胰膽疾病的內(nèi)鏡治療朱課件

ERCP

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)朱寶欣費(fèi)縣人民醫(yī)院ERCP定義即內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影，十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到乳頭，經(jīng)活檢孔道插入造影管，注入造影劑，做X線胰膽管造影，同時(shí)或先后顯影稱ERCP，膽道顯影稱ERC，胰管顯影稱ERP。目前成為診治膽胰疾病的重要方法。分類

診斷性ERCP（過(guò)去為主）治療性ERCP（目前為主），隨技術(shù)發(fā)展，術(shù)前進(jìn)行B超、CT、MACP及腫瘤標(biāo)志物檢查，已基本能確診。目前以治療為主：膽結(jié)石、膽腫瘤、胰腺炎及胰腺癌。適應(yīng)癥懷疑膽道結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或阻塞性黃疸需明確原因及部位、范圍。懷疑胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期十二指腸乳頭、壺腹炎癥腫瘤、或膽源興胰腺炎需去除病因。懷疑膽總管囊腫等先天畸形及膽胰管匯流異常。原因不明上腹痛懷疑膽胰疾病者。膽胰腺疾病需收集膽汁、胰液或行ODDI式括約肌測(cè)壓者。膽胰疾病需內(nèi)鏡治療者。膽道胰管外傷。胰腺先天變異。目前常見(jiàn)疾病適應(yīng)癥急性化膿性膽管炎—鼻膽管引流急性膽原性胰腺炎—取石+引流膽總管結(jié)石—乳頭切開+取石膽管癌性梗阻性黃疸，無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或不愿手術(shù)者—金屬或塑料支架乳頭炎性狹窄或憩室反復(fù)膽管炎發(fā)作—乳頭擴(kuò)張或切開。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石—先ERCP取石+鼻膽管引流-轉(zhuǎn)外科腹腔鏡切膽囊，雙鏡聯(lián)合，不用T型管（人工竇道，一月），縮短住院時(shí)間，微創(chuàng)。慢性胰腺炎的治療（胰管擴(kuò)張支架引流、胰腺結(jié)石取出、胰腺囊腫的引流、阻黃的引流）禁忌癥消化道梗阻心肺功能不全非膽原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作有指征而無(wú)相應(yīng)技術(shù)或器材者膽道解剖內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)EndoscopicpapillosphincterotomyEST適應(yīng)癥膽總管結(jié)石膽總管下端炎性狹窄膽道蛔蟲膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽源性胰腺炎壺腹部腫痛Oddi括約肌功能障礙禁忌癥心肺功能不全上消化道狹窄內(nèi)鏡不能通過(guò)嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙及出血性疾病膽總管下段狹窄段過(guò)長(zhǎng)患者準(zhǔn)備空腹碘過(guò)敏試驗(yàn)出凝血時(shí)間、血小板、備血靜脈套管針、解痙靈20mg、安定5mg、杜冷丁50mg咽喉部麻醉及祛泡劑、胃鏡膠-1EST器械準(zhǔn)備（一）附件高頻電發(fā)生器X線機(jī)十二指腸鏡EST器械準(zhǔn)備（三）碎石器碎石器手柄取石氣囊操作方法膽管造影：了解結(jié)石部位、大小、個(gè)數(shù)造影成功后沿導(dǎo)管插入導(dǎo)絲、退出導(dǎo)管、沿導(dǎo)絲插入切開刀、將刀插入乳頭開口1/3~1/2拉弓沿11~12點(diǎn)方向通電20~30wX示膽總管結(jié)石導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲乳頭切開右上為憩室乳頭切開后取石籃取石取出結(jié)石取出體外的膽石X線示膽總管結(jié)石消失大、中、小切開大：乳頭口側(cè)隆起起始部中：介入大、小之間（第二環(huán)形皺襞）?。