心衰指南課件

ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂2005

ACC/AHA(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagement

ofChronicHeartFailureintheAdult

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科黃平東

ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂2005

1心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)

心衰的定義：心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合征。心衰的心臟表現(xiàn)可以是氣短或疲乏(運(yùn)動(dòng)耐量下降),或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。這兩種情況都可影響到病人的功能儲(chǔ)備及其生活質(zhì)量,但兩者不一定同時(shí)出現(xiàn),并非是所有的心力衰竭病人都有容量超負(fù)荷,因此主張使用心力衰竭來(lái)代替以往的“充血性心力衰竭”。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心衰的定義：2心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是心力衰落竭不等同于心肌病或左室功能不全，后者主要是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的結(jié)構(gòu)或功能性原因。而心衰落定義為一種綜合征，病史上有特定的癥狀（氣短或疲乏），體格檢查上有特定體征（水腫及羅音）。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是心力衰落竭不等同于心3心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的癥狀：最常應(yīng)用的評(píng)定心衰所致心功能受損程度的方法最早是由NYHA首先擔(dān)出的。這種方法依據(jù)引起的活動(dòng)的程度將病人分為四級(jí)：休息時(shí)有癥狀（Ⅳ級(jí)）、低于日常的活動(dòng)即引起癥狀（Ⅲ級(jí)）、日常活動(dòng)可引發(fā)癥狀（Ⅱ級(jí)）、使正常人受限的勞累程度可導(dǎo)致癥狀（Ⅰ級(jí)）。這種分級(jí)也有隨時(shí)間向前一級(jí)惡化的趨勢(shì)，但大多數(shù)病人的分級(jí)都不是一成不變地一直向下一個(gè)分級(jí)進(jìn)展。盡管通常認(rèn)為心力衰竭是一種血流動(dòng)力學(xué)異常的疾病，但實(shí)際上心臟的功能與表現(xiàn)的癥狀之間的關(guān)系并不是特別密切。EF特別低并不一定有癥狀，而LVEF相對(duì)正常的病人也許可以有明顯的活動(dòng)受限。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的癥狀：4心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的發(fā)展：左室功能不全起源于心肌一些損傷或應(yīng)激,通常是一個(gè)逐步進(jìn)展的過(guò)程,既使沒(méi)有新的損傷。這種進(jìn)展的基本表現(xiàn)是左心室?guī)缀瓮庑闻c結(jié)構(gòu)的改變,比如室腔擴(kuò)大和/或肥厚,更趨于球形化(所謂心臟重構(gòu))。有確實(shí)的證據(jù)證實(shí)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活在心臟重構(gòu)以至心力衰竭的進(jìn)展過(guò)程中起到了很大的作用。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的發(fā)展：5慢性心力衰竭的分期A期：可能發(fā)展為HF的高?；颊連期：有心臟結(jié)構(gòu)異常或重構(gòu)而無(wú)HF癥狀的病人C期：現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者D期：頑固性終末期心衰

慢性心力衰竭的分期A期：可能發(fā)展為HF的高?；颊?心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)

進(jìn)行完整的病史詢問(wèn)及體格檢查以確定導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生或加速其發(fā)展的心源性或非心源性疾病或行為（證據(jù)級(jí)別：C）仔細(xì)了解心力衰竭病人當(dāng)前或既往是否飲酒或服用違禁藥物，當(dāng)前或既往是否進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)或替代的治療，以及是否服用化學(xué)藥物（證據(jù)級(jí)別：C）

心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)進(jìn)行完整的病史詢問(wèn)及體格7心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)對(duì)心力衰竭病人初始評(píng)估其進(jìn)行日常生活的常規(guī)和預(yù)期活動(dòng)的能力（證據(jù)級(jí)別：C）心力衰竭病人的初始檢查應(yīng)包括其血容量狀態(tài)，直立位血壓變化，測(cè)量身高體重，計(jì)算體重指數(shù)（證據(jù)級(jí)別：C）心衰病人的初始實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括全血計(jì)數(shù)，尿液分析，血電解質(zhì)（包括鈣和鎂），血尿素氮，血肌酐，快速血糖（糖化血紅蛋白），血脂，肝功能及甲狀腺刺激素（證據(jù)級(jí)別：C）心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)對(duì)心力衰竭病人初始評(píng)估其進(jìn)8心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)所有心衰病人檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和胸片（前后位及側(cè)位）（證據(jù)級(jí)別：C）初始進(jìn)行二維Doppler超聲心動(dòng)圖以檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)，左室大小及室壁厚度，瓣膜功能，可做心室核素顯像來(lái)測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)及容積（證據(jù)級(jí)別：C）除非不適合進(jìn)行任何形式的血管重建，對(duì)有心絞痛或明顯缺血的心力衰竭病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)級(jí)別：B）心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)所有心衰病人檢查12導(dǎo)聯(lián)9心衰病人的后繼評(píng)估建議

