清創(chuàng)換藥術(shù)陳迎濤課件

換藥術(shù)與清創(chuàng)術(shù)陳迎濤濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸（疝）外科濱州醫(yī)學(xué)院外科總論教研室1換藥術(shù)與清創(chuàng)術(shù)換藥術(shù)外科換藥（簡(jiǎn)稱(chēng)換藥）又稱(chēng)交換敷料，是處理傷口和創(chuàng)面的必要措施。臨床醫(yī)師的基本技能。2換藥術(shù)外科換藥（簡(jiǎn)稱(chēng)換藥）又稱(chēng)交換敷料，是處理傷口和創(chuàng)面的必3344現(xiàn)在的觀點(diǎn)—“清理”現(xiàn)代外科對(duì)創(chuàng)面的處理，著重于無(wú)菌觀念和技術(shù)，去除影響愈合的因素，促進(jìn)自然的生理愈合過(guò)程。5現(xiàn)在的觀點(diǎn)—“清理”現(xiàn)代外科對(duì)創(chuàng)面的處理，著重于無(wú)菌觀念和技內(nèi)容：（一）換藥的目的和適應(yīng)癥（二）換藥原則（三）基本技術(shù)（四）一般創(chuàng)面的觀察及處理（五）特殊創(chuàng)面的觀察及處理6內(nèi)容：6第一節(jié)換藥目的和適應(yīng)征7第一節(jié)換藥目的和適應(yīng)征7換藥目的1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔:清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；3、防止傷口受損和外來(lái)感染?？偟哪康模和ㄟ^(guò)以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)促進(jìn)組織生長(zhǎng)、傷口愈合的最終目的。8換藥目的1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；8適應(yīng)征1、需要拆線的縫合傷口2、傷口放置引流，需要松動(dòng)或拔除者。3、傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者。9適應(yīng)征1、需要拆線的縫合傷口9適應(yīng)征4、原有敷料移動(dòng)或脫落者，或因消化液、便液等污染傷口敷料者。5、疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開(kāi)者。6、需要觀察和檢察局部情況者。

10適應(yīng)征4、原有敷料移動(dòng)或脫落者，或因消化液、便液等污染傷口敷第二節(jié)換藥原則11第二節(jié)換藥原則11換藥原則1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程（1）換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開(kāi)始換藥（六部洗手法）。（2）設(shè)專(zhuān)一的換藥室進(jìn)行一般的傷口換藥。（3）污染或用過(guò)的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料要焚燒。12換藥原則1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程121313換藥原則（4）先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口。（5）凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理，用過(guò)的器械要單獨(dú)滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。14換藥原則（4）先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最換藥原則2、選擇最佳的換藥環(huán)境（1）能離床的病號(hào)一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應(yīng)避開(kāi)打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護(hù)理、治療、休息和開(kāi)飯時(shí)間。（2）換藥時(shí)要求室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境。15換藥原則2、選擇最佳的換藥環(huán)境15換藥原則3、換藥基本要求動(dòng)作要熟練、迅速，避免過(guò)久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。4、換藥間隔時(shí)間（1）要依據(jù)傷口的具體情況而定，過(guò)于頻繁的換藥會(huì)損傷新生上皮和肉芽組織。16換藥原則3、換藥基本要求16換藥原則（2）清潔的傷口換藥次數(shù)可減少。（3）無(wú)菌外科切口，一期愈合的傷口一般在術(shù)后2-3天更換敷料一次，無(wú)感染征象時(shí)可直接至預(yù)定拆線日期。（4）分泌物多，感染重的創(chuàng)面，應(yīng)增加換藥次數(shù)，每日1-2次，必要時(shí)可隨時(shí)更換。17換藥原則（2）清潔的傷口換藥次數(shù)可減少。17傷口的分類(lèi)和評(píng)估（一）傷口分類(lèi)1、清潔傷口：指未受細(xì)菌沾染的傷口，此傷口經(jīng)過(guò)正確處理，一般都能達(dá)到一期愈合。18傷口的分類(lèi)和評(píng)估（一）傷口分類(lèi)18傷口的分類(lèi)和評(píng)估2、污染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)生感染的傷口，一般認(rèn)為開(kāi)放性傷口8小時(shí)之內(nèi)處理屬于此類(lèi)傷口。但要看傷口污染程度，不能單純強(qiáng)調(diào)處理時(shí)間。污染傷口要進(jìn)行及時(shí)清創(chuàng)，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧嵒蚪咏谇鍧崅?，?zhēng)取一期愈合。19傷口的分類(lèi)和評(píng)估2、污染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)生感染的傷傷口的分類(lèi)和評(píng)估3、感染傷口：指?jìng)诒患?xì)菌污染嚴(yán)重，傷口已發(fā)生細(xì)菌感染，有較多的分泌物、膿液或壞死組織。感染傷口只能通過(guò)換藥，達(dá)到二期愈合。20傷口的分類(lèi)和評(píng)估3、感染傷口：20傷口的分類(lèi)和評(píng)估（三）傷口的評(píng)估1.了解致傷原因。（機(jī)械、溫度、化學(xué)、血管病變等）2.傷口的肉眼觀察。（形狀、大小、深度、有無(wú)出血、異物、壞死組織、膿液、結(jié)痂、肉芽及傷口周?chē)闆r）3.傷口的面積估計(jì)。4.傷口的深度估計(jì)。（棉簽法）21傷口的分類(lèi)和評(píng)估（三）傷口的評(píng)估21傷口的分類(lèi)和評(píng)估5.傷口的潛行深度估計(jì)。(指無(wú)法用肉眼見(jiàn)到的深部組織破壞所造成的死腔，測(cè)量方法是用消毒棉簽沿傷口邊緣直插最深處）6.測(cè)量傷口的滲出液。（顏色、性狀、臭味以及量的多少）7.測(cè)量傷口的容量。8.測(cè)量傷口周?chē)乃[程度。（用手指壓傷口5秒鐘，若受壓組織于手指移開(kāi)后不回復(fù)原狀仍呈凹陷狀，就是壓腫，表示局部積氣或積水）22傷口的分類(lèi)和評(píng)估5.傷口的潛行深度估計(jì)。(指無(wú)法用肉眼見(jiàn)到的傷口的分類(lèi)和評(píng)估9.測(cè)量傷口的肉芽組織。（健康的肉芽組織色澤鮮紅、致密、潔凈，有細(xì)小顆粒，易出血；不健康的肉芽組織呈淡紅、淡白或灰白、紫黑色，肉芽水腫、晶亮，分泌物多，不易出血）10.注意觀察針眼情況：（1）針眼周?chē)翱p線下組織紅腫觸痛及硬結(jié);（2）針眼有膿液；23傷口的分類(lèi)和評(píng)估9.測(cè)量傷口的肉芽組織。（健康的肉芽組織色澤常用物品的準(zhǔn)備及使用1、持物鉗：使用時(shí)其下端保持向下。2、鑷子：無(wú)齒鑷用于清潔及整理傷口，有齒鑷用于從換藥碗中夾取無(wú)菌物品至右手鑷，兩鑷不可相接觸。3、換藥碗、盒、盆4、血管鉗5、手術(shù)剪24常用物品的準(zhǔn)備及使用1、持物鉗：使用時(shí)其下端保持向下。24常用物品的準(zhǔn)備及使用6、持針器7、探針8、手術(shù)刀9、縫針10、灌洗器25常用物品的準(zhǔn)備及使用6、持針器25常用物品的準(zhǔn)備及使用11、換藥輔料：（1）.傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊，覆蓋于傷口上有保濕、保溫和保護(hù)創(chuàng)面的作用。（2）.可吸收敷料（3）.新型敷料12、棉球、棉棒和棉墊13、引流物：紗布引流條、油紗布引流條、煙卷引流條、橡皮引流條、引流管、套式引流管。14、膠布和繃帶26常用物品的準(zhǔn)備及使用11、換藥輔料：2627272828292930303131323233333434換藥常用藥品1、酒精：褥瘡防護(hù)（50％）、皮膚及器械消毒（70％）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。2、碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低。碘伏無(wú)論是應(yīng)用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過(guò)敏反應(yīng)），不過(guò)也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過(guò)大也不宜應(yīng)用。有些醫(yī)院已經(jīng)淘汰碘酒，因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周?chē)?5換藥常用藥品1、酒精：褥瘡防護(hù)（50％）、皮膚及器械消毒（7換藥常用藥品3、生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺(jué)敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。4、高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。36換藥常用藥品3、生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用換藥常用藥品5、高滲葡萄糖：為一種脫水藥，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用，對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面，造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水，細(xì)菌失去繁殖能力，菌體死亡，并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時(shí)能形成保護(hù)膜，防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染，能改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合。37換藥常用藥品5、高滲葡萄糖：為一種脫水藥，能增強(qiáng)血漿滲透壓而換藥常用藥品6、雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。7、慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。8、呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。9、氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。10、紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。38換藥常用藥品6、雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞換藥常用藥品11、硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕敷。12、硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮。使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。13、凡士林紗布：可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?9換藥常用藥品11、硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消創(chuàng)周皮膚、創(chuàng)面40創(chuàng)周皮膚、創(chuàng)面40第三節(jié)換藥的基本技術(shù)41第三節(jié)換藥的基本技術(shù)41樹(shù)立無(wú)菌觀念思想上：細(xì)菌是感染的根源，所有未經(jīng)滅菌或已被污染的物品均不能接觸創(chuàng)面，否則可引起新的感染或交叉感染。養(yǎng)成自覺(jué)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程的習(xí)慣?？諝饧暗孛娴南?2樹(shù)立無(wú)菌觀念思想上：細(xì)菌是感染的根源，所有未經(jīng)滅菌或已被污操作方法（一）一般換藥法1.去除敷料（1）先用手取下傷口外層的膠布或繃帶及敷料。（2）傷口內(nèi)層敷料及引流物用無(wú)菌鑷取下，揭起時(shí)應(yīng)沿傷口長(zhǎng)軸方向進(jìn)行。若內(nèi)層敷料已于創(chuàng)面干結(jié)成痂，則可將未結(jié)成痂的敷料剪去，留下干結(jié)成痂使其愈合用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。

