禽流感修改2015課件

高致病性禽流感

玉溪市人民醫(yī)院感染科

趙麗惠

2014年3月10日高致病性禽流感1人感染禽流感，是由禽流感病毒引起的人類疾病。禽流感病毒，屬于甲型流感病毒，根據(jù)禽流感病毒對(duì)雞和火雞的致病性的不同，分為高、中、低/非致病性三級(jí)。由于禽流感病毒的血凝素結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，一般感染禽類，當(dāng)病毒在復(fù)制過(guò)程中發(fā)生基因重配，致使結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，獲得感染人的能力，才可能造成人感染禽流感疾病的發(fā)生。至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒亞型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亞型。其中，高致病性H5N1亞型和2013年3月在人體上首次發(fā)現(xiàn)的新禽流感H7N9亞型尤為引人關(guān)注，不僅造成了人類的傷亡，同時(shí)重創(chuàng)了家禽養(yǎng)殖業(yè)。人感染禽流感，是由禽流感病毒引起的人類疾病。禽流感病毒，屬于2發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)

1878年從瘟雞中分離得到的，1901年稱這種“雞瘟病原”為“過(guò)濾性因子”或雞瘟病毒（Fowlplaguevirus，F(xiàn)PV）。后來(lái)，又發(fā)現(xiàn)新城疫病毒（Newcastlediseasevirus，NDV）在禽中也可引起雞瘟樣疾病，即我國(guó)俗稱的“雞瘟”。為區(qū)分兩者，前者稱為真性雞瘟或歐洲雞瘟病毒，后者稱為偽雞瘟或亞洲雞瘟病毒。1955年，根據(jù)病毒顆粒核蛋白抗原特性，認(rèn)定FPV為甲型流感病毒的一員。絕大多數(shù)在禽中并不引起雞瘟，甚至呈靜默感染或健康攜帶狀態(tài)，如2013年在我國(guó)新發(fā)現(xiàn)的H7N9禽流感病毒，基本不導(dǎo)致禽間致病。發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)

1878年從瘟雞中分離得到的，19013發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)

H5N1亞型于1997年在香港首次發(fā)現(xiàn)能直接感染人類。截止到2013年3月，全球共報(bào)告了人感染高致病性H5N1禽流感622例，其中死亡了371例。病例分布于15個(gè)國(guó)家，其中，我國(guó)發(fā)現(xiàn)了45例，死亡30例。大多數(shù)人感染H5N1禽流感病例為年輕人和兒童。2013年3月，我國(guó)首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例。到2013年5月1日，上海、安徽、江蘇、浙江、北京、河南、山東、江西、湖南、福建等10省（市）共報(bào)告確診病例127例，其中死亡26例。病例以老年人居多，男性多于女性。發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)

H5N1亞型于1997年在香港首次發(fā)現(xiàn)4發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)目前研究發(fā)現(xiàn)，人感染禽流感的傳染源為攜帶病毒的禽類。而傳播途徑仍需明確。研究認(rèn)為，人感染H5N1亞型禽流感的主要途徑是密切接觸病死禽，高危行為包括宰殺、拔毛和加工被感染禽類。少數(shù)案例中，當(dāng)兒童在散養(yǎng)家禽頻繁出現(xiàn)的區(qū)域玩耍時(shí)，暴露于家禽的糞便也被認(rèn)為是一種傳染來(lái)源。目前研究的多數(shù)證據(jù)表明存在禽－人傳播，可能存在環(huán)境（禽排泄物污染的環(huán)境）－人傳播，以及少數(shù)非持續(xù)的H5N1人間傳播。目前認(rèn)為，H7N9禽流感病人是通過(guò)直接接觸禽類或其排泄物污染的物品、環(huán)境而感染。人感染H7N9禽流感病例仍處于散發(fā)狀態(tài)，雖然出現(xiàn)了個(gè)別家庭聚集病例，但目前，未發(fā)現(xiàn)該病毒具有持續(xù)的人與人之間傳播能力。發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)目前研究發(fā)現(xiàn)，人感染禽流感的傳染源為攜帶病5臨床表現(xiàn)