（Ⅰ類）每次隨診都對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)和預(yù)期的日常生活能力的評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：C）每次隨診都進(jìn)行血容量和體重的評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：C）每次隨診詢問(wèn)當(dāng)前是否有飲酒,吸煙,違禁藥品,替代治療,化學(xué)藥物以及飲食,鈉攝入量（證據(jù)級(jí)別：C）

心衰病人的后繼評(píng)估建議（Ⅰ類）每次隨診都對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)和10心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊?，應(yīng)根據(jù)最新指南調(diào)整收縮性與舒張性高血壓(證據(jù)級(jí)別：A)可能發(fā)展為HF的高?；颊?，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的指南對(duì)脂質(zhì)紊亂進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于糖尿病患者(可能發(fā)展為HF的高?；颊?，根據(jù)當(dāng)前指南控制血糖(證據(jù)級(jí)別：C)心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊撸瑧?yīng)根11心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊邞?yīng)勸其避免做可能具HF風(fēng)險(xiǎn)的行為(比如，吸煙，過(guò)量飲酒和吸毒)(證據(jù)級(jí)別：C)可能發(fā)展為HF的高?；颊?，有室上性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)控制心室率，恢復(fù)竇性心率(證據(jù)級(jí)別：B)可能發(fā)展為HF的高危患者，根據(jù)現(xiàn)在的指南，對(duì)甲狀腺病進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：C)心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊邞?yīng)勸其12心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊?，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)周期性檢查癥狀與體征(證據(jù)級(jí)別：C)已有血管粥樣硬化，可能發(fā)展為HF的高?；颊?，醫(yī)務(wù)工作者要根據(jù)當(dāng)前指南進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于有心肌病家族史或接受過(guò)具有心臟毒性治療措施的患者，要采用非侵入性方法評(píng)價(jià)左室功能。（證據(jù)級(jí)別：C）心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊撸t(yī)務(wù)13心衰A期病人的治療建議（IIa類）對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，伴心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的高血壓病的HF高?；颊撸芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也很有用。(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，伴心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的高血壓病的HF高?；颊?，血管緊張素II受體阻滯劑有益于預(yù)防心衰。（證據(jù)級(jí)別：C）

心衰A期病人的治療建議（IIa類）對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿14心衰A期病人的治療建議（III類）對(duì)于HF高危患者，不推薦常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)添加劑，防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病。（證據(jù)級(jí)別：C）