43操作方法（一）一般換藥法434444換藥操作中無(wú)菌原則的基本要求

——”不接觸”原則45換藥操作中無(wú)菌原則的基本要求45操作方法2.創(chuàng)周皮膚處理去除敷料后，用70%酒精棉球或碘伏在創(chuàng)口周?chē)蓛?nèi)向外消毒2次，注意勿使酒精流入傷口內(nèi)。自上而下，自高處到低處，先里后外。距創(chuàng)緣5-8cm/范圍要超過(guò)蓋的紗布消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，消毒兩遍以上，范圍要超過(guò)蓋的紗布。46操作方法2.創(chuàng)周皮膚處理46創(chuàng)周皮膚、創(chuàng)面47創(chuàng)周皮膚、創(chuàng)面47操作方法3.創(chuàng)面處理清理傷口是換藥的主要步驟。創(chuàng)周皮膚處理完畢后，即用等滲鹽水自?xún)?nèi)向外輕柔拭去創(chuàng)面分泌物，創(chuàng)面拭凈后，應(yīng)徹底清除傷口內(nèi)線頭、死骨、腐肉等異物。最后用酒精消毒創(chuàng)周皮膚。注：在拭去分泌物時(shí)切忌反復(fù)擦洗，以免損傷創(chuàng)面肉芽及上皮組織，棉球不應(yīng)太濕，否則不但不易清除分泌物，反而使膿液外流污染皮膚。48操作方法3.創(chuàng)面處理48操作方法棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗過(guò)創(chuàng)面周?chē)つw的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)禁將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)(引流除外)。在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布?jí)K四層）。49操作方法棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗消毒污染傷口：由外向內(nèi)清潔傷口：由內(nèi)向外50消毒污染傷口：由外向內(nèi)清潔傷口：由內(nèi)向外50清理傷口清除壞死組織充分引流51清理傷口清除壞死組織51包扎固定方法--膠布固定法

與皮紋平行（粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。傷口周?chē)鍧嵏稍?。四肢、陰莖等部位，不可環(huán)繞成環(huán)狀。注意松緊度及肢體血運(yùn)。52包扎固定方法--膠布固定法

與皮紋平行（粘膠布要順皮紋方向且覆蓋無(wú)菌敷料并包扎固定外層無(wú)菌敷料覆蓋并妥善固定內(nèi)層根據(jù)肉芽情況選用創(chuàng)面引流敷料53覆蓋無(wú)菌敷料并包扎固定外層無(wú)菌敷料覆蓋內(nèi)層根據(jù)肉芽情況53包扎固定方法

繃帶固定法彈力繃帶石膏繃帶54包扎固定方法

繃帶固定法54污物的處理?yè)Q下的敷料集中放入專(zhuān)用醫(yī)療廢物桶器械沖洗后，用2％戊二醛溶液等浸泡1~2小時(shí)，然后重新消毒滅菌特殊感染的敷料應(yīng)全部燒毀、器械作特殊滅菌處理最后洗手（保護(hù)自己）。55污物的處理55步驟操作要點(diǎn)揭開(kāi)敷料、暴露創(chuàng)面