根據(jù)現(xiàn)有人感染H7N9和H5N1禽流感病例的調(diào)查結(jié)果認(rèn)為，潛伏期一般在7天以內(nèi)?；颊甙l(fā)病初期表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適，也可以出現(xiàn)流涕、鼻塞、咽痛等。部分患者肺部病變較重或病情發(fā)展迅速時(shí)，出現(xiàn)胸悶和呼吸困難等癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，一般在發(fā)病后1周內(nèi)即可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者在經(jīng)過(guò)治療1個(gè)月后仍有較為嚴(yán)重的咳嗽、咳痰。在疾病初期即有胸悶、氣短以及呼吸困難，常提示肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，將會(huì)迅速發(fā)展為嚴(yán)重缺氧狀態(tài)和呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)根據(jù)現(xiàn)有人感染H7N9和H5N1禽流感病例的調(diào)查結(jié)6臨床表現(xiàn)重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。有相當(dāng)比例的重癥患者同時(shí)合并其他多個(gè)系統(tǒng)或器官的損傷或衰竭，如心肌損傷導(dǎo)致心力衰竭，個(gè)別患者也表現(xiàn)有消化道出血和應(yīng)急性潰瘍等消化系統(tǒng)癥狀，也有的重癥患者發(fā)生昏迷和意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫7檢查最為可靠的仍是病原學(xué)檢測(cè)。在抗病毒治療之前，有條件的醫(yī)療單位盡可能采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)（實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)）和病毒分離。人感染禽流感患者除了禽流感病毒感染之外，往往在早期即合并或繼發(fā)細(xì)菌感染，在較長(zhǎng)時(shí)間或較大劑量使用抗菌藥物和不適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素之后，也可合并真菌感染，因此，臨床上應(yīng)多次進(jìn)行痰培養(yǎng)、呼吸道吸取物培養(yǎng)，檢查細(xì)菌和/或真菌的類型，及其敏感或耐藥類型，以便臨床合理選擇抗生素，指導(dǎo)臨床治療。檢查最為可靠的仍是病原學(xué)檢測(cè)。在抗病毒治療之前，有條件的醫(yī)療8診斷

按照2008年5月發(fā)布的《人感染禽流感診療方案（2008版）》和2013年4月發(fā)布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》中的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H5N1或H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出禽流感病毒，或禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清禽流感病毒特異性抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍或以上升高，可作出人感染禽流感的診斷。診斷按照2008年5月發(fā)布的《人感染禽流感診療方案（2009檢查

部分人感染禽流感患者的白細(xì)胞水平均低于正常值，其中，淋巴細(xì)胞水平不高甚或降低。如果血小板水平降低，需考慮有無(wú)因重癥感染導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的情況，應(yīng)結(jié)合凝血分析、纖維蛋白原水平等結(jié)果綜合鑒別。血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)毛玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。檢查部分人感染禽流感患者的白細(xì)胞水平均低于正常值，其中，淋10診斷應(yīng)主要依靠病原學(xué)檢測(cè)與其他的不明原因肺炎進(jìn)行鑒別，如季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病。診斷應(yīng)主要依靠病原學(xué)檢測(cè)與其他的不明原因肺炎進(jìn)行鑒別，如季節(jié)11治療（一）對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療（二）對(duì)癥治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。治療（一）對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療12治療（三）抗流感病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。

1．神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（Oseltamivir，達(dá)菲），為新型抗流感病毒藥物，試驗(yàn)研究表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人劑量每日150mg,兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。

2．離子通道M2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）。金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的復(fù)制。早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、改善預(yù)后。金剛烷胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。治療過(guò)程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。治療（三）抗流感病毒治療13治療（四）中醫(yī)治療參照時(shí)行感冒（流感）及風(fēng)溫肺熱病進(jìn)行辨證論治。

