彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)05課件

彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)教研室上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)教研室1彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)05課件2彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)05課件3機體凝血激活和止血栓形成，是一旦出血時防止血液過度流失的主要機制之一，但只有通過凝血與抗凝血（包括纖溶功能）之間的平衡，才確保在必須形成止血栓的局部形成血栓，其它部位無血栓形成，使血液循環(huán)得以暢通。凝血與抗凝血平衡的基本概念血漿凝血及抗凝、纖溶相關(guān)因子質(zhì)和量的正常血細胞量和（或）質(zhì)的正常血管結(jié)構(gòu)和功能的正常及血液流變學(xué)的正常1．凝血與抗凝血平衡的生理意義2．維持凝血與抗凝血平衡的生理基礎(chǔ)機體凝血激活和止血栓形成，是一旦出血時防止血液過度流失的主要4（1）機體的止、凝血功能：血管的止血功能血液凝固反應(yīng)血小板的作用3．機體的止、凝血功能和抗凝機制（2）機體的抗凝機制：細胞抗凝體液抗凝（TFPI、ATⅢ等）

蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（1）機體的止、凝血功能：血管的止血功能3．機體的止、凝血5生理性止血反應(yīng)生理性止血反應(yīng)6VII/VIIa-TF-Ca2+XXaXIXaIXXIIXIIaPKKK膠原HKXIXIaVIIIaCa2+VaCa2+凝血酶凝血酶原纖維蛋白纖維蛋白原FMVIIIVIIIaCa2+TFPI外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑VII/VIIa-TF-Ca2+XXaXIXaIXXIIXI7凝血酶原

FⅩ

凝血酶

PCI

PAI

蛋白C纖溶系統(tǒng)

纖溶酶原（PLg）

t-PA

纖溶酶（PLn）蛋白C系統(tǒng)的構(gòu)成成分及其作用模式圖Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PLⅨa-Ⅷa-Ca2+-PL活化PC(APC)-PS凝血系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)u-PATM內(nèi)細胞皮凝血酶原FⅩ8纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細胞源前體多種酶t-PA、u-PA分泌細胞源尿（UK，u-PA）膽汁（bilokinase）乳汁、唾液、淚組織源

肺、前列腺、子宮等血細胞源紅細胞、血小板外源激活途徑各種溶栓性藥物鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組t-PA（rt-PA）等水解纖維蛋白（原）、纖維連接蛋白（FN）、層粘連素（LN）、氨基聚糖；激活Ⅳ型膠原酶原，可進一步水解膠原酶原纖溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白（HRG）內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2抗纖溶酶（α2-AP

）α2巨球蛋白（α2-MG）纖溶系統(tǒng)的組成纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細胞源多種酶t-PA、u-P9（1）血液凝固性增高和（或）抗凝血功能減弱，易導(dǎo)致血栓形成。（2）血液凝固性降低和（或）抗凝血功能增強，使機體的止凝血功能障礙，引起出血傾向。（3）血液凝固性增高引起血管內(nèi)凝血，在一定條件下轉(zhuǎn)變?yōu)橹鼓δ苷系K，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）典型地反映了這種凝血與抗凝血平衡的異常變化。4．凝血與抗凝血平衡紊亂的主要表現(xiàn)（1）血液凝固性增高和（或）抗凝血功能減弱，易導(dǎo)致血栓形成。10圖DIC時凝血與抗凝血平衡紊亂的演變過程凝血抗凝正常凝血-抗凝平衡凝血亢進，抗凝纖溶減弱大量促凝物質(zhì)進入循環(huán)凝血低下，抗凝或纖溶增強繼發(fā)性纖溶亢進

（凝血因子破壞，F(xiàn)DP生成）廣泛微血栓形成止、凝血功能障礙，出血傾向凝血因子消耗，血小板減少圖DIC時凝血與抗凝血平衡紊亂的演變過程凝血抗凝正常凝血-111．DIC的基本概念2．DIC發(fā)生、發(fā)展的機制3.影響DIC發(fā)生、發(fā)展的主要因素4．DIC的主要臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)本章要求掌握的內(nèi)容1．DIC的基本概念本章要求掌握的內(nèi)容12一、DIC的概念一、DIC的概念13

