民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表一級(jí)醫(yī)院

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)表（一級(jí)醫(yī)院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址床位數(shù)法人代表/負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)總分 890分總得分標(biāo)化分項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)1601、持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定時(shí)間內(nèi)校驗(yàn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不得買賣、出借，未經(jīng)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)讓；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將業(yè)務(wù)用房、科室出租、外包給其它單位（個(gè)人）從事診療活動(dòng)。5有任何一種違規(guī)行為直接扣5分2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所或統(tǒng)一懸掛；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地點(diǎn)、使用名稱（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、銀行帳戶、牌匾、醫(yī)療文件中使用的名稱、使用兩個(gè)以上名稱的應(yīng)當(dāng)與第一名稱相同）等與核準(zhǔn)登記的內(nèi)容一致。2有一項(xiàng)目未懸掛扣1分，不一致扣1分，扣完為止3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱命名應(yīng)由識(shí)別名稱和通用名稱依次組成，符合規(guī)定的要求；醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人、所有制形式、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)方式、注冊(cè)資金（資本）、診療科目、床位（牙椅）的，必須及時(shí)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)辦理變更登記。3不符合要求的，每項(xiàng)扣1分；有一項(xiàng)未辦理變更登記扣1分，扣完為止4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不得出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件；不得雇傭“醫(yī)托”等不正當(dāng)行為。20出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件扣10；雇傭“醫(yī)托”扣10分5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員上崗工作，佩帶有本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌。10標(biāo)牌制作不規(guī)范扣5分，一人未佩戴扣1分，扣完為止6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)；未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自開展和擴(kuò)大醫(yī)療美容診療范圍；從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)持有有效《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，禁止超范圍開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事人類輔助生殖技術(shù)、人體器官移植等特殊診療科目，取得有效批準(zhǔn)證書；設(shè)置人類精子庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)持有效的《人類精子庫(kù)批準(zhǔn)證書》；醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)分別取得省部級(jí)衛(wèi)生行政部門的審核批準(zhǔn)。80任一項(xiàng)未取得批準(zhǔn)扣80分7、未經(jīng)許可，單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自向社會(huì)開放；未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，不得擅自配置和使用醫(yī)療治療用制劑；不得使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品或者假劣、過(guò)期失效藥品。20任一項(xiàng)不合要求扣10分8、大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)取得《大型應(yīng)用設(shè)備配置許可證》；醫(yī)用設(shè)備啟用應(yīng)取得《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證》，操作人員應(yīng)取得大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證20未取得扣10分，操作人員無(wú)上崗人員技術(shù)合格證扣10分