1．治療原則（1）及早使用中醫(yī)藥治療。（2）清熱、解毒、化濕、扶正祛邪。

2．中成藥應(yīng)用應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑綜合應(yīng)用。（1）退熱類適用于發(fā)熱期、喘憋期發(fā)熱，可根據(jù)其藥物組成、功能主治選用，如瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒等。治療（四）中醫(yī)治療14治療2）清熱解毒類口服劑可選用清開(kāi)靈口服液（膠囊）、雙黃連口服液、清熱解毒口服液（顆粒）、銀黃顆粒、板藍(lán)根沖劑、抗病毒膠囊（口服液）、藿香正氣丸（膠囊）、葛根芩連微丸、羚羊清肺丸、蛇膽川貝口服液等，注射劑可選用清開(kāi)靈注射劑、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑。3．分證論治（1）邪犯肺表癥狀：初起發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適、口干，舌苔白或黃，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺解表基本方及參考劑量：治療2）清熱解毒類口服劑可選用清開(kāi)靈口服液（膠囊）、雙黃連15治療葉30g（先煎）荊芥15g菊花15g杏仁10g連翹15g石膏30g（炒）知母15g大青葉10g薄荷6g（后下）（2）邪犯胃腸癥狀：發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，惡心、或有嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水樣便；舌苔白膩或黃，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，化濕和中基本方及參考劑量：

葛根15g黃芩15g黃連10g木香6g?砂仁3g（后下）制半夏9g藿香10g柴胡15g蒼術(shù)10g茯苓10g馬齒莧30g上述兩種證候隨證加減：治療葉30g（先煎）荊芥15g菊花15g杏仁10g連翹16治療若患者出現(xiàn)胸悶、氣短、口干甚者，可加黨參、沙參；若咳痰不利，加天竺黃；若肺實(shí)變，加丹參、苡仁、葶藶子。若患者出現(xiàn)喘憋、氣促、神昏譫語(yǔ)、汗出肢冷、口唇紫紺、舌暗紅少津、脈細(xì)微欲絕，去制半夏，加用人參、炮附子、麥冬、五味子；亦可選用生脈注射液、參附注射液、清開(kāi)靈注射液、醒腦靜注射液。治療若患者出現(xiàn)胸悶、氣短、口干甚者，可加黨參、沙參；若咳痰不17治療（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察、監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。（六）重癥患者的治療保證組織氧合是維持重癥和危重癥病人重要器官正常功能的核心，可通過(guò)選擇鼻管、口/鼻面罩、無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣等序貫方式進(jìn)行。具體治療方法應(yīng)當(dāng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以避免濫用藥物和不當(dāng)操作，造成耐藥和貽誤病情。治療（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥18治療保證組織氧合是維持重癥和危重癥病人重要器官正常功能的核心，可通過(guò)選擇鼻管、口/鼻面罩、無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣等序貫方式進(jìn)行。具體治療方法應(yīng)當(dāng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以避免濫用藥物和不當(dāng)操作，造成耐藥和貽誤病情。治療保證組織氧合是維持重癥和危重癥病人重要器官正常功能的核心19傳染途徑禽流感病毒可通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入人體傳染給人，人類直接接觸受禽流感病毒感染的家禽及其糞便或直接接觸禽流感病毒也可以被感染。通過(guò)飛沫及接觸呼吸道分泌物也是傳播途徑。如果直接接觸帶有相當(dāng)數(shù)量病毒的物品，如家禽的糞便、羽毛、呼吸道分泌物、血液等，也可經(jīng)過(guò)眼結(jié)膜和破損皮膚引起感染。傳染途徑禽流感病毒可通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入人體傳染給人，人類20（一）加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動(dòng)物防疫部門立即按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。養(yǎng)殖和處理的所有相關(guān)人員做好防護(hù)工作。