喊^皺襞邊緣難取結(jié)石分次取石，放鼻膽管引流術(shù)后處理禁食2~3天抗生素止血?jiǎng)┯^察嘔血、黑便、腹痛、氣急、頸部皮下氣腫、高熱、白細(xì)胞、淀粉酶并發(fā)癥及處理出血—止血：噴灑8mg%去甲冰鹽水、凝血酶、注射1：10000腎上腺素乙氧硬化醇、電凝止血夾子、手術(shù)急性胰腺炎：穿孔：禁食胃腸減壓鼻膽管引流膽道感染：強(qiáng)有力抗菌素、支持療法手術(shù)結(jié)石籃嵌頓：觀察、放掉結(jié)石、放不掉者體外碎石內(nèi)鏡下乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)

Endoscopicpapillo-sphincterballoondilatation,EPBD)不破壞乳頭括約肌功能避免乳頭切開時(shí)出血、穿孔等并發(fā)癥可取出較小結(jié)石適應(yīng)癥EST高?；颊呒坝薪砂Y者，年齡較輕需保留Oddi括約肌功能者膽總管＜1.0cm結(jié)石Oddi括約肌功能不良、乳頭及膽管下段炎癥及疤痕性狹窄禁忌癥有ERCP禁忌癥者膽管結(jié)石≥2.0cm者膽管下段嚴(yán)重疤痕性狹窄、結(jié)石不能通過(guò)者器械準(zhǔn)備同ERCP氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管，8Fr氣囊充氣后呈梭形長(zhǎng)度2~3cm，外徑8mm，壓力為400Kpa壺腹擴(kuò)張氣囊氣壓表頭端部操作方法與步驟先行ERCP行膽管造影，了解總膽管寬度及膽管結(jié)石部位、大小、個(gè)數(shù)以確定是否適合行ERCP在導(dǎo)管插入導(dǎo)絲至總膽管，再退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插入氣囊導(dǎo)管，在X線監(jiān)視下保持氣囊中央部位位于乳頭括約肌處，向氣囊內(nèi)注氣，壓力為400Kpa，維持1~2分鐘，可反復(fù)2~3次網(wǎng)籃或球形氣囊取石，如石頭較大可先用碎石器粉碎后再取用氣囊清理肝外膽管，證實(shí)膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石后即結(jié)束十二指腸乳頭退出導(dǎo)管氣囊擴(kuò)張氣囊再次擴(kuò)張氣囊擴(kuò)張術(shù)后擴(kuò)張術(shù)后術(shù)后處理禁食抗生素密切觀察體溫.腹痛情況檢測(cè)白細(xì)胞.淀粉酶等并發(fā)癥及防治術(shù)后胰腺炎：多次反復(fù)對(duì)胰管開口刺激及損害，致胰液引流不暢所致處理：禁食、生長(zhǎng)抑素、解痙止酸等膽道感染：抗生素，必要時(shí)放鼻膽管引流內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)Endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD適應(yīng)癥急性化膿性膽管炎原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的膽管梗阻肝膽管結(jié)石所致的梗阻急性膽源性胰腺炎膽管良性狹窄創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺硬化性膽管炎，可在膽管引流的同時(shí)行激素灌注其它用途：如膽石的溶解治療、體外沖氣波碎石（ESWL）膽管癌的腔內(nèi)放療禁忌癥有ERCP禁忌癥、有重度食管胃底靜脈曲張并有出血傾向者器械準(zhǔn)備同ERCP鼻膽管引流管：根據(jù)前端形狀可分左式（前端放在左肝內(nèi)膽管），右式（前端放在右肝內(nèi)膽管），總膽管式（前端放在總膽管內(nèi)），鼻膽管長(zhǎng)約250cm，外徑6~8Fr，其前端有一個(gè)定型的十二指腸圈，與膽管及十二指腸的解剖形狀相吻合，便于固定鼻引導(dǎo)管：也可用吸氧管或?qū)蚬芴娲悄懝芤餍g(shù)器械準(zhǔn)備導(dǎo)絲端部鼻膽管操作方法先行ERCP了解病變性質(zhì)，確定ENBD的必要性及引流部位從導(dǎo)管內(nèi)插進(jìn)導(dǎo)絲超過(guò)病變部位退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