呼吸機(jī)教學(xué)2012.2.24課件

PrincipleofMechanicalVentilation

機(jī)械通氣的原理2012.2.24ICU:內(nèi)容A機(jī)械通氣的定義B機(jī)械通氣的歷史D機(jī)械通氣的參數(shù)

機(jī)械通氣的模式C要求掌握：通氣模式的基本運(yùn)作機(jī)制幾個(gè)基本通氣模式O2CO21)探索期在古羅馬帝國(guó)時(shí)代，著名醫(yī)生蓋倫（Galen）曾經(jīng)作過(guò)這樣的記載：通過(guò)死亡動(dòng)物咽部的蘆葦向氣管內(nèi)吹氣，可發(fā)現(xiàn)動(dòng)物的肺達(dá)到最大的膨脹

1543年，Vesalius在行活體解剖時(shí)，采用類似蓋倫介紹的方法，使開胸后萎陷的動(dòng)物肺重新復(fù)張

1664Hooke利用風(fēng)箱給狗的“氣管切口”吹氣.1820s.專家利用風(fēng)箱對(duì)人肺進(jìn)行吹氣(B)Historicaldevelopment

2)間歇負(fù)壓呼吸機(jī)時(shí)期(1876–1952)蘇格蘭人Dalziel在1832年首先制作成型一負(fù)壓呼吸機(jī)

1864年，美國(guó)人Jones申請(qǐng)了第一個(gè)負(fù)壓呼吸機(jī)的專利

真正成功進(jìn)入臨床并廣泛使用的負(fù)壓呼吸機(jī)是由Drinker-Shaw在1928年研制成的“鐵肺（ironlung）”，

全封閉式間歇負(fù)壓呼吸機(jī)胸甲式間歇負(fù)壓呼吸機(jī)(B)Historical

development

Cuirass胸甲

1949-1952

脊髓灰質(zhì)炎在北歐蔓延，產(chǎn)生大量“呼吸衰竭”病者

→負(fù)壓呼吸機(jī)不足應(yīng)用→死亡率上升.專家嘗試發(fā)展新的通氣科技去處理“呼吸衰竭”患者(B)Historicaldevelopment

操作多元化能為不同體型的病人通氣能提供多種

IPPVmode.能提供PEEP及CPAP功能設(shè)有“TRIGGERING”

“觸發(fā)啟動(dòng)”功能.能夠準(zhǔn)確傳送所設(shè)定之容量.能夠提供準(zhǔn)確之氧氣濃度.設(shè)有良好之監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)警系統(tǒng)

:氣道壓力,容積.潮末CO2濃度.肺部順性,氣道阻力肺部壓力-容積

曲線管道低阻力性設(shè)計(jì).濕化及霧化設(shè)備.設(shè)有電力及氣體后備支援功能簡(jiǎn)單,耐用,可靠,易于消毒,有維修服務(wù).呼吸機(jī)的應(yīng)有設(shè)備現(xiàn)代呼吸機(jī)現(xiàn)在,IPPV“間歇正壓呼吸機(jī)”成為現(xiàn)今主流的通氣方式.任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠之“供氧”及“通氣”之功能,皆需要接受機(jī)械通氣.中樞衰竭(e.g.

Head

Injury,Centraldepressant)外周肌肉神經(jīng)衰竭(e.g.MG,GBS,Tetanus,Poliomyelitis)胸廓受傷

肺部病患(e.g.Severepneumonia,severeasthma,APO)心跳驟停后的支持大型手術(shù)后的支持長(zhǎng)期全身麻醉后的支持適應(yīng)癥機(jī)械通氣的禁忌證低血容量性休克未補(bǔ)足前嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸肺組織無(wú)功能大咯血時(shí)在氣道未通暢前支氣管胸膜瘺1)增進(jìn)供氧效果2)增進(jìn)通氣效果3)減低“呼吸工”機(jī)械通氣的目的1)呼吸力學(xué)指數(shù)正常 需要IPPV