觀察傷口消毒傷口周?chē)Ｆつw處理創(chuàng)面覆蓋創(chuàng)面、包扎固定

動(dòng)作要輕巧，手取外層、鑷子取內(nèi)層，揭取方向與傷口縱向一致。周?chē)つw情況，傷口肉芽組織性質(zhì)，縫合傷口，膿腔傷口等常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒。根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應(yīng)與身體長(zhǎng)軸方向垂直。安置病人、整理用物56步驟操作要點(diǎn)揭開(kāi)敷料、暴露創(chuàng)面觀察傷口消毒傷口周?chē)Ｆつw第四節(jié)一般創(chuàng)面的觀察及處理57第四節(jié)一般創(chuàng)面的觀察及處理57縫合的傷口包括手術(shù)切口和清創(chuàng)縫合傷口檢查有無(wú)積血、積液或感染，取出引流物，拆除皮膚縫線。第一次于術(shù)后2-3天，第二次一般在拆線日期進(jìn)行58縫合的傷口包括手術(shù)切口和清創(chuàng)縫合傷口58縫合的傷口觀察項(xiàng)目：敷料有無(wú)浸濕及其顏色，傷口有無(wú)紅腫、異常隆起，縫線周?chē)袩o(wú)紅暈及膿泡，觸診有無(wú)異常硬結(jié)、壓痛及波動(dòng)。切口縫線反應(yīng)：2-3天內(nèi)腫脹明顯，可出現(xiàn)水泡，70%酒精濕敷針眼膿腫：縫線反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，針眼處有膿液，針眼周?chē)导t腫脹傷口感染或化膿：腫脹，壓痛，波動(dòng)感59縫合的傷口觀察項(xiàng)目：敷料有無(wú)浸濕及其顏色，傷口有無(wú)紅腫、異常外科引流外科引流是針對(duì)積存于體腔內(nèi)、關(guān)節(jié)內(nèi)、器官或組織的液體（包括血液、膿液、炎性滲液、膽汁、分泌液等）引離原處和排出體外，以防止在體腔或手術(shù)野內(nèi)蓄積，繼發(fā)壓迫癥狀、感染或組織損害。60外科引流外科引流是針對(duì)積存于體腔內(nèi)、關(guān)節(jié)內(nèi)、器官或組織的液體外科引流—引流條61外科引流—引流條61外科引流—引流管62外科引流—引流管62縫合的傷口引流物留置時(shí)間：橡皮引流條24-48小時(shí)煙卷引流、管狀引流48小時(shí)以?xún)?nèi)膿液及分泌物多時(shí)延長(zhǎng)保留時(shí)間內(nèi)臟引流管63縫合的傷口引流物留置時(shí)間：63外科引流64外科引流64外科引流65外科引流65外科引流66外科引流66感染傷口判斷感染深淺，排除脂肪液化第一時(shí)間取標(biāo)本送檢，行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)67感染傷口判斷感染深淺，排除脂肪液化67感染傷口—處理方法應(yīng)用敏感抗菌素—絕對(duì)沒(méi)有錯(cuò)拆開(kāi)引流取出內(nèi)置物擴(kuò)大清創(chuàng)68感染傷口—處理方法應(yīng)用敏感抗菌素—絕對(duì)沒(méi)有錯(cuò)68感染傷口—處理方法加強(qiáng)換藥VSD持續(xù)負(fù)壓吸引改善一般情況控制慢性疾病：糖尿病、腎病等69感染傷口—處理方法加強(qiáng)換藥69開(kāi)放創(chuàng)面-分泌物的觀察處理血液：區(qū)分靜脈出血還是動(dòng)脈出血，新鮮的還是陳舊的。加壓止血、電凝止血、結(jié)扎止血必要時(shí)去手術(shù)室止血70開(kāi)放創(chuàng)面-分泌物的觀察處理血液：區(qū)分靜脈出血還是動(dòng)脈出血，新開(kāi)放創(chuàng)面-分泌物的觀察處理漿液：創(chuàng)面毛細(xì)血管壁和淋巴管外滲的液體，呈淡黃色、透明，無(wú)臭味。量少時(shí)不影響創(chuàng)面愈合，可不處理。量多時(shí)合并大量水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)丟失，引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，血容量減少及低蛋白，必須及時(shí)糾正---大面積燒傷病人常見(jiàn)此情況。71開(kāi)放創(chuàng)面-分泌物的觀察處理漿液：創(chuàng)面毛細(xì)血管壁和淋巴管外滲的開(kāi)放創(chuàng)面-膿液的觀察處理為壞死組織和死亡破碎的白細(xì)胞。觀察多少、顏色、粘稠度、氣味、周?chē)磻?yīng)72開(kāi)放創(chuàng)面-膿液的觀察處理為壞死組織和死亡破碎的白細(xì)胞。72開(kāi)放創(chuàng)面-葡萄球菌革蘭氏染色陽(yáng)性凝固酶、透明質(zhì)酸酶、溶血素、殺白細(xì)胞素及纖維溶解素稠厚、黃色或黃白色，無(wú)臭味、量多。感染較局限，邊緣清晰，但可轉(zhuǎn)移清除膿液，引流通暢，應(yīng)用敏感抗菌素73開(kāi)放創(chuàng)面-葡萄球菌革蘭氏染色陽(yáng)性73開(kāi)放創(chuàng)面-鏈球菌革蘭染色陽(yáng)性透明質(zhì)酸酶、溶纖維蛋白酶、鏈激酶，破壞纖維素形成的膿壁，使感染擴(kuò)散稀薄、血水樣、量多，多有惡臭，產(chǎn)生氣體創(chuàng)面邊緣不清，不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥更換敷料，應(yīng)用敏感抗菌素，局部可用雙氧水74開(kāi)放創(chuàng)面-鏈球菌革蘭染色陽(yáng)性74開(kāi)放創(chuàng)面-大腸桿菌革蘭染色陰性單純大腸桿菌致病力不大，產(chǎn)生的膿液也無(wú)臭味易與其它細(xì)菌一起造成混合感染，產(chǎn)生稠厚膿液，有惡臭或糞臭皮臭味局部應(yīng)用慶大霉素，加強(qiáng)換藥，開(kāi)放引流75開(kāi)放創(chuàng)面-大腸桿菌革蘭染色陰性75開(kāi)放創(chuàng)面-綠膿桿菌革蘭氏染色陰性致病力不大，耐藥性強(qiáng)，易繼發(fā)于其它細(xì)菌感染淡綠色，有特殊甜腥味創(chuàng)面很難愈合，極易引起交叉感染，敗血癥徹底清創(chuàng)，局部應(yīng)用慶大霉素、硫柳汞、硼酸溶液，全身聯(lián)合用藥76開(kāi)放創(chuàng)面-綠膿桿菌革蘭氏染色陰性76開(kāi)放創(chuàng)面-肉芽組織創(chuàng)傷組織的修復(fù)，主要靠機(jī)體自身的修復(fù)，即傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或替代缺損的組織。