插入鼻膽管至理想高度在X線透視監(jiān)視下退出導(dǎo)絲，再邊插引流管邊退內(nèi)鏡，始終保持引流管在原部位不變從鼻孔插入鼻咽引導(dǎo)管并從口中拔出，然后將鼻膽管插入這一管中并從鼻孔中引出在X線監(jiān)視下進(jìn)一步調(diào)整鼻膽管在胃內(nèi)的位置，檢查鼻膽管沒(méi)在口咽部折曲盤繞后將其固定于耳面部，并外接引流袋，保持負(fù)壓若不能確定鼻膽管走行是否理想，可再注入少許造影劑，進(jìn)一步核實(shí)定期沖洗鼻膽管以保持通暢，為預(yù)防感染沖洗液中可加入抗菌素，每次沖洗液不超過(guò)50ml以免升高膽管內(nèi)壓力加重感染膽總管下段狹窄鼻膽管沿導(dǎo)絲插入插入導(dǎo)絲插入鼻膽管鼻膽管于腸腔內(nèi)呈α型鼻膽管插入橡皮導(dǎo)管從鼻孔引出鼻膽管并發(fā)癥及處理惡心咽痛：鼻膽管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部衛(wèi)生引流過(guò)多時(shí)：注意水電解質(zhì)紊亂鼻膽管阻塞：可用稀釋的抗生素溶液沖洗、疏通引流量突然減少時(shí)及時(shí)透視或造影檢查，病情需要時(shí)重新置管內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD適應(yīng)癥原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性的惡性腫瘤所致的膽道梗阻老年或其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不宜手術(shù)者不宜行EST或內(nèi)鏡下取石不成功者預(yù)防結(jié)石嵌頓或膽管炎發(fā)作可作為術(shù)前準(zhǔn)備良性膽道狹窄可在內(nèi)鏡膽道擴(kuò)張后應(yīng)用，也可治療硬化性膽管炎膽瘺禁忌癥ERCP禁忌者肝門部膽管腫瘤肝內(nèi)多級(jí)分支膽管受侵引流范圍極為有限者慎用術(shù)前患者與器械準(zhǔn)備十二指腸鏡、導(dǎo)管、造影劑導(dǎo)絲7~12F各種規(guī)格的膽道擴(kuò)張?zhí)綏l外徑7~12F的各種規(guī)格并帶固定倒刺的膽管內(nèi)引流支架與引流支架配套的推送管、短的倒刺護(hù)管患者術(shù)前準(zhǔn)備同ERCP膽管支架探條操作方法常規(guī)行ERCP，了解膽道病變部位與范圍等從導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲至膽管內(nèi)并超過(guò)狹窄病變部位，然后沿導(dǎo)絲插入膽道探條擴(kuò)張器對(duì)狹窄部位依次擴(kuò)張，根據(jù)狹窄部位上端至乳頭開口距離,選擇合適的引流支架長(zhǎng)度，再沿導(dǎo)絲插入所選的塑料膽管支架，其尾端插入短的護(hù)刺管以防倒刺展開，用推送管沿導(dǎo)絲將引流支架送入內(nèi)鏡通過(guò)乳頭直至膽管狹窄部上方，其長(zhǎng)度最好超過(guò)狹窄部2cm，用推送導(dǎo)管頂住支架拉出導(dǎo)絲，可見(jiàn)膽汁順利溢出，最后退出推送管及內(nèi)鏡攝伏、仰臥右上腹部平片，以了解支架位置肝門部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具體方法：先通過(guò)一導(dǎo)絲通過(guò)狹窄部，進(jìn)入一肝管內(nèi)，然后再插入一導(dǎo)絲至另一側(cè)肝管內(nèi)（左或右），最后分別沿導(dǎo)絲置入支架內(nèi)肝門部腫瘤插入導(dǎo)絲導(dǎo)絲過(guò)膽管狹窄部導(dǎo)絲過(guò)狹窄部示意圖插入探條擴(kuò)張推入內(nèi)置管頂住內(nèi)置管膽汁流出內(nèi)置管置入并發(fā)癥及預(yù)防支架阻塞疏通更換膽管炎膽汁性腹膜炎，操作中損傷膽管造成膽管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦發(fā)生應(yīng)行外科處理胰腺炎或高淀粉酶血癥支架移位原支架取出再更換一新支架內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,EBMSD優