochraneMethodologyRegister，CMR（Cochrane協(xié)作網(wǎng)方法學(xué)文獻(xiàn)注冊數(shù)據(jù)庫）（6）HealthTechnologyAssessmentDatabase，HTA（衛(wèi)生技術(shù)評估數(shù)據(jù)庫）（7）NHSEconomicEvaluationDatabase，NHSEED（英國國家衛(wèi)生服務(wù)部衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫）

CL主要內(nèi)容：415、實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件（＊＊＊）（1）政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實踐EBM的前提（2）高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)健

高素質(zhì)的臨床醫(yī)師

－豐富的臨床經(jīng)驗和敏銳的臨床判斷能力

－計算機知識并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

－應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識嚴(yán)格評價文獻(xiàn)

最佳臨床研究證據(jù)

－高質(zhì)量研究證據(jù)具有真實性、可靠性、臨床重要性

（3）必要的硬件設(shè)備（4）明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)心致用，持之以恒是實踐EBM的源動力5、實踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件（＊＊＊）426、臨床循證實例

門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會計師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg?；颊咴谶^去兩年中沒能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對這個病人的循證治療步驟如下：6、臨床循證實例43

（1）提出問題

對一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？

（2）收集證據(jù)

首先檢索系統(tǒng)評價（SR）的證據(jù)，如果沒有，則查詢單個隨機對照試驗（RCT），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因為這些要比印刷出版物更快。（1）提出問題

44

用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循證醫(yī)學(xué)評述數(shù)據(jù)庫（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）進(jìn)行檢索，共檢出約80篇文章，其中一篇系統(tǒng)評價的文章和UKPDS報告最有價值。結(jié)果提示：對有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或b腎上腺素能受體阻滯劑】降低血壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。嚴(yán)格控制組（平均血壓144／82mmHg）較之一般控制組（平均血壓155／87mmHg）糖尿病相關(guān)終點降低32％（P＝0.019），腦卒中降低44％（P＝0.013），微血管病變降低37％（P＝0.092），視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56％（P＝0.038），視力惡化降低47％（P＝0.0036）。用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機對照試驗”組合的檢索策略對循45

（3）評價證據(jù)

用防治性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的研究報告進(jìn)行評價后，認(rèn)為文章的真實性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義。

（4）應(yīng)用證據(jù)

此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）進(jìn)行降壓治療。（5）后效評價隨訪（3）評價證據(jù)

用防治性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對檢索46四、循證醫(yī)學(xué)的不足與論爭

背景：●全球循證醫(yī)學(xué)專家和臨床流行病學(xué)家的共同努力●國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的杰出貢獻(xiàn)●全球萬余名志愿者的無私奉獻(xiàn)●學(xué)科及其方法學(xué)的不斷發(fā)展●其先進(jìn)理念的不斷擴展與完善●政府、社會、公眾的共同關(guān)注

EBM以其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒?、高強度證據(jù)，日益被廣泛接受但也帶來了新的問題和新的爭論：

四、循證醫(yī)學(xué)的不足與論爭471、關(guān)于“證據(jù)”：（1）Data=Evidence?（2）回顧性證據(jù)的價值（3）前瞻性證據(jù)的方法學(xué)、可行性和經(jīng)費出處

2、關(guān)于循證實踐：（1）EBM是否“食譜醫(yī)學(xué)”？（2）是否用新教條代替老教條？事實上：（1）研究證據(jù)只是臨床決策的參考依據(jù)之一（2）只有結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗和患者意愿才能作出最佳臨床決策

1、關(guān)于“證據(jù)”：483、關(guān)于系統(tǒng)評價結(jié)果的詮釋（1）肯定（2）否定（3）不確定

4、關(guān)于EBM的適用性（1）外科學(xué)（2）中醫(yī)學(xué)（3）管理學(xué)（4）經(jīng)濟學(xué)

