最新解讀2006房顫治療指南課件

解讀2006房顫治療指南解讀2006房顫治療指南1指南簡(jiǎn)介（1）ACC/AHA/ESC組成的編寫委員會(huì)共同完成。與EuropeanHeartRhythmAssociation和theHeartRhythmSociety合作。由3個(gè)學(xué)會(huì)及其下屬分會(huì)的心血管專家組成的起草委員會(huì)新指南是在2001年ACC/AHA/ESC制定的房顫治療指南的基礎(chǔ)上修訂的搜索相關(guān)文獻(xiàn)：公共出版關(guān)于人類的研究，文字為英語，時(shí)間為2001－2006。分級(jí)采用指南通行的做法指南簡(jiǎn)介（1）ACC/AHA/ESC組成的編寫委員會(huì)共同完成2指南簡(jiǎn)介（2）本指南與2001指南相比的主要變化本指南是根據(jù)2001年以來，幾個(gè)比較房顫節(jié)律控制與心率控制長(zhǎng)期預(yù)后的大型臨床試驗(yàn)結(jié)果，在原指南的基礎(chǔ)上修訂而來在對(duì)房顫及其致病因素的分析識(shí)別的基礎(chǔ)上，首先控制心率，并防止血栓栓塞，而后選擇合適的病人糾正心律失常，并維持竇性心律在導(dǎo)管基礎(chǔ)上的消融治療取得了很大進(jìn)展，為指南增加了新的內(nèi)容與原指南相比，本指南中很多推薦的級(jí)別較高指南簡(jiǎn)介（2）本指南與2001指南相比的主要變化3

房顫概述 房顫概述4房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1，3（能自行終止）持續(xù)性房顫3（不能自行終止，≥7天）永久性房顫2房顫的“3P”分類ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF1持續(xù)時(shí)間<7天，絕大多數(shù)<24小時(shí)2復(fù)律無效或無指征3陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā)房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1，3持續(xù)性房顫3永久性房顫5房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的患病率和發(fā)生率：普通人群中，房顫的患病率約為0.4－1%，但隨年齡的增加而升高，在年齡大于80歲的老年人中可增至8%在年齡<40歲的人群中，房顫的發(fā)生率為每年0.1%，>80歲的女性中為1.5%，男性則為2%。房顫的預(yù)后：房顫與全因死亡、心力衰竭（HF）及中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。在大型HF研究中（COMET，Val-HeFT），房顫是心衰患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。非瓣膜病房顫患者缺血性中風(fēng)的發(fā)生率平均每年為5%，是沒有房顫人群的2－7倍；而風(fēng)濕性心臟病合并房顫較非瓣膜病房顫中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)還要高5倍。房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的患病率和發(fā)生率：6病生理機(jī)制—心房因素心房病理學(xué)改變是發(fā)生房顫的根本原因。

——最常見的組織學(xué)改變是心房心肌纖維化和心肌組織的減少，正常組織與纖維化組織并存導(dǎo)致了傳導(dǎo)不均一是房顫發(fā)生的基礎(chǔ) ——房顫過程中，調(diào)節(jié)細(xì)胞－細(xì)胞及細(xì)胞－基質(zhì)相互作用的膜結(jié)合糖蛋白水平升高，從而引起心房擴(kuò)大；心房擴(kuò)大與間質(zhì)纖維化有利于持續(xù)性房顫的發(fā)生房顫的發(fā)生機(jī)制：目前的研究結(jié)果支持“局部”觸發(fā)機(jī)制與多子波折返機(jī)制并存心房的電重構(gòu)其他因素：

——目前的數(shù)據(jù)表明，RASS在房顫的產(chǎn)生中起著重要的作用；抑制RASS可通過多種機(jī)制預(yù)防房顫的發(fā)生及持續(xù)。 ——其他可能與房顫有關(guān)的因素包括很多，如導(dǎo)致心房壓力升高、缺血，藥物影響、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)異常、心肺手術(shù)等等。病生理機(jī)制—心房因素心房病理學(xué)改變是發(fā)生房顫的根本原因。7病生理機(jī)制—房室傳導(dǎo)一般情況下，房室結(jié)限制著房顫時(shí)的心率；影響房室傳導(dǎo)的因素包括：房室結(jié)的固有不應(yīng)期隱匿性傳導(dǎo)自主神經(jīng)節(jié)律預(yù)激綜合征時(shí)的房室傳導(dǎo)房顫發(fā)作時(shí)，心房的沖動(dòng)經(jīng)預(yù)激旁路前傳，可導(dǎo)致快速的心室反應(yīng)，甚至蛻變?yōu)橹旅缘氖翌澦醒娱L(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而阻斷旁路傳導(dǎo)的藥物（洋地黃、鈣拮抗劑和阻滯劑），均可導(dǎo)致心室率加快，因此在這種情況下是禁忌癥病生理機(jī)制—房室傳導(dǎo)一般情況下，房室結(jié)限制著房顫時(shí)的心率；影8病生理機(jī)制—對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響心房顫動(dòng)心房同步機(jī)械收縮功能喪失不規(guī)律的心室反應(yīng)快速心室率冠狀動(dòng)脈血流受損心輸出量降低二尖瓣返流加重心肌擴(kuò)張性改變心肌缺血加重心力衰竭病生理機(jī)制—對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響心房顫動(dòng)心房同步機(jī)械不規(guī)9病生理機(jī)制—血栓栓塞（1）缺血性中風(fēng)與體循環(huán)動(dòng)脈栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的，然而其發(fā)病原因有其復(fù)雜性。房顫的患者發(fā)生中風(fēng)，有25％由于本身的腦血管病、心臟其他部位的血栓或是主動(dòng)脈近端的粥樣硬化病變。病生理機(jī)制—血栓栓塞（1）缺血性中風(fēng)與體循環(huán)動(dòng)脈栓塞一般是由10病生理機(jī)制—血栓栓塞（2）血栓形成的病生理機(jī)制：房顫患者左房耳（LAA）的血流減慢、停滯是血栓形成的主要原因，并且是致殘性缺血性中風(fēng)的栓子來源。經(jīng)食道超聲（TEE）是檢測(cè)LAA功能及血栓形成較敏感而特異的方法。在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時(shí)，TEE可見LAA血流速度減慢，后者與房顫時(shí)LA的機(jī)械收縮功能喪失有關(guān)。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后仍存在LAA頓抑，與血栓栓塞事件危險(xiǎn)性增加有關(guān)；轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時(shí)最為顯著，一般在幾天內(nèi)收縮功能逐漸改善，但有時(shí)也可達(dá)3－4周。因此臨床上的栓塞事件80％發(fā)生在頭3天，幾乎所有均在10天之內(nèi)。病生理機(jī)制—血栓栓塞（2）血栓形成的病生理機(jī)制：11房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素（1）AF的可逆性致病因素：飲酒、手術(shù)、觸電、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢及其他代謝異常；部分病人的AF與其他房性心律失常有關(guān)，如房撲、WPW綜合征、室上性心動(dòng)過速等。孤立性AF：青年人中30－45％的陣發(fā)性AF和20－25％的持續(xù)性AF不伴有器質(zhì)性心臟?。ü铝⑿訟F）與AF發(fā)生相關(guān)的心臟疾病：與AF有關(guān)的心血管病常見的包括瓣膜病、心力衰竭、冠心病和高血壓，此外HCM、DCM或先天性心臟病也可伴發(fā)AF。其他原因包括限制性心肌病、縮窄性心包炎、心臟腫瘤等等，睡眠性呼吸暫停綜合征患者易發(fā)生AF。房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素（1）AF的可逆性致病因素：飲酒、手12房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素（2）肥胖：肥胖是AF發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。隨著體重指數(shù)從正常、超重到肥胖，與LA大小呈等級(jí)相關(guān)家族性AF：指一個(gè)家族中多發(fā)的孤立性AF，即對(duì)AF的家族易感性；其發(fā)生的分子機(jī)制不明。自主神經(jīng)對(duì)AF的影響：自主神經(jīng)節(jié)律對(duì)AF的發(fā)作起著重要作用，二者的平衡是AF的預(yù)測(cè)因子。特別是一些心臟結(jié)構(gòu)正常的患者在AF發(fā)作前，經(jīng)常有迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)的表現(xiàn)。一般而言，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF發(fā)生在餐后或是夜間，而典型的交感神經(jīng)介導(dǎo)者多發(fā)生在白天。房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素（2）肥胖：肥胖是AF發(fā)生的重要危險(xiǎn)13房顫的臨床評(píng)估—基本檢查1）病史及體格檢查AF的類型AF發(fā)生的時(shí)間、頻率、誘發(fā)因素等對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)并存的心臟病或可逆性因素2）ECG檢查，可發(fā)現(xiàn)：左室肥厚P波形態(tài)或AF波形預(yù)激綜合征束支阻滯、MI圖形其他房性心律失常測(cè)定各種參數(shù)3）經(jīng)胸UCG，可發(fā)現(xiàn)：瓣膜性心臟病LA及RA大小LV大小及功能RV壓力峰值（肺動(dòng)脈高壓）LV肥厚LA血栓心包病變4）血液檢測(cè)對(duì)首次發(fā)生的AF，當(dāng)心室率難 以控制時(shí)，應(yīng)檢查甲狀腺功能 和肝腎功能房顫的臨床評(píng)估—基本檢查1）病史及體格檢查3）經(jīng)胸UCG，可14房顫的臨床評(píng)估—其他檢查1）六分鐘步行試驗(yàn)了解心率控制情況2）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)了解心率控制情況復(fù)制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的AF在使用IC類藥物之前排除缺血3）Holter監(jiān)測(cè)或事件記錄如果心律失常類型不明了解心率控制情況4）經(jīng)食道UCG明確左房有無血栓，指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)5）電生理檢查明確寬QRS心動(dòng)過速機(jī)制確定誘發(fā)AF的其他心律失常尋找成功消融靶點(diǎn)或房室結(jié)阻斷6）胸片，以評(píng)價(jià)：肺實(shí)質(zhì)情況肺血管情況房顫的臨床評(píng)估—其他檢查1）六分鐘步行試驗(yàn)4）經(jīng)食道UCG15房顫的治療原則AF治療的目的控制心率預(yù)防血栓栓塞糾正心律紊亂藥物及非藥物治療的選擇在控制心率方面，藥物是第一選擇，LA消融則是二線治療，多用于孤立性AF。手術(shù)治療AF僅用于個(gè)別病人，多與其他心臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行不管使用什么方法，抗凝的選擇應(yīng)針對(duì)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而非竇律的維持房顫的治療原則AF治療的目的16心率控制與節(jié)律控制心率控制與節(jié)律控制17一、確定長(zhǎng)期／短期治療目標(biāo)對(duì)于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者，起始的治療是抗凝加上控制心率，長(zhǎng)期的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律。當(dāng)打算轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，如果房顫已經(jīng)超過48小時(shí)或是未知，短期抗凝會(huì)使病人受益。如果心率控制不能完全緩解癥狀，恢復(fù)竇律則成為明確的長(zhǎng)期目標(biāo)。房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重，需要早期復(fù)律治療。對(duì)老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善，提示不需要恢復(fù)竇性心律。房顫病因已經(jīng)去除者，不需要長(zhǎng)期維持治療。一、確定長(zhǎng)期／短期治療目標(biāo)對(duì)于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者18二、室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗(yàn)試驗(yàn)例數(shù)卒中/栓塞死亡室率控制節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE（2002）5227/25616/26618/25618/266PIAF（2002）2520/1252/1272/1252/127STAF（2002）2002/1005/1008/1004/100HOTCAFé（2004）2051/1013/1041/1013/104二、室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗(yàn)試驗(yàn)例數(shù)卒中/栓塞死亡室率控19AFFIRM試驗(yàn)平均隨訪3.5年4060例房顫患者（至少合并一項(xiàng)血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因素）

