新生兒內(nèi)科專業(yè)質(zhì)控中心督查內(nèi)容與要求評(píng)分表

PAGEPAGE5新生兒內(nèi)科專業(yè)質(zhì)控中心督查內(nèi)容與要求評(píng)分表醫(yī)院名稱： 年 月 日項(xiàng)目 督查內(nèi)容和要求 檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分依據(jù) 得分1-1科室、床位滿足功能任務(wù)需求，符合規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。一、1-1-1?？圃O(shè)置符合三級(jí)醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；科1-1-2開放床位數(shù)符合三級(jí)醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；室1-1-3設(shè)（NIC置頭B10分 1-2診療科目設(shè)置滿足功能任務(wù)需求，符合省級(jí)衛(wèi)生行部門規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。人員配備齊全，符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置標(biāo)二、 要求。人 2-1-1每床至少配備0.25名醫(yī)師具有新生兒專科醫(yī)師資員 質(zhì)≥60%；所有醫(yī)師均需通過新生兒窒息復(fù)蘇搶救培訓(xùn)配 核；其中至少有3名副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)；備 2-1-2每床至少配備0.3名護(hù)士，其中至少有8名曾接受10 ≥3分 2-1-3配備能熟練操作呼吸機(jī)及進(jìn)行深靜脈穿刺的專職護(hù)士，其中至少有2名中級(jí)職稱以上。

查閱科室設(shè)置、床位設(shè)置等相關(guān)文件資料。要點(diǎn)1有?？圃O(shè)置得1分，要點(diǎn)2有開放床位得1分，≥30張床位得2 6分；未做到不得分；要點(diǎn)3有?？崎T診得1分；有獨(dú)立病區(qū)及NICU得1分；有相關(guān)功能檢查室得1分。查閱執(zhí)業(yè)許可登記、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)文件資料。缺一種扣2分。 4查閱相關(guān)資料。131達(dá)標(biāo)不得分；要點(diǎn)2均做到得2分，一項(xiàng)達(dá)標(biāo)得1分； 631未達(dá)標(biāo)不得分。標(biāo)準(zhǔn)要求?？浦魅?、學(xué)科帶頭人資質(zhì)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；30%、40%、30%?？剖夜芾砜茖W(xué)規(guī)范，運(yùn)行順暢有效。制定科室年度工作計(jì)劃并實(shí)施；并落實(shí)；首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危三、 落實(shí)到位；科 3-1-4有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度、規(guī)劃、實(shí)施方案，定室 進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、考核；管 3-1-5與符合條件的一、二級(jí)綜合醫(yī)院新生兒內(nèi)科建立合理 作關(guān)系，制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診制度，定期對(duì)下級(jí)合20 單位進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。分 3-1-6出院時(shí)填寫滿意度調(diào)查表，進(jìn)行患者滿意度調(diào)查并及時(shí)整改，患者滿意率。科室質(zhì)控工作管理有序。制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；建立科室質(zhì)量與安全工作制度和人員職責(zé)并落實(shí)；科室設(shè)置質(zhì)控小組和質(zhì)控信息員，科主任為科室質(zhì)明確，履職有力；科室質(zhì)量與安全管理各項(xiàng)工作記錄及時(shí)、完整。