心衰A期病人的治療建議（III類）對(duì)于HF高危患者，不推薦15心衰B期病人的治療建議（I類）A期所有I類治療建議都對(duì)有心臟結(jié)構(gòu)異常而無(wú)HF的患者適用(證據(jù)級(jí)別相應(yīng)的為：A，B，C)對(duì)于近期或遠(yuǎn)期發(fā)生過(guò)心肌梗塞的患者，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何，有無(wú)HF，均要應(yīng)用ACEI及β阻滯劑(見(jiàn)表3)（證據(jù)級(jí)別：A）對(duì)于無(wú)MI病史，無(wú)HF癥狀，LVEF減少的患者，都應(yīng)應(yīng)用β阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：C)心衰B期病人的治療建議（I類）A期所有I類治療建議都對(duì)有心臟16心衰B期病人的治療建議（I類）對(duì)于不能耐受ACEI制劑和LVEF較低，無(wú)HF的MI后患者，應(yīng)加用一種ARB制劑(證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)于無(wú)HF癥狀的患者應(yīng)根據(jù)AMI后指南治療(證據(jù)級(jí)別：C)根據(jù)指南，對(duì)于無(wú)HF癥狀的合適患者當(dāng)行冠脈再血管化術(shù)(參見(jiàn)ACC/AHA慢性不穩(wěn)定性心絞痛治療指南)(證據(jù)級(jí)別：A)根據(jù)指南，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)明顯異常的瓣膜狹窄或返流患者，要施行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：B）心衰B期病人的治療建議（I類）對(duì)于不能耐受ACEI制劑和LV17心衰B期病人的治療建議（IIa類）對(duì)于有高血壓，LVH，無(wú)癥狀的HF患者，應(yīng)用ACEI與ARB(證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)于EF較低，無(wú)癥狀的HF患者，如不能耐受ACEI，則可應(yīng)用血管緊張素II受體阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：C)心衰B期病人的治療建議（IIa類）對(duì)于有高血壓，LVH，無(wú)18心衰B期病人的治療建議（IIa類）對(duì)有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF在30%或更低，在藥物治療的基礎(chǔ)上NYHAI級(jí)和有望維持良好功能存活達(dá)一年以上者，有必要植入ICD(證據(jù)級(jí)別：B)IIb類對(duì)于無(wú)HF，無(wú)缺血性心肌病，LVEF不高于30%，在藥物治療的基礎(chǔ)上NYHAI級(jí)及有望維持良好心功能存活達(dá)一年以上者，應(yīng)考慮植入ICD(證據(jù)級(jí)別：C)心衰B期病人的治療建議（IIa類）對(duì)有缺血性心肌病，MI后19心衰B期病人的治療建議（III類）對(duì)于EF不低，竇性心律，無(wú)HF癥狀的患者，不可用地高辛，因?yàn)閷?duì)此類患者，應(yīng)用此藥物非但無(wú)益反有害(證據(jù)級(jí)別：C)不推薦使用營(yíng)養(yǎng)添加劑，治療結(jié)構(gòu)性心臟病或防止出現(xiàn)心衰癥狀。（證據(jù)級(jí)別：C)具有負(fù)性變力作用的鈣通道阻滯劑對(duì)LVEF較低或MI后HF的無(wú)癥狀患者可能有害(證據(jù)級(jí)別：C)心衰B期病人的治療建議（III類）對(duì)于EF不低，竇性心律，20心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）A及B期患者I類治療建議的方法也對(duì)C期患者適用(證據(jù)級(jí)別：相應(yīng)的為A，B，C)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和有體液潴留而LVEF減少的患者，需給予利尿劑或限制鈉的攝入(見(jiàn)表4)(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者，除非有禁忌癥，建議應(yīng)用ACEI(證據(jù)級(jí)別：A)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）A及B期患者I類治21心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者，除非有禁忌癥，都應(yīng)使用B阻滯劑(bisoprolol，carvedilol，metoprololsuccinate三者之一)(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少而不能耐受ACEI的HF患者，可給予血管緊張素II受體阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：A)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于當(dāng)前或以前有H22心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者臨床情況有不利影響的藥物盡可能避免應(yīng)用或撤換(非甾類抗炎藥，大多數(shù)抗心律失常藥，大多數(shù)鈣通道阻滯劑)(證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的流動(dòng)患者，運(yùn)動(dòng)煅練是改善臨床狀況一種有益的補(bǔ)充方法(證據(jù)級(jí)別：B)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)當(dāng)前或以前有HF23心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少，曾有心臟停博、室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的室性心動(dòng)過(guò)速的患者，推薦使用ICD作為二級(jí)預(yù)防措施，可以延長(zhǎng)生存時(shí)間(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于MI后至少40天，LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的心臟缺血患者，推薦把ICD作為主要的預(yù)防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率(證據(jù)級(jí)別：A)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)當(dāng)前或以前有HF24心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的非缺血性心肌病患者，推薦把ICD作為二級(jí)預(yù)防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率(證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)于LVEF不高于35%，竇性心律，盡管給予藥物治療NYHA分級(jí)III或不固定IV級(jí)患者和心臟不同步，QRS間期長(zhǎng)于0.12秒的患者，除非有禁忌癥，應(yīng)接受再同步治療。(證據(jù)級(jí)別：A)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于LVE不高于325心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及鉀濃度的患者，加用醛固酮拮抗劑。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，鉀不高于5.0mEq/L。在不能監(jiān)測(cè)高鉀或腎功能紊亂的情況下，其風(fēng)險(xiǎn)會(huì)抵消醛固酮拮抗劑帶來(lái)的好處(證據(jù)級(jí)別：B)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于中重度或重度H26心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIa類）對(duì)于輕至中度HF和LVEF降低的患者，特別是因其它原因已使用ARBs的患者，血管緊張素II受體阻滯劑可代替ACEI作為一線藥物(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，使用洋地黃對(duì)降低住院率有益(證據(jù)級(jí)別：B)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIa類）對(duì)于輕至中度27心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIa類）對(duì)于LVEF降低有癥狀的HF而給予ACEI和B阻滯劑的且癥狀持續(xù)的患者可加用肼苯達(dá)嗪和硝酸甘油。(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于LVEF達(dá)30%至35%及NYHA分級(jí)II或III的患者，在給予最佳藥物治療且有理由認(rèn)為可以維持良好功能達(dá)一年以上的基礎(chǔ)上，應(yīng)植入ICD(證據(jù)級(jí)別：B)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIa類）對(duì)于LVEF28心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIb類

）對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低且不能耐受ACEI或ARB，高血壓，腎功能不全的患者，應(yīng)加用肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽類藥物(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于已給予傳統(tǒng)治療，LVEF降低的持續(xù)癥狀患者，可考慮加入ARB(證據(jù)級(jí)別：B)

心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIb類）對(duì)于當(dāng)前或29心衰C期LVEF減少病人的治療建議（III類