在開(kāi)放性創(chuàng)口、感染創(chuàng)面，肉芽組織的生長(zhǎng)情況，決定著創(chuàng)面愈合時(shí)間，正確辯認(rèn)肉芽組織生長(zhǎng)狀況，及時(shí)、妥善處理不良肉芽，則為促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因素77開(kāi)放創(chuàng)面-肉芽組織創(chuàng)傷組織的修復(fù)，主要靠機(jī)體自身的修復(fù)，即傷開(kāi)放創(chuàng)面-良好肉芽新鮮肉芽：創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅或紅色，表面顆粒細(xì)小而均勻，觸之易出血良好肉芽：色紅，觸之較硬，組織堅(jiān)硬致密，不易出血，周?chē)斜砥は騼?nèi)生長(zhǎng)。不需頻繁換藥直徑大于4cm，需行植皮術(shù)78開(kāi)放創(chuàng)面-良好肉芽新鮮肉芽：創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅或紅色，表面顆79798080開(kāi)放創(chuàng)面-不良肉芽水腫性肉芽：多見(jiàn)于創(chuàng)面過(guò)大、創(chuàng)腔深或表皮生長(zhǎng)受阻等創(chuàng)面，如感染、局部血運(yùn)不良高滲鹽水（3-10%氯化鈉溶液）濕敷，減少換藥次數(shù)81開(kāi)放創(chuàng)面-不良肉芽水腫性肉芽：多見(jiàn)于創(chuàng)面過(guò)大、創(chuàng)腔深或表皮生開(kāi)放創(chuàng)面-不良肉芽潰瘍性肉芽：有慢性感染而經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，主要原因是血運(yùn)不良、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，特殊感染，放射性治療后。厚而硬的瘢痕組織，呈黑色，常有壞死組織，壞死組織脫落，可見(jiàn)灰白或淡紅色松弛、水腫的肉芽，創(chuàng)緣隆起呈堤狀，逐漸變?yōu)楹谏車(chē)浗M織有紅腫等炎性反應(yīng)表現(xiàn)去除壓迫因素，改善血運(yùn)，治療原發(fā)病，植皮或皮瓣移植82開(kāi)放創(chuàng)面-不良肉芽潰瘍性肉芽：有慢性感染而經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，主8383創(chuàng)面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮可用優(yōu)瑣濕敷84創(chuàng)面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮84創(chuàng)面覆蓋直徑小于4cm創(chuàng)面可自行愈合新鮮肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)面可植皮骨外露、肌腱外露創(chuàng)面適合皮瓣轉(zhuǎn)移經(jīng)常磨擦部位用全厚皮或皮瓣覆蓋85創(chuàng)面覆蓋直徑小于4cm創(chuàng)面可自行愈合85第五節(jié)特殊創(chuàng)面的觀察及處理86第五節(jié)特殊創(chuàng)面的觀察及處理86特殊創(chuàng)面竇道、瘺管、慢性潰瘍、壞疽等87特殊創(chuàng)面竇道、瘺管、慢性潰瘍、壞疽等87特殊創(chuàng)面-竇道一端通向體表，一端為盲端異物存留，死骨形成，深部慢性炎癥取出異物，切除竇道，消滅死腔88特殊創(chuàng)面-竇道一端通向體表，一端為盲端8889899090特殊創(chuàng)面-瘺管兩個(gè)開(kāi)口外瘺：一端通向體表，一端通向體內(nèi)臟器內(nèi)瘺：兩個(gè)空腔臟器或一個(gè)空腔臟器與一個(gè)體腔之間保護(hù)周?chē)つw、糾正全身情況，擴(kuò)大外口通暢，切除或修補(bǔ)瘺管91特殊創(chuàng)面-瘺管兩個(gè)開(kāi)口91特殊創(chuàng)面-慢性潰瘍皮膚或粘膜局限性、長(zhǎng)期不愈合的缺損。其病損至少深及真皮層或粘膜全層92特殊創(chuàng)面-慢性潰瘍皮膚或粘膜局限性、長(zhǎng)期不愈合的缺損。其病損慢性潰瘍—一般感染性潰瘍單純性潰瘍：多由血運(yùn)不佳所致，經(jīng)久不愈，如脛骨前方，內(nèi)踝處濕敷、高滲鹽水、全身應(yīng)用抗菌素，植皮術(shù)。93慢性潰瘍—一般感染性潰瘍單純性潰瘍：多由血運(yùn)不佳所致，經(jīng)久不慢性潰瘍—結(jié)核性潰瘍干酪樣壞死，常見(jiàn)于頸部、腋窩及肛門(mén)旁。局部引流通暢，全身規(guī)律、全程、聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物94慢性潰瘍—結(jié)核性潰瘍干酪樣壞死，常見(jiàn)于頸部、腋窩及肛門(mén)旁。99595慢性潰瘍—靜脈曲張性潰瘍靜脈內(nèi)血液淤滯，血氧含量低，毛細(xì)血管壁通透性增加，局部水腫，營(yíng)養(yǎng)不良所致治療原發(fā)病，切除大隱靜脈，抬高患肢，必要時(shí)應(yīng)用高壓氧及口服維生素改善局部營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合96慢性潰瘍—靜脈曲張性潰瘍靜脈內(nèi)血液淤滯，血氧含量低，毛細(xì)血管9797慢性潰瘍—癌性潰瘍腫瘤生長(zhǎng)迅速，局部供血不足控制感染，徹底切除病變，皮膚組織移植98慢性潰瘍—癌性潰瘍腫瘤生長(zhǎng)迅速，局部供血不足989999100100慢性潰瘍—梅毒性潰瘍?nèi)诿范局委熢l(fā)病101慢性潰瘍—梅毒性潰瘍?nèi)诿范?01102102清創(chuàng)術(shù)103清創(chuàng)術(shù)103清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是對(duì)污染傷口的處理,是外科最基本手術(shù)目的：包括清除創(chuàng)口內(nèi)沾染異物，切除失活組織，止血，修復(fù)組織，固定骨折，縫合，變污染傷口為清潔傷口，促使創(chuàng)傷早日愈合一般傷口大多在急診進(jìn)行，合并重要的肌腱、血管、神經(jīng)損傷或骨折，盡量收入院。104清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)是對(duì)污染傷口的處理,是外科最基本手術(shù)104清創(chuàng)時(shí)間