項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注衛(wèi)生技術(shù)人員1401、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作或使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍外的衛(wèi)生技術(shù)工作。20有非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作，扣20分2、醫(yī)師持《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上崗，實(shí)習(xí)期或試用期醫(yī)生必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下工作。20發(fā)現(xiàn)一人不合要求扣10分，扣完為止3、調(diào)入醫(yī)師及時(shí)辦理變更注冊(cè)手續(xù)，無(wú)未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)情況；醫(yī)師嚴(yán)格按照所注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，無(wú)跨類別、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。20發(fā)現(xiàn)1人未變更注冊(cè)扣5分，扣完為止；發(fā)現(xiàn)1人超范圍執(zhí)業(yè)扣5分，扣完為止4、從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》、《家庭接生員技術(shù)合格證書》等相關(guān)合格證書；嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)需要采用技術(shù)手段進(jìn)行胎兒性別鑒定。10發(fā)現(xiàn)一人無(wú)相關(guān)合格證書扣5分，扣完為止；發(fā)現(xiàn)非法進(jìn)行胎兒性別鑒定扣10分5、負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療美容項(xiàng)目的主診醫(yī)師具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過(guò)醫(yī)療美容專業(yè)培訓(xùn)或者進(jìn)修合格，或者已經(jīng)從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上。10無(wú)資格扣10分，未培訓(xùn)扣5分6、醫(yī)生外出會(huì)診必須經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員未經(jīng)備案，不得擅自組織義診活動(dòng)，或者利用義診、會(huì)診、普查等活動(dòng)，以牟利為目的，推銷藥品、器械、保健品等。20未批準(zhǔn)扣10分；未備案扣5分，非法推銷扣10分7、醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)遵守技術(shù)操作規(guī)范；醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。20發(fā)現(xiàn)1人不符合技術(shù)規(guī)范扣5分，發(fā)現(xiàn)泄漏患者隱私，扣5分，發(fā)現(xiàn)使用未批準(zhǔn)藥品、消毒藥劑及器械等扣10分8、護(hù)士持《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》上崗，在教學(xué)、綜合醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理臨床實(shí)習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護(hù)士指導(dǎo)下開展有關(guān)工作；從事醫(yī)療美容護(hù)理工作的人員具有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，還應(yīng)具有2年以上護(hù)理工作經(jīng)歷，經(jīng)過(guò)醫(yī)療美容專業(yè)培訓(xùn)或者進(jìn)修合格，或者已經(jīng)從事醫(yī)療美容護(hù)理工作6個(gè)月以上。10發(fā)現(xiàn)1人單獨(dú)執(zhí)業(yè)或者不符合要求扣5分，扣完為止9、護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定；護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。10發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)定，扣5分；發(fā)現(xiàn)泄漏患者隱私，扣5分

項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注處方與病歷501、處方的標(biāo)準(zhǔn)、格式、印制、書寫符合《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。5不符合有關(guān)規(guī)定的扣5分2、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為具有普通處方、麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師建立簽名/簽章留樣冊(cè)，并在業(yè)務(wù)主管部門和藥學(xué)部門備案。5未簽名留樣或者專用簽章備案，擅自開具處方扣5分；未建立簽名/簽章留樣冊(cè)，未備案的扣5分3、醫(yī)師開具的處方的劑量與用量符合規(guī)定，未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。10任何一項(xiàng)超過(guò)規(guī)定用量與劑量的扣5分；未取得處方權(quán)開具處方扣10分，扣完為止4、未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作；5未取得資格而從事處方調(diào)劑工作的扣5分5、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。5未按各類處方保存期限保存處方的扣5分。6、麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫(kù)或者專柜儲(chǔ)存，應(yīng)當(dāng)配備專人負(fù)責(zé)管理工作，建立專用賬冊(cè)。專庫(kù)應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專庫(kù)和專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。專用賬冊(cè)的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。10任何一項(xiàng)不符合規(guī)定扣5分，扣完為止。7、病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；病歷應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行保存。