ASTHMA哮喘的初始維持治療

GINA2007:大多數(shù)患者通過藥物治療

可以實現(xiàn)哮喘治療目標哮喘治療目標指:達到并維持哮喘控制，即無（或≤2次/周）白天癥狀無日常活動（包括運動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀40.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010PresentedfromERS07,ATS07,ATS08全球范圍內(nèi)患者過高估計哮喘控制水平JALLERGYCLINIMMUNOL.2004.114:40-47JAllergyClinImmunol2003;111:263-8.所有患者自評為哮喘控制（完全/良好控制）重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度間歇（AIA）（AIRE）（AIRAP）12.118.810.317.266.68.723.25216.1美國西歐亞太被醫(yī)生評估為不同嚴重程度的哮喘患者比例（%）020406080100低劑量ICS作為初始維持

治療的患者的哮喘控制狀況同樣不容樂觀呼吸系統(tǒng)疾病特別計劃I(RDSPI)是一項在5個歐洲國家和美國進行的調(diào)查共657名全科醫(yī)生和專科醫(yī)生和其診治的570名正接受低劑量ICS作為初始維持治療的哮喘患者符合調(diào)查標準，參加這項調(diào)查評價使用低劑量ICS初始維持治療的患者的哮喘控制水平和計劃外衛(wèi)生資源使用情況JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-268調(diào)查結(jié)果：

87%低劑量ICS治療的患者未達到哮喘控制未達到哮喘控制n=50487%達到哮喘控制n=6613%JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-268哮喘控制的定義：無夜間憋醒罕見或有時經(jīng)歷無日間咳嗽,無夜間咳嗽無運動或休息時呼吸困難無喘息調(diào)查結(jié)果：

低劑量ICS治療的患者單個哮喘指標控制不佳73%36%25%22%46.501020304050607080突發(fā)胸部夜間憋醒喘息計劃外的SGRQ癥狀評分患者比例（%）/呼吸道癥狀醫(yī)療資源使用SGRQ癥狀評分>40分表明對患者的生活質(zhì)量有顯著不利影響JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-26801020304050607080SGRQ癥狀評分調(diào)查結(jié)果：

57%

低劑量ICS治療的患者再次評估為中-重度哮喘JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-268低劑量ICS治療的患者共n=570例中重度哮喘患者n=29957%輕度哮喘患者n=27143%哮喘嚴重程度被低估，導(dǎo)致治療不足調(diào)查結(jié)果：

低劑量ICS治療，再次評估為輕度哮喘的患者中，哮喘控制率不到25%

JournalofAllergyandClinicalImmunology.2003,111(2):263-268低劑量ICS治療的患者n=570例中重度哮喘患者n=29957%輕度哮喘患者n=27143%達到控制n=66未達到控制n=205治療不足導(dǎo)致哮喘控制率低即使達到哮喘控制的患者全部是輕度哮喘患者，低劑量ICS治療的哮喘控制率也不到25%（66/271）小結(jié)GINA2007指出，大多數(shù)患者通過藥物治療可以實現(xiàn)“達到并維持哮喘控制”這一治療目標目前，全球范圍內(nèi)的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀，但是患者卻過高估計自己的哮喘控制水平在現(xiàn)實生活中，低劑量ICS作為初始維持治療的患者的哮喘控制狀況同樣不容樂觀，產(chǎn)生這個結(jié)果的原因可能有：低估哮喘嚴重程度治療不足正確評估并發(fā)現(xiàn)需要初始維持治療的患者正確選擇更有效的控制藥物進行初始維持治療改善哮喘控制水平，達到指南定義的“哮喘控制”如何對哮喘患者進行更有效的初始維持治療?需要初始維持治療的哮喘患者1,GINA2007update.;2,支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核呼吸雜志2008GINA2007/中國支氣管哮喘防治指南2008：

對以往未經(jīng)治療或未經(jīng)規(guī)范治療的，具有

持續(xù)性哮喘癥狀

的初診患者，初始治療應(yīng)選擇第2級或第3級治療方案，即控制性藥物治療，首選單用ICS，或首選ICS＋LABA聯(lián)合治療按需使用速效2受體激動劑治療需要初始維持治療的哮喘患者(續(xù))英國胸科協(xié)會2007指南考慮具有以下任一特征的哮喘患者(≥12歲),開始進行規(guī)則的預(yù)防治療使用吸入性短效?2激動劑≥3次/周癥狀≥3次/周憋醒1晚/周過去2年內(nèi)發(fā)生過1次需要口服激素治療的急性加重需要初始維持治療的哮喘患者(續(xù))NAEPP(U.S.NHLBI)2007指南對于當前未長期使用控制藥物的患者(≥12歲)，推薦規(guī)則的控制治療開始用于輕度持續(xù)性哮喘癥狀2天/周，但不是每天都有夜間憋醒3-4次/月緩解用藥2天/周，但不是每天都有，任何一天不超過1次正?；顒虞p度受限肺功能FEV180%預(yù)計值，且FEV1/FVC正常發(fā)生需要口服激素治療的急性加重≥2次/年小結(jié)指南定義的需要初始維持治療的哮喘患者的特征以往未經(jīng)規(guī)范治療或未經(jīng)治療，具有持續(xù)性哮喘癥狀的初診患者日間癥狀：喘息，胸悶，氣急，咳嗽，活動受限夜間憋醒緩解用藥以往1-2年內(nèi)有需口服激素治療的急性加重史正確選擇更有效的控制藥物進行初始維持治療