維持竇律組控制心室率組

竇律維持率60％

心室率成功控制率80％23.8％

全因死亡率（P=NS)21.3％7.1％

缺血性腦卒中率（P=NS)

5.5％

兩組患者的生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)差異均無顯著性AFFIRM試驗(yàn)平均隨訪3.5年4060例房顫患者（至20治療策略

心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.2002:1825E治療策略

心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.221非心血管死亡率非心血管死亡率22肺病死亡率肺病死亡率23各種原因的死亡率比較各種原因的死亡率比較24三、房顫時(shí)的室率控制標(biāo)準(zhǔn)：休息時(shí)在60～80次/分中度活動(dòng)后90～115次/分途徑：藥物：抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長(zhǎng)其不應(yīng)期以減慢心室率、緩解癥狀和改善血流動(dòng)力學(xué)非藥物：調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療房室結(jié)消融和永久性起搏器植入

三、房顫時(shí)的室率控制標(biāo)準(zhǔn)：25藥物控制心室率——急性靜脈用藥藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別主要副作用無旁道時(shí)的心率控制β阻滯劑鈣拮抗劑I類I類CB↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,無旁道時(shí)的心率控制胺碘酮IIa類C

↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用合并心力衰竭洋地黃類胺碘酮I類IIa類BC地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，↓HR同上藥物控制心室率——急性靜脈用藥藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別主要副作用26藥物控制心室率——口服用藥藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別主要副作用室率控制倍他樂克I類C↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘心得安I類C↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘硫氮作酮I類B↓BP,傳導(dǎo)阻滯,HF維拉帕米I類B↓BP,傳導(dǎo)阻滯,HF,地高辛相互作用合并心衰，無旁道洋地黃類I類C地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，↓HR胺碘酮IIb類C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用藥物控制心室率——口服用藥藥物推薦證據(jù)主要副作用倍他I類C↓27藥物控制心室率合并WPW時(shí)的室率控制禁用靜脈洋地黃、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑（因房顫時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動(dòng)過速和/或心室顫動(dòng))存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采用I類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射維持治療可考慮應(yīng)用口服的鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑房顫合并房撲的室率控制應(yīng)用心律平、氟卡尼預(yù)防性治療復(fù)發(fā)房顫或房撲時(shí)建議合用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（例外：為預(yù)防房撲復(fù)發(fā)已經(jīng)進(jìn)行射頻消融的患者）藥物控制心室率合并WPW時(shí)的室率控制28非藥物控制室率（1）調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療由于隱匿性逆?zhèn)鲗?dǎo)，心室起搏會(huì)延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，消除長(zhǎng)于起搏周期的心室周期，減少與快速房室傳導(dǎo)有關(guān)的房顫短心室周期心室起搏能夠減少心室節(jié)律的不規(guī)則性心室率變異性顯著的患者以及為控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率而服用藥物致使靜息狀態(tài)下心動(dòng)過緩的患者對(duì)于那些因血運(yùn)重建而獲得血流動(dòng)力學(xué)改善的患者，這種改善會(huì)被右室起搏引起的心室收縮不同步所抵消非藥物控制室率（1）調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療29非藥物控制室率（2）房室結(jié)消融和永久性起搏器植入結(jié)合抗心律失常藥物或負(fù)性變時(shí)性藥物不能控制的快速心室率有明顯癥狀者或由此引起心動(dòng)過速性心肌病的患者局限性：需要長(zhǎng)期抗凝治療房室同步性喪失終身依賴起搏器死亡的危險(xiǎn)性很小，但確實(shí)存在，這主要是由于尖端扭轉(zhuǎn)型室速所致心室舒張順應(yīng)性障礙的患者（例如肥厚性心肌病或高血壓?。┳钚枰渴彝交瘉砭S持心排血量，他們?cè)诜渴医Y(jié)消融和永久性起搏器植入后可能會(huì)長(zhǎng)期帶有癥狀非心動(dòng)過速引起的左室功能不全的患者應(yīng)考慮雙心室起搏已經(jīng)安裝右室起搏的心衰患者應(yīng)考慮升級(jí)為雙心室起搏非藥物控制室率（2）房室結(jié)消融和永久性起搏器植入結(jié)合30四、治療建議（1）Ⅰ類：

1、持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率：受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）2、對(duì)于不伴有WPW的快室率患者，推薦靜脈應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但對(duì)于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用（B） 3、無經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時(shí)需要控制室率推薦靜脈應(yīng)用洋地黃和胺碘酮（B）4、對(duì)于活動(dòng)時(shí)因房顫產(chǎn)生癥狀的患者，應(yīng)調(diào)整藥物使其活動(dòng)時(shí)的室率在生理范圍（B）5、口服地高辛對(duì)于控制心衰及左心功能不全的房顫患者靜息狀態(tài)下的心室率是有效的（C）四、治療建議（1）Ⅰ類：31四、治療建議（2）IIa類：

1、地高辛與一種受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用控制房顫患者靜息或活動(dòng)時(shí)的心室率的做法是合理的，藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，使用劑量應(yīng)避免心動(dòng)過緩（B）2、藥物治療效果不佳或存在副作用應(yīng)考慮射頻消融房室結(jié)或旁路以控制心室率（B）

3、靜脈應(yīng)用胺碘酮可以用來控制那些其他措施無效或存在禁忌的患者的心室率（C）4、對(duì)于有旁路的房顫患者如無需電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可選擇靜脈普魯卡因胺或依布利特（C）四、治療建議（2）IIa類：32四、治療建議（3）IIb類：

1、在單獨(dú)使用或合用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛?xí)r無法控制靜息或活動(dòng)時(shí)心室率時(shí)加用胺碘酮（C）2、房顫合并旁路血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者靜脈應(yīng)用普魯卡因胺、依布利特、丙吡胺（C）3、對(duì)于藥物無法控制室率或者可能引起心肌病的患者給予消融房室結(jié)（C）四、治療建議（3）IIb類：33四、治療建議（4）III類：

1、在陣發(fā)房顫的病人中單獨(dú)使用洋地黃控制室率（B）2、未用藥物治療的房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融（C）3、房顫合并失代償心衰的情況下靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)的惡化（C）4、房顫合并WPW時(shí)靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不推薦（C）四、治療建議（4）III類：34預(yù)防血栓栓塞預(yù)防血栓栓塞35一、房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)性既往中風(fēng)或TIA發(fā)作病史2.5糖尿病1.7高血壓1.6心力衰竭1.4高齡(連續(xù),每十年)1.4一、房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)性既往中風(fēng)或TIA36房顫患者中風(fēng)的發(fā)生率與年齡的相關(guān)性ArchInternMed1994;154:1449–57房顫患者中風(fēng)的發(fā)生率與年齡的相關(guān)性ArchInternM37二、華法林可降低非瓣膜性房顫

患者腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性

Effectsonallstroke(ischemicandhemorrhagic)oftherapies forpatientswithatrialfibrillation.Adjusted-dosewarfarincomparedwithplacebo(sixrandomtrials).Antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswithatrialfibrillation:ametaanalysis.

