機械通氣經(jīng)典課件

Dr?ger康瑋霞機械通氣學習知識心得Dr?ger康瑋霞機械通氣學習知識心得病人得到多少氧,而不是呼吸機送出多少氣機械通氣中,我們追求的是…呼吸治療中,我們關注的是…滿足氧合的更低壓力病人得到多少氧,機械通氣中,我們追求的是…呼吸治療中,我們關機械通氣經(jīng)典課件機械通氣經(jīng)典課件機械通氣經(jīng)典課件CurveVolumecontrolledconstantflow

CurveVolumecontrolled潮氣量VT正常值：6---8ml/kgVT越大，Pplat越高潮氣量VT正常值：呼吸頻率RR控制通氣時，常設置為12—20bpmTinsp不變時,RR越快，呼氣時間越短保證足夠的呼氣時間呼吸頻率RR控制通氣時，常設置為12—20bpm吸氣時間Tinsp可直接設置Tinsp延長，Pplat延長，即氣體肺內分布時間延長Tinsp延長，Pmean增加，氧合增加吸氣時間Tinsp可直接設置吸氣壓力Pinsp產(chǎn)生流量恒定Pinsp下，流速遞減吸氣壓力Pinsp產(chǎn)生流量流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppeak升高平臺期流速為零流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppea呼氣末氣道正壓PEEP維持FRC，避免肺泡塌陷;維持小氣道開放，促進CO2排出設定值：5---12cmH2OPEEP>10cmH2O，F(xiàn)RC不再增加，且易致肺損傷 --?危重病醫(yī)學?呼氣末氣道正壓PEEP維持FRC，避免肺泡塌陷;維持小氣道機械通氣的模式(ModeofVentilation)機械通氣的模式(ModeofVentilation)同步與非同步自主呼吸IMVSIMV同步與非同步自主呼吸IMVSIMV機械通氣中的呼吸形式1.指令通氣如：IPPV不同步自主呼吸4自主呼吸如：CPAP2自主呼吸觸發(fā)指令通氣如：SIMV同步3輔助自主呼吸如：ASB124機械通氣中的呼吸形式1.指令通氣自主呼吸4自主呼吸2自病人既不能吸也不能呼氣病人能吸氣但不能呼氣IPPVPCV呼吸閥狀態(tài)

容量策略vs壓力策略病人既不能吸也不能呼氣病人能吸氣但不能呼氣IPPVPCV呼吸肺功能正常一側過度膨脹兩側同樣壓力容量策略壓力策略肺功能正常一側肺功能異常一側（支氣管狹窄）不同通氣策略與肺內氣體分布P(mbar)awt(s)肺功能正常一側過度膨脹兩側同樣壓力容量策略壓力策略肺功能正常呼吸模式

IPPVIPPVAssistSIMVMMV定容模式呼吸模式定容模式IPPV/CMV（IntermittentPositivePressureVentilation間歇正壓通氣）用于無自主呼吸或自主呼吸極度淺快、呼吸功明顯增加、通氣效率差的患者，以及手術麻醉期間應用肌肉松弛劑者IPPV/CMV（IntermittentPositIPPVAssist/AC（輔助控制通氣）IPPVAssist=IPPV+triggerIPPVAssist/AC（輔助控制通氣）IPPVAsIMV（間歇指令通氣）和SIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸IMVSIMVIMV（間歇指令通氣）和SIMV（同步間歇指令通氣）自SIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸自主呼吸的f和VT由病人控制，間隔一定時間（可調）行同步IPPVSIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸自主呼吸的f和VT由病指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1/fSIMV時間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開始；頻率穩(wěn)定；可允許部分自主呼吸指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1機械通氣經(jīng)典課件SIMV（同步間歇指令通氣）優(yōu)點:由于自主呼吸和IPPV結合，可保證病人有效通氣適當調節(jié)IPPV的頻率和VT，利于呼吸鍛煉，曾成為撤離呼吸機前的必要手段保留自主呼吸，減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會缺點:

仍然存在人機對抗

SIMV（同步間歇指令通氣）優(yōu)點:MMV（分鐘指令通氣.）當病人自主吸氣能力不足時,呼吸機將自動增加f來保證病人的最小分鐘通氣量。MMV=MVs+MVm=VTs×fs+VTm×fmMMV（分鐘指令通氣.）當病人自主吸氣能力不足時,呼吸機先進通氣模式