3、關(guān)于系統(tǒng)評價結(jié)果的詮釋495、關(guān)于EBM的方法學(xué)（1）三要素（2）四原則（3）五步法

6、對EBM的常見誤解（1）EBM忽視否定臨床經(jīng)驗和直覺（2）不需要基礎(chǔ)研究和病理生理學(xué)知識（3）可忽視臨床技能如病史采集、體格檢查（4）EBM能解決所有臨床問題（5）最佳證據(jù)就是RCT、SR、Meta-分析（6）實踐循證醫(yī)學(xué)一定會降低醫(yī)療費用5、關(guān)于EBM的方法學(xué)507、學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)可能存在的困難（1）缺乏相關(guān)的、結(jié)論一致的科學(xué)證據(jù)（2）難以應(yīng)用證據(jù)解決單個病人的問題（3）衛(wèi)生資源匱乏與需求增長之間的矛盾影響進(jìn)行高質(zhì)量的醫(yī)療實踐（4）缺乏查尋和評價文獻(xiàn)資料的技巧（5）有限的時間和資源（6）缺乏實踐循證醫(yī)學(xué)能改善疾病結(jié)局的證據(jù)

7、學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)可能存在的困難51國際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Dr.Sackett對循證醫(yī)學(xué)實踐者的四項基本要求：（1）必須作踏實的臨床基本訓(xùn)練，正確地收集病史、查體和檢驗，掌握患者的真實情況，方能發(fā)掘臨床問題（2）必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身學(xué)習(xí)的手段，不斷豐富和更新知識；（3）保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；（4）要有高度的熱情和進(jìn)取精神，否則就要成為臨床醫(yī)學(xué)隊伍的落伍者。態(tài)度決定一切國際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Dr.Sackett對循證52第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)的分類與分級第二節(jié)53一、臨床研究證據(jù)的分類（一）按研究方法分類：1、原始研究證據(jù)（Primaryresearchevidence）對直接在患者中進(jìn)行單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。包括：隨機對照試驗、交叉試驗、隊列研究、前-后對照研究、病例-對照研究、非傳統(tǒng)病例-對照研究、橫斷面設(shè)計、非隨機同期對照試驗及敘述性研究等。一、臨床研究證據(jù)的分類54隨機對照試驗（＊＊＊＊）（RandomizedControlledTrials,RCT）（1）定義：采用隨機的方法，將符合要求的研究對象（病人）隨機分配到試驗組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測量試驗結(jié)果，評價試驗設(shè)計。（2）用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾病的效果，或是否有效。它是目前公認(rèn)的臨床治療性試驗的金標(biāo)準(zhǔn)方法。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。隨機對照試驗（＊＊＊＊）55隨機對照試驗必須是包括至少一個試驗組和一個對照組的臨床試驗，對試驗組與對照組同時進(jìn)行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機過程。目前國際上就一些常見疾病開展了國際性的大規(guī)模的隨機對照試驗，其中較為著名的是HOT試驗（HypertensionOptimalTreatment，高血壓最佳治療方案隨機對照試驗)。隨機對照試驗必須是包括至少一個試驗組和一個對照組的臨床試56盲法試驗

盲法試驗是試驗的研究者或受試者不知道試驗對象分配的所在組接受的是試驗措施還是對照措施，其目的是為了有效地避免研究者或受試者的偏倚和主觀偏見。

單盲只是研究對象不知道他們是在治療組或?qū)φ战M，或者檢驗人員、病理學(xué)醫(yī)師或放射科醫(yī)師等非臨床研究醫(yī)師不知道病人的診斷治療情況；

雙盲是受試者和觀察者雙方都不知道分組情況，也不知道受試者接受的是哪種干預(yù)措施。盲法試驗

572、二次研究證據(jù)（Secondaryresearchevidence）盡可能全面地收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價、整合處理、分析總結(jié)所得出的綜合結(jié)論，是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的更高層次的證據(jù)。主要包括：系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、臨床決策分析、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估報告及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究等。2、二次研究證據(jù)（Secondaryresearchev58系統(tǒng)評價（＊＊＊＊＊）Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等2000系統(tǒng)評價（＊＊＊＊＊）59系統(tǒng)評價什么是系統(tǒng)評價？（＊＊＊＊＊）（1）Systematicreview(SR)