AnnInternMed

1999;131:492–501.420

AFASAKindicatesCopenhagenAtrialFibrillation,Aspirin,Anticoagulation;BAATAF,BostonAreaAnticoagulationTrialforAtrialFibrillation;CAFA,CanadianAtrialFibrillationAnticoagulation;CI,confidenceinterval;EAFT,EuropeanAtrialFibrillationTrial;SPAF,StrokePreventioninAtrialFibrillation;andSPINAF,StrokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillation.二、華法林可降低非瓣膜性房顫

患者腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性 Effec38INR控制的最佳強(qiáng)度INR控制的最佳強(qiáng)度39非瓣膜性房顫患者抗凝的出血并發(fā)癥AnnInternMed1999;131:492–501非瓣膜性房顫患者抗凝的出血并發(fā)癥AnnInternMed40三、阿司匹林對(duì)腦中風(fēng)的預(yù)防AnnInternMed1999;131:492–501三、阿司匹林對(duì)腦中風(fēng)的預(yù)防AnnInternMed1941與阿司匹林相比，華法林進(jìn)一步降低腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)比AnnInternMed1999;131:492–501與阿司匹林相比，華法林進(jìn)一步降低腦中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)比AnnInt42四、治療建議（1）I類推薦（1）除了孤立性房顫和有抗凝禁忌癥，所有房顫的患者均應(yīng)接受抗凝治療（A）抗血栓藥物的選擇應(yīng)該在衡量病人發(fā)生中風(fēng)／出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)／效益比值基礎(chǔ)上進(jìn)行（A）如果無人工機(jī)械瓣置換并且是中風(fēng)的高?；颊撸怯薪砂Y，推薦長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑，并根據(jù)INR調(diào)整劑量，以使INR值達(dá)到2－3。中風(fēng)的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中風(fēng)、TIA或體循環(huán)栓塞）和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的房顫患者（A）四、治療建議（1）I類推薦（1）43四、治療建議（2）I類推薦（2）合并一項(xiàng)以上中度危險(xiǎn)因素的房顫患者也推薦使用維生素K拮抗劑抗凝。這些因素包括：年齡超過75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損以及糖尿?。ˋ）在起始治療階段至少每周測(cè)定一次INR，抗凝穩(wěn)定后每月一次（A）阿司匹林（每日81－325mg）替代維生素K拮抗劑抗凝僅適用于低?；蛴锌诜鼓齽┙傻姆款澔颊撸ˋ）四、治療建議（2）I類推薦（2）44四、治療建議（3）I類推薦（3）對(duì)于接受人工心臟瓣膜手術(shù)的患者，抗凝的目標(biāo)劑量取決于假體的種類，至少應(yīng)保持INR在2.5以上（B）對(duì)于心房撲動(dòng)的患者，抗血栓的治療原則與房顫相同（C）IIa類推薦（1）對(duì)于僅有下列一項(xiàng)已證實(shí)的危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，在衡量發(fā)生出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，使用維生素K抗凝劑或阿司匹林都是合理的，只要能夠維持長(zhǎng)期抗凝治療以及根據(jù)病人的喜好：年齡超過75歲、高血壓、左室收縮功能受損以及糖尿病（A）四、治療建議（3）I類推薦（3）45四、治療建議（4）IIa類推薦（2）對(duì)于有下列一項(xiàng)或以上未被證實(shí)的危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，使用維生素K抗凝劑或阿司匹林都是合理的：年齡65－74歲，女性或冠心病?？鼓幬锏倪x擇要在衡量發(fā)生出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，并能夠維持長(zhǎng)期抗凝治療以及根據(jù)病人的喜好（B）對(duì)于任何類型的房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性或永久房顫），選擇抗凝治療的原則是相同的（B）對(duì)于沒有人工機(jī)械瓣的房顫病人，如因外科手術(shù)或進(jìn)行有出血危險(xiǎn)的其他操作，臨時(shí)中止抗凝治療一周以內(nèi)而不用肝素替代是合理的（C）在定期隨診過程中，應(yīng)重新評(píng)價(jià)抗凝治療的需要（C）四、治療建議（4）IIa類推薦（2）46四、治療建議（5）IIb類推薦（1）對(duì)于75歲及以上的老年人出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,如果沒有抗凝禁忌癥,以及對(duì)于有發(fā)生血栓栓塞中度危險(xiǎn)因素卻不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療（INR維持在2－3）的患者，可以考慮降低INR目標(biāo)值（1.6－2.5）來進(jìn)行缺血性中風(fēng)和體循環(huán)栓塞的一級(jí)預(yù)防（C）對(duì)于高?；颊?，當(dāng)進(jìn)行外科手術(shù)而需要中止抗凝治療超過一周時(shí)間時(shí)，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，雖然這種替代治療的效果并不明確（C）房顫的患者PCI或CABG術(shù)后，低劑量阿司匹林（100mg/天以下）和／或氯比格雷（75mg/天）與抗凝藥物同時(shí)服用可預(yù)防心肌缺血事件，但是這種方法尚未充分評(píng)價(jià)，特別是與出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（C）四、治療建議（5）IIb類推薦（1）47四、治療建議（6）IIb類推薦（2）對(duì)于進(jìn)行PCI的患者，為了防止穿刺部位出血，可以臨時(shí)停止口服抗凝藥物，但是術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)抗凝藥，并將劑量調(diào)整到INR達(dá)到治療范圍內(nèi)。在停用抗凝劑期間，可臨時(shí)應(yīng)用阿司匹林，然而維持治療應(yīng)考慮氯比格雷（75mg/天）合并華法林（INR維持在2－3）。氯比格雷在裸支架植入術(shù)后至少用1個(gè)月，紫杉醇－洗脫支架應(yīng)用3個(gè)月，雷霉素支架需要用6個(gè)月，對(duì)于部分選擇性病人則需要12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，隨后在不發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的情況下，繼續(xù)單獨(dú)應(yīng)用華法林治療。在華法林與氯比格雷或小劑量阿司匹林合用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)華法林的劑量（C）四、治療建議（6）IIb類推薦（2）48四、治療建議（7）IIb類推薦（3）對(duì)于年齡低于60歲、不合并心臟病或其他血栓危險(xiǎn)因素的患者（孤立性房顫），不治療的情況下血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很低，使用阿司匹林作為中風(fēng)一級(jí)預(yù)防的療效及其與出血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性并不明確（C）房顫的患者在使用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的抗凝治療下（INR2－3）發(fā)生缺血性中風(fēng)或體循環(huán)栓塞，不應(yīng)加用抗血小板制劑，可以考慮增加抗凝強(qiáng)度，使INR的目標(biāo)值達(dá)到3.0—3.5（C）III類推薦對(duì)于年齡低于60歲、不合并心臟?。ü铝⑿苑款潱┗蚱渌ㄎｋU(xiǎn)因素的患者，不推薦長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療（C）四、治療建議（7）IIb類推薦（3）49心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)50一、藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC雙異丙吡胺靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不應(yīng)使用的藥物地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)一、藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物51藥物轉(zhuǎn)復(fù)

藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物多非利特口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA療效較差的藥物雙異丙吡胺靜脈ⅡbB氟卡胺口服ⅡbB普魯卡因胺靜脈ⅡbC普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不應(yīng)使用的藥物索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)

藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平多非利特口服ⅠA52已證實(shí)有效的藥物推薦用藥方法藥物給藥途徑藥物方法潛在副作用胺碘酮Amiodarone口服住院病人：每日1.2-1.8g，分次服用，直至總量10g，然后每天200-400mg維持，或30mg/kg一次服藥。門診病人：每天600-800mg，分次服用，直至總量10g，然后每日200-400mg維持。低血壓、心動(dòng)過緩、QT延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（少見）、胃腸道不適、便秘、靜脈炎（靜脈用藥時(shí))靜脈給藥5-7mg/kg，持續(xù)30-60分鐘，然后每日1.2-1.8g持續(xù)靜脈用藥；或者分次口服，直至總量10g，然后每日200-400mg維持。多非利特dofetilide口服肌酐清除率ml/min用藥劑量mgQT延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，需依照腎功能、體格大小以及年齡調(diào)整用量大于6050040-6025020-40125低于20禁用氟卡胺flecainide口服200-300mg低血壓、快速傳導(dǎo)性房撲靜脈給藥1.5-3.0mg/kg，持續(xù)10-20分鐘伊布利特Ibutilide靜脈給藥1mg，持續(xù)時(shí)間10分鐘以上，必要時(shí)再給1mgQT延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速普羅帕酮Propafenone口服600mg低血壓、快速傳導(dǎo)性房撲靜脈給藥1.5-2.0mg/kg，持續(xù)10-20分鐘奎尼丁Quinidine口服0.75-1.5g，6-12小時(shí)內(nèi)分次服用，通常與減慢心率的藥物合用QT延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、胃腸道不適、低血壓已證實(shí)有效的藥物推薦用藥方法藥物給藥途徑藥物方法潛在副作用胺53治療建議（1）I類推薦氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特推薦用于房顫的藥物復(fù)律。(A)IIa類推薦應(yīng)用胺碘酮進(jìn)行房顫藥物復(fù)律是合理選擇。(A)如果沒有竇房結(jié)、房室結(jié)功能異常、束支阻滯、Brugada綜合癥、器質(zhì)性心臟病，QT間期延長(zhǎng),并且證明應(yīng)用安全的情況下,頓服普羅帕酮或者氟卡胺可用于院外結(jié)束持續(xù)房顫。在房撲發(fā)生時(shí),開始抗心律失常治療前，應(yīng)該給予β受體阻滯劑或者非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑阻止房室結(jié)的快速傳導(dǎo)。(C)對(duì)于不需要馬上恢復(fù)竇律的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫病人，應(yīng)用胺碘酮是有益的。(C)治療建議（1）I類推薦54治療建議（2）IIb類推薦應(yīng)用奎尼丁、普魯卡因胺也可以應(yīng)用于房顫復(fù)律，但它們的療效未被確定。(C)III類推薦應(yīng)用地高辛、索他洛爾進(jìn)行房顫復(fù)律可以有害，不推薦使用。(A)奎尼丁,普魯卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外進(jìn)行房顫復(fù)律。(B)治療建議（2）IIb類推薦55二、直流電復(fù)律直流電轉(zhuǎn)復(fù)AF是在麻醉狀態(tài)下實(shí)行的同步復(fù)律方式；推薦以單相波200J為起始能量，雙相波也同樣推薦200J。電轉(zhuǎn)復(fù)AF的即刻成功率在70－99％（與患者AF持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)）。植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復(fù)律；放電后可能導(dǎo)致起搏閾值的改變，因此應(yīng)重新檢測(cè)起搏器，根據(jù)需要調(diào)整參數(shù)。電復(fù)律的風(fēng)險(xiǎn)：主要是血栓栓塞（發(fā)生率約為1－7％）心律失常。二、直流電復(fù)律直流電轉(zhuǎn)復(fù)AF是在麻醉狀態(tài)下實(shí)行的同步復(fù)律方式56治療建議（1）I類推薦1.存在心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰的房顫病人，快速心室率對(duì)于藥物治療沒有適時(shí)的反應(yīng)，推薦立即給予R波同步直流電復(fù)律。(C)2.合并預(yù)激綜合癥的房顫病人存在快速心動(dòng)過速或者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦立即給與直流電復(fù)律。(B)3.無血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但病人不耐受出現(xiàn)的癥狀時(shí)，推薦電復(fù)律。復(fù)律后反復(fù)再發(fā)房顫，可以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律治療。(C)治療建議（1）I類推薦57治療建議（2）IIa類推薦1.直流電復(fù)律來恢復(fù)竇性心律可以作為房顫病人的長(zhǎng)期治療策略的一部分。(B)2.在決定是否反復(fù)的心臟復(fù)律來治療復(fù)發(fā)房顫和房顫癥狀時(shí)，應(yīng)該合理考慮病人的選擇。(C)III類推薦1.盡管預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，電復(fù)律后還是復(fù)發(fā)房顫，且房顫之間的竇性心律間期很短，不推薦頻繁的反復(fù)電復(fù)律。原(C)2.有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復(fù)律是禁忌癥。(C)治療建議（2）IIa類推薦58三、電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物的應(yīng)用電轉(zhuǎn)復(fù)后AF的復(fù)發(fā)：幾乎所有AF復(fù)發(fā)均發(fā)生在轉(zhuǎn)復(fù)后一個(gè)月內(nèi)；電轉(zhuǎn)復(fù)AF失敗或立即復(fù)發(fā)者約占25％，2周內(nèi)復(fù)發(fā)占幾乎同樣的比例。電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物應(yīng)用的主要目的是增加成功率和預(yù)防AF的復(fù)發(fā)，所以多用于電轉(zhuǎn)復(fù)失敗、AF立即復(fù)發(fā)或短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)（如2周內(nèi)）的患者?？剐穆墒СＫ幬镆话阍诘诙坞娹D(zhuǎn)復(fù)前使用，特別是對(duì)于那些早期復(fù)發(fā)病人；但是反復(fù)電復(fù)律應(yīng)在仔細(xì)選擇病人的基礎(chǔ)上進(jìn)行。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，依布利特在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)用可增加成功率，尤其是第一次電轉(zhuǎn)復(fù)失敗者三、電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物的應(yīng)用電轉(zhuǎn)復(fù)后AF的復(fù)發(fā)：幾乎所有59治療建議IIa類推薦1.使用胺碘酮、氟卡胺、伊布利特、普羅帕酮、索他洛爾作預(yù)處理可以增加直流電復(fù)律的成功率并且減少房顫的再發(fā)。(B)2.對(duì)于成功轉(zhuǎn)復(fù)后房顫復(fù)發(fā)，應(yīng)用預(yù)防的抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律可以有效。(C)IIb類推薦1.持續(xù)性房顫的病人可以考慮應(yīng)用β-阻滯劑、丙吡胺、地爾硫卓、多非利特、普魯卡因胺、維拉帕米，但這些藥物增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率和阻止房顫再發(fā)的療效還未確定。(C)2.對(duì)于沒有心臟疾病的病人，院外開始抗心律失常藥物的應(yīng)用可增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率。(C)3.對(duì)于有某些心臟疾病的病人，藥物的安全性一旦被證實(shí)，院外開始抗心律失常藥物的應(yīng)用可增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率。(C)治療建議IIa類推薦60四、預(yù)防血栓栓塞病例對(duì)照研究證實(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)AF血栓栓塞的發(fā)生率約為1－5％；轉(zhuǎn)復(fù)前3周和后4周給與抗凝（INR2.0-3.0）可使其危險(xiǎn)性降低至1％左右。經(jīng)食道超聲（TEE）對(duì)于判斷LAA有無血栓的作用并不十分可靠；TEE指導(dǎo)下的房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療與常規(guī)治療相比，沒有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于AF持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或時(shí)間不清者，推薦常規(guī)抗凝治療；如果AF導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、伴發(fā)心絞痛、心肌梗死、肺水腫或休克而需急診轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素。四、預(yù)防血栓栓塞病例對(duì)照研究證實(shí)，轉(zhuǎn)復(fù)AF血栓栓塞的發(fā)生率約61治療建議（1）I類推薦1.房顫發(fā)作48小時(shí)以上或時(shí)間不明，無論用什么方法復(fù)律，推薦抗凝治療在轉(zhuǎn)復(fù)前至少3周、后4周(INR2－3)。(B)2.房顫時(shí)間超過了48小時(shí)又因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定要緊急復(fù)律的病人，要求同時(shí)給予肝素，開始靜脈注射后持續(xù)靜注，使APTT延長(zhǎng)到對(duì)照值的1.5－2倍。與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣，至少口服抗凝劑4周(INR2－3)。(C)3.對(duì)于那些房顫時(shí)間少于48小時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心梗、休克、肺水腫）的病人，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)復(fù)，不應(yīng)因抗凝延遲。(C)治療建議（1）I類推薦62治療建議（2）II類推薦1.房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi)，轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝需要是基于病人的血栓危險(xiǎn)因素來考慮的。(C)2.對(duì)于房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝的選擇，可使用經(jīng)食道超聲查看左房和左心耳是否存在血栓。（B） 2a.證實(shí)沒有血栓，可肝素抗凝后立即轉(zhuǎn)復(fù)（彈丸注射后持續(xù)靜注，APTT為對(duì)照值1.5－2倍，用維生素K拮抗劑使INR≥2）。同擇期復(fù)律，轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)持續(xù)口服抗凝劑至少4周。(INR2-3)(B) 2b.證實(shí)存在血栓，在復(fù)律前要口服抗凝劑至少3周，轉(zhuǎn)復(fù)后至少4周(INR2-3)。因?yàn)榇祟惒∪搜ㄋㄈｋU(xiǎn)較高，即便轉(zhuǎn)復(fù)成功，增長(zhǎng)抗凝時(shí)間也是適當(dāng)?shù)摹?C)3.房撲病人轉(zhuǎn)復(fù)后，按照對(duì)于房顫病人的推薦抗凝也是可以獲益的。(C)治療建議（2）II類推薦63維持竇性心律維持竇性心律64一、房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素陣發(fā)性房顫（每月發(fā)作1次以上）：女性，潛在的心臟病持續(xù)性房顫 1）經(jīng)電復(fù)律后不用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)者，4年無心律失常生存率低于10%高血壓病，年齡>55歲，房顫持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月 2）多次電復(fù)律合并藥物預(yù)防治療，只有30%的患者不發(fā)生房顫年齡>70歲，房顫持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，心衰其它危險(xiǎn)因素心房擴(kuò)大，風(fēng)濕性心臟病運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)作房顫者可長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑，但通常需要同時(shí)服用其它抗心律失常藥物一、房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素陣發(fā)性房顫（每月發(fā)作1次以上）：65二、藥物的一般選擇（1）孤立性房顫： 可先試用β受體阻滯劑，但氟卡胺、心律平、和索他洛爾更有效。胺碘酮和多非力特可作為替代治療。除非胺碘酮治療失敗或有禁忌征，一般不推薦奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺迷走神經(jīng)誘導(dǎo)的房顫： 丙吡胺作為長(zhǎng)效抗膽堿能藥物可能會(huì)有效，氟卡胺和胺碘酮可作為二線和三線藥物。心律平具有內(nèi)在的β阻滯作用，可能加重房顫。除了自發(fā)性房顫，常是多種房顫的原因腎上腺素能介導(dǎo)的房顫: β受體阻滯劑是一線藥物。索他洛爾和胺碘酮可作為替代藥物腎上腺素能介導(dǎo)的孤立性房顫： 胺碘酮不是很有效二、藥物的一般選擇（1）孤立性房顫：66二、藥物的一般選擇（2）夜間房顫： 需要考慮OSAS一種藥物無效時(shí)，考慮聯(lián)用β受體阻滯劑，胺碘酮/索他洛爾和IC類藥。鈣拮抗劑（合心爽）和IC類（氟卡胺和心律平）使用藥物的監(jiān)測(cè)某種藥物并非永遠(yuǎn)都是安全的，當(dāng)患者出現(xiàn)CHD或心衰時(shí)，或加用其它藥物時(shí)應(yīng)警惕，尤其是非心臟類藥物IC類藥物可能引起QRS增寬，一般不能超過150％。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用來鑒別使用依賴性的傳導(dǎo)減慢IA類和III類藥物使用時(shí)，QT間期一般不超過520ms，但胺碘酮可能是例外，定期監(jiān)測(cè)血鉀，鎂，和腎功能二、藥物的一般選擇（2）夜間房顫：67三、合并心臟病患者藥物治療（1）

