淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件

淺談糖尿病視網(wǎng)膜

病變（DR）廣州市中醫(yī)醫(yī)院眼科李建良淺談糖尿病視網(wǎng)膜

病變（DR）廣州市中醫(yī)醫(yī)院眼科淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)纖維層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)顆粒層外叢狀層外顆粒層外界膜視錐視桿層色素上皮層脈絡(luò)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞雙極細(xì)胞感光細(xì)胞視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常眼底外觀視盤血管視網(wǎng)膜黃斑正常眼底外觀糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的定義是指病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現(xiàn)的不同程度的視網(wǎng)膜血管疾病。危害性：1、DR是目前成人致盲的首要原因2、糖尿病患者失明的危險性比正常人高25倍

3、DR在我國的致盲病因的排位逐步靠前，約占糖尿病患者14%。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的定義是指病程較長的糖尿病患者幾乎都DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:1型患者

5年以上,約25%出現(xiàn)眼底病變,

10年以上,約60％出現(xiàn)眼底病變

15年以上,近80％可見眼底病變約25%出現(xiàn)PDRDR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:1型患者DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:2型患者小于5年的,約40%使用胰島素和24%未使用胰島素出現(xiàn)眼底病變,

約2%患者發(fā)生PDR19年以上,約84%使用胰島素和53%未使用胰島素出現(xiàn)眼底病變

25年以上,約25%出現(xiàn)PDRDR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:2型患者DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:糖網(wǎng)患病趨勢DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:糖網(wǎng)患病趨勢DR危險因素血糖：是發(fā)生DR的可逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素血糖控制水平與DR的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)

DCCT:證明1型患者強化治療三年后,無DR的患者發(fā)生DR的機率下降75%

有DR的患者DR的進(jìn)展減少50%UKPDS:2型患者強化治療后,需要激光治療者較對照組減少29%DR危險因素血糖：是發(fā)生DR的可逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素DR危險因素血壓：

收縮壓及舒張壓增高與DR嚴(yán)重性有關(guān)聯(lián)

UKPDS:證明嚴(yán)格控制血壓DR進(jìn)展的危險降低34%,視力下降3行的危險降低47%DR危險因素血壓：DR危險因素血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展DR危險因素血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)DR的發(fā)病機理及病理過程高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚官腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼DR的發(fā)病機理及病理過程高血糖視網(wǎng)DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失細(xì)胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞視網(wǎng)膜缺血區(qū)形成微血栓微血管瘤血管壁膨出周細(xì)胞消失視網(wǎng)膜缺血區(qū)形成微血栓微血管瘤血管壁周細(xì)胞DR早期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管異常

微血管瘤出血（點狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）DR早期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管異常視網(wǎng)膜病變的早期變化正常血管壁糖網(wǎng)血管壁視網(wǎng)膜病變的早期變化正常血管壁糖網(wǎng)血管壁毛細(xì)血管微血管瘤形成毛細(xì)血管微血管瘤形成淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件微血管瘤微血管瘤血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（早期）血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（早期）血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（后期）血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（后期）淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件DR進(jìn)展期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜缺血

視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）靜脈異常：串珠、變窄、環(huán)狀、有鞘動脈異常：變窄、出現(xiàn)白鞘DR進(jìn)展期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜缺血淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件DR晚期眼底表現(xiàn)新生血管：視盤上（NVD）視網(wǎng)膜（NVE）纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離DR晚期眼底表現(xiàn)輕度非增殖性糖網(wǎng)：微血管瘤+出血/硬性滲出/棉毛斑出血硬性滲出棉毛斑微血管瘤輕度非增殖性糖網(wǎng)：微血管瘤+出血/硬性滲出/棉毛斑出血硬性滲淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面糖尿病非增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)致盲高血壓、高血糖、高血脂其他全身合并癥微血管阻塞、微血管瘤、出血、靜脈擴張黃斑水腫影響視力新生血管、大量玻璃體出血、眼內(nèi)纖維化視網(wǎng)膜脫離其他并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)病變視神經(jīng)萎縮視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血