（2）全面收集全世界所有有關(guān)研究

（3）對所有的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價（4）聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價

（5）必要時進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)（6）得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)系統(tǒng)評價60系統(tǒng)評價（概念的文字表述）

SR是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價臨床研究方法，是針對某一臨床具體問題（疾病/干預(yù)措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，對所有的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)，得出綜合可靠的結(jié)論。同時隨著新的臨床研究證據(jù)的出現(xiàn)及時更新，隨時為臨床實踐和衛(wèi)生決策提供盡可能接近真實的科學(xué)證據(jù)，是重要的決策依據(jù)。系統(tǒng)評價（概念的文字表述）61系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價：循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)，尋找證據(jù)應(yīng)首先去找系統(tǒng)評價的報告，因為它比單個試驗偏倚較少而更為可靠。

———DavidSackett,2000系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價：循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)，62系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)在的Cochrane評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。因其質(zhì)量控制措施非常嚴(yán)格，被公認(rèn)為其平均質(zhì)量比普通質(zhì)量SR更高。其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(TheCochraneLibrary光盤和因特網(wǎng))上。Lacet，JAMA等也發(fā)表CochraneSR，Medline收錄CochraneSR摘要。目前CochraneSR主要限于RCT系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價63Cochrane系統(tǒng)評價的特點 Cochrane系統(tǒng)評價一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正 及時 不一定及時Cochrane系統(tǒng)評價的特點64Cochrane系統(tǒng)評價是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)

因為：

（1）有完善的原始研究資料庫提供原料（2）對原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評價，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊（4）各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實際制定特定的方法學(xué)（5）有完善的系統(tǒng)評價培訓(xùn)體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)（7）由權(quán)威的統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究（8）有發(fā)表后評價和反饋機制，要求作者對評論和意見作出及時反應(yīng)（9）不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時再版Cochrane系統(tǒng)評價是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)65Cochrane系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價完成過程（1）選題及在專業(yè)評價組注冊題目（2）完成研究方案(Protocol)（3）送專業(yè)評價組編輯部審批（4）修改（5）接受發(fā)表（6）完成全文（7）送專業(yè)評價組編輯部審批（8）修改（9）接受發(fā)表（10）隨時更新

Cochrane系統(tǒng)評價66Cochrane系統(tǒng)評價

Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思想（1）以病人為中心(當(dāng)今世界潮流)解決病人的問題

（2）采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)Patientoriented/Patientcenteredoutcome

（3）以實踐者(醫(yī)生、政府決策者)作為主要讀者語言盡可能簡單明確易懂Cochrane系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價的指導(dǎo)思67Cochrane系統(tǒng)評價

系統(tǒng)評價是一種研究過程臨床研究的精髓：（1）Askagoodquestion提出一個重要而恰當(dāng)?shù)膯栴}（2）Answeritreliably

用可靠的方法去回答這個問題

Cochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價是一種研究過程68什么是Meta-分析？（＊＊＊＊）

1.廣義：系統(tǒng)評價的一種類型

“Asystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults”

--DavidSackett等2000

用定量的方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評價。

Meta-分析是一種系統(tǒng)評價，而系統(tǒng)評價可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。

2.狹義：一種定量合成的統(tǒng)計分析處理方法什么是Meta-分析？（＊＊＊＊）69系統(tǒng)評價內(nèi)容和撰寫步驟（1）提出問題：臨床重要并恰當(dāng)可行的問題（2）背景和目的：國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、擬回答的問題（3）納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)（4）制定資料收集策略：盡可能全面（5）提取每個研究的資料：方法學(xué)質(zhì)量及研究結(jié)果（6）評價每個臨床研究的質(zhì)量（7）分析資料：包括統(tǒng)計處理、Meta-分析圖表：（8）得出結(jié)果（9）討論：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義（10）結(jié)論