）對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI，ARB及醛固酮(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不需要常規(guī)應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療HF(證據(jù)級(jí)別：A心衰C期LVEF減少病人的治療建議（III類）對(duì)于當(dāng)前或30心衰C期LVEF減少病人的治療建議（III類

）對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，長(zhǎng)期注射正性肌力藥是有害的，并不建議使用，除開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療病情不穩(wěn)定的終末期患者(參見(jiàn)D期治療建議)(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(證據(jù)級(jí)別：C)除非缺乏，對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不推薦激素治療且有害(證據(jù)級(jí)別：C)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（III類）對(duì)于當(dāng)前或31心衰C期LVEF正常病人的治療建議（I類

）在這類患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)控制收縮期和舒張期高血壓，與已出版的指南相符。（證據(jù)等級(jí)：A）在這類且合并房顫的患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)控制心室率。（證據(jù)等級(jí)：C）在這類患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用利尿劑以控制肺充血和周圍水腫。（證據(jù)等級(jí)：C）心衰C期LVEF正常病人的治療建議（I類）在這類患者中，32心衰C期LVEF正常病人的治療建議（Ⅱa

類

）在這類且有CAD的患者，判斷心肌缺血對(duì)心臟功能有不利影響，進(jìn)行冠脈再血管化是合理的。（證據(jù)等級(jí)：C）

心衰C期LVEF正常病人的治療建議（Ⅱa類）在這類且有33心衰C期LVEF正常病人的治療建議（Ⅱb

類

）在這類且有房顫的患者，恢復(fù)并維持竇性心律有助于改善癥狀。（證據(jù)等級(jí)：C）在這類且有控制良好的高血壓患者中使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣通道阻滯劑對(duì)于改善心衰癥狀有效。（證據(jù)等級(jí)：C）在這類患者中，洋地黃對(duì)于控制癥狀的作用不確切。（證據(jù)等級(jí)：C）心衰C期LVEF正常病人的治療建議（Ⅱb類）在這類且有34心衰D期病人的治療建議（I類

）密切觀察和控制頑固性終末期心衰患者的體液儲(chǔ)溜。（B級(jí)證據(jù)）符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)的頑固性終末期心衰患者推薦心臟移植治療。（B級(jí)證據(jù)）頑固性終末期心衰患者的治療方案應(yīng)由治療難治性心衰的專業(yè)人員制定。（A級(jí)證據(jù)）心衰D期病人的治療建議（I類）密切觀察和控制頑固性終末期35心衰D期病人的治療建議（I類

）給予各種積極的治療后，仍有嚴(yán)重心衰癥狀的頑固性終末期心衰患者的臨終治療方案的選擇，應(yīng)該由醫(yī)生與病人及其家屬討論決定。（C級(jí)證據(jù)）有植入除顫起搏器指征的頑固性終末期心衰患者應(yīng)被告知通過(guò)植入除顫起搏器可控制室顫的發(fā)生，由病人自愿選擇是否安裝除顫起搏器。（C級(jí)證據(jù)）心衰D期病人的治療建議（I類）給予各種積極的治療后，仍有36心衰D期病人的治療建議（IIa類

）因接受藥物治療的頑固性終末期心衰患者一年內(nèi)的死亡率大于50％，所以對(duì)于終末期心衰患者來(lái)說(shuō)，左室輔助裝置治療是一種永久和有效的治療方法。（B級(jí)證據(jù)）心衰D期病人的治療建議（IIa類）因接受藥物治療的頑固性終37心衰D期病人的治療建議（IIb類

）有持續(xù)嚴(yán)重心衰癥狀的頑固性終末期心衰患者,可通過(guò)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)指導(dǎo)治療。（C級(jí)證據(jù)）左房室瓣膜修補(bǔ)術(shù)或換瓣術(shù)不能改善頑固性終末期心衰患者的重度房室反流。（C級(jí)證據(jù)）持續(xù)靜注正性肌力藥物可改善頑固性終末期心衰患者的心衰癥狀。（C級(jí)證據(jù)）心衰D期病人的治療建議（IIb類）有持續(xù)嚴(yán)重心衰癥狀的頑固38心衰D期病人的治療建議（III類

）不主張對(duì)有非缺血性心肌病的頑固性終末期心衰患者行左室壁部分切除術(shù)。（C級(jí)證據(jù)）不主張給予頑固性終末期心衰患者常規(guī)間斷靜脈注入正性肌力藥物治療。（C級(jí)證據(jù)）心衰D期病人的治療建議（III類）不主張對(duì)有非缺血性心肌病39心衰病人伴有其他異常的治療建議

