重癥加強治療病房的感染與控制2011.12課件

1重癥加強治療病房的感染與控制

衛(wèi)生部在全國

整治濫用抗菌藥物問題我國抗菌藥物臨床應(yīng)用

主要有以下問題一是臨床應(yīng)用抗菌藥物品種多。部分療效不確切或存在嚴(yán)重安全隱患，在國際上被、反復(fù)警示甚至取消注冊的藥物仍在我國部分醫(yī)療機構(gòu)中使用。二是抗菌藥物使用率和使用強度高，用量大。

68.9%的住院病人使用抗菌藥物，37.0%的病人聯(lián)合使用抗菌藥物，平均100個患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物，是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球平均值的一倍多。2011.2.15全國醫(yī)療管理工作會議我國抗菌藥物臨床應(yīng)用

主要有以下問題四是不同地區(qū)間存在較大差異。同樣是三甲綜合醫(yī)院，抗菌藥物使用品種數(shù)最大差距達(dá)6倍以上，I類清潔切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率最大差10倍以上。五是細(xì)菌耐藥形勢面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

馬曉偉副部長6中心網(wǎng)：2004年；收集參加醫(yī)院規(guī)定病房全年分離致病菌，MIC測定；完成監(jiān)測2屆；基礎(chǔ)網(wǎng)：2006年；收集參加醫(yī)院全年臨床分離致病菌藥敏結(jié)果；完成監(jiān)測4屆；呂媛:北京大學(xué)臨床藥理研究所北京大學(xué)第一醫(yī)院;中國藥理學(xué)會臨床藥理專業(yè)委員會副秘書長;中國臨床藥理學(xué)雜志副主編。衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（

MOHNationalAntimicrobialResistanceInvestigationNet,Mohnarin）革蘭陽性菌（63085株30.3%）2006-2007年不同地區(qū)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的產(chǎn)酶率大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率華北地區(qū)最低（24%），

中南地區(qū)最高（55%）（河南，湖北，湖南，廣東省，廣西，海南）肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL率華北和東北地區(qū)最低（16%），東北和中南地區(qū)最高（約40%）革蘭陰性菌(145123株69.7%）2006-2009年銅綠假單胞菌耐藥率比較2006-2009年鮑曼不動桿菌耐藥率比較2010年鮑曼不動桿菌耐藥率上升2008年耐藥率尚較低的有哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南-西司他丁及頭孢哌酮-舒巴坦等。但在2010年醫(yī)院管理年檢查中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院亞胺培南-西司他丁的耐藥率上升到45-60%；頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率上升到35-50%。國內(nèi)耐碳青霉稀類的鮑曼不動桿菌發(fā)展很快，最近又出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿菌，值得臨床醫(yī)生重視。鮑曼不動桿菌在中國籃培養(yǎng)基的菌落特點

2022/12/13濱州市人民醫(yī)院16病例男，77歲，呼吸困難2年，加重2天入院?？诜に刂委?年。某病房治療1天，意識障礙轉(zhuǎn)ICU。查體：T37.2℃，P142次/min,R36次/min.消瘦，重度營養(yǎng)不良，雙肺Vellcro音，雙踝下水腫。血WBC17.2×109，N0.84，L0.1052022/12/13濱州市人民醫(yī)院17實驗室檢查ALT56U/L,AST67U/L,TG2.63mmol/L,TCH2.63mmol/L,LDH-L1153u/L,CRP142mg/LTP51g/LA24.93g/L2022/12/13濱州市人民醫(yī)院18動脈血氣分析：PCO246mmHgPaO242mmHgpH7.382022/12/13濱州市人民醫(yī)院202022/12/13濱州市人民醫(yī)院21病情分析診斷：IPF治療:?抗菌藥？2022/12/13濱州市人民醫(yī)院232022/12/13濱州市人民醫(yī)院242022/12/13濱州市人民醫(yī)院26ICU醫(yī)院獲得性感染的組成