心衰患者： 推薦使用胺碘酮和多非力特在左室功能不全合并持續(xù)房顫者，可用β受體阻滯劑合并ACEI、ARB，改善心功能和預(yù)后冠心?。菏走xβ受體阻滯劑，但維持竇律的作用并沒有太多證據(jù)索他洛爾有明顯的的β受體阻滯作用，并且不象胺碘酮有長(zhǎng)期的毒性，可用于缺血性心肌病既往有心梗的老年房顫患者易出現(xiàn)心動(dòng)過緩，但在心衰者胺碘酮優(yōu)于索他洛爾以上情況氟卡胺和心律平不適用奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺可作為三線藥物。多非力特作為二線藥物。三、合并心臟病患者藥物治療（1）

心衰患者：68三、合并心臟病患者藥物治療（2）高血壓：控制血壓預(yù)防房顫有左室肥厚者容易發(fā)生TDP，可能與早期后復(fù)極有關(guān)。選用胺碘酮為一類適應(yīng)癥。避免IA和其它III類藥物在沒有心肌缺血和左室肥厚時(shí)可選用心律平和氟卡胺胺碘酮和索他洛爾不能用時(shí)，可選用奎尼丁、丙吡胺、和普魯卡因胺MI.HT,HF患者β阻滯劑可作為一線藥物維持竇律，高血壓患者較孤立性房顫者復(fù)律后在合并使用β阻滯劑時(shí)更易維持竇律。ACEI、ARB可以預(yù)防房顫復(fù)發(fā)三、合并心臟病患者藥物治療（2）高血壓：控制血壓預(yù)防房顫69竇性心律的維持心力衰竭高血壓無（輕）心臟病冠心病多非力特，胺碘酮顯著左室肥厚氟卡胺，心律平索他洛爾索他洛爾，胺碘酮多非力特胺碘酮導(dǎo)管消融胺碘酮導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融無有氟卡胺，心律平索他洛爾胺碘酮多非力特胺碘酮導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融竇性心律的維持心力衰竭高血壓無（輕）心臟病冠心病多非力特，胺70四、抗心律失常藥物的院外起始治療（1）孤立性房顫：無竇房結(jié)和房室結(jié)病變，無束支阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合癥和器質(zhì)性心臟病者院內(nèi)證實(shí)心律平和氟卡胺治療是安全的，可采取pill-in-the-pocket的方法,院外開始治療beta受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑用來防止房撲時(shí)的快速房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)功能正常者，在服用IC類藥物前至少提前30分鐘服用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)期服用陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)可能由于原來存在的房室結(jié)或竇房結(jié)功能不良導(dǎo)致心動(dòng)過緩，必須在院內(nèi)先進(jìn)行試驗(yàn)性治療，才能給予院外pill-in-the-pocket治療。四、抗心律失常藥物的院外起始治療（1）孤立性房顫：無竇房結(jié)和71四、抗心律失常藥物的院外起始治療（2）索他洛爾可用于無或輕微器質(zhì)性心臟病的患者：未糾正QT間期短于460ms(450)、血清電解質(zhì)正常、竇律時(shí)開始應(yīng)用最安全胺碘酮可以用于院外患者（即使是持續(xù)性房顫者），但對(duì)有心衰或其他血流動(dòng)力學(xué)損害的患者最好在院內(nèi)開始負(fù)荷治療胺碘酮、IA、IC類藥物常伴有心動(dòng)過緩，甚至需要安裝永久起搏器，尤其是胺碘酮，更常見于女性患者奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺，必須在院內(nèi)開始治療，多非力特目前也未批準(zhǔn)院外起始治療四、抗心律失常藥物的院外起始治療（2）索他洛爾可用于無或輕微72四、抗心律失常藥物的院外起始治療（3）院外起始治療時(shí)，應(yīng)電話監(jiān)測(cè)心律和傳導(dǎo)情況。尤其是PR間期（氟卡胺，心律平，索他洛爾，或胺碘酮），QRS間期（氟卡胺，心律平）以及QT間期（多非力特，索他洛爾，胺碘酮，或丙吡胺）。原則：低劑量開始，根據(jù)用藥反應(yīng)調(diào)節(jié)用量。劑量改變后應(yīng)重新評(píng)價(jià)ECG。心率可每周監(jiān)測(cè)1次（脈搏，事件記錄儀，ECG追蹤）。四、抗心律失常藥物的院外起始治療（3）院外起始治療時(shí)，應(yīng)電話73五、治療建議（1）I類推薦在開始抗心律失常藥物治療前，治療房顫的促發(fā)因素或可逆因素（C）IIa類推薦（1）藥物治療能夠維持竇律以預(yù)防心動(dòng)過速型心肌病(C)發(fā)作不頻繁，能夠耐受的房顫可看作抗心律失常藥物治療成功（C）對(duì)不伴器質(zhì)性心臟病的房顫，如果藥物能夠耐受可在院外開始治療（C）不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性陣發(fā)性房顫患者，當(dāng)患者是竇律時(shí)可在院外開始心律平和氟卡胺治療（B）五、治療建議（1）I類推薦74五、治療建議（2）IIa類推薦（2）對(duì)有陣發(fā)房顫傾向，存在輕微或無器質(zhì)性心臟病，目前是竇律者，基礎(chǔ)未糾正QT間期小于460ms，血鉀正常，除外其它III類藥物有關(guān)的危險(xiǎn)因素，可在院外開始索他洛爾治療，（C）對(duì)左房擴(kuò)大不明顯的癥狀性房顫導(dǎo)管消融可作為藥物治療的替代治療（C）