_____________________________________________________呼吸速度bpm 10-20 >35 潮氣量

ml/kg5-7 <3

施行機(jī)械通氣的準(zhǔn)則3)通氣

指數(shù)正常 需要IPPV

____________________________________________

PaCO2(Kpa)4.7-6 >8

(ifnoCOPD)施行機(jī)械通氣的準(zhǔn)則1)控制方式Control用什么方式進(jìn)行通氣2)周期方式Cycling決定停止通氣的機(jī)理3)觸發(fā)啟動(dòng)方式Triggering決定啟動(dòng)通氣的機(jī)理通氣模式的基本運(yùn)作機(jī)制2)觸發(fā)啟動(dòng)

Triggeringa)定時(shí)觸發(fā)

Timetriggering

(R/R被預(yù)設(shè),e.g.20bpm3sec/每呼吸周期)b)病者觸發(fā)

Patienttriggering

(讓病者觸發(fā)啟動(dòng)呼吸機(jī))

流量觸發(fā)

Flowtriggering(e.g.flow-bytrigger)

壓力觸發(fā)

Pressuretriggering(e.g.sensitivity–2cmH2O)Others:容量觸發(fā)

Volumetriggering(Triggera/ctovolumeset)通氣模式的基本運(yùn)作機(jī)制3)周期概念

Cycling呼吸(或通氣)周期之區(qū)分a)吸氣期b)吸氣呼氣轉(zhuǎn)換期c)呼氣期d)呼氣吸氣轉(zhuǎn)換期

通氣模式的基本運(yùn)作機(jī)制1)基于呼吸機(jī)對(duì)病者的控制程度分類SomepeoplemaycallVCVasCMV,butitisdebatable.

通氣模式的基本運(yùn)作機(jī)制2)基于通氣形態(tài)分類容控式自發(fā)式壓控式

VCVA/CSIMV(VC)MMV

PSVCPAP

PCVSIMV(PC)PRVCBIPAPBi-phasicBi-levelBi-VentAPRVBIPAP==BiPAPVentilationMode

通氣模式設(shè)定:R/R,Vt,Ti容量控制通氣模式全控式VCVModeVCV特:定時(shí)觸發(fā)

Timetrigger(設(shè)定

R/R)

容量控制Volumecontrol(設(shè)定Vt)

時(shí)間周期

Timecycling(設(shè)定Ti)全控式VCVMode臨床應(yīng)用:

手術(shù)時(shí)全身麻醉用強(qiáng)制式通氣用全無(wú)呼吸的患者持續(xù)性癲癇之患者全控式VCVMode設(shè)定:吸氣壓力,R/R,Ti壓力控制通氣模式全控式PCVModePT曲線:方型波,壓力預(yù)設(shè)FT曲線:減速型流量VT曲線:潮氣量可變化(沒(méi)有吸氣平臺(tái))全控式PCVModePCV特:

定時(shí)觸發(fā)

Timetrigger(設(shè)定R/R)

壓力控制Pressurecontrol(設(shè)定吸氣壓力)

時(shí)間周期

Timecycle(設(shè)定

Ti)全控式PCVMode臨床應(yīng)用:

低順應(yīng)性肺之病者(HighPIP)e.g.ARDS

呼吸系統(tǒng)漏氣

無(wú)氣囊

ETT(小孩)

氣管瘺管全控式PCVMode設(shè)定:R/R,Vt,Ti,Trigger(觸發(fā)啟動(dòng))SIMV(VC)同步間歇強(qiáng)制通氣模式半控式SIMV(VC)modePT曲線:三相波,壓力可變化FT曲線:恒速流量(因Vt是預(yù)設(shè))VT曲線:Vt固定,(有吸氣平臺(tái))自發(fā)式呼吸自發(fā)性VT曲線:Vt不固定半控式SIMV(VC)mode臨床應(yīng)用

:

主流通氣模式之一

撤機(jī)模式之一采用SIMV都需要加上PS,原因:1)當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí),PS可幫助患者吸氣更容易2)PS可以幫助減低ETT阻力,減低呼吸工.半控式SIMV+PSmode輔助式:PSVmode設(shè)定:吸氣壓力,觸發(fā)啟動(dòng)壓力支持通氣模式PT曲線:方型波,壓力預(yù)設(shè)FT曲線:減速流量VT曲線:Vt可變化,(無(wú)吸氣平臺(tái))自發(fā)式呼吸(有PS輔助)輔助式

:PSVmode特點(diǎn)

:

病者觸發(fā)

Patienttrigger(設(shè)定

trigger)

壓力支持Pressuresupport(設(shè)定

吸氣壓力)

流量周期

Flowcycling輔助式

:PSVmode流量周期

FlowcyclingPSV的終結(jié)由InspCycleoff調(diào)節(jié)

:正常:0-5%增加:(6-20%)哮喘呼吸機(jī)系統(tǒng)漏氣正常:0-5%增加:6-20%+0-+0-InspCycleOff

吸氣循環(huán)終結(jié)Normal5%30%臨床應(yīng)用

:

撤機(jī)模式之一作為

SIMV的輔助模式,作用是:

補(bǔ)償ETT所造成的阻力(6cmH2O)及呼吸工

輔助自發(fā)性呼吸時(shí)的吸氣力量.Draeger:SIMV+TC/ATC(TubeCompensation)輔助式:PSVmode自發(fā)式:CPAPmode設(shè)定:CPAP/PEEP,觸發(fā)啟動(dòng)持續(xù)氣道正壓通氣模式曲線曲線:自發(fā)呼吸波型FT曲線:自發(fā)呼吸波型VT曲線:Vt可變化自發(fā)式:CPAPmodePEEP&CPAP

PEEP=呼吸末正壓作用:1)打開肺泡2)增加氧合臨床應(yīng)用1)PEEP=用PEEP打開肺泡+定時(shí)通氣2)CPAP=用PEEP打開肺泡+自行呼吸呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)呼吸頻率（RR）：16～20次/分自主呼吸頻率若自主呼吸頻率基本正常（16~24次/分）或明顯減弱，甚至已經(jīng)停止，僅需按照正常RR設(shè)置若自主呼吸頻率＞28次/分，初始RR不已設(shè)置過(guò)低，否則易發(fā)生呼吸機(jī)拮抗，增加呼吸做功，一般以接近或略低于自主RR為原則，以后隨引起自主呼吸頻率增快的原因被去除，自主呼吸減慢，在逐漸降低RR根據(jù)呼吸衰竭病生特點(diǎn)設(shè)置阻塞性疾患：RR設(shè)置在12～15次/分限制性疾患：RR設(shè)置在18～24次/分肺功能正常：RR設(shè)置在12～15次/分

潮氣量（VT）：5～8ml/kg，兼顧RR以往主張8～15ml/kg分鐘通氣量（MV）：MV＝VT×RR

吸／呼比（I：E）：是指Ti與Te各占呼吸周期的比例Ti有助于吸入氣（氧氣）的分布；Te影響CO2的排出I：E設(shè)置呼吸功能正常時(shí)，1：1.5～2阻塞性通氣功能障礙，1：2～2.5限執(zhí)行通氣功能障礙，1：1～1.5缺氧者只要循環(huán)狀態(tài)許可，可適當(dāng)延長(zhǎng)TiCO2潴留者可適當(dāng)延長(zhǎng)Te無(wú)論缺氧狀態(tài)如何嚴(yán)重，初始設(shè)置呼吸及參數(shù)時(shí)，不主張應(yīng)用反比呼吸（1.5～2：1）

通氣壓力（吸氣壓力）：一般以能達(dá)到滿意潮氣量的最低通氣壓力（15～20cmH2O為宜）影響通氣壓力的因素通氣壓力與呼吸機(jī)的工作壓力、設(shè)置的VT及患者的氣道阻力成正比通氣壓力與肺、胸順應(yīng)性成反比呼氣末正壓（PEEP）已從低水平開始設(shè)置（＜5cmH2O）