（I類）除特殊情況外，其他的建議也適用于伴有其他異常的心衰病人。（C級(jí)證據(jù)）心衰患者的血壓、血糖應(yīng)控制于該指南建議的水平。（C級(jí)證據(jù)）有心絞痛的心衰患者如果符合冠脈再血管化治療，應(yīng)給予該治療。（A級(jí)證據(jù)）有陣發(fā)性、持久性房顫或有栓塞史的心衰患者應(yīng)給予抗凝治療。（A級(jí)證據(jù)）心衰病人伴有其他異常的治療建議（I類）除特殊情況外，其他40心衰病人伴有其他異常的治療建議（I類）首選β受體阻滯劑控制伴有房顫心衰患者的心室率，并將心室率控制于正常范圍（如果不能使用或不能耐受β受體阻滯劑，可選用胺碘酮）。（A級(jí)證據(jù)）應(yīng)根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛治療指南中的建議治療心衰患者的冠心病。（C級(jí)證據(jù)）有冠心病的心衰患者，應(yīng)給予抗血小板藥物治療，以預(yù)防心梗和死亡。（B級(jí)證據(jù)）心衰病人伴有其他異常的治療建議（I類）首選β受體阻滯劑控41心衰病人伴有其他異常的治療建議

（IIa類）1有房顫的心衰患者可給予洋地黃藥物控制心室率。（A級(jí)證據(jù)）2可以給予心衰患者胺碘酮治療，以預(yù)防房性和室性心律失常的發(fā)生。（C級(jí)證據(jù)）

心衰病人伴有其他異常的治療建議（IIa類）1有房顫的心衰42心衰病人伴有其他異常的治療建議

（IIb類）沒(méi)有必要轉(zhuǎn)復(fù)和維持房顫心衰患者的竇性心律。（C級(jí)證據(jù)）沒(méi)有必要給予無(wú)房顫或栓塞史的心衰患者抗凝治療。（B級(jí)證據(jù)）沒(méi)有必要給予貧血的心衰患者促紅細(xì)胞生成治療。（C級(jí)證據(jù)）

心衰病人伴有其他異常的治療建議（IIb類）沒(méi)有必要轉(zhuǎn)復(fù)和維43心衰病人伴有其他異常的治療建議

（III類）不能給予心衰患者I或III類抗心律失常藥物預(yù)防室性心律失常。（A級(jí)證據(jù)）抗心律失常藥物治療，沒(méi)有提高患者生存率的作用，不能作為無(wú)室性心律失常心衰患者的常規(guī)治療。（A級(jí)證據(jù)）心衰病人伴有其他異常的治療建議（III類）不能給予心衰患者44

ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂2005

ACC/AHA(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagement

ofChronicHeartFailureintheAdult

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科黃平東

ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷治療指南修訂2005

45心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)

心衰的定義：心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合征。心衰的心臟表現(xiàn)可以是氣短或疲乏(運(yùn)動(dòng)耐量下降),或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。這兩種情況都可影響到病人的功能儲(chǔ)備及其生活質(zhì)量,但兩者不一定同時(shí)出現(xiàn),并非是所有的心力衰竭病人都有容量超負(fù)荷,因此主張使用心力衰竭來(lái)代替以往的“充血性心力衰竭”。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心衰的定義：46心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是心力衰落竭不等同于心肌病或左室功能不全，后者主要是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的結(jié)構(gòu)或功能性原因。而心衰落定義為一種綜合征，病史上有特定的癥狀（氣短或疲乏），體格檢查上有特定體征（水腫及羅音）。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是心力衰落竭不等同于心47心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的癥狀：最常應(yīng)用的評(píng)定心衰所致心功能受損程度的方法最早是由NYHA首先擔(dān)出的。這種方法依據(jù)引起的活動(dòng)的程度將病人分為四級(jí)：休息時(shí)有癥狀（Ⅳ級(jí)）、低于日常的活動(dòng)即引起癥狀（Ⅲ級(jí)）、日?；顒?dòng)可引發(fā)癥狀（Ⅱ級(jí)）、使正常人受限的勞累程度可導(dǎo)致癥狀（Ⅰ級(jí)）。這種分級(jí)也有隨時(shí)間向前一級(jí)惡化的趨勢(shì)，但大多數(shù)病人的分級(jí)都不是一成不變地一直向下一個(gè)分級(jí)進(jìn)展。盡管通常認(rèn)為心力衰竭是一種血流動(dòng)力學(xué)異常的疾病，但實(shí)際上心臟的功能與表現(xiàn)的癥狀之間的關(guān)系并不是特別密切。EF特別低并不一定有癥狀，而LVEF相對(duì)正常的病人也許可以有明顯的活動(dòng)受限。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的癥狀：48心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的發(fā)展：左室功能不全起源于心肌一些損傷或應(yīng)激,通常是一個(gè)逐步進(jìn)展的過(guò)程,既使沒(méi)有新的損傷。這種進(jìn)展的基本表現(xiàn)是左心室?guī)缀瓮庑闻c結(jié)構(gòu)的改變,比如室腔擴(kuò)大和/或肥厚,更趨于球形化(所謂心臟重構(gòu))。有確實(shí)的證據(jù)證實(shí)內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活在心臟重構(gòu)以至心力衰竭的進(jìn)展過(guò)程中起到了很大的作用。心衰作為一種臨床綜合征的特點(diǎn)心力衰竭的發(fā)展：49慢性心力衰竭的分期A期：可能發(fā)展為HF的高?；颊連期：有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑貥?gòu)而無(wú)HF癥狀的病人C期：現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者D期：頑固性終末期心衰