10簽名不合規(guī)定扣5分，病歷未按規(guī)定保存扣5分醫(yī)療廣告與互聯(lián)網(wǎng)信息501、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門發(fā)給的《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布醫(yī)療廣告；醫(yī)療廣告內(nèi)容符合國(guó)家規(guī)定；醫(yī)療廣告的表現(xiàn)形式，不得含有國(guó)家規(guī)定不允許含有的8種情形；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以內(nèi)部科室名義發(fā)布醫(yī)療廣告30未取得《醫(yī)療廣告審查證明》發(fā)布廣告扣30分；不得違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，有違規(guī)行為扣30分；2、任何經(jīng)營(yíng)性或非經(jīng)營(yíng)性醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)站以及登載醫(yī)療衛(wèi)生信息的網(wǎng)站在向國(guó)務(wù)院信息產(chǎn)業(yè)主管部門或省、自治區(qū)、直轄市電信管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理經(jīng)營(yíng)許可證或辦理備案手續(xù)之前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行政部門審核同意；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務(wù)，不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動(dòng)。20未經(jīng)同級(jí)衛(wèi)生行政部門審核同意扣20分；從事網(wǎng)上診斷和治療活動(dòng)的扣10分

項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注臨床用血501、成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)、并履行工作職責(zé)；二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血庫(kù)）。輸血科（血庫(kù)）建立了臨床用血管理制度、用血審批制度、執(zhí)行情況檢查及通報(bào)制度。10未成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)，二級(jí)以上醫(yī)院未設(shè)立輸血科（血庫(kù)）扣5分；無(wú)制度扣5分2、臨床用血來(lái)自縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用原料血漿。10不符合規(guī)定扣10分3、輸血科（血庫(kù)）要認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年；血液出入庫(kù)數(shù)量吻合。10登記不全，每少填一項(xiàng)（次）扣5分；血液出入庫(kù)數(shù)量不相符扣5分4、血液儲(chǔ)存溫度符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，專用冰箱溫度記錄符合要求；A、B、O、AB血型分別貯于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識(shí)；貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁有其他物品，每周消毒一次，冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。10任一不符合要求扣5分，扣完為止5、血液發(fā)出后，受血者和供血者血樣保存在2-6。。冰箱，至少7天；輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。107天以上扣5分；輸血完醫(yī)護(hù)人員未將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，扣5分實(shí)驗(yàn)室生物安全501、建立生物安全管理組織并明確職責(zé)，有人員培訓(xùn)考核制度、人員健康監(jiān)護(hù)制度、生物安全檢查制度、生物安全責(zé)任制度、消毒和生物樣本安全保管和檔案管理制度、實(shí)驗(yàn)室突發(fā)事件報(bào)告制度。5無(wú)組織無(wú)制度或者制度不全扣5分2、艾滋病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室取得備案證明。10未取得扣10分3、二級(jí)以上實(shí)驗(yàn)室入口設(shè)置生物危險(xiǎn)標(biāo)志和生物安全實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志；實(shí)驗(yàn)室操作人員應(yīng)有安全防護(hù)用品。10無(wú)標(biāo)志扣5分，無(wú)安全防護(hù)用品扣5分4、菌（毒）種管理：確定2名以上保管人員負(fù)責(zé)茵（毒）種管理，設(shè)置庫(kù)（柜）單獨(dú)保藏菌（毒）種，并實(shí)行雙鎖管理；領(lǐng)用和發(fā)放菌（毒）種應(yīng)由科室管理人員批準(zhǔn)。5不符合要求扣5分5、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)不得有過(guò)期試劑；實(shí)驗(yàn)室廢棄培養(yǎng)基、血液、體液等在運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室前先消毒滅菌后再按醫(yī)療廢物收集處理。10有過(guò)期試劑扣5分，未消毒滅菌或未按醫(yī)療廢物收集處理扣5分6、設(shè)施和設(shè)備要求：1、BSL-1實(shí)驗(yàn)室：每個(gè)實(shí)驗(yàn)室出口處應(yīng)設(shè)洗手池；實(shí)驗(yàn)室門口處應(yīng)設(shè)掛衣裝置，個(gè)人衣服與實(shí)驗(yàn)室工作服分開設(shè)置；應(yīng)有適當(dāng)?shù)南驹O(shè)備。2、BSL-2實(shí)驗(yàn)室，滿足BSL-1實(shí)驗(yàn)室要求，還應(yīng)：實(shí)驗(yàn)室門應(yīng)帶鎖并可自動(dòng)關(guān)閉，實(shí)驗(yàn)室的門應(yīng)有可視窗；實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)使用專門的工作服；實(shí)驗(yàn)室所在的建筑物內(nèi)應(yīng)配備高壓蒸汽滅菌器，并按期檢查和驗(yàn)證；實(shí)驗(yàn)室內(nèi)應(yīng)當(dāng)配備生物安全柜；應(yīng)通風(fēng)，如使用自然通風(fēng)，窗戶應(yīng)有防蟲紗窗。10有一項(xiàng)不符合要求扣5分，扣完為止4

