AD的早期診斷與治療

癡呆的早期識(shí)別與干預(yù)認(rèn)知癥狀的早期識(shí)別與干預(yù)行為癥狀的早期識(shí)別與干預(yù)65歲以上老年人AD總患病率約5.9%，推算我國(guó)現(xiàn)有AD患病人數(shù)達(dá)350多萬。國(guó)際共識(shí)研究提示，中國(guó)及西太區(qū)發(fā)展中國(guó)家60歲及以上人群中癡呆患病率為4.0%

每7秒鐘出現(xiàn)1個(gè)新的癡呆病例我國(guó)癡呆的患病率占全世界癡呆的1/4中國(guó)《老年期癡呆防治指南》（2007）：癡呆防治工作應(yīng)做到規(guī)范化的早期診斷和早期治療。(ZhangZ,etal.,2005;FerriCP,etal.,2005)46%癡呆患者不在神經(jīng)和精神科就診神經(jīng)的心理檢查的應(yīng)用率15%診斷符合率26.9%癡呆就診比例14.4%（輕）、25.6%（中）和33.6%（重）癡呆漏診率為73.1%服藥治療者僅21.3%，服膽堿酯酶抑制劑治療者僅2%

。（張振馨，等.2005）051015202530MMSEYears認(rèn)知缺損進(jìn)一步加重失語執(zhí)行功能障礙綜合征BADL受損照料形式改變中度AD1234567890

ModifiedfromFeldmanHH&WoodwardM.Neurology.2005;65:S10-17

輕度主觀記憶癥狀客觀記憶

ADLs正常其它認(rèn)知功能正常輕度AD健忘短期記憶喪失重復(fù)性興趣愛好喪失IADL受損命名不能診斷輕度向中度轉(zhuǎn)化MCI051015202530MMSEYears認(rèn)知缺損進(jìn)一步加重失語執(zhí)行功能障礙綜合征BADL受損照料形式改變中度AD激越睡眠改變大部分生活需要協(xié)助穿衣、喂食、淋浴重度ADMCI輕度AD健忘短期記憶喪失重復(fù)性興趣愛好喪失IADL受損命名不能1234567890臥床無言語失禁基本的精神 運(yùn)動(dòng)技能喪失極重度

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FeldmanHH&WoodwardM.Neurology.2005;65:S10-17輕度認(rèn)知功能障礙阿爾茨海默病如何早期識(shí)別MCI是早期干預(yù)的基礎(chǔ)？MCI的早期干預(yù)及診斷行為癥狀的早期干預(yù)及診斷MCI的早期干預(yù)及診斷行為癥狀的早期干預(yù)及診斷MCI的概念與分型MCI的神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)MCI的神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn)MCI的干預(yù)研究進(jìn)展介于正常老齡化與癡呆之間的一種狀態(tài)有記憶和（或）其他認(rèn)知功能的輕度損害(低于同齡健康人1.5倍標(biāo)準(zhǔn)差)社會(huì)職業(yè)和日常生活能力基本未受影響:這是與癡呆的最主要區(qū)別點(diǎn)在老年人群中患病率:6-18%；由于Petersen等人研究中48%的病人在診斷為MCI后4年中發(fā)展為AD(Petersen,2007)但并非所有MCI患者進(jìn)展為AD或其他癡呆治療可能延長(zhǎng)MCI狀態(tài)，延緩轉(zhuǎn)變?yōu)榘V呆MCI認(rèn)知損害主訴證實(shí)異常沒有/極輕微ADL損害沒有癡呆遺忘型MCI單個(gè)非記憶認(rèn)知領(lǐng)域MCI多認(rèn)知領(lǐng)域MCIADFTDAD、DLB、PDD、VaDPetersenR,etal.NEJM2005;352(9):23MCIofADtype