感染部位ICU各種感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59

泌尿系5.68

其他4.46重癥加強治療病房環(huán)境的特點:①醫(yī)護(hù)人員多；②醫(yī)療裝備多；③操作多；④工作人員走動多；⑤病人接受侵入性監(jiān)護(hù)與治療所用的動靜脈內(nèi)插管多；⑥輸液、輸血或其制品多；⑦病人的并發(fā)癥多；⑧醫(yī)護(hù)人員皮膚及口咽部的細(xì)菌株移植多；⑨部分ICU無空氣凈化設(shè)備或通氣不足。2022/12/13濱州市人民醫(yī)院28ICU感染的發(fā)生具備三個環(huán)節(jié)：易感者感染源傳播途徑2022/12/13濱州市人民醫(yī)院30ICU獲得性感染主要由少數(shù)潛在致病微生物(potentiallyprevalentmicrobe,PPM)引起,且多為內(nèi)源性感染。認(rèn)識到這一點是控制ICU獲得性感染的關(guān)鍵。原發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染2022/12/13濱州市人民醫(yī)院31ICU病人的易感性病情危重，免疫功能下降侵入性診療技術(shù)的應(yīng)用接受免疫制劑治療長期大量應(yīng)用抗生素饑餓、低蛋白飲食和靜脈高營養(yǎng)2022/12/13濱州市人民醫(yī)院32醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5—30%危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為18—50%較普通患者高3—18倍以上ICU床位=醫(yī)院總床位數(shù)的5%

醫(yī)院獲得性感染=25%SpencerRC.EpidemiologyofinfectioninICUs.IntensiveCareMed1994;20:S2-6.BatesDW,MillerEB,CullenDJ,etal.Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients.ADEPreventionStudyGroup.ArchInternMed1999;159:2553-60.SinghN,YuVL.RationalempiricantibioticprescriptionintheICU.Chest2000;117:1496-9.2022/12/13濱州市人民醫(yī)院33ICU院內(nèi)感染的細(xì)菌學(xué)醫(yī)院獲得性感染中革蘭陽性球菌發(fā)生率逐漸上升,在ICU中甚至高達(dá)50%以上。有資料分析,銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、念珠菌、大腸桿菌、腸球菌屬、克雷白菌屬等是最為常見的致病菌。在血行性感染的致病菌中,革蘭陽性球菌的比例更高達(dá)63%。在前5位致病菌中,革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬)占了3位第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的出現(xiàn)率呈平行關(guān)系。第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的出現(xiàn)率呈平行關(guān)系。

2022/12/13濱州市人民醫(yī)院34感染危險因素住ICU時間較長！?。∈褂每股?使用皮質(zhì)激素，營養(yǎng)狀況，應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療，機械通氣，留置肺動脈飄浮導(dǎo)管或中心靜脈插管,留置尿管等。ICU的住院時間與病原學(xué)早期發(fā)生的醫(yī)院獲得性感染與社區(qū)獲得性感染的致病菌類似，常常由肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,腸桿菌(如大腸桿菌、變形桿菌和肺炎克氏菌),甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA),鏈球菌和厭氧菌引起。后期發(fā)生的醫(yī)院獲得性感染致病菌常高度耐藥,包括腸桿菌屬、沙雷氏桿菌屬、產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、腸球菌和真菌。住院4天內(nèi)獲得的感染部位與菌種……下呼吸道感染病原菌與病人自身口咽部定植菌有高度同源性，而腸道菌群是口腔革蘭陰性桿菌的主要來源，。引起下呼吸道感染的病原體：綠膿桿菌、克雷白氏菌，大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌。曲霉菌屬、毛霉菌等引起的肺部感染劇增。引起下呼吸道感染因素：插管、抗生素、昏迷部位與菌種……尿路感染：80%的醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染與導(dǎo)尿有關(guān)。留置導(dǎo)尿管>3天的病人發(fā)生尿路感染率為31%,留置>5天的病人有74%發(fā)生感染,長期留置導(dǎo)尿管者幾乎100%發(fā)生菌尿。引起尿路感染最常見的病原體，是大腸桿菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、似酵母菌、綠膿桿菌、克雷白氏菌、變形桿菌及沙雷氏菌。近年來，曲霉菌、念珠菌、毛霉菌和螺旋體引起尿路感染增多。引起尿路感染的致因：導(dǎo)尿、年齡、性別等菌血癥的病死率為20%～30%，在伴有休克者，可達(dá)60%～80%，是醫(yī)院內(nèi)感染中最嚴(yán)重的一種。引起菌血癥的常見病原菌是大腸菌、鏈球菌、變形桿菌、沙雷氏菌、毛霉菌、白色念珠菌、曲霉菌等。原因：1侵襲性操作特別是血管內(nèi)治療。2凡是與尿路感染、呼吸道感染和外科傷口感染有關(guān)因素、也都是影響菌血癥的因素