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，擴(kuò)張性好，直徑大，不易阻塞移位等適應(yīng)癥無(wú)法根治切除的惡性膽管梗阻膽汁引流豐富，估計(jì)引流效果理想無(wú)其他器官功能障礙預(yù)計(jì)患者至少可存活3個(gè)月經(jīng)濟(jì)條件許可禁忌癥上消化道狹窄內(nèi)鏡不能通過(guò)者心肺功能不全，不能耐受者肝門部膽管腫瘤，肝內(nèi)多級(jí)分支膽管受侵引流范圍極為有限者慎用術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)鏡可用纖維或電子十二指腸鏡活檢管道在3.2mm以上導(dǎo)絲,7Fr，8.5Fr膽道擴(kuò)張?zhí)綏l金屬膽道支架有不銹鋼制成的自膨脹式支架和記憶合金支架兩種。前者預(yù)先制成一定口徑和長(zhǎng)度的支架后，將其壓縮至很細(xì)后安裝于特制的推送器中，當(dāng)支架由推送器釋放后可以自我膨脹至原先的形狀。記憶合金支架是用具有溫度記憶功能的鈦鎳合金制成，該金屬對(duì)其形狀有記憶功能，先將其在特定條件下加工成一定的形狀，將其置于0c的冰水中時(shí)，材料變得很柔軟，可任意對(duì)其塑形將其置于37c條件下，該金屬可以按其記憶恢復(fù)原來(lái)的形狀。目前臨床常用的支架有Wallstent,Z-stent,Strckerstent,instent等Wallstent形支架為Schneider公司所研制，其由不銹鋼絲編織成網(wǎng)狀管形，擴(kuò)張后最大外徑為1.0cm，支架可裝于限制性套管內(nèi)，并能固定在傳送導(dǎo)管上，當(dāng)置入膽道狹窄處后，拉出其外套管，支架即逐漸自行擴(kuò)張開放Ciantruo-Z形支架，其由不銹鋼絲或鉑金屬絲呈Z字形編織成園柱狀，可多節(jié)連接在一起，擴(kuò)張后直徑較小的鞘管內(nèi)，當(dāng)鞘管置入狹窄部位后，邊退鞘管邊將支架推送入膽道，支架即能自行擴(kuò)張開放金屬支架術(shù)前患者與器械準(zhǔn)備十二指腸鏡、導(dǎo)管、造影劑導(dǎo)絲7~12F各種規(guī)格的膽道擴(kuò)張?zhí)綏l外徑7~12F的各種規(guī)格并帶固定倒刺的膽管內(nèi)引流支架與引流支架配套的推送管、短的倒刺護(hù)管患者術(shù)前準(zhǔn)備同ERCP插入導(dǎo)絲導(dǎo)絲過(guò)膽管狹窄部導(dǎo)絲過(guò)狹窄部示意圖插入探條擴(kuò)張推入內(nèi)置管頂住內(nèi)置管膽汁流出內(nèi)置管置入并發(fā)癥及預(yù)防支架阻塞疏通更換膽管炎膽汁性腹膜炎，操作中損傷膽管造成膽管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦發(fā)生應(yīng)行外科處理胰腺炎或高淀粉酶血癥支架移位原支架取出再更換一新支架內(nèi)鏡下膽管金屬支架引流術(shù)Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,EBMSD優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便，擴(kuò)張性好，直徑大，不易阻塞移位等適應(yīng)癥無(wú)法根治切除的惡性膽管梗阻膽汁引流豐富，估計(jì)引流效果理想無(wú)其他器官功能障礙預(yù)計(jì)患者至少可存活3個(gè)月經(jīng)濟(jì)條件許可術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)鏡可用纖維或電子十二指腸鏡活檢管道在3.2mm以上導(dǎo)絲,7Fr，8.5Fr膽道擴(kuò)張?zhí)綏l金屬膽道支架有不銹鋼制成的自膨脹式支架和記憶合金支架兩種。前者預(yù)先制成一定口徑和長(zhǎng)度的支架后，將其壓縮至很細(xì)后安裝于特制的推送器中，當(dāng)支架由推送器釋放后可以自我膨脹至原先的形狀。記憶合金支架是用具有溫度記憶功能的鈦鎳合金制成，該金屬對(duì)其形狀有記憶功能，先將其在特定條件下加工成一定的形狀，將其置于0c的冰水中時(shí)，材料變得很柔軟，可任意對(duì)其塑形將其置于37c條件下，該金屬可以按其記憶恢復(fù)原來(lái)的形狀。