（二）加強(qiáng)對(duì)密切接觸禽類人員的監(jiān)測(cè)。當(dāng)這些人員中出現(xiàn)流感樣癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，采集病人標(biāo)本并送至指定實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以進(jìn)一步明確病原，同時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的防治措施。（三）接觸人禽流感患者應(yīng)戴口罩、戴手套、穿隔離衣。接觸后應(yīng)洗手。預(yù)防（一）加強(qiáng)禽類疾病的監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)禽流感疫情，動(dòng)物防疫部門立21預(yù)防四）要加強(qiáng)檢測(cè)標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室禽流感病毒毒株的管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，防止醫(yī)院感染和實(shí)驗(yàn)室的感染及傳播。（五）注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃未熟的肉類及蛋類等食品；勤洗手，養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。（六）藥物預(yù)防對(duì)密切接觸者必要時(shí)可試用抗流感病毒藥物或按中醫(yī)藥辨證施防預(yù)防四）要加強(qiáng)檢測(cè)標(biāo)本和實(shí)驗(yàn)室禽流感病毒毒株的管理，嚴(yán)格執(zhí)行22

謝謝大家

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玉溪市人民醫(yī)院感染科

趙麗惠

2014年3月10日高致病性禽流感24人感染禽流感，是由禽流感病毒引起的人類疾病。禽流感病毒，屬于甲型流感病毒，根據(jù)禽流感病毒對(duì)雞和火雞的致病性的不同，分為高、中、低/非致病性三級(jí)。由于禽流感病毒的血凝素結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，一般感染禽類，當(dāng)病毒在復(fù)制過(guò)程中發(fā)生基因重配，致使結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，獲得感染人的能力，才可能造成人感染禽流感疾病的發(fā)生。至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒亞型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2和H7N9亞型。其中，高致病性H5N1亞型和2013年3月在人體上首次發(fā)現(xiàn)的新禽流感H7N9亞型尤為引人關(guān)注，不僅造成了人類的傷亡，同時(shí)重創(chuàng)了家禽養(yǎng)殖業(yè)。人感染禽流感，是由禽流感病毒引起的人類疾病。禽流感病毒，屬于25發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)

1878年從瘟雞中分離得到的，1901年稱這種“雞瘟病原”為“過(guò)濾性因子”或雞瘟病毒（Fowlplaguevirus，F(xiàn)PV）。后來(lái)，又發(fā)現(xiàn)新城疫病毒（Newcastlediseasevirus，NDV）在禽中也可引起雞瘟樣疾病，即我國(guó)俗稱的“雞瘟”。為區(qū)分兩者，前者稱為真性雞瘟或歐洲雞瘟病毒，后者稱為偽雞瘟或亞洲雞瘟病毒。1955年，根據(jù)病毒顆粒核蛋白抗原特性，認(rèn)定FPV為甲型流感病毒的一員。絕大多數(shù)在禽中并不引起雞瘟，甚至呈靜默感染或健康攜帶狀態(tài)，如2013年在我國(guó)新發(fā)現(xiàn)的H7N9禽流感病毒，基本不導(dǎo)致禽間致病。發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)

1878年從瘟雞中分離得到的，190126發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)

H5N1亞型于1997年在香港首次發(fā)現(xiàn)能直接感染人類。截止到2013年3月，全球共報(bào)告了人感染高致病性H5N1禽流感622例，其中死亡了371例。病例分布于15個(gè)國(guó)家，其中，我國(guó)發(fā)現(xiàn)了45例，死亡30例。大多數(shù)人感染H5N1禽流感病例為年輕人和兒童。2013年3月，我國(guó)首次發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感病例。到2013年5月1日，上海、安徽、江蘇、浙江、北京、河南、山東、江西、湖南、福建等10?。ㄊ校┕矆?bào)告確診病例127例，其中死亡26例。病例以老年人居多，男性多于女性。發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)