要點(diǎn)1均做到得2分一項(xiàng)做到得1分均未 4做到不得分；要點(diǎn)2均做到得2分，一項(xiàng)做到得0.5分，均未做到不得分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核。要點(diǎn)1、2、4、5、6一項(xiàng)做到得1分，一項(xiàng)執(zhí)行、落實(shí)不好得0.5分。 8要點(diǎn)3能做到得3分，一項(xiàng)執(zhí)行、落實(shí)不好酌0.5-1查閱相關(guān)資料。缺一項(xiàng)扣1分，一項(xiàng)執(zhí)行不好扣0.5分。 4質(zhì)控信息報(bào)送及時(shí)準(zhǔn)確完整，整改措施落實(shí)到位。有報(bào)送質(zhì)控信息的制度與流程；控信息報(bào)送工作；有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施；整改措施。備項(xiàng)目，療效良好。能開展一般專科規(guī)定的必備項(xiàng)目。三級(jí)管理，使用率和使用強(qiáng)度控制符合相關(guān)規(guī)定；新生兒內(nèi)?？茩z查、治療設(shè)備符合要求。4-2-1配備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、暖箱、遠(yuǎn)紅外搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、經(jīng)皮黃疸監(jiān)測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、經(jīng)皮氧分壓二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)儀、胸腔負(fù)壓吸引儀、床邊B超機(jī)、耳聲發(fā)射儀、霧化吸入治療儀、喉鏡等專科檢查、治療設(shè)備，儀器保管、保養(yǎng)、維護(hù)等相關(guān)管四、理制度健全；技 4-2-2設(shè)備消毒符合要求。術(shù) 4-3建立健全新生兒治療標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、應(yīng)急預(yù)案。技 4-3-1建立新生兒窒息復(fù)蘇搶救、氣管插管、呼吸機(jī)使能 等各種常規(guī)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作流程；60 4-3-2根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范，制定危重病例分 化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)病案率。4-3-3制定新生兒窒息、危重溶血病、張力性氣胸、感染性休克、心律失常、呼吸心跳驟停等緊急處置預(yù)案。

查閱相關(guān)資料。 8一項(xiàng)做不到扣1.5分，一項(xiàng)執(zhí)行不好扣1分。查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。要點(diǎn)1都做到得2分，一項(xiàng)做不到扣1分；要點(diǎn)2都做到得4分，一項(xiàng)做不到酌情扣0.5-1分； 8要點(diǎn)3都做到得2分，一項(xiàng)做不到或執(zhí)行不好酌情扣0.5-1分。查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。均做到得4分，一項(xiàng)做不到扣0.5-1分；其中要點(diǎn)1≥1/2儀器設(shè)備得2分，＜1/2儀 4器設(shè)備不得分。查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。均做到得3分，一項(xiàng)做不到扣1分。 3規(guī)范開展相關(guān)技術(shù)兒肺炎等常見疾病的診療規(guī)范；/年；/年；/年；規(guī)范開展床旁攝片、床旁B300/年；/年；規(guī)范開展床旁振幅整合腦電圖或視頻腦電圖檢查，＞30例/年；/年；/年；規(guī)范開展床旁眼底鏡ROP50/年；有重癥監(jiān)護(hù)病員資料單獨(dú)保管的場(chǎng)所或空間。ICU新生兒重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)占新生兒科總床位數(shù)的比例≥10%；每個(gè)床位應(yīng)配備心、電、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)1四、 數(shù)量為呼吸監(jiān)護(hù)床位數(shù)的50%以上；技 4-5-4NICU擁有獨(dú)立的血?dú)夥治鰞x、床邊攝片機(jī)、床邊術(shù) 超機(jī)、心電圖機(jī)及除顫儀；技 4-5-5各類設(shè)備均有獨(dú)立的正常操作及應(yīng)急SOP；能 4-5-6各類設(shè)備定期消毒、維修保養(yǎng)并有相關(guān)記錄60 4-5-7

查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。均達(dá)標(biāo)得10分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)酌情扣0.5-1分， 10未開展不得分。查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。均達(dá)標(biāo)得15一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)酌情扣0.5-1， 15未開展不得分。分4-6急救停等危重情況能及時(shí)救治；有相關(guān)急救操作流程和規(guī)范；控制指標(biāo)符合要求。積極引進(jìn)并開展新技術(shù)新項(xiàng)目。53133規(guī)范診療，開展臨床路徑管理和單病種管理。四、4-9-1技術(shù)入臨床路徑患者入組率≥50%，入組后完成率≥70%；技4-9-230能癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序；60 4-9-3有專人定期檢查規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種分 管理的執(zhí)行情況，定期統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)入臨床路徑患者的平住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)，及時(shí)反饋，督促改進(jìn)；4-9-4