III類推薦存在可能發(fā)生致心律失常危險(xiǎn)因素的患者不推薦使用抗心律失常藥物治療（A）如果患者存在進(jìn)展性竇房結(jié)疾病或房室結(jié)功能異常，除非已安裝起搏器，否則不能應(yīng)用抗心律失常藥物（C）五、治療建議（2）IIa類推薦（2）75房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療76房顫非藥物治療的方法外科消融導(dǎo)管消融起搏治療房?jī)?nèi)復(fù)律器/除顫器房顫非藥物治療的方法外科消融77一、外科消融迷宮術(shù)應(yīng)用20多年，原理主要是阻斷房顫的折返機(jī)制。在二尖瓣手術(shù)中加用迷宮術(shù)，有一項(xiàng)研究表明:在15年隨訪中AF的成功率約為95%；但大部分報(bào)道為70%。手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)小于1%。在一些心臟手術(shù)的患者中，可加做迷宮術(shù)，在一般人群中不宜廣泛推廣。心內(nèi)膜下消融有可能成為大部分患者的最佳治療方法一、外科消融迷宮術(shù)應(yīng)用20多年，原理主要是阻斷房顫的折返機(jī)78二、導(dǎo)管消融（1）早期導(dǎo)管消融技術(shù)類似迷宮術(shù)，成功率40~50%，復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。房顫的電起源位于肺靜脈周圍，通過環(huán)肺靜脈消融，即使不用抗心律失常藥物，也有70%患者有效。除肺靜脈外，還包括左房后壁，上腔靜脈，Marshall靜脈，嵴部，房間隔，冠狀靜脈竇等部位；導(dǎo)管消融病例有4000例，陣發(fā)AF成功率90%,持續(xù)AF成功率為80%。二、導(dǎo)管消融（1）早期導(dǎo)管消融技術(shù)類似迷宮術(shù)，成功率40~79二、導(dǎo)管消融（2）在一些選定的患者中，行房室結(jié)消融加起搏術(shù)，和藥物治療相比，能顯著地減少房顫的癥狀，改善生活質(zhì)量。導(dǎo)管消融的并發(fā)癥：肺靜脈狹窄，隨著技術(shù)改進(jìn)，發(fā)生率降低血栓栓塞，加強(qiáng)抗凝治療心房食管瘺，左房后壁過度治療左房撲動(dòng)，可進(jìn)行進(jìn)一步的消融治療存在的問題：導(dǎo)管消融的長(zhǎng)期預(yù)后需要更多的研究；在維持竇律的過程中，會(huì)有無癥狀房顫發(fā)生；在一些器質(zhì)性心臟病的患者，導(dǎo)管消融的研究還很少。二、導(dǎo)管消融（2）在一些選定的患者中，行房室結(jié)消融加起搏術(shù)，80三、通過起搏抑制房顫單純右房起搏，或心房多個(gè)部位起搏在癥狀性心動(dòng)過緩的患者，心房起搏較心室起搏發(fā)生房顫的危險(xiǎn)降低竇房結(jié)功能不全、房室傳導(dǎo)正常的患者，心房或雙腔起搏可以預(yù)防房顫。（機(jī)制包括抑制心動(dòng)過緩導(dǎo)致的復(fù)極離散度增加，抑制房性早搏；可以保持房室同步，抑制室房傳導(dǎo)，從而減少瓣膜反流和牽拉引起的心房電生理改變）對(duì)于房室傳導(dǎo)異常者，心房起搏是否優(yōu)越尚缺乏證據(jù)。心房起搏可以降低心動(dòng)過緩、安裝起搏器者發(fā)生房顫和卒中的危險(xiǎn)，但能否作為預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的一級(jí)治療尚不清楚三、通過起搏抑制房顫單純右房起搏，或心房多個(gè)部位起搏81四、房?jī)?nèi)復(fù)律器/除顫器對(duì)290位房顫患者進(jìn)行了使用房?jī)?nèi)復(fù)律器的情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)93%轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。另一種具有雙腔感知-起搏和心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫功能的除顫器，它根據(jù)起搏形態(tài)釋放低能量電擊，用于治療房性與室性心律失常。心房復(fù)律器的適用者主要是房顫發(fā)作不頻繁但難以耐受的病人，但他們往往適合做導(dǎo)管消融。在很多患者中，心房?jī)?nèi)的除顫器放電超過1J就感到不適。因此，房?jī)?nèi)復(fù)律器主要應(yīng)用于左心功能不全的患者。四、房?jī)?nèi)復(fù)律器/除顫器對(duì)290位房顫患者進(jìn)行了使用房?jī)?nèi)復(fù)82特殊類型房顫的處理最新解讀2006房顫治療指南課件83特殊類型房顫的種類術(shù)后房顫急性心肌梗死后房顫WPW預(yù)激綜合征伴房顫甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫懷孕期房顫肥厚性心肌病并發(fā)房顫肺部疾病伴有房顫特殊類型房顫的種類術(shù)后房顫84術(shù)后房顫處理和預(yù)防的建議I類推薦除非有禁忌癥，口服β受體阻滯劑預(yù)防心臟術(shù)后發(fā)生房顫（A）術(shù)后房顫可使用阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物來達(dá)到心室率的控制（B）Ⅱa類推薦有術(shù)后房顫高危因素的，用胺碘酮預(yù)防術(shù)后房顫（A）術(shù)后房顫可用伊布利特藥物或直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇律（B）再發(fā)或難治性術(shù)后房顫，使用抗心律失常藥物維持竇律（B）術(shù)后房顫推薦使用抗凝藥物（B）Ⅱb類推薦有術(shù)后房顫危險(xiǎn)因素的預(yù)防性應(yīng)用索他洛爾（A）術(shù)后房顫處理和預(yù)防的建議I類推薦85急性心肌梗死后房顫I類推薦在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或難治性缺血，或藥物不能達(dá)到有效的心率控制的AMI伴有房顫時(shí)可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)（C）房顫導(dǎo)致的快速心室率中，推薦胺碘酮降低心率和改善左室功能（C）在無臨床左室功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯的AMI出現(xiàn)AF中，靜脈β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑降低心室率（C）除非有抗凝禁忌癥，使用普通肝素延長(zhǎng)APTT1.5-2倍（C）IIa類推薦在嚴(yán)重左心衰的AF中，靜脈使用地高辛降低心室率及改善心功能（C）（06下降為Ⅱa級(jí)水平）III類推薦不推薦使用ⅠC類抗心律失常藥物（C）急性心肌梗死后房顫I類推薦86WPW預(yù)激綜合征伴有AFI類推薦在有癥狀患者中，推薦導(dǎo)管消融旁路（B）AF導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室顫，可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)（B）在寬QRS或快速預(yù)激但無血流動(dòng)力學(xué)改變的AF，可靜脈使用普魯卡因胺或伊布利特維持竇律（C）Ⅱa類推薦旁路導(dǎo)致快速心室率，可靜脈氟卡胺或電轉(zhuǎn)復(fù)（B）Ⅱb類推薦在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，可靜脈使用奎尼丁、普魯卡因胺、異丙胺、伊布利特或胺碘酮控制旁路導(dǎo)致的快速心率（B）III類推薦在預(yù)激伴有AF中，不推薦使用地高辛或非二氫吡啶類鈣拮抗劑WPW預(yù)激綜合征伴有AFI類推薦87甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫I類推薦除非有禁忌癥，用β受體阻滯劑控制AF導(dǎo)致的快速心室率（B）不能使用β受體阻滯劑時(shí)，可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制AF導(dǎo)致的快速心率（B）有卒中危險(xiǎn)因素患者口服抗凝藥延長(zhǎng)INR2-3倍，預(yù)防血栓（C）即使甲亢糾正后，同樣推薦使用抗凝藥物預(yù)防血栓（C）甲狀腺功能亢進(jìn)伴房顫I類推薦88懷孕期AF的處理I類推薦地高辛、β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制AF導(dǎo)致的快速心室率（C）AF導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦直流電轉(zhuǎn)復(fù)（C）除孤立性AF外，所有的AF患者在整個(gè)懷孕期都推薦使用抗血栓藥物（C）Ⅱb類推薦在血栓危險(xiǎn)因素患者的懷孕前3月和后期，推薦用肝素延長(zhǎng)APTT1.5到2倍（B）尚無足夠證據(jù)支持低分子肝素在懷孕的前3月和后期有更多的益處。（C）在栓塞的高?；颊咧校瑧言械牡?-6月也要使用抗凝藥物（C）在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定懷孕期AF，可考慮奎尼丁或普魯卡因胺，藥物復(fù)律（C）懷孕期AF的處理I類推薦89肥厚性心肌病中AF的處理I類推薦肥厚性心肌病出現(xiàn)的AF，可口服抗凝藥物延長(zhǎng)INR到2-3倍（B）Ⅱa類推薦可使用抗心律失常藥物預(yù)防AF，但尚無足夠的證據(jù)表明何種藥物更好，目前傾向于胺碘酮或異丙胺聯(lián)合β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（C）肥厚性心肌病中AF的處理I類推薦90肺部疾病伴有AF的處理I類推薦急性肺部疾病或慢性肺疾病惡化期出現(xiàn)的AF，主要糾正低氧血癥和酸中毒（C）阻塞性肺疾病出現(xiàn)的房顫，推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制AF導(dǎo)致的快速心率（C）AF導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，使用直流電轉(zhuǎn)復(fù)（C）III類推薦在支氣管痙攣伴有AF的患者中，不推薦使用茶堿和β腎上腺素能激動(dòng)劑（C）在阻塞性肺疾病出現(xiàn)AF的患者中，不推薦使用β受體阻滯劑、索他洛爾、普羅帕酮和腺苷（C）肺部疾病伴有AF的處理I類推薦91房顫處理小結(jié)房顫處理小結(jié)92新發(fā)現(xiàn)的房顫AFFIRM提示除可致房顫的疾?。卓海┍患m正外，其他有栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。AFFIRM實(shí)驗(yàn)證實(shí)室律控制和節(jié)律控制在生存率無差別，因此轉(zhuǎn)復(fù)房顫應(yīng)根據(jù)房顫癥狀的嚴(yán)重性及抗心律失常藥物的副作用。復(fù)律前要抗凝、控制室率；超過3月的房顫在復(fù)律前應(yīng)用藥物預(yù)防再發(fā)。新發(fā)現(xiàn)的房顫AFFIRM提示除可致房顫的疾?。卓海┍患m正外93新發(fā)房顫的處理