系統(tǒng)評價內(nèi)容和撰寫步驟70系統(tǒng)評價的意義與作用：

（1）增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論

（2）解決尋找證據(jù)難的問題(收集全世界零散的有關(guān)研究

（3）對證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評價

（4）結(jié)論簡單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用（5）目前發(fā)達(dá)國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)

（6）衛(wèi)生技術(shù)評價(HTA)及應(yīng)藥物評價均采用系統(tǒng)評價原則系統(tǒng)評價的意義與作用：71臨床實踐指南（ClinicalPracticeGuideline）

以系統(tǒng)綜述等為依據(jù)，由各級政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門、專業(yè)學(xué)會、學(xué)術(shù)團體或?qū)＜医M等制定的有關(guān)公共衛(wèi)生、預(yù)防、診療等方針政策或標(biāo)準(zhǔn)。

如：HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)）

Preventive-CareKnowledgeandPracticesAmongPersonswithDiabetesMellitus（糖尿病人預(yù)防護(hù)理知識與實踐指南）臨床實踐指南（ClinicalPracticeGuidel72（二）按研究問題分類：

病因臨床研究證據(jù)

診斷臨床研究證據(jù)

預(yù)防臨床研究證據(jù)

治療臨床研究證據(jù)

預(yù)后臨床研究證據(jù)（二）按研究問題分類：73（三）按用戶需要分類：

系統(tǒng)評價

臨床實踐指南臨床決策分析臨床證據(jù)手冊（臨床醫(yī)生）衛(wèi)生技術(shù)評估（衛(wèi)生管理部門）健康教育資料（公眾）（三）按用戶需要分類：74（四）按獲得渠道分類：公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)灰色文獻(xiàn)（未公開發(fā)表的，會議論文或內(nèi)部資料）在研臨床研究證據(jù)網(wǎng)上信息（四）按獲得渠道分類：75二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可靠性分級（＊＊＊）（治療性證據(jù)）可靠性分級證據(jù)來源評價LevelⅠ按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta分析可靠性最高，可作為金標(biāo)準(zhǔn)LevelⅡ單個大樣本隨機對照試驗結(jié)果有較高的可靠性，建議采用LevelⅢ設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究有一定的可靠性，可以采用LevelⅣ無對照的系列病例觀察可靠性較差，可供參考LevelⅤ個案報道和專家意見(非前瞻性、非隨機、無對照)可靠性最差，僅供參考二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可靠性分級（＊＊＊）（治療性證據(jù)）可靠性證據(jù)76結(jié)束語：循證醫(yī)學(xué)：（1）因為問題而產(chǎn)生（2）因為解決問題而發(fā)展（3）因為真實而不完善（4）因為不完善才有繼續(xù)研究發(fā)展的空間

結(jié)束語：77循證醫(yī)學(xué)緒論余恩琳Elyu@2004.11循證醫(yī)學(xué)緒論78第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述79一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展

（一）產(chǎn)生背景

1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在的缺陷（1）經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主（2）病理生理機制進(jìn)行決策（3）零散的研究報告，注重短期療效（4）病人不參與決策

一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展802、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出（1）人口增長、年齡老化（2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價藥品

3、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時間、精力之間的矛盾（1）每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長率為6-7%（2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益814、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展（1）臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）（2）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、社會醫(yī)學(xué)（3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)（4）計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（5）信息檢索技術(shù)

4、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展825、20世紀(jì)末21世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)

（1）疾病譜改變：單因素疾病――＞多因素疾病RCT及SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)

（2）醫(yī)療資源有限：呼吁成本－效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用

（3）證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇5、20世紀(jì)末21世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)83（4）醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心――＞以病人為中心終點指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上

（5）太多選擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇

（6）醫(yī)療責(zé)任舉證倒置：醫(yī)生如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護(hù)自己。

（4）醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：84（二）循證醫(yī)學(xué)的起源1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機對照試驗的問世和方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)（1）公元前460－公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（2）公元980－1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評價，并與藥物的動物實驗結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。（3）1061年，我國宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過人體試驗驗證人參效果。