H5N1亞型于1997年在香港首次發(fā)現(xiàn)27發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)目前研究發(fā)現(xiàn)，人感染禽流感的傳染源為攜帶病毒的禽類。而傳播途徑仍需明確。研究認(rèn)為，人感染H5N1亞型禽流感的主要途徑是密切接觸病死禽，高危行為包括宰殺、拔毛和加工被感染禽類。少數(shù)案例中，當(dāng)兒童在散養(yǎng)家禽頻繁出現(xiàn)的區(qū)域玩耍時(shí)，暴露于家禽的糞便也被認(rèn)為是一種傳染來(lái)源。目前研究的多數(shù)證據(jù)表明存在禽－人傳播，可能存在環(huán)境（禽排泄物污染的環(huán)境）－人傳播，以及少數(shù)非持續(xù)的H5N1人間傳播。目前認(rèn)為，H7N9禽流感病人是通過(guò)直接接觸禽類或其排泄物污染的物品、環(huán)境而感染。人感染H7N9禽流感病例仍處于散發(fā)狀態(tài)，雖然出現(xiàn)了個(gè)別家庭聚集病例，但目前，未發(fā)現(xiàn)該病毒具有持續(xù)的人與人之間傳播能力。發(fā)現(xiàn)歷史和流行病學(xué)目前研究發(fā)現(xiàn)，人感染禽流感的傳染源為攜帶病28臨床表現(xiàn)

根據(jù)現(xiàn)有人感染H7N9和H5N1禽流感病例的調(diào)查結(jié)果認(rèn)為，潛伏期一般在7天以內(nèi)。患者發(fā)病初期表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咳嗽，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適，也可以出現(xiàn)流涕、鼻塞、咽痛等。部分患者肺部病變較重或病情發(fā)展迅速時(shí)，出現(xiàn)胸悶和呼吸困難等癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，一般在發(fā)病后1周內(nèi)即可出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者在經(jīng)過(guò)治療1個(gè)月后仍有較為嚴(yán)重的咳嗽、咳痰。在疾病初期即有胸悶、氣短以及呼吸困難，常提示肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，將會(huì)迅速發(fā)展為嚴(yán)重缺氧狀態(tài)和呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)根據(jù)現(xiàn)有人感染H7N9和H5N1禽流感病例的調(diào)查結(jié)29臨床表現(xiàn)重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。有相當(dāng)比例的重癥患者同時(shí)合并其他多個(gè)系統(tǒng)或器官的損傷或衰竭，如心肌損傷導(dǎo)致心力衰竭，個(gè)別患者也表現(xiàn)有消化道出血和應(yīng)急性潰瘍等消化系統(tǒng)癥狀，也有的重癥患者發(fā)生昏迷和意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫30檢查最為可靠的仍是病原學(xué)檢測(cè)。在抗病毒治療之前，有條件的醫(yī)療單位盡可能采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)（實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè)）和病毒分離。人感染禽流感患者除了禽流感病毒感染之外，往往在早期即合并或繼發(fā)細(xì)菌感染，在較長(zhǎng)時(shí)間或較大劑量使用抗菌藥物和不適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素之后，也可合并真菌感染，因此，臨床上應(yīng)多次進(jìn)行痰培養(yǎng)、呼吸道吸取物培養(yǎng)，檢查細(xì)菌和/或真菌的類型，及其敏感或耐藥類型，以便臨床合理選擇抗生素，指導(dǎo)臨床治療。檢查最為可靠的仍是病原學(xué)檢測(cè)。在抗病毒治療之前，有條件的醫(yī)療31診斷

按照2008年5月發(fā)布的《人感染禽流感診療方案（2008版）》和2013年4月發(fā)布的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》中的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H5N1或H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出禽流感病毒，或禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清禽流感病毒特異性抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍或以上升高，可作出人感染禽流感的診斷。診斷按照2008年5月發(fā)布的《人感染禽流感診療方案（20032檢查