慢性心力衰竭的分期A期：可能發(fā)展為HF的高?；颊?0心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)

進(jìn)行完整的病史詢問(wèn)及體格檢查以確定導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生或加速其發(fā)展的心源性或非心源性疾病或行為（證據(jù)級(jí)別：C）仔細(xì)了解心力衰竭病人當(dāng)前或既往是否飲酒或服用違禁藥物，當(dāng)前或既往是否進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)或替代的治療，以及是否服用化學(xué)藥物（證據(jù)級(jí)別：C）

心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)進(jìn)行完整的病史詢問(wèn)及體格51心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)對(duì)心力衰竭病人初始評(píng)估其進(jìn)行日常生活的常規(guī)和預(yù)期活動(dòng)的能力（證據(jù)級(jí)別：C）心力衰竭病人的初始檢查應(yīng)包括其血容量狀態(tài)，直立位血壓變化，測(cè)量身高體重，計(jì)算體重指數(shù)（證據(jù)級(jí)別：C）心衰病人的初始實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括全血計(jì)數(shù)，尿液分析，血電解質(zhì)（包括鈣和鎂），血尿素氮，血肌酐，快速血糖（糖化血紅蛋白），血脂，肝功能及甲狀腺刺激素（證據(jù)級(jí)別：C）心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)對(duì)心力衰竭病人初始評(píng)估其進(jìn)52心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)所有心衰病人檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖和胸片（前后位及側(cè)位）（證據(jù)級(jí)別：C）初始進(jìn)行二維Doppler超聲心動(dòng)圖以檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)，左室大小及室壁厚度，瓣膜功能，可做心室核素顯像來(lái)測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)及容積（證據(jù)級(jí)別：C）除非不適合進(jìn)行任何形式的血管重建，對(duì)有心絞痛或明顯缺血的心力衰竭病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（證據(jù)級(jí)別：B）心力衰竭病人的初始評(píng)估建議(Ⅰ類)所有心衰病人檢查12導(dǎo)聯(lián)53心衰病人的后繼評(píng)估建議

（Ⅰ類）每次隨診都對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)和預(yù)期的日常生活能力的評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：C）每次隨診都進(jìn)行血容量和體重的評(píng)估（證據(jù)級(jí)別：C）每次隨診詢問(wèn)當(dāng)前是否有飲酒,吸煙,違禁藥品,替代治療,化學(xué)藥物以及飲食,鈉攝入量（證據(jù)級(jí)別：C）

心衰病人的后繼評(píng)估建議（Ⅰ類）每次隨診都對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)和54心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊?，應(yīng)根據(jù)最新指南調(diào)整收縮性與舒張性高血壓(證據(jù)級(jí)別：A)可能發(fā)展為HF的高危患者，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的指南對(duì)脂質(zhì)紊亂進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于糖尿病患者(可能發(fā)展為HF的高?；颊?，根據(jù)當(dāng)前指南控制血糖(證據(jù)級(jí)別：C)心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊撸瑧?yīng)根55心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊邞?yīng)勸其避免做可能具HF風(fēng)險(xiǎn)的行為(比如，吸煙，過(guò)量飲酒和吸毒)(證據(jù)級(jí)別：C)可能發(fā)展為HF的高?；颊撸惺疑闲孕膭?dòng)過(guò)速，應(yīng)控制心室率，恢復(fù)竇性心率(證據(jù)級(jí)別：B)可能發(fā)展為HF的高?；颊撸鶕?jù)現(xiàn)在的指南，對(duì)甲狀腺病進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：C)心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高危患者應(yīng)勸其56心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高?；颊?，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)周期性檢查癥狀與體征(證據(jù)級(jí)別：C)已有血管粥樣硬化，可能發(fā)展為HF的高?；颊?，醫(yī)務(wù)工作者要根據(jù)當(dāng)前指南進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于有心肌病家族史或接受過(guò)具有心臟毒性治療措施的患者，要采用非侵入性方法評(píng)價(jià)左室功能。（證據(jù)級(jí)別：C）心衰A期病人的治療建議（I類）可能發(fā)展為HF的高危患者，醫(yī)務(wù)57心衰A期病人的治療建議（IIa類）對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，伴心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的高血壓病的HF高?；颊撸芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也很有用。(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，伴心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的高血壓病的HF高?；颊撸芫o張素II受體阻滯劑有益于預(yù)防心衰。（證據(jù)級(jí)別：C）