除非癥狀嚴(yán)重，否則不用抗心律失常藥血栓栓塞高危患者抗凝治療新發(fā)房顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫抗凝＋控制心室率復(fù)律長(zhǎng)期預(yù)防性用藥無必要永久性房顫抗凝治療，必要時(shí)控制心室率考慮抗心律失常藥物新發(fā)房顫的處理除非癥狀嚴(yán)重，否則不用抗心律失常藥新發(fā)房顫陣94復(fù)發(fā)的陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的短陣房顫宜室律控制加預(yù)防抗凝療法，藥物的選擇根據(jù)安全性及耐受性。無心臟疾病患者，可選用氟卡胺、普羅帕同、普羅卡因或奎尼丁，可用pill-in-the-pocket的服藥方法減少器官毒性。二線藥物可用胺碘酮、多菲利特、丙吡胺。藥物無效或不能耐受，可用肺靜脈消融或LA改良氟卡胺、丙吡胺用于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫；B受體阻滯劑、索他洛爾用于腎上腺素介導(dǎo)的房顫。心衰患者應(yīng)選用胺碘酮、多菲利特維持竇律較安全；CAD患者可用B受體阻滯劑、索他洛爾，除非伴有心衰；高血壓不伴L(zhǎng)VH可用氟卡胺、普羅帕同；高血壓伴L(zhǎng)VH首選胺碘酮。復(fù)發(fā)的陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)的短陣房顫宜室律控制加預(yù)防抗凝療法，藥物95復(fù)發(fā)的陣發(fā)房顫的處理反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫無或癥狀輕微房顫發(fā)作癥狀嚴(yán)重抗凝，必要時(shí)控制心室率考慮抗心律失常藥物抗凝，必要時(shí)控制心室率長(zhǎng)期預(yù)防性用藥無必要藥物治療無效，導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)的陣發(fā)房顫的處理反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫無或癥狀輕微房顫發(fā)作96反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫無癥狀患者在復(fù)發(fā)后至少嘗試一次復(fù)律，同時(shí)抗凝、控制室率；有癥狀患者同時(shí)還要服用抗心律失常藥物，藥物選擇原則同復(fù)發(fā)的陣發(fā)性房顫?；颊呤衣士刂撇患鸦蚩剐穆墒СＫ幬锊荒苣褪軙r(shí)，應(yīng)考慮非藥物方法，如肺靜脈消融、迷宮術(shù)、房室消融加起搏術(shù)。反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫無癥狀患者在復(fù)發(fā)后至少嘗試一次復(fù)律，同時(shí)97永久性房顫永久性房顫是指轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇性的房顫，或醫(yī)生不做努力去轉(zhuǎn)復(fù)的房顫，其治療方法主要是應(yīng)用控制心室率加抗凝療法。永久性房顫永久性房顫是指轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇性的房顫，或醫(yī)生不做98反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性/永久性房顫的處理反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫無癥狀/癥狀輕微抗凝治療，必要時(shí)控制心室率癥狀嚴(yán)重抗凝治療＋控制心室率抗心律失常藥物必要時(shí)電復(fù)律必要時(shí)抗凝，維持竇律永久性房顫抗凝，必要時(shí)控制心室率經(jīng)過一種以上AAD加上控制心室率治療仍有嚴(yán)重癥狀的AF復(fù)發(fā)考慮射頻消融治療反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性/永久性房顫的處理反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性房顫無癥狀99謝 謝！謝 謝！100解讀2006房顫治療指南解讀2006房顫治療指南101指南簡(jiǎn)介（1）ACC/AHA/ESC組成的編寫委員會(huì)共同完成。與EuropeanHeartRhythmAssociation和theHeartRhythmSociety合作。由3個(gè)學(xué)會(huì)及其下屬分會(huì)的心血管專家組成的起草委員會(huì)新指南是在2001年ACC/AHA/ESC制定的房顫治療指南的基礎(chǔ)上修訂的搜索相關(guān)文獻(xiàn)：公共出版關(guān)于人類的研究，文字為英語，時(shí)間為2001－2006。分級(jí)采用指南通行的做法指南簡(jiǎn)介（1）ACC/AHA/ESC組成的編寫委員會(huì)共同完成102指南簡(jiǎn)介（2）本指南與2001指南相比的主要變化本指南是根據(jù)2001年以來，幾個(gè)比較房顫節(jié)律控制與心率控制長(zhǎng)期預(yù)后的大型臨床試驗(yàn)結(jié)果，在原指南的基礎(chǔ)上修訂而來在對(duì)房顫及其致病因素的分析識(shí)別的基礎(chǔ)上，首先控制心率，并防止血栓栓塞，而后選擇合適的病人糾正心律失常，并維持竇性心律在導(dǎo)管基礎(chǔ)上的消融治療取得了很大進(jìn)展，為指南增加了新的內(nèi)容與原指南相比，本指南中很多推薦的級(jí)別較高指南簡(jiǎn)介（2）本指南與2001指南相比的主要變化103

房顫概述 房顫概述104房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1，3（能自行終止）持續(xù)性房顫3（不能自行終止，≥7天）永久性房顫2房顫的“3P”分類ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF1持續(xù)時(shí)間<7天，絕大多數(shù)<24小時(shí)2復(fù)律無效或無指征3陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā)房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1，3持續(xù)性房顫3永久性房顫105房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的患病率和發(fā)生率：普通人群中，房顫的患病率約為0.4－1%，但隨年齡的增加而升高，在年齡大于80歲的老年人中可增至8%在年齡<40歲的人群中，房顫的發(fā)生率為每年0.1%，>80歲的女性中為1.5%，男性則為2%。房顫的預(yù)后：房顫與全因死亡、心力衰竭（HF）及中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。在大型HF研究中（COMET，Val-HeFT），房顫是心衰患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。非瓣膜病房顫患者缺血性中風(fēng)的發(fā)生率平均每年為5%，是沒有房顫人群的2－7倍；而風(fēng)濕性心臟病合并房顫較非瓣膜病房顫中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)還要高5倍。房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的患病率和發(fā)生率：106病生理機(jī)制—心房因素心房病理學(xué)改變是發(fā)生房顫的根本原因。

——最常見的組織學(xué)改變是心房心肌纖維化和心肌組織的減少，正常組織與纖維化組織并存導(dǎo)致了傳導(dǎo)不均一是房顫發(fā)生的基礎(chǔ) ——房顫過程中，調(diào)節(jié)細(xì)胞－細(xì)胞及細(xì)胞－基質(zhì)相互作用的膜結(jié)合糖蛋白水平升高，從而引起心房擴(kuò)大；心房擴(kuò)大與間質(zhì)纖維化有利于持續(xù)性房顫的發(fā)生房顫的發(fā)生機(jī)制：目前的研究結(jié)果支持“局部”觸發(fā)機(jī)制與多子波折返機(jī)制并存心房的電重構(gòu)其他因素：