部分人感染禽流感患者的白細(xì)胞水平均低于正常值，其中，淋巴細(xì)胞水平不高甚或降低。如果血小板水平降低，需考慮有無(wú)因重癥感染導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的情況，應(yīng)結(jié)合凝血分析、纖維蛋白原水平等結(jié)果綜合鑒別。血生化檢查多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)毛玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。檢查部分人感染禽流感患者的白細(xì)胞水平均低于正常值，其中，淋33診斷應(yīng)主要依靠病原學(xué)檢測(cè)與其他的不明原因肺炎進(jìn)行鑒別，如季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細(xì)菌性肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病。診斷應(yīng)主要依靠病原學(xué)檢測(cè)與其他的不明原因肺炎進(jìn)行鑒別，如季節(jié)34治療（一）對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療（二）對(duì)癥治療可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。治療（一）對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療35治療（三）抗流感病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)試用抗流感病毒藥物。

1．神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（Oseltamivir，達(dá)菲），為新型抗流感病毒藥物，試驗(yàn)研究表明對(duì)禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人劑量每日150mg,兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，療程5天。

2．離子通道M2阻滯劑金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）。金剛烷胺和金剛乙胺可抑制禽流感病毒株的復(fù)制。早期應(yīng)用可阻止病情發(fā)展、減輕病情、改善預(yù)后。金剛烷胺成人劑量每日100～200mg，兒童每日5mg/kg，分2次口服，療程5天。治療過(guò)程中應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用。腎功能受損者酌減劑量。有癲癇病史者忌用。治療（三）抗流感病毒治療36治療（四）中醫(yī)治療參照時(shí)行感冒（流感）及風(fēng)溫肺熱病進(jìn)行辨證論治。

1．治療原則（1）及早使用中醫(yī)藥治療。（2）清熱、解毒、化濕、扶正祛邪。

2．中成藥應(yīng)用應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑綜合應(yīng)用。（1）退熱類適用于發(fā)熱期、喘憋期發(fā)熱，可根據(jù)其藥物組成、功能主治選用，如瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒等。治療（四）中醫(yī)治療37治療2）清熱解毒類口服劑可選用清開(kāi)靈口服液（膠囊）、雙黃連口服液、清熱解毒口服液（顆粒）、銀黃顆粒、板藍(lán)根沖劑、抗病毒膠囊（口服液）、藿香正氣丸（膠囊）、葛根芩連微丸、羚羊清肺丸、蛇膽川貝口服液等，注射劑可選用清開(kāi)靈注射劑、魚腥草注射劑、雙黃連粉針劑。3．分證論治（1）邪犯肺表癥狀：初起發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、全身不適、口干，舌苔白或黃，脈浮數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺解表基本方及參考劑量：治療2）清熱解毒類口服劑可選用清開(kāi)靈口服液（膠囊）、雙黃連38治療葉30g（先煎）荊芥15g菊花15g杏仁10g連翹15g石膏30g（炒）知母15g大青葉10g薄荷6g（后下）（2）邪犯胃腸癥狀：發(fā)熱，惡風(fēng)或有惡寒，惡心、或有嘔吐、腹痛、腹瀉、稀水樣便；舌苔白膩或黃，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，化濕和中基本方及參考劑量：

葛根15g黃芩15g黃連10g木香6g?砂仁3g（后下）制半夏9g藿香10g柴胡15g蒼術(shù)10g茯苓10g馬齒莧30g上述兩種證候隨證加減：治療葉30g（先煎）荊芥15g菊花15g杏仁10g連翹39治療若患者出現(xiàn)胸悶、氣短、口干甚者，可加黨參、沙參；若咳痰不利，加天竺黃；若肺實(shí)變，加丹參、苡仁、葶藶子。若患者出