心衰A期病人的治療建議（IIa類）對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿58心衰A期病人的治療建議（III類）對(duì)于HF高危患者，不推薦常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)添加劑，防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病。（證據(jù)級(jí)別：C）

心衰A期病人的治療建議（III類）對(duì)于HF高?；颊?，不推薦59心衰B期病人的治療建議（I類）A期所有I類治療建議都對(duì)有心臟結(jié)構(gòu)異常而無(wú)HF的患者適用(證據(jù)級(jí)別相應(yīng)的為：A，B，C)對(duì)于近期或遠(yuǎn)期發(fā)生過(guò)心肌梗塞的患者，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何，有無(wú)HF，均要應(yīng)用ACEI及β阻滯劑(見(jiàn)表3)（證據(jù)級(jí)別：A）對(duì)于無(wú)MI病史，無(wú)HF癥狀，LVEF減少的患者，都應(yīng)應(yīng)用β阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：C)心衰B期病人的治療建議（I類）A期所有I類治療建議都對(duì)有心臟60心衰B期病人的治療建議（I類）對(duì)于不能耐受ACEI制劑和LVEF較低，無(wú)HF的MI后患者，應(yīng)加用一種ARB制劑(證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)于無(wú)HF癥狀的患者應(yīng)根據(jù)AMI后指南治療(證據(jù)級(jí)別：C)根據(jù)指南，對(duì)于無(wú)HF癥狀的合適患者當(dāng)行冠脈再血管化術(shù)(參見(jiàn)ACC/AHA慢性不穩(wěn)定性心絞痛治療指南)(證據(jù)級(jí)別：A)根據(jù)指南，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)明顯異常的瓣膜狹窄或返流患者，要施行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：B）心衰B期病人的治療建議（I類）對(duì)于不能耐受ACEI制劑和LV61心衰B期病人的治療建議（IIa類）對(duì)于有高血壓，LVH，無(wú)癥狀的HF患者，應(yīng)用ACEI與ARB(證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)于EF較低，無(wú)癥狀的HF患者，如不能耐受ACEI，則可應(yīng)用血管緊張素II受體阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：C)心衰B期病人的治療建議（IIa類）對(duì)于有高血壓，LVH，無(wú)62心衰B期病人的治療建議（IIa類）對(duì)有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF在30%或更低，在藥物治療的基礎(chǔ)上NYHAI級(jí)和有望維持良好功能存活達(dá)一年以上者，有必要植入ICD(證據(jù)級(jí)別：B)IIb類對(duì)于無(wú)HF，無(wú)缺血性心肌病，LVEF不高于30%，在藥物治療的基礎(chǔ)上NYHAI級(jí)及有望維持良好心功能存活達(dá)一年以上者，應(yīng)考慮植入ICD(證據(jù)級(jí)別：C)心衰B期病人的治療建議（IIa類）對(duì)有缺血性心肌病，MI后63心衰B期病人的治療建議（III類）對(duì)于EF不低，竇性心律，無(wú)HF癥狀的患者，不可用地高辛，因?yàn)閷?duì)此類患者，應(yīng)用此藥物非但無(wú)益反有害(證據(jù)級(jí)別：C)不推薦使用營(yíng)養(yǎng)添加劑，治療結(jié)構(gòu)性心臟病或防止出現(xiàn)心衰癥狀。（證據(jù)級(jí)別：C)具有負(fù)性變力作用的鈣通道阻滯劑對(duì)LVEF較低或MI后HF的無(wú)癥狀患者可能有害(證據(jù)級(jí)別：C)心衰B期病人的治療建議（III類）對(duì)于EF不低，竇性心律，64心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）A及B期患者I類治療建議的方法也對(duì)C期患者適用(證據(jù)級(jí)別：相應(yīng)的為A，B，C)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和有體液潴留而LVEF減少的患者，需給予利尿劑或限制鈉的攝入(見(jiàn)表4)(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者，除非有禁忌癥，建議應(yīng)用ACEI(證據(jù)級(jí)別：A)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）A及B期患者I類治65心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者，除非有禁忌癥，都應(yīng)使用B阻滯劑(bisoprolol，carvedilol，metoprololsuccinate三者之一)(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少而不能耐受ACEI的HF患者，可給予血管緊張素II受體阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：A)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于當(dāng)前或以前有H66心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者臨床情況有不利影響的藥物盡可能避免應(yīng)用或撤換(非甾類抗炎藥，大多數(shù)抗心律失常藥，大多數(shù)鈣通道阻滯劑)(證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的流動(dòng)患者，運(yùn)動(dòng)煅練是改善臨床狀況一種有益的補(bǔ)充方法(證據(jù)級(jí)別：B)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)當(dāng)前或以前有HF67心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少，曾有心臟停博、室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的室性心動(dòng)過(guò)速的患者，推薦使用ICD作為二級(jí)預(yù)防措施，可以延長(zhǎng)生存時(shí)間(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于MI后至少40天，LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的心臟缺血患者，推薦把ICD作為主要的預(yù)防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率(證據(jù)級(jí)別：A)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)當(dāng)前或以前有HF68心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的非缺血性心肌病患者，推薦把ICD作為二級(jí)預(yù)防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率(證據(jù)級(jí)別：B)對(duì)于LVEF不高于35%，竇性心律，盡管給予藥物治療NYHA分級(jí)III或不固定IV級(jí)患者和心臟不同步，QRS間期長(zhǎng)于0.12秒的患者，除非有禁忌癥，應(yīng)接受再同步治療。(證據(jù)級(jí)別：A)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于LVE不高于369心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及鉀濃度的患者，加用醛固酮拮抗劑。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，鉀不高于5.0mEq/L。在不能監(jiān)測(cè)高鉀或腎功能紊亂的情況下，其風(fēng)險(xiǎn)會(huì)抵消醛固酮拮抗劑帶來(lái)的好處(證據(jù)級(jí)別：B)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（I類）對(duì)于中重度或重度H70心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIa類）對(duì)于輕至中度HF和LVEF降低的患者，特別是因其它原因已使用ARBs的患者，血管緊張素II受體阻滯劑可代替ACEI作為一線藥物(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，使用洋地黃對(duì)降低住院率有益(證據(jù)級(jí)別：B)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIa類）對(duì)于輕至中度71心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIa類）對(duì)于LVEF降低有癥狀的HF而給予ACEI和B阻滯劑的且癥狀持續(xù)的患者可加用肼苯達(dá)嗪和硝酸甘油。(證據(jù)級(jí)別：A)對(duì)于LVEF達(dá)30%至35%及NYHA分級(jí)II或III的患者，在給予最佳藥物治療且有理由認(rèn)為可以維持良好功能達(dá)一年以上的基礎(chǔ)上，應(yīng)植入ICD(證據(jù)級(jí)別：B)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIa類）對(duì)于LVEF72心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIb類