目前臨床常用的支架有Wallstent,Z-stent,Strckerstent,instent等Wallstent形支架為Schneider公司所研制，其由不銹鋼絲編織成網(wǎng)狀管形，擴(kuò)張后最大外徑為1.0cm，支架可裝于限制性套管內(nèi)，并能固定在傳送導(dǎo)管上，當(dāng)置入膽道狹窄處后，拉出其外套管，支架即逐漸自行擴(kuò)張開放Ciantruo-Z形支架，其由不銹鋼絲或鉑金屬絲呈Z字形編織成園柱狀，可多節(jié)連接在一起，擴(kuò)張后直徑較小的鞘管內(nèi)，當(dāng)鞘管置入狹窄部位后，邊退鞘管邊將支架推送入膽道，支架即能自行擴(kuò)張開放金屬支架操作方法患者準(zhǔn)備同ERCP首先行ERCP了解病變性質(zhì)、部位、范圍確定金屬支架的長(zhǎng)度選擇所需引流的膽管送入導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段經(jīng)導(dǎo)絲插入探條、擴(kuò)張器對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張將裝有支架的輸送器沿導(dǎo)絲送入膽道達(dá)到梗阻部位，最后在持續(xù)透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放如為高位膽管梗阻，支架末端不必暴露于乳頭外，可置于膽管內(nèi)退出輸送器導(dǎo)絲及內(nèi)鏡，并攝腹部平片觀察支架位置及擴(kuò)張情況部分患者，尤其是支架一端放置于十二指腸者，可先行膽管擴(kuò)約肌切開，以有利于支架的推入及有利于胰液的排泄支架定位必須準(zhǔn)確，由于釋放過(guò)程中支架只能后退不能前進(jìn)，因而釋放前可略深一點(diǎn)，釋放過(guò)程中可不斷后拉進(jìn)行調(diào)整推入金屬支架金屬支架置入后示意圖金屬支架留置腸腔內(nèi)金屬支架于狹窄部膨脹并發(fā)癥及處理膽管炎、膿毒血癥：—膽管引流不充分或術(shù)中造影劑注入過(guò)多—保守抗炎治療胰腺炎：禁食抑酸抑酶治療支架阻塞：疏通或放支架引流內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)優(yōu)點(diǎn)成功率高，并發(fā)癥少，見(jiàn)效快，治療徹底，不需住院或住院時(shí)間短內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)膽道蛔蟲的診斷突發(fā)上腹鉆頂樣劇痛，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，呻吟不止，畏寒、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐。內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)ERCP

膽道束帶樣充盈缺損影，邊光滑柔軟內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)適應(yīng)癥

癥狀明顯，診斷明確者均可禁忌癥

同ERCP，無(wú)特殊禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備

A患者準(zhǔn)備同普通ERCPB十二指腸導(dǎo)管造影劑、導(dǎo)絲切開刀，高頻電發(fā)生器、取石籃、圈套器內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)操作方法先行十二指腸鏡檢查，如蛔蟲尚未完全鉆入膽道，此時(shí)迅速?gòu)氖改c內(nèi)插入圈套器套住其體部，與內(nèi)鏡一起退出。亦可用有齒鉗夾住蟲體與內(nèi)鏡一起退出如蛔蟲已完全鉆入膽道則先行ERCP檢查，以確認(rèn)膽道有蛔蟲從導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲插入切開刀，將主乳頭進(jìn)行小切開（0.5~0.8cm左右）從開口部插進(jìn)取石籃或圈套器至膽道，從下向上反復(fù)圈套蛔蟲，套住后收緊網(wǎng)籃或圈套器從乳頭拉出后與內(nèi)鏡一起退出如遇多條蛔蟲時(shí)，可將先取出的蛔蟲截?cái)喾湃胧改c或胃內(nèi)，再繼續(xù)取，為了不使蛔蟲逃脫，可經(jīng)內(nèi)鏡噴灑適量10%稀鹽酸或食醋，使之處于麻醉狀態(tài)，以減少或停止蠕動(dòng)對(duì)于不能取出的殘骸碎片，利用內(nèi)鏡安放鼻膽管，多次用糜蛋白酶溶液（生理鹽水500ml加入糜蛋白酶5ml）進(jìn)行溶蟲及沖洗治療內(nèi)鏡下膽道蛔蟲取除術(shù)操作方法