項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注傳染病疫情報(bào)告35（一）設(shè)立與設(shè)置：確定專門部門和專門人員承擔(dān)傳染病疫情報(bào)告工作。10部門與人員各5分（二）工作制度：疫情報(bào)告制度；門診工作日志制度；預(yù)檢分診制度；消毒和隔離工作制度；醫(yī)療廢物管理制度。10每一制度2分（三）工作記錄：1、傳染病疫情登記簿是否登記完整，疫情登記核對(duì)是否符合規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限。2、《傳染病報(bào)告卡》管理是否規(guī)范；（1）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《傳染病報(bào)告卡》及傳染病報(bào)告記錄是否保存3年；（2）非網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保留登記備案3年，傳染病報(bào)告卡是否由收卡單位保存；3、是否有疫情報(bào)告自查記錄；4、是否有具體獎(jiǎng)懲記錄；5、是否有年度培訓(xùn)工作計(jì)劃、培訓(xùn)的工作記錄、參加人員、培訓(xùn)資料。15每一條3分醫(yī)院感染管理和消毒45（一）設(shè)立與設(shè)置：1、建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)；2、100張床以上醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，100張以下醫(yī)院指定分管醫(yī)院感染管理部門，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專（兼）職感染管理人員；3、設(shè)立消毒管理組織，做到有崗、有人、有制度、有職責(zé)。15分每一條5分（二）工作制度：1、使用的各種注射、穿刺、采血器具“一人一用一滅菌”；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境、物品符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具隨時(shí)進(jìn)行消毒處理；4、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行消毒技術(shù)與消毒知識(shí)培訓(xùn)，考核其掌握消毒隔離知識(shí)和執(zhí)行消毒隔離制度的情況；5、建立消毒劑、消毒器械索證與驗(yàn)收、購(gòu)進(jìn)與領(lǐng)用登記、存放等制度。10分每一條2分（三）工作記錄1、執(zhí)行國(guó)家消毒隔離有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期開展消毒與滅菌效果檢測(cè)工作；2、每種消毒劑與每臺(tái)（件）消毒器械的索證記錄齊全；3、消毒劑、消毒器械購(gòu)進(jìn)與領(lǐng)用分別登記造冊(cè)；4、大型消毒器械進(jìn)行定期維護(hù)與校驗(yàn)記錄；5、無(wú)過(guò)期消毒劑與消毒器械。20分每一條4分

項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注消毒供應(yīng)中心（一）設(shè)置：應(yīng)設(shè)置消毒供應(yīng)中心集中管理方式對(duì)所有消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品負(fù)責(zé)回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)；根據(jù)工作量及各崗位需求，科學(xué)、合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員；專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。15每一條3分（二）工作制度：物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質(zhì)量監(jiān)測(cè)h物資管理等崗位責(zé)任制度；制定消毒滅菌程序，有消毒物品與設(shè)備的消毒效果監(jiān)測(cè)制度；原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性醫(yī)療用品的質(zhì)量驗(yàn)收審核制度，熱原反應(yīng)原因追查制度與熱原反應(yīng)發(fā)生情況月報(bào)制度，壓力蒸氣、氣體滅菌器等消毒滅菌設(shè)備的定期校驗(yàn)管理制度；工作人員消毒滅菌相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度；滅菌物品召回制度。10每一類制度2分（三）建筑與設(shè)施：1、消毒供應(yīng)中心宜接近手術(shù)室、產(chǎn)房和臨床科室，或與手術(shù)室有物品直接傳遞專用通道，消毒供應(yīng)中心不宜設(shè)在地下室或半地下室；2.建筑布局應(yīng)分輔助區(qū)域和工作區(qū)域；輔助區(qū)域包括：工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等；工作區(qū)域：去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)（含獨(dú)立的敷料制備或包裝間）和無(wú)菌物品存放區(qū)；工作區(qū)域劃分符合基本原則：物品由污到潔，不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污；去污區(qū)保持相對(duì)負(fù)壓，檢查、包裝及滅菌區(qū)保持相對(duì)正壓；去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間應(yīng)設(shè)潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶），緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，采用非手觸式水龍頭開關(guān)；無(wú)菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池；檢查、包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間應(yīng)采用封閉式設(shè)計(jì);污水應(yīng)集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。