病情許可，越早越好無(wú)明顯感染表現(xiàn)，均可清創(chuàng)已有感染，但傷口有異物或較多壞死組織，也可清創(chuàng)，清創(chuàng)后傷口暫不縫合理想時(shí)間：傷后6-8小時(shí)以?xún)?nèi)。（氣溫低、污染輕、周?chē)M織損傷輕，可適當(dāng)延長(zhǎng)），頭面、手部傷口傷后12小時(shí)以?xún)?nèi)105清創(chuàng)時(shí)間病情許可，越早越好105清創(chuàng)植皮106清創(chuàng)植皮106清創(chuàng)前準(zhǔn)備

判斷傷情：根據(jù)嚴(yán)重程度決定處理措施。全面檢查，有休克等危及生命的情況，應(yīng)先搶救（下肢開(kāi)放骨折、大血管損傷）。顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理（有無(wú)昏迷、缺氧、窒息）。四肢開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否合并骨折（在病情允許情況下，可使傷員做主動(dòng)或限制的被動(dòng)動(dòng)作，以判斷有無(wú)合并神經(jīng)、血管、肌腱和骨骼損傷，必要時(shí)行X線或血液檢查）。應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥。傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)用預(yù)防性抗生素。注射TAT。107清創(chuàng)前準(zhǔn)備判斷傷情：根據(jù)嚴(yán)重程度決定處理措施。1073.清創(chuàng)步驟麻醉：局部麻醉臂叢麻醉硬膜外麻醉清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步皮膚消毒清理傷口修復(fù)組織包扎固定1083.清創(chuàng)步驟麻醉：局部麻醉臂叢麻醉硬膜外麻醉108清洗去污:分清洗皮膚和清洗傷口傷口周?chē)つw①用無(wú)菌紗布覆蓋傷口；②剪去毛發(fā)，除去傷口周?chē)奈酃赣湍仯ù魇痔子梅试硭⑾磦谥車(chē)Ｆつw2~3遍，每刷完一遍用生理鹽水清洗創(chuàng)口周?chē)つw。注意勿使沖洗液流入傷口內(nèi)）。清洗、檢查切口①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周?chē)钠つw，取掉覆蓋傷口的紗布，雙氧水—無(wú)菌等滲鹽水順序沖洗傷口②鑷子、止血鉗輕柔檢查傷口，清除血凝塊和異物，檢查傷口深度，有無(wú)肌肉、肌腱、大血管骨骼等損傷。如有活動(dòng)性出血，用血管鉗暫時(shí)夾閉?？稍俅斡脽o(wú)菌生理鹽水和雙氧水沖洗傷口，最后用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。109清洗去污:分清洗皮膚和清洗傷口傷口周?chē)つw①用無(wú)菌紗布覆蓋傷皮膚消毒嚴(yán)格按照皮膚消毒原則，傷口周?chē)恳缘饩?，待其干后再以酒精脫碘兩遍。消毒液勿流入傷口?nèi)。110皮膚消毒嚴(yán)格按照皮膚消毒原則，傷口周?chē)恳缘饩?，待其干后再以清理傷口并修?fù)組織去除紗布，術(shù)者更換手套，鋪無(wú)菌巾單，牽開(kāi)傷口，探查損傷程度并判斷組織生機(jī)，剪除壞死、無(wú)生機(jī)組織。肌肉色澤暗紅、無(wú)張力、刀切不出血、鉗夾不收縮—無(wú)生機(jī)邊清理，邊用無(wú)菌生理鹽水沖洗。仔細(xì)止血活動(dòng)出血結(jié)扎、縫扎用利刀沿創(chuàng)緣切除寬約1-2mm的皮膚，皮緣修剪整齊必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織最后再?zèng)_洗注意應(yīng)盡可能保:留重要的血管、神經(jīng)和肌腱。111清理傷口并修復(fù)組織去除紗布，術(shù)者更換手套，鋪無(wú)菌巾單，牽開(kāi)傷縫合切口并包扎固定更換無(wú)菌敷料器械，重新消毒鋪巾生理鹽水沖洗后，按照傷口層次，自?xún)?nèi)向外依次縫合，勿留死腔傷口張力大，減張縫合；傷口深、滲血多，放置引流條或引流管，或只縫合深層組織，延期縫合皮下組織和皮膚對(duì)皮，酒精擦拭，無(wú)菌紗布包扎112縫合切口并包扎固定更換無(wú)菌敷料器械，重新消毒鋪巾1124.術(shù)后處理

體位和制動(dòng)傷口和引流管理合理應(yīng)用抗生素功能鍛練

1134.術(shù)后處理體位和制動(dòng)113典型病例車(chē)禍傷致右踝、右膝、左手背皮膚缺損并右膝半月板缺損、右踝內(nèi)側(cè)半缺，左示中指末節(jié)指開(kāi)放性骨折甲缺損，行清創(chuàng)、右膝半月板摘除、右踝外固定架固定、左示中指島狀瓣修復(fù)術(shù)、植皮術(shù)。114典型病例車(chē)禍傷致右踝、右膝、左手背皮膚缺損并右膝半月板115115116116117117118118119119120120121121122122123123124124謝謝,祝大家學(xué)有所成!125謝謝,祝大家學(xué)有所成!125換藥術(shù)與清創(chuàng)術(shù)陳迎濤濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸（疝）外科濱州醫(yī)學(xué)院外科總論教研室126換藥術(shù)與清創(chuàng)術(shù)換藥術(shù)外科換藥（簡(jiǎn)稱(chēng)換藥）又稱(chēng)交換敷料，是處理傷口和創(chuàng)面的必要措施。臨床醫(yī)師的基本技能。127換藥術(shù)外科換藥（簡(jiǎn)稱(chēng)換藥）又稱(chēng)交換敷料，是處理傷口和創(chuàng)面的必12831294現(xiàn)在的觀點(diǎn)—“清理”現(xiàn)代外科對(duì)創(chuàng)面的處理，著重于無(wú)菌觀念和技術(shù)，去除影響愈合的因素，促進(jìn)自然的生理愈合過(guò)程。130現(xiàn)在的觀點(diǎn)—“清理”現(xiàn)代外科對(duì)創(chuàng)面的處理，著重于無(wú)菌觀念和技內(nèi)容：（一）換藥的目的和適應(yīng)癥（二）換藥原則（三）基本技術(shù)（四）一般創(chuàng)面的觀察及處理（五）特殊創(chuàng)面的觀察及處理131內(nèi)容：6第一節(jié)換藥目的和適應(yīng)征132第一節(jié)換藥目的和適應(yīng)征7換藥目的1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；2、保持創(chuàng)面清潔:清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；3、防止傷口受損和外來(lái)感染?？偟哪康模和ㄟ^(guò)以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)促進(jìn)組織生長(zhǎng)、傷口愈合的最終目的。133換藥目的1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理；8適應(yīng)征1、需要拆線的縫合傷口2、傷口放置引流，需要松動(dòng)或拔除者。3、傷口有滲出、出血征象者；引流液、滲出液、血液濕透敷料者。134適應(yīng)征1、需要拆線的縫合傷口9適應(yīng)征4、原有敷料移動(dòng)或脫落者，或因消化液、便液等污染傷口敷料者。5、疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開(kāi)者。6、需要觀察和檢察局部情況者。