先行十二指腸鏡檢查，如蛔蟲尚未完全鉆入膽道，此時(shí)迅速?gòu)氖改c內(nèi)插入圈套器套住其體部，與內(nèi)鏡一起退出。亦可用有齒鉗夾住蟲體與內(nèi)鏡一起退出X線示蛔蟲位于膽總管圈套套住蛔蟲末端將蛔蟲拖至乳頭外將蛔蟲拉出術(shù)后處理一般無(wú)需特殊處理或給予33%硫酸鎂口服3天，未取凈蛔蟲者可行驅(qū)蟲治療，有鼻膽管者可輸入純氧以抑制蛔蟲的運(yùn)動(dòng)，以后每天以抗生素生理鹽水沖洗，促使蛔蟲早日排出并發(fā)癥及預(yù)防急性胰腺炎：按胰腺炎處理蛔蟲在膽管內(nèi)被截?cái)啵簽楸苊獯朔N情況套住蛔蟲后肌注阿托品0.5mg使乳頭括約肌松弛將蛔蟲拉出內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)Endoscopicnasopancreaticdrainage,ENPD適應(yīng)癥配合胰管結(jié)石ESWL治療收集胰液進(jìn)行分子生物學(xué)及生化檢查胰瘺胰管狹窄預(yù)防胰腺疾病患者內(nèi)鏡治療后胰腺炎并發(fā)癥與胰管相通的胰腺囊腫禁忌癥ERCP禁忌癥急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期（胰管結(jié)石所致者除外）膽管急性炎癥及化膿性膽管炎術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備同ENBD十二指腸鏡、造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲鼻胰管： 外徑有5、6、7Fr三種，長(zhǎng)度250cm，鼻胰管先端有數(shù)個(gè)側(cè)孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻鼻咽引導(dǎo)管：可用特別的鼻咽引導(dǎo)管也可用吸氧管或?qū)蚬艽嬉纫嘿A存器：為特制的負(fù)壓貯存器，體積小，可置入冰瓶?jī)?nèi)，便于收集及保存胰液操作方法基本同ENBD，常規(guī)行ERCP，了解胰管病變或結(jié)石情況胰管深插管及導(dǎo)絲，并越過(guò)狹窄部退出造影導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插入鼻胰管，頭端越過(guò)狹窄部退出導(dǎo)絲及內(nèi)鏡，保持鼻胰管位置不變，并使鼻胰管在十二指腸球部形成理想的圈袢將從口中插入的鼻胰管改從鼻孔中引出，并固定于面頰及耳廓旁將鼻胰管連接于胰液收集器導(dǎo)絲通過(guò)胰石導(dǎo)絲插入胰管將乳頭小切開X線示導(dǎo)管進(jìn)入胰管胰管結(jié)石取出置入鼻胰管將鼻胰管從鼻腔內(nèi)引出將鼻胰管插入鼻導(dǎo)管將鼻胰管引出接胰液引流袋術(shù)后處理同ERCP血淀粉酶伴發(fā)熱腹痛者按胰腺炎處理觀察引流的量、顏色、性狀及鼻胰管是否通暢，引流胰液應(yīng)迅速行脫落細(xì)胞學(xué)檢查或冰凍保存并發(fā)癥及其預(yù)防由于鼻胰管將造影劑吸出，故其術(shù)后胰腺炎并發(fā)癥比ERCP少如使用胰必素刺激法收集純胰液可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，如有皮疹過(guò)敏休克以及肝功能異常等，則給予相應(yīng)處理鼻咽部因鼻胰管刺激有不適者則給予硼酸溶液漱口如有鼻液管扭曲和粘液阻塞時(shí)給予相應(yīng)調(diào)整，如欲沖洗應(yīng)注入生理鹽水，量要少并及時(shí)吸出胰管支架引流術(shù)Endoscopicretngradepancreaticdrainage,ERPD適應(yīng)癥胰管良性狹窄慢性胰腺炎胰管結(jié)石的輔助治療胰腺分裂癥胰腺假性囊腫外傷性胰管破裂形成內(nèi)瘺胰源性腹水壺腹部腫瘤、胰腺癌、胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤礙胰管乳頭狀產(chǎn)粘蛋白腫瘤等引起的胰管狹窄的保守治療禁忌癥同ERCP急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期（膽源性胰腺炎除外）膽管急性炎癥或膽管化膿性炎癥術(shù)前準(zhǔn)備十二指腸鏡胰管擴(kuò)張?zhí)綏l胰管擴(kuò)張氣囊導(dǎo)絲胰管支架直徑5~7Fr,也有85.10Fr,3~12cm長(zhǎng)，兩端可帶鉤或不帶鉤，或彎曲成圈與胰管支架的相同粗細(xì)配套的推送導(dǎo)管，長(zhǎng)約170cm短的護(hù)鉤套管胰管切開刀胰管支架胰管導(dǎo)絲操作方法（基本同ERCP）常規(guī)行ERP，以了解胰管狹窄部位、長(zhǎng)度、內(nèi)瘺或假性囊腫部位，以確定支架的粗細(xì)與長(zhǎng)度，一般以超過(guò)狹窄部位1.0-2.0cm即可沿導(dǎo)管插入導(dǎo)絲至胰管并超過(guò)狹窄部對(duì)狹窄明顯者可先行探條或氣囊擴(kuò)張對(duì)胰頭部胰管狹窄伴體尾部胰管擴(kuò)張者可先行胰管擴(kuò)約肌切開沿導(dǎo)絲依次插入支架（事先于其尾部套好短的護(hù)鉤套管)及支架推送管，并將支架送入要求的理想部位，十二指腸腔內(nèi)可見(jiàn)長(zhǎng)度為1.0~1.5cm為宜頂住支架,先退出導(dǎo)絲再退出推送導(dǎo)管，內(nèi)鏡吸引有時(shí)可見(jiàn)胰液流出退出內(nèi)鏡攝腹部平片，以確定胰管支架位置胰頭部胰管狹窄插入導(dǎo)絲導(dǎo)絲插入乳頭部導(dǎo)絲過(guò)狹窄部插入胰管支架推入胰管支架胰液流出胰管支架置入胰管支架過(guò)狹窄部并發(fā)癥及預(yù)防早期并發(fā)癥：有出血、急性胰腺炎、腹痛、膽管炎、假性囊腫感染及胰管破裂，可予保守治療晚期并發(fā)癥：支架移位、阻塞、胰管形態(tài)改變。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)取出支架胰管擴(kuò)約肌切開術(shù)Endoscopicpancreaticosphincter-otomg,EPST適應(yīng)癥主要適應(yīng)：進(jìn)乳頭胰管狹窄或胰管結(jié)石引起慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作或疼痛明顯，經(jīng)保守治療難以奏效，特別是體質(zhì)差而不能適宜行外科手術(shù)者禁忌癥有ERCP禁忌者有出血性疾病或凝血功能障礙者胰管頭端狹窄，其狹窄段經(jīng)ERCP診斷超出括約肌段較長(zhǎng)，不能達(dá)到治療目的者擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張氣囊器械準(zhǔn)備十二指腸鏡，有條件者使用胰管子母鏡切開用高頻電刀,常選擇用拉式，兼作造影導(dǎo)管用高頻電發(fā)生器、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑籃形取石籃、探條擴(kuò)張器患者術(shù)前準(zhǔn)備包括：禁食,檢查出凝血時(shí)間及血小板、口服咽部局麻藥及祛泡劑、靜脈注射安定5~10mg，解痙靈20mg，杜冷丁50mg等操作方法先行ERP：將導(dǎo)管或切開刀對(duì)準(zhǔn)乳頭開口1-2點(diǎn)處，自上而下或垂直插入，通常即可進(jìn)入胰管，注入造影劑證實(shí)從導(dǎo)管或切開刀插入導(dǎo)絲至胰管體尾部，如為導(dǎo)管造影則沿導(dǎo)絲再插入切開刀將切開刀外拉，使1/2~2/3切開刀鋼絲外露，調(diào)整切開方向至乳頭1-2點(diǎn)方向，通電切開，切開長(zhǎng)度應(yīng)小于1.0cm也可先行EPT，胰管開口暴露后再用上述方法將胰管擴(kuò)約肌切開沿導(dǎo)絲插入探條擴(kuò)張器對(duì)狹窄胰管進(jìn)行擴(kuò)張如有結(jié)石則插入取石網(wǎng)籃超過(guò)結(jié)石張開網(wǎng)籃回拉，套住結(jié)石后將其取出如結(jié)石較多或較大取不完時(shí)，可分次取石，每次后應(yīng)放胰管支架，還可配合體外沖氣波碎石治療并發(fā)癥及預(yù)