護理文書書寫課件

護理文書書寫港灣醫(yī)院劉清2015-8護理文書書寫港灣醫(yī)院1臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過2臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書書寫是護士及其相關人員在臨床護理工作中對患者病情、護士行為和醫(yī)療護理過程的記錄。臨床護理文書種類涉及臨床護理工作的各個部門和各個?？祁I域。《臨床護理文書規(guī)范》（?？破┧?guī)定的護理文書范疇基本包括兩類：臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書書寫是護士及其相關人員在3臨床護理文書的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、患者出入院須知、健康教育單、護理知情同意書等。二、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等。臨床護理文書的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護理過程的4臨床護理文書的作用護理文書的表格及書寫是護理文書質量最集中的文字表達，直接與臨床質量息息相關，也是具有法律效應的重要文件。對于護理工作而言，護理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓護士專科能力的重要手段，護理文書還是考核評價護理工作的重要依據(jù)。臨床護理文書的作用護理文書的表格及書寫是護理文書質量最集中的5臨床護理文書的作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。在醫(yī)療護理團隊內部成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。臨床護理文書的作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。6臨床護理文書的作用提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范圍。體現(xiàn)護理工作核心制度《護理工作管理規(guī)范》、護理文書管理相關制度和《臨床護理技術規(guī)范》的具體實施。評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病房護理管理質量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。臨床護理文書的作用提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務7臨床護理文書書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復記錄。重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程。臨床護理文書書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、簡明8臨床護理文書書寫的基本原則調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現(xiàn)“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。改變觀念，隨時做，隨時記?！坝浳宜龅?，做我所寫的”。臨床護理文書書寫的基本原則調整護理文書書寫的時間。護理記錄不9臨床護理文書書寫的基本原則護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的全人護理工作模式。明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責。臨床護理文書書寫的基本原則護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應臨床10護理文書管理基本原則危重患者護理記錄單隨時檢查，保證記錄的真實性。護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的適用范圍、書寫內容和方法?；颊哂袡鄰陀〔v中客觀部分的資料：體溫單、護理記錄單、手術?？谱o理單，不可復印首次護理記錄單、?？谱o理單、交班本等。文書資料不可遺失。責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫(yī)學護理學知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。護理文書管理基本原則危重患者護理記錄單隨時檢查，保證記錄的真11首次護理記錄單首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。通過評估找出患者存在或潛在的身心健康問題，提出護理重點內容，為制定護理計劃和提出具體護理措施提供事實依據(jù)。首次護理記錄的內容為護士提供一個系統(tǒng)完整收集資料的指南，收集的應是與護理有關的、護理能干預得到的、并能體現(xiàn)護理專業(yè)特色的內容。首次護理記錄單首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全12首次護理記錄單按照專科選用不同的首次護理記錄單。今天重點講述內科、外科首次護理記錄單。內容包括了個人資料、護理評估、住院告知、護理重點四個部分。由責任護士通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項與護理相關的健康資料，經評估后逐項填寫，要求在本班內完成。如遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在入院8小時內完成，要求填寫無漏項。首次護理記錄完成后須經上級護士審閱、修改、補充并簽名，要求在24小時內完成。首次護理記錄單按照?？七x用不同的首次護理記錄單。今天重點講述13首次護理記錄單1、一般情況的填寫。2、護理評估：臨床工作中對于四肢活動情況的描述如股骨頸骨折的患者，患肢可能活動受限，健肢活動自如，應在后面增加描述。3、自理能力：對于部分自理的患者，護士需寫出需要協(xié)助的具體內容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、進食、行走、下樓梯等。使護理人員能針對性地給予患者幫助。首次護理記錄單1、一般情況的填寫。14首次護理記錄單4、皮膚狀況：對入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等，應對發(fā)生的部位、大小、程度等進行評估并如實記錄。5、其它癥狀和體征：主要記錄與疾病相關的陽性結果，以及與職業(yè)安全相關的陽性結果。首次護理記錄單4、皮膚狀況：對入院時已發(fā)生的異常情況，如出血15首次護理記錄單外科首次護理記錄單增加了傷口、造瘺、留置引流管及疼痛的評估，根據(jù)實際情況記錄。疼痛的評估標準：輕度疼痛：中度疼痛：重度疼痛：首次護理記錄單外科首次護理記錄單增加了傷口、造瘺、留置引流管16首次護理記錄單護理重點：通過上述內容的評估，由評估者提出患者護理重點的內容，包括：基礎護理、?？谱o理、患者安全以及其他方面。基礎護理：根據(jù)患者評估的實際情況提出，包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔、臥位護理等。首次護理記錄單護理重點：通過上述內容的評估，由評估者提出患者17首次護理記錄單專科護理：臨床護理中，對于?？