（二）循證醫(yī)學(xué)的起源85（4）1644年，我國清朝乾隆時期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首關(guān)提出了循證思維。（5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。（6）1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對照組的最早記載之一。（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。

（4）1644年，我國清朝乾隆時期編著《考證》一書，用“考證86（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)再分析的先例。

（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial,RCT）由英國著名統(tǒng)計學(xué)家Hill評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗87（11）1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta--分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計學(xué)分析方法。

（12）1982年，英國Chalmers提出了累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗Meta--分析結(jié)果中，從而為完成針對某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學(xué)支持。2、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)始于1970年代的SR為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)。（11）1976年，美國心理學(xué)家Glass首次提出Meta-88（1）1971年，英國醫(yī)師ArchieCochrane在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠?！薄动熜c效益，健康服務(wù)中的隨想》（1）1971年，英國醫(yī)師ArchieCochrane在《89（2）1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論?！保?）1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。ArchieCochrane

（1909-1988）（2）1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相90（4）1980年代初期，加拿大DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，在McMaster大學(xué)率先對住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine

2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBMDavidSackett國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）（4）1980年代初期，加拿大DavidSackett教授91（5）1991年，建立美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACPJC）（6）1992年，IainChalmers創(chuàng)建英國Cochrane中心，旨在生產(chǎn)和保存醫(yī)療保健方面隨機對照試驗的系統(tǒng)評價，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。

（7）1992年，加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組GordonGuyatt等在JAMA上發(fā)表文章，首次提出“Evidence-BasedMedicine”的概念和術(shù)語

（5）1991年，建立美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACPJC92IainChalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人IainChalmers93IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評價；1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)；2003年-JamesLind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評價IainChalmers94（8）1993年，IainChalmers創(chuàng)建Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC），Sackett擔(dān)任首任主席（1993－1995），規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)了Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)Cochrane系統(tǒng)評價，建立臨床研究數(shù)據(jù)庫的工作。（9）1994年，Sackett在英國牛津創(chuàng)建了世界上第一個循證醫(yī)學(xué)中心，親自開設(shè)EBM課程，親臨臨床第一線，實踐床旁循證。（10）1997年，Sackett出版《Evidence-BasedMedicine：HowtoPracticeandTeachEBM》，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的重要理論體系和方法的基礎(chǔ)。（2000年再版）

（8）1993年，IainChalmers創(chuàng)建Cochra95（11）2002年第10屆Cochrane年會－－DavidSackett“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時，一定不要忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國家的效果”“RCT是過去半個世紀(jì)中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最重要的發(fā)展”“未來20年最重要的發(fā)展將是借助Cochrane協(xié)作網(wǎng)傳播RCT的系統(tǒng)評價（SR）”“目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線工作的臨床醫(yī)生提供有用的信息，幫助他們采納證據(jù)和實施循證醫(yī)學(xué)”（11）2002年第10屆Cochrane年會－－David963、證據(jù)的發(fā)展（1）證據(jù)的來源：動物實驗――＞臨床試驗（2）證據(jù)的級別：SR、RCT、CCT、專家意見（3）證據(jù)的處理：綜合分析方法和二次加工（4）證據(jù)的傳播：文字、圖象、光盤、網(wǎng)絡(luò)（5）證據(jù)的應(yīng)用：循證治療、循證管理、循證決策、循證實踐（6）證據(jù)的用戶：政府、保險機構(gòu)、研究單位、HTA、醫(yī)生、病人、公眾

3、證據(jù)的發(fā)展97（三）循證醫(yī)學(xué)的概念（＊＊＊＊＊）1、循證醫(yī)學(xué)：

是一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程，強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：（1）當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)（2）結(jié)合醫(yī)生自己的臨床技能和經(jīng)驗（3）尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。表述：在疾病的診治過程中，將醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識經(jīng)驗與當(dāng)前可得的最好研究證據(jù)、病人的選擇意愿結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個病人作出最佳醫(yī)療決策。

（三）循證醫(yī)學(xué)的概念（＊＊＊＊＊）98循證醫(yī)學(xué)概念的理解（＊＊＊＊）（1）循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程；三個方面的有機結(jié)合（2）循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)當(dāng)前最好研究證據(jù)：臨床相關(guān)研究