吸入氣氧濃度（FiO2）初始設(shè)置時(shí)，可用較高濃度的FiO2（＞60％）隨低氧血癥的糾正，可將FiO2逐漸降低至＜60％的相對(duì)安全水平低氧血癥改善明顯者，以將FiO2設(shè)置在40％～50％水平為最佳呼吸機(jī)報(bào)警參數(shù)設(shè)置容量報(bào)警（VT、MV）高壓和低壓報(bào)警低PEEP或CPAP報(bào)警FiO2報(bào)警呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)護(hù)原因：痰液過(guò)多呼吸機(jī)管道扭結(jié)、受壓病人咬住氣管導(dǎo)管病人咳嗽或人機(jī)對(duì)抗支氣管痙攣報(bào)警設(shè)置不當(dāng)氣管插管移位

處理吸痰保持呼吸機(jī)管道通暢置入咬口器①確定引起焦慮的原因②提供情感支持③考慮使用鎮(zhèn)靜劑①檢查氣道阻塞狀態(tài)②使用支氣管擴(kuò)張劑調(diào)高報(bào)警設(shè)置①評(píng)估病人的狀況②通知醫(yī)生

高壓報(bào)警呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)護(hù)原因呼吸機(jī)管道漏氣氣管插管氣囊漏氣氣道堵塞（同時(shí)高壓報(bào)警）病人吸氣量不足意外脫管報(bào)警設(shè)置不當(dāng)

處理檢查呼吸機(jī)管道連接處放掉氣囊氣體然后重新充氣處理氣道高壓調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置（模式、頻率、潮氣量）①給予氧氣②給予球囊輔助通氣，準(zhǔn)備重新插管調(diào)高呼吸機(jī)報(bào)警設(shè)置

潮氣量低呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)護(hù)原因病人病情變化（試行停機(jī)失敗）漏氣/呼吸機(jī)管道分開報(bào)警設(shè)置不當(dāng)

處理①評(píng)估病人的情況，調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置（模式、頻率、窒息時(shí)間、觸發(fā)靈敏度）②給予球囊輔助通氣檢查/連接呼吸機(jī)管道調(diào)高呼吸機(jī)報(bào)警設(shè)置（窒息時(shí)間設(shè)置）

窒息呼吸機(jī)參數(shù)的監(jiān)護(hù)原因氧氣供應(yīng)不足氧電池壞

處理①檢查起源接頭②給予球囊輔助通氣通知制造商更換電池

氧氣呼吸機(jī)的撤離指征導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣能力與氧合狀態(tài)通氣能力包括呼吸力量或幅度VT、VC及MV水平氧合狀況指肺內(nèi)氣體交換情況

咳嗽和主動(dòng)排痰能力咳嗽反射咳嗽反射能力減弱導(dǎo)致排痰困難是呼吸機(jī)依賴的主要原因意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)是主動(dòng)咳嗽和排痰、維持氣道通暢的重要因素呼吸肌力量咳嗽力量取決于呼吸肌力量呼吸肌力量受多種因素影響，如營(yíng)養(yǎng)狀況、體力、肢體活動(dòng)狀況，可以通過(guò)手的握力、腿的蹬力和咳嗽反射的強(qiáng)度綜合判斷氣道通暢呼吸機(jī)撤離考核指標(biāo)考核原發(fā)病是否解除依靠對(duì)患者臨床癥狀和體征的觀察，結(jié)合各種客觀檢查通氣功能考核指標(biāo)VC≥10～15ml/kgVT＞5～8ml/kgFEV1＞10ml/kgPimax＞－20cmH2OMV（靜態(tài)）＜10LMMV＞2×MV≥20L測(cè)試結(jié)果受患者能否配合影響大，客觀性小，測(cè)試可行性低

氧合狀況考核指標(biāo)當(dāng)FiO2＜40％～50％，在CPAP、低水平PSV及SIMV指令通氣頻率將至5～8次/分條件下，PEEP＜5～8cmH2O，仍能保持相對(duì)正常的RR