部位與菌種……菌血癥：

ICU菌血癥感染與相關(guān)死亡率的十年調(diào)查研究293of4270admissionstothegeneralintensivecareunit(ICU)atMedwayMaritimeHospitalhad356bacteraemiasduetooneof14microorganisms.Incidenceofbacteraemiawasleastonthethirddayafteradmission,significantlygreateronthefifthdayandstablethereafter.Fromthefifthdaytheacquisitionratewas18.9(16.5–21.3)/1000bed-days,lowerinthosewithaninitialAcutePhysiologicalAssessmentandChronicHealthEvaluationIIscore(APII)<18,oradmittedfromtheemergencyroom.Atotalof1395patientswithnopositiveculturesinthefirstfourdaysstayedinICUfor≥5days,and204subsequentlyhadoneormorebacteraemias.Hospitalmortalityinthesepatientswas45.6%(38.8–52.4),greaterthaninthosewithsimilarAPIIbutsterilecultures[relativerisk(RR):1.30(1.04–1.63)andmatchedcontrols,RR:1.33(1.09–1.63)].Observedmortalitywasgreaterthanpredictedonlyinbacteraemicpatients[RR:1.31(1.03–1.67)].ICU-acquiredbacteraemiawasassociatedwithanapproximateadditionalabsolutemortalityof11%contributing0.5%tothe29.9%hospitalmortalityofallICUadmissions,1.6%tothe34.6%ofthosestaying≥5days,and5.6%tothe35.9%ofthoseremaining>24days.

2022/12/13濱州市人民醫(yī)院39SurveillanceandManagementofallTypesofStaphylococcusAureusBacteraemia金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus，Saureus）菌血癥的發(fā)生率在世界上仍然居高不下大約有1/3的金黃色葡萄球菌菌血癥患者在30天內(nèi)死亡。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）和MRSA感染的死亡風(fēng)險是相似的2022/12/13濱州市人民醫(yī)院40MRSA與MSSA感染后長期結(jié)果的差別,MRSAinfectionwasassociatedwithhighermortalitythanMSSAatthreemonths(32%vs18%P=0.02),sixmonths(42%vs22%P=0.002)and12months(51%vs32%P=0.005).Inconclusion,SAinfectionisassociatedwithahighone-yearall-causemortality.Mostdeathsoccurafterdischarge.ThelikelihoodofdyingduringtheyearfollowinginfectionishigherforpatientswithMRSAinfectionthanforthosewithMSSAinfection.