）對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低且不能耐受ACEI或ARB，高血壓，腎功能不全的患者，應(yīng)加用肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽類藥物(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于已給予傳統(tǒng)治療，LVEF降低的持續(xù)癥狀患者，可考慮加入ARB(證據(jù)級(jí)別：B)

心衰C期LVEF減少病人的治療建議（IIb類）對(duì)于當(dāng)前或73心衰C期LVEF減少病人的治療建議（III類

）對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI，ARB及醛固酮(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不需要常規(guī)應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療HF(證據(jù)級(jí)別：A心衰C期LVEF減少病人的治療建議（III類）對(duì)于當(dāng)前或74心衰C期LVEF減少病人的治療建議（III類

）對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，長(zhǎng)期注射正性肌力藥是有害的，并不建議使用，除開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療病情不穩(wěn)定的終末期患者(參見(jiàn)D期治療建議)(證據(jù)級(jí)別：C)對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(證據(jù)級(jí)別：C)除非缺乏，對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不推薦激素治療且有害(證據(jù)級(jí)別：C)心衰C期LVEF減少病人的治療建議（III類）對(duì)于當(dāng)前或75心衰C期LVEF正常病人的治療建議（I類

）在這類患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)控制收縮期和舒張期高血壓，與已出版的指南相符。（證據(jù)等級(jí)：A）在這類且合并房顫的患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)控制心室率。（證據(jù)等級(jí)：C）在這類患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用利尿劑以控制肺充血和周圍水腫。（證據(jù)等級(jí)：C）心衰C期LVEF正常病人的治療建議（I類）在這類患者中，76心衰C期LVEF正常病人的治療建議（Ⅱa

類

）在這類且有CAD的患者，判斷心肌缺血對(duì)心臟功能有不利影響，進(jìn)行冠脈再血管化是合理的。（證據(jù)等級(jí)：C）

心衰C期LVEF正常病人的治療建議（Ⅱa類）在這類且有77心衰C期LVEF正常病人的治療建議（Ⅱb

類

）在這類且有房顫的患者，恢復(fù)并維持竇性心律有助于改善癥狀。（證據(jù)等級(jí)：C）在這類且有控制良好的高血壓患者中使用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣通道阻滯劑對(duì)于改善心衰癥狀有效。（證據(jù)等級(jí)：C）在這類患者中，洋地黃對(duì)于控制癥狀的作用不確切。（證據(jù)等級(jí)：C）心衰C期