——目前的數(shù)據(jù)表明，RASS在房顫的產(chǎn)生中起著重要的作用；抑制RASS可通過多種機(jī)制預(yù)防房顫的發(fā)生及持續(xù)。 ——其他可能與房顫有關(guān)的因素包括很多，如導(dǎo)致心房壓力升高、缺血，藥物影響、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)異常、心肺手術(shù)等等。病生理機(jī)制—心房因素心房病理學(xué)改變是發(fā)生房顫的根本原因。107病生理機(jī)制—房室傳導(dǎo)一般情況下，房室結(jié)限制著房顫時(shí)的心率；影響房室傳導(dǎo)的因素包括：房室結(jié)的固有不應(yīng)期隱匿性傳導(dǎo)自主神經(jīng)節(jié)律預(yù)激綜合征時(shí)的房室傳導(dǎo)房顫發(fā)作時(shí)，心房的沖動(dòng)經(jīng)預(yù)激旁路前傳，可導(dǎo)致快速的心室反應(yīng)，甚至蛻變?yōu)橹旅缘氖翌澦醒娱L(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而阻斷旁路傳導(dǎo)的藥物（洋地黃、鈣拮抗劑和阻滯劑），均可導(dǎo)致心室率加快，因此在這種情況下是禁忌癥病生理機(jī)制—房室傳導(dǎo)一般情況下，房室結(jié)限制著房顫時(shí)的心率；影108病生理機(jī)制—對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響心房顫動(dòng)心房同步機(jī)械收縮功能喪失不規(guī)律的心室反應(yīng)快速心室率冠狀動(dòng)脈血流受損心輸出量降低二尖瓣返流加重心肌擴(kuò)張性改變心肌缺血加重心力衰竭病生理機(jī)制—對(duì)心肌和血流動(dòng)力學(xué)的影響心房顫動(dòng)心房同步機(jī)械不規(guī)109病生理機(jī)制—血栓栓塞（1）缺血性中風(fēng)與體循環(huán)動(dòng)脈栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的，然而其發(fā)病原因有其復(fù)雜性。房顫的患者發(fā)生中風(fēng)，有25％由于本身的腦血管病、心臟其他部位的血栓或是主動(dòng)脈近端的粥樣硬化病變。病生理機(jī)制—血栓栓塞（1）缺血性中風(fēng)與體循環(huán)動(dòng)脈栓塞一般是由110病生理機(jī)制—血栓栓塞（2）血栓形成的病生理機(jī)制：房顫患者左房耳（LAA）的血流減慢、停滯是血栓形成的主要原因，并且是致殘性缺血性中風(fēng)的栓子來源。經(jīng)食道超聲（TEE）是檢測(cè)LAA功能及血栓形成較敏感而特異的方法。在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時(shí)，TEE可見LAA血流速度減慢，后者與房顫時(shí)LA的機(jī)械收縮功能喪失有關(guān)。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后仍存在LAA頓抑，與血栓栓塞事件危險(xiǎn)性增加有關(guān)；轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時(shí)最為顯著，一般在幾天內(nèi)收縮功能逐漸改善，但有時(shí)也可達(dá)3－4周。因此臨床上的栓塞事件80％發(fā)生在頭3天，幾乎所有均在10天之內(nèi)。病生理機(jī)制—血栓栓塞（2）血栓形成的病生理機(jī)制：111房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素（1）AF的可逆性致病因素：飲酒、手術(shù)、觸電、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、甲亢及其他代謝異常；部分病人的AF與其他房性心律失常有關(guān)，如房撲、WPW綜合征、室上性心動(dòng)過速等。孤立性AF：青年人中30－45％的陣發(fā)性AF和20－25％的持續(xù)性AF不伴有器質(zhì)性心臟?。ü铝⑿訟F）與AF發(fā)生相關(guān)的心臟疾?。号cAF有關(guān)的心血管病常見的包括瓣膜病、心力衰竭、冠心病和高血壓，此外HCM、DCM或先天性心臟病也可伴發(fā)AF。其他原因包括限制性心肌病、縮窄性心包炎、心臟腫瘤等等，睡眠性呼吸暫停綜合征患者易發(fā)生AF。房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素（1）AF的可逆性致病因素：飲酒、手112房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素（2）肥胖：肥胖是AF發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。隨著體重指數(shù)從正常、超重到肥胖，與LA大小呈等級(jí)相關(guān)家族性AF：指一個(gè)家族中多發(fā)的孤立性AF，即對(duì)AF的家族易感性；其發(fā)生的分子機(jī)制不明。自主神經(jīng)對(duì)AF的影響：自主神經(jīng)節(jié)律對(duì)AF的發(fā)作起著重要作用，二者的平衡是AF的預(yù)測(cè)因子。特別是一些心臟結(jié)構(gòu)正常的患者在AF發(fā)作前，經(jīng)常有迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)的表現(xiàn)。一般而言，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF發(fā)生在餐后或是夜間，而典型的交感神經(jīng)介導(dǎo)者多發(fā)生在白天。房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素（2）肥胖：肥胖是AF發(fā)生的重要危險(xiǎn)113房顫的臨床評(píng)估—基本檢查1）病史及體格檢查AF的類型AF發(fā)生的時(shí)間、頻率、誘發(fā)因素等對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)并存的心臟病或可逆性因素2）ECG檢查，可發(fā)現(xiàn)：左室肥厚P波形態(tài)或AF波形預(yù)激綜合征束支阻滯、MI圖形其他房性心律失常測(cè)定各種參數(shù)3）經(jīng)胸UCG，可發(fā)現(xiàn)：瓣膜性心臟病LA及RA大小LV大小及功能RV壓力峰值（肺動(dòng)脈高壓）LV肥厚LA血栓心包病變4）血液檢測(cè)對(duì)首次發(fā)生的AF，當(dāng)心室率難 以控制時(shí)，應(yīng)檢查甲狀腺功能 和肝腎功能房顫的臨床評(píng)估—基本檢查1）病史及體格檢查3）經(jīng)胸UCG，可114房顫的臨床評(píng)估—其他檢查1）六分鐘步行試驗(yàn)了解心率控制情況2）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)了解心率控制情況復(fù)制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的AF在使用IC類藥物之前排除缺血3）Holter監(jiān)測(cè)或事件記錄如果心律失常類型不明了解心率控制情況4）經(jīng)食道UCG明確左房有無血栓，指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)5）電生理檢查明確寬QRS心動(dòng)過速機(jī)制確定誘發(fā)AF的其他心律失常尋找成功消融靶點(diǎn)或房室結(jié)阻斷6）胸片，以評(píng)價(jià)：肺實(shí)質(zhì)情況肺血管情況房顫的臨床評(píng)估—其他檢查1）六分鐘步行試驗(yàn)4）經(jīng)食道UCG115房顫的治療原則AF治療的目的控制心率預(yù)防血栓栓塞糾正心律紊亂藥物及非藥物治療的選擇在控制心率方面，藥物是第一選擇，LA消融則是二線治療，多用于孤立性AF。手術(shù)治療AF僅用于個(gè)別病人，多與其他心臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行不管使用什么方法，抗凝的選擇應(yīng)針對(duì)中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而非竇律的維持房顫的治療原則AF治療的目的116心率控制與節(jié)律控制心率控制與節(jié)律控制117一、確定長(zhǎng)期／短期治療目標(biāo)對(duì)于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者，起始的治療是抗凝加上控制心率，長(zhǎng)期的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律。當(dāng)打算轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，如果房顫已經(jīng)超過48小時(shí)或是未知，短期抗凝會(huì)使病人受益。如果心率控制不能完全緩解癥狀，恢復(fù)竇律則成為明確的長(zhǎng)期目標(biāo)。房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重，需要早期復(fù)律治療。對(duì)老年患者通過心率控制使癥狀明顯改善，提示不需要恢復(fù)竇性心律。房顫病因已經(jīng)去除者，不需要長(zhǎng)期維持治療。一、確定長(zhǎng)期／短期治療目標(biāo)對(duì)于已持續(xù)幾星期的有癥狀的房顫患者118二、室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗(yàn)試驗(yàn)例數(shù)卒中/栓塞死亡室率控制節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE（2002）5227/25616/26618/25618/266PIAF（2002）2520/1252/1272/1252/127STAF（2002）2002/1005/1008/1004/100HOTCAFé（2004）2051/1013/1041/1013/104二、室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗(yàn)試驗(yàn)例數(shù)卒中/栓塞死亡室率控119AFFIRM試驗(yàn)平均隨訪3.5年4060例房顫患者（至少合并一項(xiàng)血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因素）

維持竇律組控制心室率組

竇律維持率60％

心室率成功控制率80％23.8％

全因死亡率（P=NS)21.3％7.1％

缺血性腦卒中率（P=NS)

5.5％

兩組患者的生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)差異均無顯著性AFFIRM試驗(yàn)平均隨訪3.5年4060例房顫患者（至120治療策略

心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.2002:1825E治療策略

心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.2121非心血管死亡率非心血管死亡率122肺病死亡率肺病死亡率123各種原因的死亡率比較各種原因的死亡率比較124三、房顫時(shí)的室率控制標(biāo)準(zhǔn)：休息時(shí)在60～80次/分中度活動(dòng)后90～115次/分途徑：藥物：抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長(zhǎng)其不應(yīng)期以減慢心室率、緩解癥狀和改善血流動(dòng)力學(xué)非藥物：調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療房室結(jié)消融和永久性起搏器植入

三、房顫時(shí)的室率控制標(biāo)準(zhǔn)：125藥物控制心室率——急性靜脈用藥藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別主要副作用無旁道時(shí)的心率控制β阻滯劑鈣拮抗劑I類I類CB↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,無旁道時(shí)的心率控制胺碘酮IIa類C

↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用合并心力衰竭洋地黃類胺碘酮I類IIa類BC地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，↓HR同上藥物控制心室率——急性靜脈用藥藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別主要副作用126藥物控制心室率——口服用藥藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級(jí)別主要副作用室率控制倍他樂克I類C↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘心得安I類C↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘硫氮作酮I類B↓BP,傳導(dǎo)阻滯,HF維拉帕米I類B↓BP,傳導(dǎo)阻滯,HF,地高辛相互作用合并心衰，無旁道洋地黃類I類C地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，↓HR胺碘酮IIb類C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用藥物控制心室率——口服用藥藥物推薦證據(jù)主要副作用倍他I類C↓127藥物控制心室率合并WPW時(shí)的室率控制禁用靜脈洋地黃、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑（因房顫時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚或誘發(fā)室性心動(dòng)過速和/或心室顫動(dòng))存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即進(jìn)行直流電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，可采用I類抗心律失常藥物或胺碘酮靜脈注射維持治療可考慮應(yīng)用口服的鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑房顫合并房撲的室率控制應(yīng)用心律平、氟卡尼預(yù)防性治療復(fù)發(fā)房顫或房撲時(shí)建議合用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（例外：為預(yù)防房撲復(fù)發(fā)已經(jīng)進(jìn)行射頻消融的患者）藥物控制心室率合并WPW時(shí)的室率控制128非藥物控制室率（1）調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療由于隱匿性逆?zhèn)鲗?dǎo)，心室起搏會(huì)延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，消除長(zhǎng)于起搏周期的心室周期，減少與快速房室傳導(dǎo)有關(guān)的房顫短心室周期心室起搏能夠減少心室節(jié)律的不規(guī)則性心室率變異性顯著的患者以及為控制運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率而服用藥物致使靜息狀態(tài)下心動(dòng)過緩的患者對(duì)于那些因血運(yùn)重建而獲得血流動(dòng)力學(xué)改善的患者，這種改善會(huì)被右室起搏引起的心室收縮不同步所抵消非藥物控制室率（1）調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療129非藥物控制室率（2）房室結(jié)消融和永久性起搏器植入結(jié)合抗心律失常藥物或負(fù)性變時(shí)性藥物不能控制的快速心室率有明顯癥狀者或由此引起心動(dòng)過速性心肌病的患者局限性：需要長(zhǎng)期抗凝治療房室同步性喪失終身依賴起搏器死亡的危險(xiǎn)性很小，但確實(shí)存在，這主要是由于尖端扭轉(zhuǎn)型室速所致心室舒張順應(yīng)性障礙的患者（例如肥厚性心肌病或高血壓?。┳钚枰渴彝交瘉砭S持心排血量，他們?cè)诜渴医Y(jié)消融和永久性起搏器植入后可能會(huì)長(zhǎng)期帶有癥狀非心動(dòng)過速引起的左室功能不全的患者應(yīng)考慮雙心室起搏已經(jīng)安裝右室起搏的心衰患者應(yīng)考慮升級(jí)為雙心室起搏非藥物控制室率（2）房室結(jié)消融和永久性起搏器植入結(jié)合130四、治療建議（1）Ⅰ類：

1、持續(xù)和永久性房顫在休息狀態(tài)下應(yīng)用藥物控制室率：受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（B）2、對(duì)于不伴有WPW的快室率患者，推薦靜脈應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但對(duì)于低血壓或者存在心衰的病人應(yīng)慎用（B） 3、無經(jīng)旁路前傳的房顫者合并心衰時(shí)需要控制室率推薦