-MMV模式自動轉換：自主呼吸不足時，機械通氣進行補充；當自主呼吸足夠后，機控通氣自動停止。實現(xiàn)了從SIMV－>PSV的自動轉換。先進通氣模式

-MMV模式自動轉換：

ATCRoomtoBreathe在所有的通氣模式中，Dr?ger呼吸機都有驚人之舉NIV,SmartCare

容量策略BIPAPAPRV壓力策略IPPVSIMVMMVCPAPASBPPS

自主呼吸Dr?ger的呼吸模式AutoflowATCRoomtoBreathe在所有的通氣模式中，D機械通氣經(jīng)典課件 在機械通氣的全過程-吸氣相和呼氣相病人隨時可以自主呼吸，完全實現(xiàn)“想吸就吸，想呼就呼” 再也沒有人機對抗定容通氣中的開放系統(tǒng)-Autoflow 在機械通氣的全過程-吸氣相和呼氣相病人隨時可以自主呼吸，Autoflow不是單獨的通氣模式定容通氣中的開放系統(tǒng)-Autoflow作為一項附加功能，Autoflow是對Draeger呼吸機所有定容通氣模式新的補充只需打開開關，無須改變原有設置,簡化了操作和培訓提供了更廣泛的治療應用，給病人帶來更多益處應用范圍-所有定容通氣Autoflow不是單獨的通氣模式定容通氣中的開放系統(tǒng)-A對自主呼吸充分支持，降低氣道壓 自由順暢的呼吸和遞減流量能充分滿足病人的需求。減少鎮(zhèn)靜和肌松劑的使用。延長吸氣時間到反比通氣 降低氣道壓，避免長時間關閉呼氣閥造成氣體潴留及肺氣壓傷。更順暢有效的脫機 在第一時間對病人的呼吸努力作出響應，無須長時間觀察和調整。定容通氣中的開放系統(tǒng)-AutoflowAutoflow可顯著改善通氣表現(xiàn)：延長吸氣時間到反比通氣更順暢有效的脫機定容通氣中的開放系統(tǒng)-Autoflow的設置在任何定容通氣模式下,從附加設置中調出Autoflow項并選定 狀態(tài)欄的定容模式旁會出現(xiàn)Autoflow字樣,表明已被激活.頻率(f)，吸氣時間（Tinsp)，潮氣量（VT)和PEEP不必改變需設置氣道壓上限報警以防止因順應性的突然下降或阻力上升造成的壓力驟升流量和最高壓不再需要設置，因為呼吸機會自動調整還可以設置吸入潮氣量報警，以便了解增高的自主呼吸對潮氣量的需求定容通氣中的開放系統(tǒng)-AutoflowAutoflow的設置定容通氣中的開放系統(tǒng)-AutofloAutoflow-總結使定容通氣支持自主呼吸，發(fā)揮自主呼吸優(yōu)勢流量按病人需求自動調整，同步性更好更少參數(shù)改變和報警，更為簡便---事半功倍定容通氣中的開放系統(tǒng)-AutoflowAutoflow-總結定容通氣中的開放系統(tǒng)-Autoflo呼吸模式

PCVBIPAP/PCV+BIPAPAssistAPRV定壓模式呼吸模式定壓模式PCV（壓力控制模式）

預先設置氣道壓和吸氣時間，吸氣開始，氣流很快進入肺內，達到預置壓力水平后，通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預置壓力水平至吸氣末，然后呼氣PCV（壓力控制模式）預先設置氣道壓和吸氣時間，吸氣開始PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個水平上；隨時可以進行吸氣和呼氣；定壓通氣中的開放通氣系統(tǒng)BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）/PCV+PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個水平上；BIP時間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開始；呼氣觸發(fā)窗：25％的Tinsp；頻率穩(wěn)定；Ramp影響平臺時間；BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）/PCV+時間切換：BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）/PCV+觸發(fā)2觸發(fā)1觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調的吸氣和呼氣彈性時間控制BIPAP的雙觸發(fā)吸呼均與患者同步觸發(fā)2觸發(fā)1觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調的吸氣和呼氣彈性時“萬能通氣模式”機械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持續(xù)自主呼吸自主呼吸不恒定“萬能通氣模式”機械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持