－基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究

－特別是以病人為研究對象的臨床研究及其系統(tǒng)評價或

Meta-分析

－診斷性試驗（包括體格檢查）的準(zhǔn)確性和精確性

－預(yù)后指標(biāo)的預(yù)測能力

－治療、康復(fù)和預(yù)防措施的效果和安全性

高質(zhì)量的SR結(jié)果或高質(zhì)量的隨機對照臨床試驗結(jié)論，是EBM最高級別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)概念的理解（＊＊＊＊）99（3）臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價值觀、期望迅速作出判斷的能力。（4）充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素

病人的選擇與意愿：在臨床決策中，患者對自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對診斷、治療措施的選擇

（3）臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件1002、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異（***)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源動物實驗

實驗室研究零散臨床研究過期的教科書臨床研究2收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3評價證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)實驗室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論個人臨床經(jīng)驗可得到的最佳研究證據(jù)醫(yī)生個人的臨床技能和經(jīng)驗病人的選擇和意愿6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心2、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異（***)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)11013、廣義的循證觀是一個管理理念上的飛躍，強調(diào)作任何事情都應(yīng)該：（1）以事實為根據(jù)――循證決策（2）不斷補充新證據(jù)――與時俱進(jìn)（3）后效評價實踐效果――止于至善結(jié)果是：強調(diào)實事求是，提高了決策的科學(xué)性；注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本－效果。

20世紀(jì)最后10年，循證醫(yī)學(xué)一經(jīng)問世，便很快從北美－歐洲－全球，帶來臨床醫(yī)學(xué)和管理學(xué)上的一場革命。

3、廣義的循證觀102（四）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1、循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)EBM的發(fā)展2、信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播3、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解（1）EBM的方法和原理正在成為發(fā)達(dá)國家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)；（2）英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)師在實踐EBM中，產(chǎn)生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；

（四）循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展103（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing總之，一切醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域包括臨床醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)、醫(yī)療保險與醫(yī)學(xué)教育等無不以研究所取得的證據(jù)為基礎(chǔ)。

（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evidence-Ba1044、WHO倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物5、發(fā)展中國家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時，一定不要忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國家的效果”

6、EBM――＞EBHC――＞EBS關(guān)注：醫(yī)療和臨床實踐――＞醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的循證研究、教育與實踐――＞強調(diào)決策的科學(xué)性、成本－效果，重視信息加工和第三方評價

4、WHO倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物105二、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義（＊＊＊）1、醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實踐行為模式（1）高素質(zhì)的臨床醫(yī)生與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對個體診治作出最佳決策。（2）增強臨床診療實踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟性，防范、減少醫(yī)療糾紛。（3）對當(dāng)前尚無安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床實踐發(fā)展。

二、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義（＊＊＊）1062、教育：更新知識；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者

3、科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量

4、管理：衛(wèi)生決策、新藥開發(fā)、醫(yī)療保險的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費。

2、教育：更新知識；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者107EBM對臨床實踐的影響在英國，一篇為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白的病人常規(guī)補充白蛋白，導(dǎo)致英格蘭和威爾士每年增加死亡1000-3000人的Cochrane系統(tǒng)綜述引起廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)界呼吁禁止盲目使用白蛋白。

EBM對臨床實踐的影響108衛(wèi)生技術(shù)評估在政府決策中的作用加拿大魁北克省20世紀(jì)80年代末期，低滲造影劑（LOM）應(yīng)用于臨床之前，臨床普遍使用高滲造影劑（HOM）。后因有報道稱LOM的副作用比HOM小，從而很快取代了HOM在臨床廣泛使用，使魁北克省每年醫(yī)療費用因此上漲2000萬美元。1990年魁北克HTA委員會發(fā)表了一篇有關(guān)使用造影劑后發(fā)生副作用的Meta分析報告，明確指出：沒有證據(jù)表明使用HOM會增加生命危險，僅嚴(yán)重副作用發(fā)生率略有增加。該結(jié)果的公布使魁北克在1990-1992年間使用LOM的費用明顯降低，除去處理嚴(yán)重副作用的費用外，凈節(jié)約1200萬美元。衛(wèi)生技術(shù)評估在政府決策中的作用109三、循證醫(yī)學(xué)的實踐與應(yīng)用（＊＊＊＊＊）