135適應(yīng)征4、原有敷料移動(dòng)或脫落者，或因消化液、便液等污染傷口敷第二節(jié)換藥原則136第二節(jié)換藥原則11換藥原則1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程（1）換藥者要戴口罩、帽子，洗凈雙手才能開(kāi)始換藥（六部洗手法）。（2）設(shè)專(zhuān)一的換藥室進(jìn)行一般的傷口換藥。（3）污染或用過(guò)的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料要焚燒。137換藥原則1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程1213813換藥原則（4）先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口。（5）凡屬高度傳染性傷口，如破傷風(fēng)、炭疽、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染的傷口，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，傷口換藥有專(zhuān)人負(fù)責(zé)處理，用過(guò)的器械要單獨(dú)滅菌，換下的敷料要馬上焚燒，工作人員要刷洗雙手并浸泡消毒。139換藥原則（4）先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最換藥原則2、選擇最佳的換藥環(huán)境（1）能離床的病號(hào)一律在換藥室換藥，不能離床者需在床邊換藥，換藥應(yīng)避開(kāi)打掃病室衛(wèi)生、晨間和晚間護(hù)理、治療、休息和開(kāi)飯時(shí)間。（2）換藥時(shí)要求室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜的環(huán)境。140換藥原則2、選擇最佳的換藥環(huán)境15換藥原則3、換藥基本要求動(dòng)作要熟練、迅速，避免過(guò)久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。4、換藥間隔時(shí)間（1）要依據(jù)傷口的具體情況而定，過(guò)于頻繁的換藥會(huì)損傷新生上皮和肉芽組織。141換藥原則3、換藥基本要求16換藥原則（2）清潔的傷口換藥次數(shù)可減少。（3）無(wú)菌外科切口，一期愈合的傷口一般在術(shù)后2-3天更換敷料一次，無(wú)感染征象時(shí)可直接至預(yù)定拆線日期。（4）分泌物多，感染重的創(chuàng)面，應(yīng)增加換藥次數(shù)，每日1-2次，必要時(shí)可隨時(shí)更換。142換藥原則（2）清潔的傷口換藥次數(shù)可減少。17傷口的分類(lèi)和評(píng)估（一）傷口分類(lèi)1、清潔傷口：指未受細(xì)菌沾染的傷口，此傷口經(jīng)過(guò)正確處理，一般都能達(dá)到一期愈合。143傷口的分類(lèi)和評(píng)估（一）傷口分類(lèi)18傷口的分類(lèi)和評(píng)估2、污染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)生感染的傷口，一般認(rèn)為開(kāi)放性傷口8小時(shí)之內(nèi)處理屬于此類(lèi)傷口。但要看傷口污染程度，不能單純強(qiáng)調(diào)處理時(shí)間。污染傷口要進(jìn)行及時(shí)清創(chuàng)，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧嵒蚪咏谇鍧崅冢瑺?zhēng)取一期愈合。144傷口的分類(lèi)和評(píng)估2、污染傷口：指沾有細(xì)菌，但尚未發(fā)生感染的傷傷口的分類(lèi)和評(píng)估3、感染傷口：指?jìng)诒患?xì)菌污染嚴(yán)重，傷口已發(fā)生細(xì)菌感染，有較多的分泌物、膿液或壞死組織。感染傷口只能通過(guò)換藥，達(dá)到二期愈合。145傷口的分類(lèi)和評(píng)估3、感染傷口：20傷口的分類(lèi)和評(píng)估（三）傷口的評(píng)估1.了解致傷原因。（機(jī)械、溫度、化學(xué)、血管病變等）2.傷口的肉眼觀察。（形狀、大小、深度、有無(wú)出血、異物、壞死組織、膿液、結(jié)痂、肉芽及傷口周?chē)闆r）3.傷口的面積估計(jì)。4.傷口的深度估計(jì)。（棉簽法）146傷口的分類(lèi)和評(píng)估（三）傷口的評(píng)估21傷口的分類(lèi)和評(píng)估5.傷口的潛行深度估計(jì)。(指無(wú)法用肉眼見(jiàn)到的深部組織破壞所造成的死腔，測(cè)量方法是用消毒棉簽沿傷口邊緣直插最深處）6.測(cè)量傷口的滲出液。（顏色、性狀、臭味以及量的多少）7.測(cè)量傷口的容量。8.測(cè)量傷口周?chē)乃[程度。（用手指壓傷口5秒鐘，若受壓組織于手指移開(kāi)后不回復(fù)原狀仍呈凹陷狀，就是壓腫，表示局部積氣或積水）147傷口的分類(lèi)和評(píng)估5.傷口的潛行深度估計(jì)。(指無(wú)法用肉眼見(jiàn)到的傷口的分類(lèi)和評(píng)估9.測(cè)量傷口的肉芽組織。（健康的肉芽組織色澤鮮紅、致密、潔凈，有細(xì)小顆粒，易出血；不健康的肉芽組織呈淡紅、淡白或灰白、紫黑色，肉芽水腫、晶亮，分泌物多，不易出血）10.注意觀察針眼情況：（1）針眼周?chē)翱p線下組織紅腫觸痛及硬結(jié);（2）針眼有膿液；148傷口的分類(lèi)和評(píng)估9.測(cè)量傷口的肉芽組織。（健康的肉芽組織色澤常用物品的準(zhǔn)備及使用1、持物鉗：使用時(shí)其下端保持向下。2、鑷子：無(wú)齒鑷用于清潔及整理傷口，有齒鑷用于從換藥碗中夾取無(wú)菌物品至右手鑷，兩鑷不可相接觸。3、換藥碗、盒、盆4、血管鉗5、手術(shù)剪149常用物品的準(zhǔn)備及使用1、持物鉗：使用時(shí)其下端保持向下。24常用物品的準(zhǔn)備及使用6、持針器7、探針8、手術(shù)刀9、縫針10、灌洗器150常用物品的準(zhǔn)備及使用6、持針器25常用物品的準(zhǔn)備及使用11、換藥輔料：（1）.傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊，覆蓋于傷口上有保濕、保溫和保護(hù)創(chuàng)面的作用。（2）.可吸收敷料（3）.新型敷料12、棉球、棉棒和棉墊13、引流物：紗布引流條、油紗布引流條、煙卷引流條、橡皮引流條、引流管、套式引流管。14、膠布和繃帶151常用物品的準(zhǔn)備及使用11、換藥輔料：261522715328154291553015631157321583315934換藥常用藥品1、酒精：褥瘡防護(hù)（50％）、皮膚及器械消毒（70％）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。2、碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低。碘伏無(wú)論是應(yīng)用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過(guò)敏反應(yīng)），不過(guò)也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過(guò)大也不宜應(yīng)用。有些醫(yī)院已經(jīng)淘汰碘酒，因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周?chē)?60換藥常用藥品1、酒精：褥瘡防護(hù)（50％）、皮膚及器械消毒（7換藥常用藥品3、生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺(jué)敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。4、高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。161換藥常用藥品3、生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用換藥常用藥品5、高滲葡萄糖：為一種脫水藥，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用，對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者，及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面，造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水，細(xì)菌失去繁殖能力，菌體死亡，并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水，減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，同時(shí)能形成保護(hù)膜，防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染，能改善局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；此外，葡萄糖還具有生肌作用，可減少創(chuàng)面疼痛，利于創(chuàng)口愈合。162換藥常用藥品5、高滲葡萄糖：為一種脫水藥，能增強(qiáng)血漿滲透壓而換藥常用藥品6、雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。7、慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。8、呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。9、氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。10、紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。163換藥常用藥品6、雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞換藥常用藥品11、硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕敷。12、硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮。使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。13、凡士林紗布：可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?64換藥常用藥品11、硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消創(chuàng)周皮膚、創(chuàng)面165創(chuàng)周皮膚、創(chuàng)面40第三節(jié)換藥的基本技術(shù)166第三節(jié)換藥的基本技術(shù)41樹(shù)立無(wú)菌觀念思想上：細(xì)菌是感染的根源，所有未經(jīng)滅菌或已被污染的物品均不能接觸創(chuàng)面，否則可引起新的感染或交叉感染。養(yǎng)成自覺(jué)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程的習(xí)慣?？諝饧暗孛娴南?67樹(shù)立無(wú)菌觀念思想上：細(xì)菌是感染的根源，所有未經(jīng)滅菌或已被污操作方法（一）一般換藥法1.去除敷料（1）先用手取下傷口外層的膠布或繃帶及敷料。（2）傷口內(nèi)層敷料及引流物用無(wú)菌鑷取下，揭起時(shí)應(yīng)沿傷口長(zhǎng)軸方向進(jìn)行。若內(nèi)層敷料已于創(chuàng)面干結(jié)成痂，則可將未結(jié)成痂的敷料剪去，留下干結(jié)成痂使其愈合用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。

