護理文書質(zhì)控總結及分析

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2022年6月份護理文書質(zhì)控總結及分析

檢查工程：護理部護理文件

檢查時間：2022年6月28日

檢查人員：于倩倩、姜煥、趙新玲

檢查處境匯總：根據(jù)《體溫單、醫(yī)囑單質(zhì)量評價標準》查閱了外科一、外科二、內(nèi)科一、內(nèi)科二、兒科、婦產(chǎn)科、6個病區(qū)的護理文件，每科查閱了5份病歷，共30份病歷，合格率為100%，現(xiàn)將本次護理文件書寫管理處境總結如下：一、對于上月護理質(zhì)量持續(xù)提升效果追蹤：

體溫單頻次無錯誤,護理單上診斷與醫(yī)生一致,護理單首行格式2份病歷不正確。

二、本月存在問題如下：

三、下月重點抓的問題，運用柏拉圖分析出下一步重點整改問題：

通過柏拉圖分析出高風險評估錯誤、圍手術期護理評估未評、血壓/尿量填寫是6月份重點需要整改的問題。

四、高風險評估錯評/漏評魚骨圖分析

18

4

3

2

2

2

0.00%

58.00%

71.90%

81.50%

87.90%

94.30%

0.00%

10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%0

510152025306月份護理文書檢查處境

環(huán)境電子病歷打印較多

核心制度落實不到位

工作流于形式、不提防細節(jié)

危重患者多

再次評估無人提

對于當班工作無籌劃

法律意識淡薄，自

我養(yǎng)護意思不強

缺乏再評估的熟悉

醫(yī)護溝通欠缺

未實時率領護理人員學習

不了解評估要求

缺乏自查習慣

責任心差

為何高風險評估錯評

流程護士

護士長

培訓

存在應付檢查的思想

護理工作繁瑣、

工作量大

機械性做事

科室質(zhì)控小組質(zhì)控力度不夠

護理部舉行護理評估

培訓力度弱

無通俗的制度

科室對于評估規(guī)定不能傳達成位

例數(shù)

累計百分比

圍手術期護理評估未評分析血壓/尿量填寫錯誤分析

五、整改措施：

環(huán)境電子病歷打印較多

核心制度落實不到位

工作流于形式、不提防細節(jié)

手術患者多無監(jiān)管力度對于當班工作無籌劃

法律意識淡薄，自我養(yǎng)護意思不強

自我認為不需要

科室溝通欠缺

未實時率領護理人員學習

不檢查

缺乏自查習慣

為

何圍手術期護理評估未評

流程護士

護士長

培訓

存在應付檢查的思想

護理工作繁瑣、

工作量大

機械性做事

科室質(zhì)控小組質(zhì)控力度不夠

護理部未檢查到位

無通俗的制度

科室對于相關規(guī)定不能傳達成位

環(huán)境電子病歷打印較多

核心制度落實不到位

工作流于形式、不提防細節(jié)危重患者多

再次評估無人提對于當班工作無籌劃

法律意識淡薄，自我養(yǎng)護意思不強

缺乏對體溫單的熟悉

醫(yī)護溝通欠缺

未實時率領護理人員學習

不了解評估要求

缺乏自查習慣

為何血壓/尿量填寫錯誤

流程護士

護士長

培訓

存在應付檢查的思想

護理工作繁瑣、工作量大

機械性做事

科室質(zhì)控小組質(zhì)控力度不夠

科室培訓力度弱

無通俗的制度

科室對于相關規(guī)定不能傳達成位

1.重視對護士長的培訓護理部定期對全院護士出息行培訓，專心學習模范

和標準，學習在護理文件管理中的技巧，提高護士長的管理才能。

2.對于護理文件展現(xiàn)的問題各科室已經(jīng)針對通報，并囑其科室做出相應整改。

3.做好對護士應用電子病歷書寫技能的培訓，實時掌管和更新學識。對于各科共性問題如：高風險評估錯誤、圍手術期護理評估未評、血壓/尿量填寫等問題，護士長例會上再次做出培訓。

4.加強科室之間溝通，制止因溝通不到位導致護理文件缺陷，護士在察覺護理文件不正確時應實時聯(lián)系手術室，。

5．2022年根據(jù)護理部新修訂的檢查標準檢查。于07-02號護理部下發(fā)《護理評估制度》科室組織護士學習護理文件質(zhì)量檢查標準，促使護士按標準來做好護理文件的書寫。

6.護理部護理文件質(zhì)控小組7月成立護理文書品管圈QCC,組員由各病區(qū)護理文書質(zhì)控組長組成，圈長由護理部護理文書質(zhì)控組長承擔，7月舉行現(xiàn)狀調(diào)查。

六、下月護理文書質(zhì)量操縱工作重點：

1、要求責任護士對新入院病人實時評估、宣教。護士長落實檢查力度，舉行護理質(zhì)量持續(xù)提升，調(diào)動護士積極性和能動性。

2、嚴格交接班制度，對新入院不能實時到科室評估宣教的患者做好交班。

3、加強終末病歷質(zhì)量操縱，實時簽字。

4、本周護理部制定了關于評估制度的修訂，并下發(fā)到各科室，定