防出血、穿孔，由于胰管壁薄且不走行在腸壁內(nèi)，故易穿孔，因此要求術(shù)者務(wù)必準(zhǔn)確、極度謹(jǐn)慎、方法上以短切開、逐步切開、拉式切開為安全急性胰腺炎：切開后暫時(shí)的組織水腫或壞死可阻塞胰管所致，必要時(shí)可短期放置內(nèi)引流管防止胰管阻塞小結(jié)石較多時(shí)，可放置引流管，行導(dǎo)管沖洗或肌注胰必素增加胰液分泌，沖出小結(jié)石較大結(jié)石取出困難時(shí)，可行手術(shù)治療ERCP下胰管組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查PancreaticducthistologicandcytologicexaminationduringERCP標(biāo)準(zhǔn)式細(xì)胞刷頭端緩沖式細(xì)胞刷雙腔式細(xì)胞刷適應(yīng)癥胰管良惡性狹窄鑒別診斷疑有胰腺腫瘤，特別對(duì)早期、僅局限于胰管的小胰癌的診斷胰腺腫瘤和局限性胰腺炎的鑒別診斷阻塞性黃疸的鑒別診斷原發(fā)性不明的轉(zhuǎn)移性腺癌，懷疑來(lái)自胰腺者胰腺囊腫性病變禁忌癥有ERCP禁忌癥者凝血機(jī)能障礙、有出血傾向者碘過(guò)敏急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期病人術(shù)前準(zhǔn)備同ERCP檢查出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶元時(shí)間和肝功能阻塞性黃疸者必須常規(guī)肌注維生素K3~5天器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡及輔助器械同ERCP細(xì)胞刷BC-17W型：適用管道1.7mm，有效長(zhǎng)度2500mm，刷徑1.0mm,刷長(zhǎng)5.0mmBC-23Q、24Q型：適用管道2mm，有效長(zhǎng)度1950mm，刷徑2.4mm，刷長(zhǎng)6.0mmCOOK特制者，內(nèi)外套管（聚乙烯管）、導(dǎo)絲、細(xì)胞刷一體、引導(dǎo)端30mm，其遠(yuǎn)端與刷體遠(yuǎn)端均有一不透X線標(biāo)記活檢鉗：FB-39Q-1，F(xiàn)B-40Q-1，F(xiàn)B-45Q-1，F(xiàn)B-46Q-1有效長(zhǎng)1950mm，適用管道2.2mm和2.8mm。該活檢外套管為聚四氟乙烯材料操作方法胰管細(xì)胞學(xué)刷檢：一般在ERCP顯影后進(jìn)行，其方法是導(dǎo)絲插入胰管，沿導(dǎo)絲推入細(xì)胞刷外套管，再置入細(xì)胞刷，也可將細(xì)胞刷直接插入，將細(xì)胞刷在病變處反復(fù)摩擦，然后把細(xì)胞刷退至抬鉗器前方（不進(jìn)入活檢管道），在同內(nèi)鏡一同拔出涂片方法細(xì)胞刷取出后應(yīng)沿載物片向一個(gè)方向迅速涂成均勻的涂片,面積約24mm×32mm大小，3~4張涂片涂片固定法用含酒精乙醚各50%或90%酒精固定液固定，5~10分鐘后，H、E染色，亦可采用Papanicolaou（帕帕尼克拉烏）染色后鏡下檢查胰管組織學(xué)活檢通過(guò)ERCP確定活檢部位，然后調(diào)整內(nèi)鏡深度和角度，在透視下將活檢鉗垂直插入至活檢部位，在病變處至少活檢2塊，必要時(shí)可行乳頭切開活檢標(biāo)本的處理用小鑷子將組織塊放在小紙片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蠟包埋，蘇木素一伊紅染色后切片觀察術(shù)后處理同ERCP有感染或出血者給予相應(yīng)處理并發(fā)癥及預(yù)防術(shù)后胰腺炎：主要表現(xiàn)為術(shù)后24h內(nèi)腹痛、血清淀粉酶或脂肪增高4倍以上。按胰腺炎處理出血：胰管活檢或乳頭切開時(shí)可發(fā)生，應(yīng)用止血?jiǎng)┗騼?nèi)鏡下止血感染：注意器械消毒，常規(guī)應(yīng)用抗生素ERCP下胰液收集及檢查PurepancreaticjuicecollectionandexaminationduringERCP適應(yīng)癥臨床懷疑胰腺疾病者皆為適應(yīng)癥，主要有：胰腺占位性病變不明原因的胰管擴(kuò)張胰管