2022/12/13濱州市人民醫(yī)院41JournalofHospitalInfection

Volume69,Issue1,May2008,Pages39-45

消化道感染由于廣譜抗生素及多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用,腸道菌群更易失調(diào),更增加了病人對胃腸炎的易感性。由于鼻胃管營養(yǎng)支持療法、病人的體位和胃腸動力是影響胃液吸收的重要因素,胃液酸度降低,胃內(nèi)細(xì)菌大量繁殖,也是造成消化道感染重要因素部位與菌種……消化道感染：ICU醫(yī)院感染控制的措施環(huán)境控制手部清潔無菌操作，減少或縮短侵入性裝置控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素改進(jìn)抗生素應(yīng)用建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)環(huán)境污染的控制1.環(huán)境及物體表面消毒ICU的一切物品使用后均進(jìn)行消毒,床上物品應(yīng)進(jìn)行終末消毒.（1）墻壁與天花板需每月用250MG/L健之素溶液擦洗消毒一次。（2）門、窗、柜、床表面每日用消毒液擦拭。抹布應(yīng)分開使用。（3）地面濕拖后掃凈，每日不少于4次，（4）空調(diào)器內(nèi)的濾網(wǎng)應(yīng)定期刷洗。(5)使用后的一次性醫(yī)療用品必須經(jīng)消毒毀型后送醫(yī)院集中回收處.(6)污染用物的清潔與消毒a.患者的床單與衣服應(yīng)及時更換。污染敷料應(yīng)及時裝入污物袋內(nèi)送出室外。b.病床上用物最好用環(huán)氧乙烷或r射線進(jìn)行消毒。如無條件，可曝曬或用紫外線燈照射（8）便器固定專用，每日消毒環(huán)境污染的控制2.醫(yī)療設(shè)備與器具的清潔與消毒（1）呼吸器及其附帶設(shè)備a.目前，對呼吸器消毒方法尚不夠完善，常用的方法有硅酮濾器過濾除菌；呼吸管道、金屬接頭、配件等采用高壓滅菌；呼吸機外部可用濕紗布輕輕擦凈，用紫外線照射消毒。主機內(nèi)部的清潔、吸塵、調(diào)試和保養(yǎng)，應(yīng)由醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員操作b.濕化瓶使用后，500-1000mg/l有效氯溶液浸泡30min以冷開水沖洗干凈后備用。每日更換一次。c.濕化瓶內(nèi)液體標(biāo)本的采集常用硝酸纖維膜過濾采集，可達(dá)到集菌目的。過濾的水可用于細(xì)菌或病毒的檢驗。2022/12/13濱州市人民醫(yī)院45環(huán)境污染的控制（2）霧化吸入器霧化吸入器的口罩一次性使用（3）外科器械凡進(jìn)入人體無菌組織,器官的醫(yī)療器械,導(dǎo)管等必須達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn),對接觸皮膚,黏膜的器具應(yīng)達(dá)到消毒要求.使用過的一切外科器械、換藥盤碗及污敷料盆等用物，先消毒后清洗，再經(jīng)壓力蒸氣滅菌方可使用。（4）其他醫(yī)療用物有效氯(6)消毒液的檢測a..2%戊二醛由院感辦抽樣檢查,每天監(jiān)測濃度b.健之素等含氯消毒劑須現(xiàn)配現(xiàn)用,每次監(jiān)測濃度2022/12/13濱州市人民醫(yī)院46ICU醫(yī)護(hù)人員MRSA帶菌狀況調(diào)查研究通過對ICU醫(yī)護(hù)人員、清潔工的手及鼻前庭耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA))帶菌狀況研究,及時發(fā)現(xiàn)攜帶者,探討帶菌與發(fā)生感染之間的關(guān)系,結(jié)果:鼻前庭取標(biāo)本90份,查出金黃色葡萄球菌攜帶者28人,其中25人MRSA為陰性,占總檢查27.8%,2人MRSA陽性,占總檢查2.2%。手培養(yǎng)取標(biāo)本130份,查出金黃色葡萄球菌攜帶者10人,占總檢查7.6%,其中MRSA病原菌攜帶者為2人,占總檢查1.5%。8例查出克雷伯菌,占總檢查6.1%。結(jié)論醫(yī)護(hù)人員手及鼻咽部均存在著MRSA帶菌,應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對MRSA感染的認(rèn)識度,采取嚴(yán)密的消毒隔離措施以降低MRSA感染率,防止交叉感染的發(fā)生。2022/12/13濱州市人民醫(yī)院47ICU人員管理1.衣物的更換:進(jìn)入ICU人員,必須先更衣、換鞋、戴好帽子和口罩。2.進(jìn)行各項操作時應(yīng)戴帽子,口罩.操作時應(yīng)戴手套3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)4.建立探視制度,減少人員流動,,嚴(yán)格控制入室人員.5.建立良好的洗手制度2022/12/13濱州市人民醫(yī)院48WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個指征1.接觸病人前后2.摘除手套后3.進(jìn)行侵入性操作前4.接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后5.從病人臟的身體部位到干凈的部位6.直接接觸接近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后影響洗手依從性的原因皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時間緊迫工作負(fù)擔(dān)較重人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池數(shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險性較低相信使用手套后無需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖娛痔着c洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能達(dá)到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達(dá)5x104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進(jìn)行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.洗手所需時間：一名護(hù)士在8小時內(nèi)使用皂液和水洗手：56分鐘根據(jù)每小時洗手7次（每次60秒）計算含乙醇的洗手液：18分鐘根據(jù)每小時洗手7次（每次20秒）計算VossAandWidmerAF,InfectControlHospEpidemiol1997:18;205-208.~含乙醇的洗手液減少手部消毒所需時間~對留置導(dǎo)管的感染預(yù)防導(dǎo)管一般爭取在2～3天內(nèi)拔除，最長不宜超過7天。心內(nèi)膜臨時起搏導(dǎo)線胸腔或縱隔引流管留置時間不易超過1周，醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)生的危險因素分析因素相對危險度年齡（vs＜65歲人）4.1765~795.96≥80人工氣道+呼吸機（vs無）