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血酶增多，導(dǎo)致微血管中廣泛的微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進的病理過程。概念凝血激活高凝廣泛微血栓繼發(fā)纖溶低凝出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指各種原因引起大量促凝物14DIC發(fā)生、發(fā)展的基本過程廣泛微血栓形成凝血因子與血小板大量消耗繼發(fā)性纖溶活性增強出血多器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血DIC的主要臨床表現(xiàn)DIC發(fā)病的表現(xiàn)形式

急性、亞急性、慢性DIC發(fā)生、發(fā)展的基本過程廣泛微血栓形成凝血因子與血小板大量15二、DIC的病因二、DIC的病因161．DIC的基礎(chǔ)疾病

引起DIC的基礎(chǔ)疾病或病理過程稱為DIC的病因。分類常見原發(fā)疾病或病理過程感染性疾病敗血癥、ET血癥（30%）惡性腫瘤急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌腫，在轉(zhuǎn)移性癌腫多見（25%）產(chǎn)科并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎(20%)廣泛組織損傷大手術(shù)、大面積挫傷或燒傷(12.7～15%)肝、腎疾病急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎休克大出血、變應(yīng)性或ET性休克膠原性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥代謝性疾病糖尿病、高血脂血癥心血管疾病急性心肌梗阻、巨大海綿狀血管瘤、心室或大動脈瘤血管內(nèi)溶血不適輸血1．DIC的基礎(chǔ)疾病分類17無論在何種原發(fā)病條件下，能使凝血系統(tǒng)激活，觸發(fā)和促進DIC發(fā)生、發(fā)展的致病因素，稱為DIC的觸發(fā)因素（triggeringfactor）。以下為主要的觸發(fā)因素：①組織損傷，釋放TF；②VEC損傷；③細菌內(nèi)毒素；④抗原抗體(Ag-Ab)復(fù)合物；2．DIC的觸發(fā)因素⑤蛋白水解酶類；⑥顆?；蚰z體物質(zhì)；⑦病毒或其它病原微生物無論在何種原發(fā)病條件下，能使凝血系統(tǒng)激活，觸發(fā)和促進DIC發(fā)18三、DIC發(fā)生、發(fā)展的機制三、DIC發(fā)生、發(fā)展的機制19（一）凝血系統(tǒng)的激活（二）抗凝功能減弱（三）纖溶功能失調(diào)DIC發(fā)生、發(fā)展機制（一）凝血系統(tǒng)的激活DIC發(fā)生、發(fā)展機制20（一）凝血系統(tǒng)的激活1．組織損傷

組織損傷釋放大量TF引起凝血激活2．血管內(nèi)皮損傷

VEC表達大量TF

3．血細胞大量破壞血小板激活,白細胞作用凝血系統(tǒng)激活的基本條件為：

①促凝物質(zhì)大量或反復(fù)進入循環(huán)。②抗凝與纖溶功能降低或相對降低。③微循環(huán)部位容易阻留促凝物質(zhì)并引起內(nèi)皮細胞（VEC）損傷，導(dǎo)致凝血與抗凝血平衡的失調(diào)，有利于形成微血栓。

4．其它促凝物質(zhì)進入血液（一）凝血系統(tǒng)的激活1．組織損傷組織損傷釋放大量T21HST內(nèi)吞

TM細胞表面負電荷

collagen

圖血管內(nèi)皮細胞對凝血、抗凝血平衡的調(diào)節(jié)模式圖內(nèi)皮細胞的抗凝作用Ⅸa、Ⅹa、TTF/Ⅶa、ⅩaTFPIThrombin（T）因子Ⅴ、Ⅷ分解血小板抗血小板聚集PCt-PAu-PAPGI2APCPAIHST內(nèi)吞TM22內(nèi)皮細胞的促凝作用

凝血活化

血小板活化

血小板粘附聚集PAI>t-PA

TFvWF

ET

collagen

圖血管內(nèi)皮細胞對凝血、抗凝血平衡的調(diào)節(jié)模式圖

纖維蛋白形成Thrombin（T）TF/VIIaTNF、IL-1、PAFTXA2>PGI2FNFNVN白細胞返回內(nèi)皮細胞的促凝作用凝血活化23（二）抗凝功能減弱1.血漿ATIII水平明顯下降2.PC系統(tǒng)顯著受抑3.TFPI的凝血負調(diào)控作用受到抑制（二）抗凝功能減弱1.血漿ATIII水平明顯下降24（二）纖溶功能失調(diào)纖溶活性降低的關(guān)鍵是VEC損傷，失去了正常時的抗凝功能，包括調(diào)節(jié)纖溶平衡的功能。1．纖溶功能降低使纖溶活性降低的因素包括：