目前通常采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除癡呆和其他可引起腦功能障礙的內(nèi)科或精神心理狀態(tài)；（2）有記憶下降主訴；（3）量表評(píng)價(jià)：總體衰退量表（GDS）=2或3；臨床癡呆量表（CDR）=0.5，記憶測(cè)查分值在年齡和教育匹配對(duì)照組1.5SD以下，且MMSE至少24分或Mattis癡呆評(píng)價(jià)表（DRS）至少123分曾有研究提示，在AD早期即有執(zhí)行功能異常。MCI患者的空間結(jié)構(gòu)和連線測(cè)驗(yàn)成績(jī)較差，表明MCI患者很難完成與執(zhí)行功能有關(guān)的空間結(jié)構(gòu)測(cè)驗(yàn)和連線測(cè)驗(yàn)，因此，通過對(duì)MCI認(rèn)知功能的研究，可推測(cè)聽覺詞匯學(xué)習(xí)、詞匯流暢性、分類、視覺推理、連線和空間結(jié)構(gòu)測(cè)驗(yàn)可能對(duì)AD的早期診斷比較敏感，或者說此類測(cè)驗(yàn)反映的認(rèn)知功能改變具有早期診斷價(jià)值。0102030MMSE7580859095100105110全量表IQ0246810121416邏輯記憶II

對(duì)照 MCI AD ADCDR 0 0.5 0.5 1024681012141618視覺復(fù)制II

對(duì)照 MCI AD ADCDR 0 0.5 0.5 1PetersenRCetal.ArchNeurol.1999;56:303-308.MRI和CT有助于早期診斷和判斷預(yù)后MCI患者的海馬和內(nèi)嗅皮層萎縮,且萎縮越嚴(yán)重,AD轉(zhuǎn)化率越高PET和SPECT-MCI患者雙側(cè)顳頂葉,后扣帶回,海馬-杏仁核復(fù)合體和前丘腦葡萄糖代謝降低,血流灌注低下建立篩查與隨訪體系早期識(shí)別癡呆癥狀不治療早治療時(shí)間認(rèn)知功能能預(yù)防aMCI向AD轉(zhuǎn)化嗎?Pertersen等,2005能預(yù)防aMCI向AD轉(zhuǎn)化嗎?N=769,55%為ApoE4攜帶者,Petersen,2005ADAS-cog評(píng)分相對(duì)于基線的變化P=0.006P=0.008ITT意向治療FE（全部可評(píng)估人群）N=130N=132N=83N=100-0.501.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5-4.0Sallowayetal.NEUROLOGY2004;63:651–65724周隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究Li,Yu,etal.HongKong/SpringfieldADconference,2008臨床改善臨床衰退基線水平24121120120529198981565452013513713778766810469641306360P=0.057***總體

P=0.004****多奈哌齊 n=延遲開始

n=預(yù)計(jì)安慰劑效果 n=*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001組別之間雙盲試驗(yàn)階段開放性試驗(yàn)階段MMSE評(píng)分LS均值比0周改變研究周數(shù)Winbladetal.DementGeriatrCognDisord2006;21:353–363.SeltzerB，etal.ArchNeurol.2004;61(12):1852-1856.認(rèn)知癥狀的早期特點(diǎn)以記憶損害為主認(rèn)知癥狀的早期干預(yù)ChEI能在一定程度上有效延緩MCI向AD的進(jìn)展MCI的早期干預(yù)及診斷行為癥狀的早期干預(yù)及診斷早期AD的精神行為癥狀特點(diǎn)AD精神行為癥狀的干預(yù)WangH,etal.HongKong/SpringfieldADconference,2008患病率(%患者)激越易激惹徘徊攻擊幻覺社交不適應(yīng)妄想性行為不適切控訴抑郁晝夜節(jié)律紊亂焦慮心境改變偏執(zhí)自殺觀念社會(huì)退縮100806040200-40-30-20-100102030月診斷前診斷后JostBC,GrossbergGT.JAmGeriatrSoc.1996;44:1078-1081.存在廣泛性的抑郁心境和快感缺失處于自我貶低狀態(tài)并表達(dá)出想死的念頭在癡呆發(fā)病之前有抑郁癥的家族史或個(gè)人史對(duì)日?；顒?dòng)和個(gè)人照料缺乏興趣社交活動(dòng)減少面部表情貧乏語調(diào)變化減少情感反應(yīng)減弱缺乏動(dòng)機(jī)癡呆的早期和重要特征MCI被試者92%有情感淡漠表現(xiàn)的MCI被試者在一年內(nèi)發(fā)展為AD1早期AD早期AD的情感淡漠與快速的認(rèn)知衰退相關(guān)21Robertetal2006;2Starksteinetal2006其它精神/行為癥狀在晚期AD患者中更成問題1隨著癡呆疾病進(jìn)展，患者越來越不意識(shí)到自己的記憶損害和行為癥狀2