168操作方法（一）一般換藥法4316944換藥操作中無(wú)菌原則的基本要求

——”不接觸”原則170換藥操作中無(wú)菌原則的基本要求45操作方法2.創(chuàng)周皮膚處理去除敷料后，用70%酒精棉球或碘伏在創(chuàng)口周?chē)蓛?nèi)向外消毒2次，注意勿使酒精流入傷口內(nèi)。自上而下，自高處到低處，先里后外。距創(chuàng)緣5-8cm/范圍要超過(guò)蓋的紗布消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，消毒兩遍以上，范圍要超過(guò)蓋的紗布。171操作方法2.創(chuàng)周皮膚處理46創(chuàng)周皮膚、創(chuàng)面172創(chuàng)周皮膚、創(chuàng)面47操作方法3.創(chuàng)面處理清理傷口是換藥的主要步驟。創(chuàng)周皮膚處理完畢后，即用等滲鹽水自?xún)?nèi)向外輕柔拭去創(chuàng)面分泌物，創(chuàng)面拭凈后，應(yīng)徹底清除傷口內(nèi)線頭、死骨、腐肉等異物。最后用酒精消毒創(chuàng)周皮膚。注：在拭去分泌物時(shí)切忌反復(fù)擦洗，以免損傷創(chuàng)面肉芽及上皮組織，棉球不應(yīng)太濕，否則不但不易清除分泌物，反而使膿液外流污染皮膚。173操作方法3.創(chuàng)面處理48操作方法棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗過(guò)創(chuàng)面周?chē)つw的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)禁將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)(引流除外)。在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布?jí)K四層）。174操作方法棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗消毒污染傷口：由外向內(nèi)清潔傷口：由內(nèi)向外175消毒污染傷口：由外向內(nèi)清潔傷口：由內(nèi)向外50清理傷口清除壞死組織充分引流176清理傷口清除壞死組織51包扎固定方法--膠布固定法

與皮紋平行（粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。傷口周?chē)鍧嵏稍?。四肢、陰莖等部位，不可環(huán)繞成環(huán)狀。注意松緊度及肢體血運(yùn)。177包扎固定方法--膠布固定法

與皮紋平行（粘膠布要順皮紋方向且覆蓋無(wú)菌敷料并包扎固定外層無(wú)菌敷料覆蓋并妥善固定內(nèi)層根據(jù)肉芽情況選用創(chuàng)面引流敷料178覆蓋無(wú)菌敷料并包扎固定外層無(wú)菌敷料覆蓋內(nèi)層根據(jù)肉芽情況53包扎固定方法

繃帶固定法彈力繃帶石膏繃帶179包扎固定方法

繃帶固定法54污物的處理?yè)Q下的敷料集中放入專(zhuān)用醫(yī)療廢物桶器械沖洗后，用2％戊二醛溶液等浸泡1~2小時(shí)，然后重新消毒滅菌特殊感染的敷料應(yīng)全部燒毀、器械作特殊滅菌處理最后洗手（保護(hù)自己）。180污物的處理55步驟操作要點(diǎn)揭開(kāi)敷料、暴露創(chuàng)面