糖尿病性視網(wǎng)膜病的進(jìn)階演變糖尿病非增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)致盲高血壓、高血糖、高血脂微血管糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)NPDR輕度NPDR：僅有微血管瘤，最少有1個中度NPDR：出血、微血管瘤、有輕度軟性滲出、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度NPDR：至少出現(xiàn)下列其中的一項：4個象限任何1個象限有20個以上視網(wǎng)膜內(nèi)出血點兩個以上象限出現(xiàn)靜脈串珠狀糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)NPDR糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)PDR

具有下列各項中一項或多項：新生血管形成視網(wǎng)膜前或玻璃體出血。糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)PDR糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國內(nèi))單純性Ⅰ

有微動脈瘤、小出血點

Ⅱ

有黃白色硬性滲出、出血

Ⅲ

有白色軟性滲出、出血斑增殖性Ⅳ

有新生血管、玻璃體出血

Ⅴ

有新生血管和纖維增生

Ⅵ

并發(fā)視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國內(nèi))中度非增殖性糖網(wǎng)：開始出現(xiàn)靜脈血管擴張、串珠、微血管擴張中度非增殖性糖網(wǎng)：開始出現(xiàn)靜脈血管擴張、串珠、微血管擴張DR致盲主要原因黃斑病變玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼DR致盲主要原因黃斑病變DR的篩檢指南11、1型糖尿病者發(fā)病5年后開始進(jìn)行篩檢

2、2型糖尿病者在糖尿病確診后即作篩檢應(yīng)用散瞳眼底鏡作篩檢，要每年檢一次初次確認(rèn)七個標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無病變，則在4年內(nèi)無須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次DR的篩檢指南11、1型糖尿病者發(fā)病5年后開始進(jìn)行篩檢DR的篩檢指南2

患者持續(xù)高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次在妊娠的頭三個月需做眼科檢查，并在妊娠期需密切隨訪DR的篩檢指南2眼底血管熒光造影的重要指導(dǎo)意義判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”全面發(fā)現(xiàn)普通眼底檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變指導(dǎo)治療方案的制定眼底血管熒光造影的重要指導(dǎo)意義判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖網(wǎng)治療藥物手術(shù)原發(fā)病控制激光糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖網(wǎng)藥物手術(shù)原發(fā)病激光糖網(wǎng)治療的對策原發(fā)病非增殖性糖網(wǎng)黃斑水腫內(nèi)科控制血糖血壓血脂合并癥藥物治療激光治療藥物治療激光治療手術(shù)治療手術(shù)治療藥物治療激光治療增殖性糖網(wǎng)糖網(wǎng)治療的對策原發(fā)病非增殖性黃斑水腫內(nèi)科控制藥物治療藥物治療原發(fā)病的控制控制高血糖、高血脂、高血壓控制血糖抑制微血管阻塞的繼續(xù)，改善視網(wǎng)膜的炎癥狀態(tài)控制血脂減少視網(wǎng)膜硬性滲出，減輕黃斑水腫控制血壓血糖、血壓對糖尿病視網(wǎng)膜病變的聯(lián)合作用良好的控制甚至可以逆轉(zhuǎn)糖網(wǎng)病！原發(fā)病的控制控制高血糖、高血脂、高血壓原發(fā)病的控制血糖控制:DCCT顯示：一級預(yù)防可減少DR76%

二級預(yù)防要減緩DR發(fā)展54%

UKPDS表明：強化治療可降低DR危險性25%血壓控制:

減緩DR發(fā)展34%、減少光凝35%血脂控制：減少視網(wǎng)膜硬性滲出，保存視力原發(fā)病的控制血糖控制:DCCT顯示：一級預(yù)防可減少DR7激光治療的目的激光視網(wǎng)膜光凝封閉視網(wǎng)膜缺血區(qū)封閉微血管瘤恢復(fù)細(xì)胞功能抑制眼內(nèi)異常因子激光治療的目的激光視網(wǎng)膜光凝封閉封閉恢復(fù)抑制眼內(nèi)黃斑水腫光凝降低視網(wǎng)膜厚度提高視力延緩視力下降的速度黃斑水腫光凝降低視網(wǎng)膜厚度全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝玻璃體切割去除玻璃體積血及時完成激光治療解除玻璃體牽拉恢復(fù)視網(wǎng)膜的正常解剖位置玻璃體切割去除玻璃體積血淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件玻璃體切割去除對視網(wǎng)膜的牽拉玻璃體切割去除對視網(wǎng)膜的牽拉玻璃體切割手術(shù)前后玻璃體切割手術(shù)前后致盲，甚至眼球摘除視網(wǎng)膜脫離