＜3天1.02≥3天16.71手術(shù)部位（vs其他部位）

頭顱2.26

上腹部1.98胡必杰,何禮賢,殷少軍,上海市下呼吸道醫(yī)院感染的回顧性隊列研究，中國抗感染化療雜志，2002,2(2):74-77人工氣道/呼吸機連續(xù)使用≥3d，65歲以上的高齡者，顱腦外科手術(shù)發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的相對危險度高于對照根據(jù)循癥醫(yī)學(xué)建立的預(yù)防VAP行動指南

CanadianCriticalCareSociety

經(jīng)口氣管插管 建議人工鼻過濾器 建議 定期更換呼吸機管路 不建議封閉吸痰管 建議聲門下吸引 建議胸部理療 考慮早期的氣管切開 不建議動力翻身床 考慮半臥位 建議俯臥位 不建議氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素 不建議 AnnInternMed,2004,141:305合理使用抗生素手術(shù)預(yù)防：24小時停藥術(shù)后維持2～3天，必要時延續(xù)到5天，很少超過1周者，對延長應(yīng)用抗生素的病人，應(yīng)每日檢查是否有真菌感染，并加以預(yù)防。積極查找原因，不過于依賴抗菌藥物病例男，車禍后1小時入院。術(shù)前診斷：腹部外傷，內(nèi)臟破裂剖腹探查發(fā)現(xiàn)：治療支持治療機械通氣，營養(yǎng)等抗生素：泰能（亞安培南1.0q8h）利奈唑安0.6bid3天后，腹脹加重，排便少痰細(xì)菌培養(yǎng)：鮑氏不動腹腔引流液：大腸埃希氏第一天血WBC5.51×109，N0.64，L0.28第三天WBC11.9×109，N0.87，L0.06第六天WBC15.4×109，N0.90，L0.04分析抗感染？如何處理？

優(yōu)化抗生素治療的策略重癥最初經(jīng)驗治療的“猛擊”和明確病原學(xué)診斷的“降階梯”治療策略抗生素循環(huán)（輪換）用藥策略抗生素聯(lián)合治療幾個具體問題

時間依賴型藥物和濃度依賴型藥物呼吸道局部抗微生物治療建立監(jiān)測報告制度對ICU全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制技術(shù)的培訓(xùn),落實技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程,嚴(yán)格規(guī)章制度.監(jiān)測內(nèi)容包括以下方面:1.對ICU病人有重點的進(jìn)行室內(nèi)感染監(jiān)測.2.定期對ICU病人的病原體檢出情況進(jìn)行分析3.建立感染病人登記報告制度4.建立合理使用抗生素制度2022/12/13濱州市人民醫(yī)院686969抗菌藥物合理使用的行政干預(yù)重視病原學(xué)檢查：1.經(jīng)驗用藥不可避免。2.經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)。3.經(jīng)驗用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）。4.有了病原學(xué)結(jié)果改為目標(biāo)性用藥。瑞金醫(yī)院倪語星教授2022/12/13濱州市人民醫(yī)院70經(jīng)驗性治療向靶向治療轉(zhuǎn)換－

實踐與意義2022/12/1371濱州市人民醫(yī)院SHAP最初經(jīng)驗治療與病死率研究者診斷治療足夠組治療不足組PLuna.etal.VAP37.5%(16)91.2%(34)<0.01Alvarez-Lerma.etalVAP/NP16.2%(284)24.7%(146)0.04Rello.etal.VAP41.4%(58)63.0%(27)0.06Kollef.etalVAP26.7%(79)60.8%(51)<0.01Kollef.etalCAP/NP23.5%(486)52.1%(169)<0.012022/12/1372濱州市人民醫(yī)院轉(zhuǎn)換的操作程序用藥前留取標(biāo)本和送檢完成標(biāo)本采集后立即開始經(jīng)驗性治療（覆蓋常見病原體）48～72小時后對病原學(xué)診斷結(jié)果和治療反應(yīng)進(jìn)行評估，若有特異性陽性診斷結(jié)果，則轉(zhuǎn)為針對性、相對窄譜的治療（“降階梯”）2022/12/1373濱州市人民醫(yī)院經(jīng)驗性治療要求廣譜覆蓋不等于“大萬能”根據(jù)不同類型感染病原譜的流行病學(xué)分布：