護(hù)理病歷書寫規(guī)范

護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理病歷書寫規(guī)范護(hù)理病歷書寫規(guī)范編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:護(hù)理病歷書寫規(guī)范一、基本原則1、各項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫完整客觀，簽全名；2、文字?jǐn)⑹龊?jiǎn)要流暢，用詞恰當(dāng)，用醫(yī)學(xué)術(shù)語；3、要用藍(lán)鋼筆書寫，字跡工整、清晰，不得隨意涂改，需要涂改的按規(guī)范進(jìn)行；4、所有時(shí)間均以24小時(shí)制，北京時(shí)間記錄，記錄單位采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Ｔ℃；Ｐ、Ｒ次／分；ＢＰmmHg；瞳孔mm；液量ml；大小便次或ml；Ｗkg；Ｈcm。5、護(hù)理病歷包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護(hù)單、入院宣教單、住院宣教單、護(hù)理診斷項(xiàng)目單、護(hù)理記錄(

PIO記錄)。二、入、住院病人健康宣教單1、逐項(xiàng)按病人實(shí)際情況進(jìn)行宣教，并在相應(yīng)項(xiàng)目上方打一對(duì)稱對(duì)角三角小勾。2、記錄及時(shí)，原則上入院宣教及必要的住院宣教項(xiàng)目在本班完成，住院宣教由主管護(hù)士在24小時(shí)完成。三、護(hù)理診斷項(xiàng)目表1、按序記錄PIO記錄上所涉及的護(hù)理診斷。2、評(píng)價(jià)準(zhǔn)確，記錄及時(shí)。四、護(hù)理記錄(PIO記錄)1、危重病人每班評(píng)估，一級(jí)護(hù)理病人每日評(píng)估，二、三級(jí)護(hù)理7天評(píng)估記錄一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄。2、護(hù)理記錄以PIO形式動(dòng)態(tài)記錄病人住院期間情況，并與醫(yī)療、醫(yī)技等相關(guān)部門數(shù)據(jù)、信息統(tǒng)一。．Ｐ：護(hù)理診斷按PES公式規(guī)范書寫，并按Ｐ1、Ｐ2……優(yōu)次或時(shí)間排序。所確立護(hù)理診斷及相關(guān)因素依據(jù)充分，陳述正確，參照NANDA標(biāo)準(zhǔn)。．Ｅ：預(yù)期目標(biāo)陳述清楚，合乎實(shí)際，切實(shí)可行．Ｉ：護(hù)理措施準(zhǔn)確、及時(shí)、合理有序，具可操作性并行之有效。一個(gè)護(hù)理診斷可有數(shù)個(gè)措施，堅(jiān)持“做什么，寫什么，寫什么，做什么”原則，及時(shí)客觀反映病人在院期間的治療處置情況。．Ｍ：健康教育因人而異，重點(diǎn)施教，用詞通俗易懂，具體內(nèi)容反映在健康宣教單上。病人及家屬能理解掌握，盡量解答病人疑問，解除病人的心理負(fù)擔(dān)。．Ｏ：效果評(píng)價(jià)按措施實(shí)施后效果及時(shí)給予評(píng)價(jià)。3、生命體征常規(guī)病人交本班最后測(cè)得的一次值，重危病人交班本次最高值和最低值。4、神志清、模糊、嗜睡、昏睡、煩燥、譫妄、昏迷等描述。5、皮膚正常、干燥、濕冷、紫紺、紅潤(rùn)、破損等描述。6、飲食普食、平衡膳食、流質(zhì)、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)飲食，除普食外，其它飲食應(yīng)交待物、量，如米湯50ml。7、睡眠以小時(shí)記錄8、傷口交有無滲血、滲液情況。9、大便交色性狀次數(shù)，如黃色軟便一次，常用術(shù)語：色：黃色、陶土色、綠色、黑色等。灌腸以／Ｅ表示；性狀：成形、軟、硬、稀、泡沫、水樣、膿血等。10、小便，正常成人排尿1000-1500ml／日交色、性狀、次數(shù)、量，如黃色，澄清小便3次，1000ml，色：黃、淡黃、茶色、血性等性狀：澄清、混濁導(dǎo)尿用／Ｃ表示11、腹痛交腹部情況，如腹痛、腹脹等，交清腹痛性質(zhì)時(shí)間，如陣痛、鈍痛、劇痛幾小時(shí)等12、陰道流血交清流血色量，如暗紅色，液狀物50ml色：鮮紅色、暗紅色性狀：液狀物、淤血塊、漿性液等13、其他情況：記錄本班所發(fā)生的特殊病變及治療處置。如手術(shù)麻醉及手術(shù)準(zhǔn)備狀況，回室狀況，各種導(dǎo)管(胃管、導(dǎo)尿、灌腸、腹腔引流管等)的狀況。五、出院指導(dǎo)需康復(fù)指導(dǎo)的病人可在病人出院前一天或視情況在院期間擇時(shí)給予指導(dǎo)出院病歷排列順序發(fā)布時(shí)間：2006-7-208:26:45被閱覽數(shù)：3次1、住院病歷首頁2、入院記錄3、一般病歷4、病程記錄5、出院記錄（死亡記錄及死亡討論）6、手術(shù)記錄單7、手術(shù)護(hù)理記錄單8、麻醉記錄單9、手術(shù)預(yù)定單10、麻醉協(xié)議書11、各種物理檢查單12、化驗(yàn)報(bào)告單13、特殊檢查報(bào)告單（病理、活檢單）14、其他責(zé)任性文件（入院知情書等）15、危重患者護(hù)理記錄16、一般患者護(hù)理記錄17、長(zhǎng)期醫(yī)囑18、臨時(shí)醫(yī)囑19、體溫單20、病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院常用食物及水果含水量食物單位原料重量（g）含水量（g）米飯1中碗100240松花蛋1個(gè)6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鴨蛋1個(gè)10072面條1大碗（2兩）100250餛飩1大碗100350饅頭1個(gè)5025牛奶1大杯250217花卷1個(gè)5025豆?jié){1大杯250230燒餅1個(gè)5020蒸雞蛋1大碗60260油餅1個(gè)10025牛肉1個(gè)10069豆沙包1個(gè)5034豬肉1個(gè)10029菜包1個(gè)15080羊肉10059水餃1個(gè)1020青菜10092蛋糕1塊5025大白菜10096餅干1塊72冬瓜10097油條1個(gè)5012豆腐10090煮雞蛋1個(gè)4030帶魚10050各種水果含水量名稱重量（g）含水量（g）名稱重量（g）含水量（g）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃子10082西