APRV設置參數(shù)：通氣目標吸氣壓力Phigh；釋放壓力Plow；切換方式－時間切換；高壓時間Thigh，低壓時間Tlow；壓力斜率；吸入氣體組成－氧濃度FiO2;APRV設置參數(shù)：-CPAP水平上的自主呼吸，于一段時間后短暫釋放-類似反比通氣的BIPAP吸氣相類似高PEEP下的小潮氣量通氣對換氣功能改善明顯，但同時減少通氣量APRV（氣道壓力釋放通氣模式）-CPAP水平上的自主呼吸，APRV（氣道壓力釋放通適應癥：換氣功能障礙

如：

ARDS急性肺水腫APRV（壓力釋放通氣模式）適應癥：APRV（壓力釋放通氣模式）呼吸模式

CPAP(持續(xù)正壓通氣)

ASB/PSV(壓力支持通氣)

PPS(比例壓力支持通氣)自主呼吸模式呼吸模式自主呼吸模式CPAP(持續(xù)正壓通氣)呼吸機提供恒定壓力PEEP，病人在這一恒定壓力下進行自主呼吸CPAP(持續(xù)正壓通氣)呼吸機提供恒定壓力PEEP，病CPAP(持續(xù)正壓通氣)CPAPCPAP(持續(xù)正壓通氣)CPAP適應癥：

術后肺不張

COPD睡眠窒息（成人）脫機吸痰臨床優(yōu)勢：

改善氧合增加FRCCPAP(持續(xù)正壓通氣)適應癥：CPAP(持續(xù)正壓通氣)病人維持自主呼吸，且通過ASB獲得額外的壓力支持通氣目標為:吸氣輔助壓力PASBVT，F(xiàn)low，Tinsp取決于病人吸氣努力的程度及肺阻力、順應性吸氣觸發(fā)靈敏度:Trigger呼氣觸發(fā)靈敏度固定為25％峰值流量；4s的最長吸氣時間；CPAP/ASB(輔助自主呼吸)亦稱:壓力支持通氣(PSV)4s病人維持自主呼吸，且通過ASB獲得額外的壓力支持CPAP/A

PSV/ASB與BIPAP/PCV+結合PSV疊加到BIPAP/PCV+上：PSV可設置壓力水平和壓力上升時間；總頻率和分鐘通氣量可能增加；實現(xiàn)機控到自主呼吸的過渡PSV/ASB與BIPAP/PCV+結合PSV疊加到BI

調整支持壓力感受流量和容量變化在整個呼吸周期中不斷調節(jié)每隔8ms進行一次調整=

每次吸氣約調整200次病人病理性的阻力升高和順應性降低，PPS很好地補償由此所帶來的額外呼吸功壓力支持與病人的努力成比例PPS完全遵循自主呼吸的容量和流量變化PPS

(成比例壓力支持通氣)調整支持壓力感受流量和容量變化在整個呼吸周期每隔8msATC(自動插管補償)ATC--補償插管帶來的額外呼吸作功按照即時的流量調整壓力支持水平

--這與傳統(tǒng)的壓力支持不同,避免了補償不足或補償過度ATC(自動插管補償)ATC--補償插管帶來的額外呼吸作

阻力增高順應性降低插管RRCATCPPS(流速比率)(容量比率)非選擇性補償選擇性補償ASBPPS+ATC是迄今為止最接近生理呼吸的通氣支持ATC和PPS的工作原理阻力增高順應性降低插管RRCATCPPS(流速比率)(容量機械通氣中，請注意：盡量保留自主呼吸盡量保持更多肺泡開放

開始上機即應準備脫機機械通氣中，請注意：盡量保留自主呼吸Nevergiveup!Nevergiveup!Dr?ger康瑋霞機械通氣學習知識心得Dr?ger康瑋霞機械通氣學習知識心得病人得到多少氧,而不是呼吸機送出多少氣機械通氣中,我們追求的是…呼吸治療中,我們關注的是…滿足氧合的更低壓力病人得到多少氧,機械通氣中,我們追求的是…呼吸治療中,我們關機械通氣經(jīng)典課件機械通氣經(jīng)典課件機械通氣經(jīng)典課件CurveVolumecontrolledconstantflow

