科室死亡病例討論記錄

科室死亡病例討論記錄科室死亡病例討論記錄科室死亡病例討論記錄科室死亡病例討論記錄編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:科室死亡病例討論記錄時(shí)間：地點(diǎn)：消化科護(hù)辦室主持人：胡偉華記錄人：田瑞參加人員：病案號(hào)2513070患者姓名：寧秀芳性別：女年齡：60歲床號(hào)：8床死亡原因：1、上消化道出血2、失血性休克3、失血性貧血（中度）4、乙肝肝硬化失代償期死亡診斷：1、上消化道出血2、失血性休克3、失血性貧血（中度）4、乙肝肝硬化失代償期病歷摘要：寧秀芳，女性，60歲，漢族，已婚，以“間斷腹脹、乏力、納差1年余，嘔血1天。”入院。患者自訴2012年因“胃穿孔”，在我院普外科就診，明確診斷：“肝硬化失代償期?脾亢”，長(zhǎng)期給予保肝、利尿等治療。2013-04-14午間3:30時(shí)左右出現(xiàn)上腹部隱痛不適感，感惡心，嘔血2次，嘔吐物為暗紅色血性物，伴有血塊，量共計(jì)1000ml，無(wú)明顯反酸、燒心，稍活動(dòng)即感心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力、口渴、出汗，未排黑便，急送我院就診，測(cè)血壓85/55mmHg，心率114次/分，急診以“肝硬化并上消化道出血”收入我科。查體：體溫：℃，脈搏：104?次／分，呼吸：26次／分，血壓：85/55mmHg，皮膚、鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，腹部膨隆，可見(jiàn)靜脈曲張，雙下肢浮腫（+++）。入院后立即給予消化內(nèi)科常規(guī)Ⅰ級(jí)護(hù)理報(bào)病危，測(cè)血壓一日四次，禁食水。給予吸氧、建立靜脈通道，給予心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測(cè)，給予抑酸、止血、保肝、補(bǔ)液支持對(duì)癥治療。向患者家人詳細(xì)交代病情：患者病情危重，可能發(fā)生1.消化道穿孔、梗阻；2.感染；3.血栓形成；4.多臟器功能障礙綜合癥；5.急性心梗；6.腦血管意外；7.嚴(yán)重心律失常；8.呼吸，循環(huán)驟停；8.臟器意外損傷；10.意外；11.交叉感染；12.死亡；13.休克；14.

病情進(jìn)展等情況。潛在風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后差，與家屬溝通病情，告知預(yù)后。2013-04-15?09:15患者突然出現(xiàn)上腹部不適，煩躁不安，感惡心，頻繁嘔血3-4次，嘔吐物為暗紅色血性物，量共計(jì)300ml，急測(cè)血壓80/50mmHg，心率104次/分，瞼結(jié)膜蒼白?？焖俳㈦p組靜脈通道，給予抑酸、止血、補(bǔ)液治療。09:22時(shí)患者呈嘆息氧呼吸，淺慢，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼之不應(yīng)，心率50次/分，測(cè)血壓為0/0mmHg，立即給予腎上腺素、尼克剎米、洛貝林反復(fù)靜推，09:29時(shí)心電圖顯示異位心率，心室率52次／分，脈搏測(cè)不出，血壓測(cè)不出，再次給予腎上腺素、尼克剎米、洛貝林反復(fù)靜推。09:35患者呼吸心跳逐漸停止，雙側(cè)瞳孔逐漸散大固定。出診心電圖示：全心停博。向家屬仔細(xì)交待目前病情，患者家人表示理解。于09時(shí)38分搶救無(wú)效報(bào)病故?；颊呒覍倬芙^尸檢并簽字。討論內(nèi)容：田瑞護(hù)師發(fā)言：患者診斷明確“肝硬化失代償期?脾亢”主要死因：消化道大出血、失血性休克。經(jīng)管護(hù)士應(yīng)做到：①加強(qiáng)健康教育：根據(jù)患者病情的具體情況以及患者個(gè)人的心理狀態(tài)、患者對(duì)自己健康狀態(tài)的了解程度，制定針對(duì)患者本人的切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。②做好飲食護(hù)理：肝硬化失代償期患者主要以高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化軟食為主，嚴(yán)格控制鈉鹽的攝人。蛋白主要以瘦肉、蝦仁、魚、蛋清等動(dòng)物蛋白質(zhì)為主。如果患者疑似出現(xiàn)肝昏迷，應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝人量。=3\*GB3③做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如管路護(hù)理，可使用靜脈留置針，若患者出現(xiàn)病情變化可及時(shí)建立有效循環(huán)；口腔護(hù)理：良好的口腔護(hù)理，能促進(jìn)飲食，預(yù)防感染。病情較輕者，應(yīng)讓其自行漱口、刷牙;病情較重者，應(yīng)以生理鹽水漱口，每日2～3次。皮膚護(hù)理：消化道出血患者，血循環(huán)較差，尤其是便血，易污染床褲。因此，應(yīng)及時(shí)更換污染的床褲，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡的發(fā)生周靜護(hù)師發(fā)言：做好病情觀察：①注意患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血，皮膚粘膜有無(wú)瘀血斑及鼻衄等。②黃疸情況：黃疽的深淺，是肝細(xì)胞功能障礙嚴(yán)重程度的信號(hào)。我們?cè)谘惨暡∪藭r(shí)，應(yīng)注意觀察病人鞏膜及皮膚的黃染程度，尿液顏色等的變化。③生命體征及意識(shí)的觀察：如定向功能的障礙，病人情緒的改變;睡眠的異常等，可能是肝性腦病的先兆。晚期肝硬化治療。④注意藥物、輸液、輸血反應(yīng)。駱世紅護(hù)士發(fā)言：該患者診斷明確為肝硬化晚期、終末期。晚期患者出現(xiàn)大量腹腔積液，小便量減少，遵醫(yī)囑使用利尿劑時(shí)，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)尿量。利尿治療以每周減輕體重不超過(guò)2千克為宜，以免誘發(fā)肝昏迷，肝腎綜合征等嚴(yán)重副作用，另外要留意電解質(zhì)平衡。討論結(jié)論：護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：綜合各位護(hù)士意見(jiàn)，患者入院后護(hù)理上能夠積極配合醫(yī)生治療和搶救。肝硬化失代償期患者并發(fā)癥多，病情發(fā)展快。消化道大出血是肝硬化失代償期死亡率最高的并發(fā)癥之一。該患者肝功能損害嚴(yán)重，雖經(jīng)積極治療，但患者出血頻繁且出血量大，死亡難以避免?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)：1，乙肝患者的隨診很重要，正規(guī)的隨診及健康教育，可以有效的發(fā)現(xiàn)早期病情，給予干預(yù)。2，抗病毒治療，慢性乙型肝炎需早發(fā)現(xiàn)，積極治療，最大限度地長(zhǎng)期抑制或清除乙肝