谱o理提出比較困惑。當患者存在專科護理問題時，對患者進行的?？谱o理評估及給予的護理措施則詳細記錄在護理記錄單上。首次評估的問題在后續(xù)的護理記錄中要體現(xiàn)出來。根據(jù)醫(yī)院的實際情況，我們目前啟用并使用最多的?？谱o理單有跌倒護理單、壓瘡風險護理單、輸血安全護理單。首次護理記錄單?？谱o理：臨床護理中，對于專科護理提出比較困惑18首次護理記錄單患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內容。包括約束、跌倒、走失、燙傷、自殺等。護理交接班重點：根據(jù)實際情況如患者生命體征不平穩(wěn)，傷口疼痛、疾病重點癥狀，需要觀察和采取的措施等。提醒醫(yī)生給予關注：如皮試陽性（藥物、食物過敏）既往特殊疾病等。提醒家屬給予關愛：希望家屬的支持配合。首次護理記錄單患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內容。包括19首次護理記錄單新生兒年齡記錄：出生＜24小時以內的以小時為單位，如出生5小時年齡記錄為5小時；如果出生為分鐘的，年齡記錄單位為分鐘，如出生17分鐘，年齡記錄為17分鐘。出生＞24小時以天為單位，如患兒出生3天，年齡記錄為3天。年齡記錄后不再遞增。首次護理記錄單新生兒年齡記錄：20護理記錄單護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的護理措施以及護理效果的真實、客觀、實時的記錄。內容包括：患者病情變化及其處理、護理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況。我院采用的護理記錄是表格式。護理記錄單護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、21護理記錄單護理護理書寫要求：1、護理記錄的書寫時間。特別強調護理記錄的“實時性”，即隨時做隨時記。2、護理記錄應能夠真實、客觀、準確、及時、完整地反映病情。3、護理記錄反映護理工作的連續(xù)性，即護士按照護理程序的思路，結合相應?？萍膊∽o理特點，確定病情觀察和評估重點內容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。護理記錄單護理護理書寫要求：22護理記錄單4、同一患者在同一責任護士班次內應該出現(xiàn)多個時間點的記錄，定時反映病情及治療護理動態(tài)。5、護理記錄的書寫對象是責任護士。在一個責任班次內，責任護士負責管理其患者所有護理工作，包括病情觀察與評估、治療、生活照顧、護理文書記錄等。護理記錄單4、同一患者在同一責任護士班次內應該出現(xiàn)多個時間點23護理記錄單書寫說明：日期按照“年-月-日”的模式填寫，如2015-8-18。相同的年份只需在首頁的起始書寫，后續(xù)的日期只需寫出“月-日”。在同一天的不同時間點進行記錄時，除首次記錄日期外，后續(xù)只需書寫時間，必須具體到分鐘，采用24小時制。護理記錄單書寫說明：24護理記錄單常規(guī)部分：T、P、R、Bp，表格中都有相應的單位，記錄時只需填寫數(shù)據(jù)即可。意識：根據(jù)患者實際的意識狀態(tài)，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“淺昏迷”、“深昏迷”等來描述。護理記錄單常規(guī)部分：25護理記錄單出入量：遵醫(yī)囑記“24h出入量“，只需在相應欄內做簡要記錄，可不必書寫具體藥物名稱，如靜滴5%葡萄糖500ml+10%KCL10ml,在入的“內容”欄內記錄“靜滴”，量欄內記錄“510”即可。進食稀飯200ml，在“入”的“內容”欄內記錄“稀飯”，“量”欄內記錄200即可。

護理記錄單出入量：遵醫(yī)囑記“24h出入量“，只需在相應欄內做26護理記錄單從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml,記錄時，在“出”的“內容”欄內記錄“腹腔引流”，“量”欄內記錄“300”即可，其引流液具體性狀寫于“特殊情況記錄欄”內。每天7:00、19:00，進行24h總結和12h小結。護理記錄單從腹腔引流管引流出淡紅色液體300ml,記錄27護理記錄單自選項目部分：護理記錄表格空白欄的填寫：當班護士根據(jù)?？铺攸c和實際患者的需要提出觀察病情的重點，并在空白欄內記錄，以指導其他各班護士觀察和關注患者的重點問題，保證護理工作的連續(xù)性。護理記錄單自選項目部分：28護理記錄單特殊情況記錄：根據(jù)醫(yī)囑和病情變化需測量患者的其他指標或者表格記錄中不能清楚表達的情況時，可在“特殊情況記錄”欄作補充說明。護理人員采取的各種護理措施也可記錄在“特殊情況記錄”欄中。在護理記錄過程中，如根據(jù)患者情況需要使用某種?？谱o理單時，須在“特殊情況記錄”欄中作出相應的提示，如啟用壓瘡護理單、見輸血安全護理單。護理記錄單特殊情況記錄：29護理記錄單護理記錄的重點就在表格欄和特殊情況記錄欄。要求護士有良好的觀察病情和?？浦R的能力。護理記錄單護理記錄的重點就在表格欄和特殊情況記錄欄。要求護士30護理文書書寫港灣醫(yī)院劉清2015-8護理文書書寫港灣醫(yī)院31臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過32臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書書寫是護士及其相關人員在臨床護理工作中對患者病情、護士行為和醫(yī)療護理過程的記錄。臨床護理文書種類涉及臨床護理工作的各個部門和各個專科領域?！杜R床護理文書規(guī)范》（專科篇）所規(guī)定的護理文書范疇基本包括兩類：臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書書寫是護士及其相關人員在33臨床護理文書的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單、患者出入院須知、健康教育單、護理知情同意書等。二、保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等。臨床護理文書的概念和種類一、反映住院患者病情和治療護理過程的34臨床護理文書的作用護理文書的表格及書寫是護理文書質量最集中的文字表達，直接與臨床質量息息相關，也是具有法律效應的重要文件。對于護理工作而言，護理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓護士?？颇芰Φ闹匾侄危o理文書還是考核評價護理工作的重要依據(jù)。臨床護理文書的作用護理文書的表格及書寫是護理文書質量最集中的35臨床護理文書的作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程。在醫(yī)療護理團隊內部成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。臨床護理文書的作用反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。36臨床護理文書的作用提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范圍。體現(xiàn)護理工作核心制度《護理工作管理規(guī)范》、護理文書管理相關制度和《臨床護理技術規(guī)范》的具體實施。評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病房護理管理質量依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。