1、三要素（＊＊＊＊＊）狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能不斷補充新證據(jù)――與時俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評價實踐效果――止于至善三、循證醫(yī)學(xué)的實踐與應(yīng)用（＊＊＊＊＊）1、三要素（＊＊1102、實踐循證醫(yī)學(xué)的原則與步驟（＊＊＊＊＊）四原則：

（1）基于問題的研究

（2）遵循最好的證據(jù)決策

（3）關(guān)注實踐的效果

（4）后效評價，止于至善2、實踐循證醫(yī)學(xué)的原則與步驟（＊＊＊＊＊）111五步法：（1）提出明確的臨床問題●疑難●藥物選擇●療效●安全性從臨床實踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題（2）系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)●檢索策略●期刊檢索●網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)（3）嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)●真實性●可靠性●適用性根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性五步法：112（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐●肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用●無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用●尚無證據(jù)：進(jìn)一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；（5）后效評價循證實踐和結(jié)果●終身繼續(xù)教育（終身學(xué)習(xí)）●提高臨床水平●改革服務(wù)質(zhì)量評價實踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評價（準(zhǔn)確地估計）證據(jù)的合理性和實用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗，充分考慮病人的個體差異和可接受性。

（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐1133、循證醫(yī)學(xué)實踐的類別（＊＊）

（1）“實踐”模式：“doing”mode――最佳證據(jù)提供者

提出問題、查尋、評價和生產(chǎn)證據(jù)“Doer”

由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、各專業(yè)臨床專家、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家、醫(yī)學(xué)信息工作者、統(tǒng)計學(xué)工作者等共同協(xié)作，就臨床實踐中的問題，從全球年逾200萬篇的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中收集、分析、篩選，并綜合評價得出當(dāng)前最佳的科學(xué)證據(jù)，并隨新的研究發(fā)展而更新。3、循證醫(yī)學(xué)實踐的類別（＊＊）114（2）“使用”模式：“using”mode――最佳證據(jù)應(yīng)用者

“User”

提出問題、查尋已評價過的證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)：

臨床醫(yī)務(wù)人員、政府衛(wèi)生政策決策者、臨床藥學(xué)及藥物研制工作者等。

提供者也是應(yīng)用者，優(yōu)秀的應(yīng)用者也可以成為提供者

（2）“使用”模式：“using”mode――最佳證據(jù)應(yīng)用1154、何處循證（＊＊＊＊）

sourceDescriptionand/orWebAddressPrimary（undigested）sourcesMEDLINEEMBASESecondary（Predigestedsources）AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubInfoPOEMs（formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub）BestEvidence

CentreforEvidence-BasedMedicineCochraneCollaborationBandolier（fulltext）NationalGuidelineclearinghouse（Agencyforhealthcarepolicyandresearch）Physicians’Online

NationalLibraryofMedicineDatabase1966-DerivedfromExcerptaMedica1974-

ACPJournalClubonCD-ROM:http////

CD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEBMhttp://cebm.jr2.ox.ac.uk//http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier/

/4、何處循證（＊＊＊＊）sourceDescription116最好的臨床證據(jù)：

Cochrane系統(tǒng)評價（CSR）最好的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：

CochraneLibrary（CL）

最好的臨床證據(jù)：117CL主要內(nèi)容：（1）CochraneDatabaseofsystematicReview，CDSR（Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫）（2）DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness，DARE（療效評價文摘數(shù)據(jù)庫）（3）CochraneControlledTrialsRegister，CCTR（Cochrane臨床對照試驗注冊資料庫）（4）CochraneDatabaseofMethodologyReviews，CDMR（Cochrane