3、合理配置清洗消毒設(shè)備及設(shè)施，并符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)配有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗設(shè)備、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)的清洗用品等，宜配備機(jī)械清洗消毒設(shè)備；4、滅菌設(shè)備及設(shè)施：應(yīng)配有壓力蒸汽滅菌器、無(wú)菌物品裝、卸載設(shè)備等，根據(jù)需要配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置；各類滅菌設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有設(shè)備的輔助設(shè)備；5、儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)備：應(yīng)配備無(wú)菌物品存放設(shè)施及運(yùn)送工具等；6、防護(hù)用品：包括圓帽、口罩、隔離衣或放水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等，去污區(qū)應(yīng)配置洗眼裝置；7、消毒劑：應(yīng)選擇衛(wèi)生部頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑；8、包裝材料：包括硬質(zhì)容器、一次性醫(yī)用皺紋紙、紙塑袋、紙袋、紡織品、無(wú)紡布等應(yīng)符合GB/T19633的要求；9、消毒滅菌監(jiān)測(cè)材料應(yīng)有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用；10、自制測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)要求。30每一條3分

項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注消毒供應(yīng)中心105（四）消毒工作：1、工作人員有必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等；2、物品消毒的方法符合要求；使用的消毒藥劑及濃度符合要求；3、使用的壓力蒸氣與氣體滅菌器等設(shè)備完好;新滅菌器以及新包裝容器、擺放方式、排氣方式的特殊滅菌工藝經(jīng)過(guò)生物監(jiān)測(cè)合格后使用；4、滅菌合格物品有專室專柜存放，物品的滅菌標(biāo)志，滅菌日期，失效期標(biāo)識(shí)符合要求；5、醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、處理符合要求。15每一條3分（五）清洗消毒及滅菌效果消毒監(jiān)測(cè)要求：1、定期對(duì)清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果符合要求；2、定期對(duì)監(jiān)測(cè)材料進(jìn)行質(zhì)量檢查；3、清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)。15每一條5分（六）工作記錄：1、有工作人員培訓(xùn)記錄；2、醫(yī)院使用消毒劑時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等記錄；3、有消毒藥劑化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、污染監(jiān)測(cè)；4、物品消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄；有壓力蒸氣滅菌器每天的B--D試驗(yàn)、滅菌器每鍋的工藝監(jiān)測(cè)，每包的化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月的生物監(jiān)測(cè)記錄；有新滅菌器以及新包裝容器、擺放方式、排氣方式的特殊滅菌工藝的使用前合格生物監(jiān)測(cè)記錄；5、有污染物品回收與無(wú)菌物品發(fā)送記錄；6、定期對(duì)清潔劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料等進(jìn)行質(zhì)量檢查的記錄；7、定期對(duì)監(jiān)測(cè)材料進(jìn)行質(zhì)量檢查的記錄；8、設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)記錄；9、對(duì)設(shè)備的檢測(cè)與驗(yàn)證記錄；器械、器具和物品清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)的日常監(jiān)測(cè)和定期抽查記錄；10、清洗消毒器質(zhì)量監(jiān)測(cè)的日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)記錄。20每一條2分項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注手術(shù)室401、手術(shù)室潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間設(shè)立緩沖室或傳遞窗；2、各級(jí)別潔凈手術(shù)室的空氣與物表監(jiān)測(cè)達(dá)到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333—2002的要求；3、室內(nèi)定期進(jìn)行醫(yī)療環(huán)境監(jiān)測(cè)（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手），監(jiān)測(cè)結(jié)果符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982—1995的要求；4、潔凈手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁采用普通的風(fēng)機(jī)盤管機(jī)組或空調(diào)器；5、使用的手術(shù)治療器械、敷料達(dá)到消毒滅菌要求，定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982—2012的要求；6、室內(nèi)使用的一次性耗材、消毒劑與消毒器械等符合要求，無(wú)過(guò)期物品；手術(shù)使用的沖洗液體、消毒液或潤(rùn)滑劑等達(dá)到滅菌要求；7、無(wú)菌物品和無(wú)菌敷料專門管理專室存放，室內(nèi)待用無(wú)菌物品有無(wú)注明滅菌日期，在有效期內(nèi)；40每一條5分7