行為障礙是造成照料者負(fù)擔(dān)的重要原因21Lopezetal.JNeuropsychiatryClinNeurosci.2003;15:346-53;

2Rymeretal.AlzheimerDisAssocDisord.2002;16:248-53;抗抑郁劑:情感淡漠;焦慮;激越

抗驚厥劑:攻擊行為和激越苯二氮卓類藥物:焦慮和失眠抗精神病藥物:精神病;攻擊行為;激越膽堿酯酶抑制劑Caltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-2.就總體BPSD而言，非典型抗精神病藥物產(chǎn)生些微的改善作用(26%c.f.19%安慰劑)阿立哌唑15mg/日，10周奧氮平2.5mg－10mg/日，10周奎硫平50－100mg/日，26周利培酮0.5－2mg/日，13周每種藥物只能改善一種或幾種BPSD典型與非典型抗精神病藥物共有腦血管不良事件發(fā)生危險(xiǎn)增高加重認(rèn)知功能的下降死亡率增高“‘適應(yīng)癥外’使用‘非典型抗精神病藥物’治療老年癡呆患者行為障礙的臨床研究顯示，與使用安慰劑治療的患者相比，非典型抗精神病藥物治療相關(guān)的死亡率高倍。”死亡原因不同–

大多數(shù)與心臟(心衰,猝死)或感染(肺炎)相關(guān)/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html(AccessedMarch2006)試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療低劑量起始,

但加量緩慢滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果如果有效如果無效逐漸減小或增大劑量

再次評(píng)估

考慮換藥繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月

再次評(píng)估抗抑郁劑:情感淡漠;焦慮;激越

抗驚厥劑:攻擊行為和激越苯二氮卓類藥物:焦慮和失眠抗精神病藥物:精神病;攻擊行為;激越膽堿酯酶抑制劑Caltagironeetal.DrugsAging2005;22(Suppl1):1-2.已有研究報(bào)道,膽堿酯酶抑制劑(ChEIs)對(duì)AD患者的行為問題具有改善作用:輕－中度AD1-3中－重度AD4,5與大多數(shù)精神藥物不同6,ChEIs似乎能治療多種行為癥狀(如,情感的和精神病性的)1-5ChEIs通常耐受性好71HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9;2Cummingsetal.AmJPsychiatry.2004;161:532-8;

3Finkeletal.IntJGeriatrPsychiatr.2004;19:9-18;4FeldmanHetal.Neurology.2001;57:613-21;

5GauthierSetal.IntJPsychogeriatr.2002;14:389-404;

6Leeetal.BMJ.2004;329:75;7Prattetal.IntJClinPrac.2002;56:710-7.

********06121824051015202530NPI平均分

研究周數(shù)*P<.05;與12周隨機(jī)化時(shí)評(píng)分相比***P<.0001;與基線相比HolmesCetal.Neurology.2004;63:214-9.安理申(5-10mg/日)安慰劑癥狀惡化開放性雙盲癥狀改善持續(xù)治