新生血管青光眼玻璃體出血

黃斑水腫、缺血

視神經(jīng)病變.糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病視網(wǎng)膜病變的結(jié)局—不及時治療的話

致盲，甚至眼球摘除視網(wǎng)膜脫離新生血管青光眼玻璃體出血黃斑總結(jié)糖尿病是不可怕的出現(xiàn)并發(fā)癥才是可怕的視網(wǎng)膜血管病變是從小到大的不管、不顧、不問的結(jié)局是致盲性的藥物、激光、手術(shù)治療一定有效的單靠眼科治療視網(wǎng)膜病是片面的積極治療前景是光明的總結(jié)糖尿病是不可怕的

謝謝！謝謝！淺談糖尿病視網(wǎng)膜

病變（DR）廣州市中醫(yī)醫(yī)院眼科李建良淺談糖尿病視網(wǎng)膜

病變（DR）廣州市中醫(yī)醫(yī)院眼科淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)纖維層節(jié)細(xì)胞層內(nèi)叢狀層內(nèi)顆粒層外叢狀層外顆粒層外界膜視錐視桿層色素上皮層脈絡(luò)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞雙極細(xì)胞感光細(xì)胞視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)內(nèi)界膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常眼底外觀視盤血管視網(wǎng)膜黃斑正常眼底外觀糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的定義是指病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現(xiàn)的不同程度的視網(wǎng)膜血管疾病。危害性：1、DR是目前成人致盲的首要原因2、糖尿病患者失明的危險性比正常人高25倍

3、DR在我國的致盲病因的排位逐步靠前，約占糖尿病患者14%。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的定義是指病程較長的糖尿病患者幾乎都DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:1型患者

5年以上,約25%出現(xiàn)眼底病變,

10年以上,約60％出現(xiàn)眼底病變

15年以上,近80％可見眼底病變約25%出現(xiàn)PDRDR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:1型患者DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:2型患者小于5年的,約40%使用胰島素和24%未使用胰島素出現(xiàn)眼底病變,

約2%患者發(fā)生PDR19年以上,約84%使用胰島素和53%未使用胰島素出現(xiàn)眼底病變

25年以上,約25%出現(xiàn)PDRDR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:2型患者DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:糖網(wǎng)患病趨勢DR患病率及發(fā)展?fàn)顩r:糖網(wǎng)患病趨勢DR危險因素血糖：是發(fā)生DR的可逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素血糖控制水平與DR的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)

DCCT:證明1型患者強化治療三年后,無DR的患者發(fā)生DR的機率下降75%

有DR的患者DR的進(jìn)展減少50%UKPDS:2型患者強化治療后,需要激光治療者較對照組減少29%DR危險因素血糖：是發(fā)生DR的可逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素DR危險因素血壓：

收縮壓及舒張壓增高與DR嚴(yán)重性有關(guān)聯(lián)

UKPDS:證明嚴(yán)格控制血壓DR進(jìn)展的危險降低34%,視力下降3行的危險降低47%DR危險因素血壓：DR危險因素血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)妊娠：加速DR的發(fā)生和發(fā)展DR危險因素血脂：血脂水平與視網(wǎng)膜硬性滲出程度有關(guān)DR的發(fā)病機理及病理過程高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚官腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼DR的發(fā)病機理及病理過程高血糖視網(wǎng)DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失細(xì)胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞視網(wǎng)膜缺血區(qū)形成微血栓微血管瘤血管壁膨出周細(xì)胞消失視網(wǎng)膜缺血區(qū)形成微血栓微血管瘤血管壁周細(xì)胞DR早期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管異常

微血管瘤出血（點狀、斑狀、火焰狀）滲出（硬性、軟性）DR早期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管異常視網(wǎng)膜病變的早期變化正常血管壁糖網(wǎng)血管壁視網(wǎng)膜病變的早期變化正常血管壁糖網(wǎng)血管壁毛細(xì)血管微血管瘤形成毛細(xì)血管微血管瘤形成淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件微血管瘤微血管瘤血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（早期）血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（早期）血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（后期）血管瘤和視網(wǎng)膜缺血區(qū)的形成（后期）淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件DR進(jìn)展期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜缺血