CurveVolumecontrolled潮氣量VT正常值：6---8ml/kgVT越大，Pplat越高潮氣量VT正常值：呼吸頻率RR控制通氣時，常設置為12—20bpmTinsp不變時,RR越快，呼氣時間越短保證足夠的呼氣時間呼吸頻率RR控制通氣時，常設置為12—20bpm吸氣時間Tinsp可直接設置Tinsp延長，Pplat延長，即氣體肺內分布時間延長Tinsp延長，Pmean增加，氧合增加吸氣時間Tinsp可直接設置吸氣壓力Pinsp產(chǎn)生流量恒定Pinsp下，流速遞減吸氣壓力Pinsp產(chǎn)生流量流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppeak升高平臺期流速為零流速Flow流速低，壓力上升緩；流速高，壓力上升快，Ppea呼氣末氣道正壓PEEP維持FRC，避免肺泡塌陷;維持小氣道開放，促進CO2排出設定值：5---12cmH2OPEEP>10cmH2O，F(xiàn)RC不再增加，且易致肺損傷 --?危重病醫(yī)學?呼氣末氣道正壓PEEP維持FRC，避免肺泡塌陷;維持小氣道機械通氣的模式(ModeofVentilation)機械通氣的模式(ModeofVentilation)同步與非同步自主呼吸IMVSIMV同步與非同步自主呼吸IMVSIMV機械通氣中的呼吸形式1.指令通氣如：IPPV不同步自主呼吸4自主呼吸如：CPAP2自主呼吸觸發(fā)指令通氣如：SIMV同步3輔助自主呼吸如：ASB124機械通氣中的呼吸形式1.指令通氣自主呼吸4自主呼吸2自病人既不能吸也不能呼氣病人能吸氣但不能呼氣IPPVPCV呼吸閥狀態(tài)

容量策略vs壓力策略病人既不能吸也不能呼氣病人能吸氣但不能呼氣IPPVPCV呼吸肺功能正常一側過度膨脹兩側同樣壓力容量策略壓力策略肺功能正常一側肺功能異常一側（支氣管狹窄）不同通氣策略與肺內氣體分布P(mbar)awt(s)肺功能正常一側過度膨脹兩側同樣壓力容量策略壓力策略肺功能正常呼吸模式

IPPVIPPVAssistSIMVMMV定容模式呼吸模式定容模式IPPV/CMV（IntermittentPositivePressureVentilation間歇正壓通氣）用于無自主呼吸或自主呼吸極度淺快、呼吸功明顯增加、通氣效率差的患者，以及手術麻醉期間應用肌肉松弛劑者IPPV/CMV（IntermittentPositIPPVAssist/AC（輔助控制通氣）IPPVAssist=IPPV+triggerIPPVAssist/AC（輔助控制通氣）IPPVAsIMV（間歇指令通氣）和SIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸IMVSIMVIMV（間歇指令通氣）和SIMV（同步間歇指令通氣）自SIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸自主呼吸的f和VT由病人控制，間隔一定時間（可調）行同步IPPVSIMV（同步間歇指令通氣）自主呼吸自主呼吸的f和VT由病指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1/fSIMV時間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開始；頻率穩(wěn)定；可允許部分自主呼吸指令通氣自主呼吸同步指令通氣觸發(fā)窗TinspTspn1/f1機械通氣經(jīng)典課件SIMV（同步間歇指令通氣）優(yōu)點:由于自主呼吸和IPPV結合，可保證病人有效通氣適當調節(jié)IPPV的頻率和VT，利于呼吸鍛煉，曾成為撤離呼吸機前的必要手段保留自主呼吸，減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會缺點:

仍然存在人機對抗

SIMV（同步間歇指令通氣）優(yōu)點:MMV（分鐘指令通氣.）當病人自主吸氣能力不足時,呼吸機將自動增加f來保證病人的最小分鐘通氣量。MMV=MVs+MVm=VTs×fs+VTm×fmMMV（分鐘指令通氣.）當病人自主吸氣能力不足時,呼吸機先進通氣模式