8、醫(yī)療廢物按照規(guī)定分類收集，建立了交送登記簽名。（一）工作制度：1、建立了消毒管理的有關(guān)責(zé)任制；2、器械消毒、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)培訓(xùn)制度；3、有各類口腔診療器械、敷料的消毒與滅菌制度，有各類口腔修復(fù)、正畸模型等物品的消毒制度；4、有牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施的消毒制度；5、有各類口腔診療器械、敷料的消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)制度。10分每一項(xiàng)目2分（二）診療工作：每一條5分（注：第2口腔科4010分條中如醫(yī)護(hù)人員未佩戴1、診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域分開；所有診療器械達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”要求；2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，有戴口罩、帽子和護(hù)目鏡等防護(hù)物任何防護(hù)物品；每治療一個(gè)病人更換一副手套并洗手或者手消毒。品扣5分，佩戴不規(guī)范每項(xiàng)次扣2分）（三）診療器械滅菌與消毒：1、口腔診療器械消毒前經(jīng)流動(dòng)水、采用手工刷洗或清洗設(shè)備徹底清洗；牙科手機(jī)和耐濕熱、需要滅菌的口腔診療器械首選壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌；2、醫(yī)療器械定期進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982一2012；20分每一條3、新滅菌設(shè)備和維修后的設(shè)備在生物監(jiān)測(cè)合格后投入使用，滅菌設(shè)備定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；4、使用的一次性耗材、消毒劑與消毒器械符合要求，無(wú)菌物品和無(wú)菌敷料專門管理，室內(nèi)待用無(wú)菌物品有無(wú)注明滅菌日期；5、醫(yī)療廢物按照規(guī)范分類收集，有交送登記記錄，登記內(nèi)容齊全，醫(yī)療污水按規(guī)定處置。4分

項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注內(nèi)鏡室45（一）工作制度：有內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒滅菌工作制度5有制度5分（二）診療工作1、設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等，每個(gè)診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；2、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；3、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開；4、滅菌類內(nèi)鏡室與消毒類內(nèi)鏡室的診療達(dá)到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333—2002“標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)室”與“一般潔凈手術(shù)室”要求，按照手術(shù)區(qū)域要求管理；5、內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)，做到“一人一用一消毒或滅菌”；傳染病人與特殊感染患者所使用后的器械專門處理，使用的醫(yī)療用品符合要求。20每一條4分（三）消毒滅菌工作要求1、工作人員有必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等；2、每種消毒劑（多酶洗液、2%堿性戊二醛、75%乙醇）與每臺(tái)（件）消毒器械符合要求，其索證資料是否齊全；3、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗；4、清洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒，多酶洗液每清洗1條內(nèi)鏡后更換；5、內(nèi)鏡清洗消毒進(jìn)行登記，登記內(nèi)容完整，包括：就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)；6、軟式內(nèi)鏡、硬式內(nèi)鏡的消毒與滅菌程序符合要求；.每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒；.使用的消毒劑濃度每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，快速滅菌設(shè)備定期進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；.無(wú)菌物品和無(wú)菌敷料專門管理，室內(nèi)待用無(wú)菌物品有無(wú)注明滅菌日期；10、無(wú)過(guò)期消毒劑。20每一條2分

項(xiàng)目評(píng)查內(nèi)容分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果得分備注醫(yī)療廢物與醫(yī)院污水處理80（一）管理組織：1、設(shè)置監(jiān)控部門，負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本單位醫(yī)療廢物、醫(yī)療污水的管理工作；2、設(shè)置專兼職人員，負(fù)責(zé)檢查、督促、落實(shí)本單位醫(yī)療廢物、醫(yī)療污水的管理工作。10每一條5分（二）管理制度：1、醫(yī)療廢物管理責(zé)任制度、醫(yī)院污水處理制