視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）靜脈異常：串珠、變窄、環(huán)狀、有鞘動脈異常：變窄、出現(xiàn)白鞘DR進(jìn)展期眼底表現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞、視網(wǎng)膜缺血淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件DR晚期眼底表現(xiàn)新生血管：視盤上（NVD）視網(wǎng)膜（NVE）纖維增殖膜形成—牽引性視網(wǎng)膜脫離DR晚期眼底表現(xiàn)輕度非增殖性糖網(wǎng)：微血管瘤+出血/硬性滲出/棉毛斑出血硬性滲出棉毛斑微血管瘤輕度非增殖性糖網(wǎng)：微血管瘤+出血/硬性滲出/棉毛斑出血硬性滲淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變眼剖面糖尿病非增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)致盲高血壓、高血糖、高血脂其他全身合并癥微血管阻塞、微血管瘤、出血、靜脈擴張黃斑水腫影響視力新生血管、大量玻璃體出血、眼內(nèi)纖維化視網(wǎng)膜脫離其他并發(fā)癥：白內(nèi)障、青光眼、視神經(jīng)病變視神經(jīng)萎縮視網(wǎng)膜嚴(yán)重缺血

糖尿病性視網(wǎng)膜病的進(jìn)階演變糖尿病非增殖性糖網(wǎng)增殖性糖網(wǎng)致盲高血壓、高血糖、高血脂微血管糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)NPDR輕度NPDR：僅有微血管瘤，最少有1個中度NPDR：出血、微血管瘤、有輕度軟性滲出、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常重度NPDR：至少出現(xiàn)下列其中的一項：4個象限任何1個象限有20個以上視網(wǎng)膜內(nèi)出血點兩個以上象限出現(xiàn)靜脈串珠狀糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)NPDR糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)PDR

具有下列各項中一項或多項：新生血管形成視網(wǎng)膜前或玻璃體出血。糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國際)PDR糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國內(nèi))單純性Ⅰ

有微動脈瘤、小出血點

Ⅱ

有黃白色硬性滲出、出血

Ⅲ

有白色軟性滲出、出血斑增殖性Ⅳ

有新生血管、玻璃體出血

Ⅴ

有新生血管和纖維增生

Ⅵ

并發(fā)視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分型(國內(nèi))中度非增殖性糖網(wǎng)：開始出現(xiàn)靜脈血管擴張、串珠、微血管擴張中度非增殖性糖網(wǎng)：開始出現(xiàn)靜脈血管擴張、串珠、微血管擴張DR致盲主要原因黃斑病變玻璃體出血視網(wǎng)膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼DR致盲主要原因黃斑病變DR的篩檢指南11、1型糖尿病者發(fā)病5年后開始進(jìn)行篩檢

2、2型糖尿病者在糖尿病確診后即作篩檢應(yīng)用散瞳眼底鏡作篩檢，要每年檢一次初次確認(rèn)七個標(biāo)準(zhǔn)區(qū)的立體照相無病變，則在4年內(nèi)無須作檢查，但4年后必須進(jìn)行篩檢，每年檢查一次DR的篩檢指南11、1型糖尿病者發(fā)病5年后開始進(jìn)行篩檢DR的篩檢指南2

患者持續(xù)高血糖或蛋白尿必須每年檢查一次在妊娠的頭三個月需做眼科檢查，并在妊娠期需密切隨訪DR的篩檢指南2眼底血管熒光造影的重要指導(dǎo)意義判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”全面發(fā)現(xiàn)普通眼底檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變指導(dǎo)治療方案的制定眼底血管熒光造影的重要指導(dǎo)意義判斷視網(wǎng)膜血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)淺談糖尿病視網(wǎng)膜病變課件糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖網(wǎng)治療藥物手術(shù)原發(fā)病控制激光糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療糖網(wǎng)藥物手術(shù)原發(fā)病激光糖網(wǎng)治療的對策原發(fā)病非增殖性糖網(wǎng)黃斑水腫內(nèi)科控制血糖血壓血脂合并癥藥物治療激光治療藥物治療激光治療手術(shù)治療手術(shù)治療藥物治療激光治療增殖性糖網(wǎng)糖網(wǎng)治療的對策原發(fā)病非增殖性黃斑水腫內(nèi)科控制藥物治療藥物治療原發(fā)病的控制