-MMV模式自動轉換：自主呼吸不足時，機械通氣進行補充；當自主呼吸足夠后，機控通氣自動停止。實現(xiàn)了從SIMV－>PSV的自動轉換。先進通氣模式

-MMV模式自動轉換：

ATCRoomtoBreathe在所有的通氣模式中，Dr?ger呼吸機都有驚人之舉NIV,SmartCare

容量策略BIPAPAPRV壓力策略IPPVSIMVMMVCPAPASBPPS

自主呼吸Dr?ger的呼吸模式AutoflowATCRoomtoBreathe在所有的通氣模式中，D機械通氣經(jīng)典課件 在機械通氣的全過程-吸氣相和呼氣相病人隨時可以自主呼吸，完全實現(xiàn)“想吸就吸，想呼就呼” 再也沒有人機對抗定容通氣中的開放系統(tǒng)-Autoflow 在機械通氣的全過程-吸氣相和呼氣相病人隨時可以自主呼吸，Autoflow不是單獨的通氣模式定容通氣中的開放系統(tǒng)-Autoflow作為一項附加功能，Autoflow是對Draeger呼吸機所有定容通氣模式新的補充只需打開開關，無須改變原有設置,簡化了操作和培訓提供了更廣泛的治療應用，給病人帶來更多益處應用范圍-所有定容通氣Autoflow不是單獨的通氣模式定容通氣中的開放系統(tǒng)-A對自主呼吸充分支持，降低氣道壓 自由順暢的呼吸和遞減流量能充分滿足病人的需求。減少鎮(zhèn)靜和肌松劑的使用。延長吸氣時間到反比通氣 降低氣道壓，避免長時間關閉呼氣閥造成氣體潴留及肺氣壓傷。更順暢有效的脫機 在第一時間對病人的呼吸努力作出響應，無須長時間觀察和調整。定容通氣中的開放系統(tǒng)-AutoflowAutoflow可顯著改善通氣表現(xiàn)：延長吸氣時間到反比通氣更順暢有效的脫機定容通氣中的開放系統(tǒng)-Autoflow的設置在任何定容通氣模式下,從附加設置中調出Autoflow項并選定 狀態(tài)欄的定容模式旁會出現(xiàn)Autoflow字樣,表明已被激活.頻率(f)，吸氣時間（Tinsp)，潮氣量（VT)和PEEP不必改變需設置氣道壓上限報警以防止因順應性的突然下降或阻力上升造成的壓力驟升流量和最高壓不再需要設置，因為呼吸機會自動調整還可以設置吸入潮氣量報警，以便了解增高的自主呼吸對潮氣量的需求定容通氣中的開放系統(tǒng)-AutoflowAutoflow的設置定容通氣中的開放系統(tǒng)-AutofloAutoflow-總結使定容通氣支持自主呼吸，發(fā)揮自主呼吸優(yōu)勢流量按病人需求自動調整，同步性更好更少參數(shù)改變和報警，更為簡便---事半功倍定容通氣中的開放系統(tǒng)-AutoflowAutoflow-總結定容通氣中的開放系統(tǒng)-Autoflo呼吸模式

PCVBIPAP/PCV+BIPAPAssistAPRV定壓模式呼吸模式定壓模式PCV（壓力控制模式）

預先設置氣道壓和吸氣時間，吸氣開始，氣流很快進入肺內，達到預置壓力水平后，通過反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維持預置壓力水平至吸氣末，然后呼氣PCV（壓力控制模式）預先設置氣道壓和吸氣時間，吸氣開始PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個水平上；隨時可以進行吸氣和呼氣；定壓通氣中的開放通氣系統(tǒng)BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）/PCV+PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個水平上；BIP時間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開始；呼氣觸發(fā)窗：25％的Tinsp；頻率穩(wěn)定；Ramp影響平臺時間；BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）/PCV+時間切換：BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）/PCV+觸發(fā)2觸發(fā)1觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調的吸氣和呼氣彈性時間控制BIPAP的雙觸發(fā)吸呼均與患者同步觸發(fā)2觸發(fā)1觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調的吸氣和呼氣彈性時“萬能通氣模式”機械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持續(xù)自主呼吸自主呼吸不恒定“萬能通氣模式”機械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持

APRV設置參數(shù)：通氣目標吸氣壓力Phigh；釋放壓力Plow；切換方式－時間切換；高壓時間Thigh，低壓時間Tlow；壓力斜率；吸入氣體組成－氧濃度FiO2;APRV設置參數(shù)：-CPAP水平上的自主呼吸，于一段時間后短暫釋放-類似反比通氣的BIPAP吸氣相類似高PEEP下的小潮氣量通氣對換氣功能改善明顯，但同時減少通氣量APRV（氣道壓力釋放通氣模式）-CPAP水平上的自主呼吸，APRV（氣道壓力釋放通適應癥：換氣功能障礙

如：

ARDS急性肺水腫APRV（壓力釋放通氣模式）適應癥：APRV（壓力釋放通氣模式）呼吸模式

CPAP(持續(xù)正壓通氣)

ASB/PSV(壓力支持通氣)

PPS(比例壓力支持通氣)自主呼吸模式呼吸模式自主呼吸模式CPAP(持續(xù)正壓通氣)呼吸機提供恒定壓力PEEP，病人在這一恒定壓力下