觀察傷口消毒傷口周?chē)Ｆつw處理創(chuàng)面覆蓋創(chuàng)面、包扎固定

動(dòng)作要輕巧，手取外層、鑷子取內(nèi)層，揭取方向與傷口縱向一致。周?chē)つw情況，傷口肉芽組織性質(zhì)，縫合傷口，膿腔傷口等常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒。根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應(yīng)與身體長(zhǎng)軸方向垂直。安置病人、整理用物181步驟操作要點(diǎn)揭開(kāi)敷料、暴露創(chuàng)面觀察傷口消毒傷口周?chē)Ｆつw第四節(jié)一般創(chuàng)面的觀察及處理182第四節(jié)一般創(chuàng)面的觀察及處理57縫合的傷口包括手術(shù)切口和清創(chuàng)縫合傷口檢查有無(wú)積血、積液或感染，取出引流物，拆除皮膚縫線。第一次于術(shù)后2-3天，第二次一般在拆線日期進(jìn)行183縫合的傷口包括手術(shù)切口和清創(chuàng)縫合傷口58縫合的傷口觀察項(xiàng)目：敷料有無(wú)浸濕及其顏色，傷口有無(wú)紅腫、異常隆起，縫線周?chē)袩o(wú)紅暈及膿泡，觸診有無(wú)異常硬結(jié)、壓痛及波動(dòng)。切口縫線反應(yīng)：2-3天內(nèi)腫脹明顯，可出現(xiàn)水泡，70%酒精濕敷針眼膿腫：縫線反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展，針眼處有膿液，針眼周?chē)导t腫脹傷口感染或化膿：腫脹，壓痛，波動(dòng)感184縫合的傷口觀察項(xiàng)目：敷料有無(wú)浸濕及其顏色，傷口有無(wú)紅腫、異常外科引流外科引流是針對(duì)積存于體腔內(nèi)、關(guān)節(jié)內(nèi)、器官或組織的液體（包括血液、膿液、炎性滲液、膽汁、分泌液等）引離原處和排出體外，以防止在體腔或手術(shù)野內(nèi)蓄積，繼發(fā)壓迫癥狀、感染或組織損害。185外科引流外科引流是針對(duì)積存于體腔內(nèi)、關(guān)節(jié)內(nèi)、器官或組織的液體外科引流—引流條186外科引流—引流條61外科引流—引流管187外科引流—引流管62縫合的傷口引流物留置時(shí)間：橡皮引流條24-48小時(shí)煙卷引流、管狀引流48小時(shí)以?xún)?nèi)膿液及分泌物多時(shí)延長(zhǎng)保留時(shí)間內(nèi)臟引流管188縫合的傷口引流物留置時(shí)間：63外科引流189外科引流64外科引流190外科引流65外科引流191外科引流66感染傷口判斷感染深淺，排除脂肪液化第一時(shí)間取標(biāo)本送檢，行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)192感染傷口判斷感染深淺，排除脂肪液化67感染傷口—處理方法應(yīng)用敏感抗菌素—絕對(duì)沒(méi)有錯(cuò)拆開(kāi)引流取出內(nèi)置物擴(kuò)大清創(chuàng)193感染傷口—處理方法應(yīng)用敏感抗菌素—絕對(duì)沒(méi)有錯(cuò)68感染傷口—處理方法加強(qiáng)換藥VSD持續(xù)負(fù)壓吸引改善一般情況控制慢性疾?。禾悄虿?、腎病等194感染傷口—處理方法加強(qiáng)換藥69開(kāi)放創(chuàng)面-分泌物的觀察處理血液：區(qū)分靜脈出血還是動(dòng)脈出血，新鮮的還是陳舊的。加壓止血、電凝止血、結(jié)扎止血必要時(shí)去手術(shù)室止血195開(kāi)放創(chuàng)面-分泌物的觀察處理血液：區(qū)分靜脈出血還是動(dòng)脈出血，新開(kāi)放創(chuàng)面-分泌物的觀察處理漿液：創(chuàng)面毛細(xì)血管壁和淋巴管外滲的液體，呈淡黃色、透明，無(wú)臭味。量少時(shí)不影響創(chuàng)面愈合，可不處理。量多時(shí)合并大量水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)丟失，引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，血容量減少及低蛋白，必須及時(shí)糾正---大面積燒傷病人常見(jiàn)此情況。196開(kāi)放創(chuàng)面-分泌物的觀察處理漿液：創(chuàng)面毛細(xì)血管壁和淋巴管外滲的開(kāi)放創(chuàng)面-膿液的觀察處理為壞死組織和死亡破碎的白細(xì)胞。觀察多少、顏色、粘稠度、氣味、周?chē)磻?yīng)197開(kāi)放創(chuàng)面-膿液的觀察處理為壞死組織和死亡破碎的白細(xì)胞。72開(kāi)放創(chuàng)面-葡萄球菌革蘭氏染色陽(yáng)性凝固酶、透明質(zhì)酸酶、溶血素、殺白細(xì)胞素及纖維溶解素稠厚、黃色或黃白色，無(wú)臭味、量多。感染較局限，邊緣清晰，但可轉(zhuǎn)移清除膿液，引流通暢，應(yīng)用敏感抗菌素198開(kāi)放創(chuàng)面-葡萄球菌革蘭氏染色陽(yáng)性73開(kāi)放創(chuàng)面-鏈球菌革蘭染色陽(yáng)性透明質(zhì)酸酶、溶纖維蛋白酶、鏈激酶，破壞纖維素形成的膿壁，使感染擴(kuò)散稀薄、血水樣、量多，多有惡臭，產(chǎn)生氣體創(chuàng)面邊緣不清，不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥更換敷料，應(yīng)用敏感抗菌素，局部可用雙氧水199開(kāi)放創(chuàng)面-鏈球菌革蘭染色陽(yáng)性74開(kāi)放創(chuàng)面-大腸桿菌革蘭染色陰性單純大腸桿菌致病力不大，產(chǎn)生的膿液也無(wú)臭味易與其它細(xì)菌一起造成混合感染，產(chǎn)生稠厚膿液，有惡臭或糞臭皮臭味局部應(yīng)用慶大霉素，加強(qiáng)換藥，開(kāi)放引流200開(kāi)放創(chuàng)面-大腸桿菌革蘭染色陰性75開(kāi)放創(chuàng)面-綠膿桿菌革蘭氏染色陰性致病力不大，耐藥性強(qiáng)，易繼發(fā)于其它細(xì)菌感染淡綠色，有特殊甜腥味創(chuàng)面很難愈合，極易引起交叉感染，敗血癥徹底清創(chuàng)，局部應(yīng)用慶大霉素、硫柳汞、硼酸溶液，全身聯(lián)合用藥201開(kāi)放創(chuàng)面-綠膿桿菌革蘭氏染色陰性76開(kāi)放創(chuàng)面-肉芽組織創(chuàng)傷組織的修復(fù)，主要靠機(jī)體自身的修復(fù)，即傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或替代缺損的組織。在開(kāi)放性創(chuàng)口、感染創(chuàng)面，肉芽組織的生長(zhǎng)情況，決定著創(chuàng)面愈合時(shí)間，正確辯認(rèn)肉芽組織生長(zhǎng)狀況，及時(shí)、妥善處理不良肉芽，則為促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因素202開(kāi)放創(chuàng)面-肉芽組織創(chuàng)傷組織的修復(fù)，主要靠機(jī)體自身的修復(fù)，即傷開(kāi)放創(chuàng)面-良好肉芽新鮮肉芽：創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅或紅色，表面顆粒細(xì)小而均勻，觸之易出血良好肉芽：色紅，觸之較硬，組織堅(jiān)硬致密，不易出血，周?chē)斜砥は騼?nèi)生長(zhǎng)。不需頻繁換藥直徑大于4cm，需行植皮術(shù)203開(kāi)放創(chuàng)面-良好肉芽新鮮肉芽：創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅或紅色，表面顆2047920580開(kāi)放創(chuàng)面-不良肉芽水腫性肉芽：多見(jiàn)于創(chuàng)面過(guò)大、創(chuàng)腔深或表皮生長(zhǎng)受阻等創(chuàng)面，如感染、局部血運(yùn)不良高滲鹽水（3-10%氯化鈉溶液）濕敷，減少換藥次數(shù)206開(kāi)放創(chuàng)面-不良肉芽水腫性肉芽：多見(jiàn)于創(chuàng)面過(guò)大、創(chuàng)腔深或表皮生開(kāi)放創(chuàng)面-不良肉芽潰瘍性肉芽：有慢性感染而經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，主要原因是血運(yùn)不良、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，特殊感染，放射性治療后。厚而硬的瘢痕組織，呈黑色，常有壞死組織，壞死組織脫落，可見(jiàn)灰白或淡紅色松弛、水腫的肉芽，創(chuàng)緣隆起呈堤狀，逐漸變?yōu)楹谏車(chē)浗M織有紅腫等炎性反應(yīng)表現(xiàn)去除壓迫因素，改善血運(yùn)，治療原發(fā)病，植皮或皮瓣移植207開(kāi)放創(chuàng)面-不良肉芽潰瘍性肉芽：有慢性感染而經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，主20883創(chuàng)面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮可用優(yōu)瑣濕敷209創(chuàng)面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮84創(chuàng)面覆蓋直徑小于4cm創(chuàng)面可自行愈合新鮮肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)面可植皮骨外露、肌腱外露創(chuàng)面適合皮瓣轉(zhuǎn)移經(jīng)常磨擦部位用全厚皮或皮瓣覆蓋210創(chuàng)面覆蓋直徑小于4cm創(chuàng)面可自行愈合85第五節(jié)特殊創(chuàng)面的觀察及處理211第五節(jié)特殊創(chuàng)面的觀察及處理86特殊創(chuàng)面竇道、瘺管、慢性潰瘍、壞疽等212特殊創(chuàng)面竇道、瘺管、慢性潰瘍、壞疽等87特殊創(chuàng)面-竇道一端通向體表，一端為盲端異物存留，死骨形成，深部慢性炎癥取出異物，切除竇道，消滅死腔213特殊創(chuàng)面-竇道一端通向體表，一端為盲端882148921590特殊創(chuàng)面-瘺管兩個(gè)開(kāi)口外瘺：一端通向體表，一端通向體內(nèi)臟器內(nèi)瘺：兩個(gè)空腔臟器或一個(gè)空腔臟器與一個(gè)體腔之間保護(hù)周?chē)つw、糾正全身情況，擴(kuò)大外口通暢，切除或修補(bǔ)瘺管216特殊創(chuàng)面-瘺管兩個(gè)開(kāi)口91特殊創(chuàng)面-慢性潰瘍皮膚或粘膜局限性、長(zhǎng)期不愈合的缺損。其病損至少深及真皮層或粘膜全層217特殊創(chuàng)面-慢性潰瘍皮膚或粘膜局限性、長(zhǎng)期不愈合的缺損。其病損慢性潰瘍—一般感染性潰瘍單純性潰瘍：多由血運(yùn)不佳所致，經(jīng)久不愈，如脛骨前方，內(nèi)