－舒利迭：ICS/LABA雙效協(xié)同互補癥狀\惡化LABAICS炎癥細胞浸潤/激活黏膜腫脹細胞增生上皮受損基膜增厚支氣管收縮支氣管高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放平滑肌功能障礙呼吸道炎癥/變形√√√√√√√√√√√MalcolmJohnson.JohnsonM.ProcAmThoracSoc2004;1:200–206.正確選擇更有效的控制藥物進行初始維持治療－ICS/LABAvs低劑量ICS低劑量ICS加長效β2受體激動劑治療階梯哮喘教育環(huán)境控制按需給予速效β2受體激動劑按需給予速效β2受體激動劑選擇一種選擇一種增加一種或更多增加一種或更多低劑量ICS*中或高劑量ICS加長效β2受體激動劑可剖腹糖皮質(zhì)激素（低劑量）白三烯拮抗劑中或高劑量ICS白三烯拮抗劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯拮抗劑緩釋型茶堿低劑量ICS加緩釋型茶堿降低升高控制藥物選擇低劑量ICS加長效β2受體激動劑低劑量ICS白三烯拮抗劑AdoptedfromGINA2007update.第1步第2步第3步第4步第5步舒利迭?初始維持治療未控制哮喘患者的四項研究整合分析數(shù)據(jù)來源3項美國多中心、為期12周的隨機雙盲平行分組研究GOAL研究中第一層患者治療1-12周的數(shù)據(jù)哮喘患者(n=1525）基線期情況：≥12歲哮喘病史≥6月，且FEV1可逆性≥15%在過去1月內(nèi)只使用短效β2激動劑GOAL研究第一層患者既往未使用過激素舒利迭?50/100μg，2次/天氟替卡松100μg，2次/天NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365治療12周未控制哮喘患者基線時的表現(xiàn)

基線時，大多數(shù)患者有2項或3項的GINA定義的哮喘指標未得到控制2項哮喘指標未控制的患者FP組：FEV180.32%預(yù)計值舒利迭組：FEV178.2%預(yù)計值3項哮喘指標未控制的患者FP組：FEV166.67%預(yù)計值舒利迭組：FEV165.89%預(yù)計值導(dǎo)入期間，每天使用急救藥物≥1次中/重度氣流受限導(dǎo)入期間，每天癥狀評分≥1分C=237E=231B=73G=712F=39A=3D=117NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365舒利迭?初始維持治療3個月，

比單用ICS，使更多患者達到哮喘控制根據(jù)基線時哮喘表現(xiàn)區(qū)分的患者亞群P=0.019P<0.001達到哮喘良好控制的患者比例(%)舒利迭?50/100μg丙酸氟替卡松100μg35%23%46%43%0%10%20%30%40%50%2項哮喘指標未控制3項哮喘指標未控制NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365舒利迭?初始維持治療

比單用ICS使患者更快達到哮喘控制2項哮喘指標未控制3項哮喘指標未控制達到首個哮喘良好控制周的中位時間(天)****與丙酸氟替卡松相比，P=0.004**與丙酸氟替卡松相比，P<0.001根據(jù)基線時哮喘表現(xiàn)區(qū)分的患者亞群舒利迭?50/100μg丙酸氟替卡松100μg169723001020304050607080NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365舒利迭?初始維持治療比單用ICS

對多個哮喘指標改善幅度更大根據(jù)基線時哮喘表現(xiàn)區(qū)分的患者亞群*與丙酸氟替卡松相比，P<0.001?

與丙酸氟替卡松相比，P=0.015?

與丙酸氟替卡松相比，P=0.002舒利迭?50/100μg丙酸氟替卡松100μg100%無急救用藥天100%無夜間憋醒天≥75%無癥狀天2項哮喘指標未控制患者(%)22.743.2mPEF??21%43%30%48%9%13%0%20%40%60%*

3項哮喘指標未控制806040200mPEF100%無急救用藥天100%無夜間憋醒天≥75%無癥狀天40.466.4***21%43%30%48%9%13%*NCBarns.RespiratoryMedicine2007;101:2358-2365患者(%)正確選擇更有效的控制藥物進行初始維持治療－ICS/LABAvs白三烯調(diào)節(jié)劑低劑量ICS加長效β2受體激動劑治療階梯哮喘教育環(huán)境控制按需給予速效β2受體激動劑按需給予速效β2受體激動劑選擇一種選擇一種增加一種或更多增加一種或更多低劑量ICS*中或高劑量ICS加長效β2受體激動劑可剖腹糖皮質(zhì)激素（低劑量）白三烯拮抗劑中或高劑量ICS白三烯拮抗劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯拮抗劑緩釋型茶堿低劑量ICS加緩釋型茶堿降低升高控制藥物選擇低劑量ICS加長效β2受體激動劑低劑量ICS白三烯拮抗劑AdoptedfromGINA2007update.第1步第2步第3步第4步第5步舒利迭?與孟魯司特比較

按需使用SABA治療但有癥狀的哮喘患者一項隨機、雙盲、雙模擬、多中心研究AmJRespirCritMed.2001(164):759-763.舒利迭?50/100μg，2次/天（n=211）孟魯司特10mg，1次/天（n=212）8-14天持續(xù)哮喘患者(n=423）基線期情況：≥15歲哮喘病史≥6月入組前僅使用短效β2激動劑FEV1為預(yù)計值的50-80%篩選期治療12周舒利迭?初始維持治療比孟魯司特

更快改善肺功能FEV1*****0014812終點FEV1的平均改變（L）舒利迭?孟魯司特*與孟魯司特比較：p<0.001（周）AmJRespirCritMed.2001(164):759-763.舒利迭?初始維持治療比孟魯司特

能顯著增加無癥狀日*024681012終點（周）舒利迭?孟魯司特65605550454035302520151050無癥狀天數(shù)的百分比（%）*************與孟魯司特比較：

P<0.001AmJRespirCritMed