1）VEC促進蛋白C（PC）活化能力的降低，繼而對PAI-1的抑制作用減弱；2）VEC損傷時t-PA分泌量減少，PAI-1減少不明顯或產(chǎn)生增多，使局部纖溶活性明顯降低；3）凝血功能增強，F(xiàn)bn生成過多，纖溶活性相對降低。（二）纖溶功能失調(diào)纖溶活性降低的關(guān)鍵是VEC損傷，失25纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細胞源前體多種酶t-PA、u-PA分泌細胞源尿（UK，u-PA）膽汁（bilokinase）乳汁、唾液、淚組織源

肺、前列腺、子宮等血細胞源紅細胞、血小板外源激活途徑各種溶栓性藥物鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組t-PA（rt-PA）等水解纖維蛋白（原）、纖維連接蛋白（FN）、層粘連素（LN）、氨基聚糖；激活Ⅳ型膠原酶原，可進一步水解膠原酶原纖溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白（HRG）內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2抗纖溶酶（α2-AP

）α2巨球蛋白（α2-MG）2．繼發(fā)性纖溶功能增加返回纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細胞源多種酶t-PA、u-P26炎癥介質(zhì)/細胞因子血管內(nèi)皮細胞單核細胞TF表達抗凝功能減弱PAI-1抑制纖溶活性血管內(nèi)Fn形成Fn清除不足Fn沉積，血栓形成DIC時微血栓形成的主要機制圖炎癥介質(zhì)/細胞因子血管內(nèi)皮細胞單核細胞TF表達抗凝功能減弱P27四、影響DIC發(fā)生、發(fā)展的因素四、影響DIC發(fā)生、發(fā)展的因素28（一）單核巨噬細胞功能受損（二）嚴重肝功能障礙（三）血液的高凝狀態(tài)（四）微循環(huán)障礙（五）機體纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)（一）單核巨噬細胞功能受損29

（一）單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞不但具有清除一定量促凝物質(zhì)的作用，也對活化凝血因子及其與抑制物形成的復(fù)合物、Fbn、纖維蛋白單體（FM）與Fbg、FDP成分、補體成分等形成的復(fù)合物和紅、白細胞碎片有吞噬清除作用。因此，任何使單核巨噬細胞系統(tǒng)功能減低或受損的因素都能促進DIC發(fā)生。臨床上長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴重肝臟疾病,單核巨噬細胞系統(tǒng)功能明顯減低。（一）單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞不301）急性肝壞死時可大量釋放TF和溶酶體酶。2）肝硬化晚期常有部分腸源性毒性物質(zhì)（包括內(nèi)毒素）直接進入循環(huán)。3）嚴重肝功能障礙使肝臟產(chǎn)生凝血因子和抗凝因子（ATⅢ、PC、PS）的能力降低，機體的凝血與抗凝血平衡處于很低水平，一旦有促凝物質(zhì)進入體內(nèi)或有血管損傷，極易造成血栓形成或出血傾向。4）肝細胞滅活活化凝血因子Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa以及單核巨噬細胞的吞噬功能降低。（二）肝功能嚴重障礙嚴重肝臟疾病容易引起DIC與下述因素有關(guān)：1）急性肝壞死時可大量釋放TF和溶酶體酶。（二）肝功能嚴重障31指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，使有利于血栓成的狀態(tài)。（三）血液高凝狀態(tài)1）原發(fā)性高凝狀態(tài)：見于遺傳性ATⅢ、PC、PS缺乏癥。2）繼發(fā)性高凝狀態(tài)：見于各種血液和非血液性疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤（尤其轉(zhuǎn)移時）、白血病、妊娠中毒癥等。3）生理性高凝狀態(tài)：見于高年或妊娠后期。4）酸中毒使VEC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴重缺氧時（如循環(huán)系統(tǒng)功能障礙）引起血液高凝狀態(tài)的重要原因之一。2．引起血液高凝狀態(tài)的原因1．血液高凝狀態(tài)的概念指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，使有利于血321）凝血系統(tǒng)的激活。2）活化凝血因子不易被清除，在局部積聚。3）由于肝、腎功能降低，無法清除活化凝血因子和纖溶產(chǎn)物。4）血管舒縮反應(yīng)的障礙有利于Fbn的沉著和微血栓的生成。

（四）微循環(huán)障礙休克時常因血管緊張性改變導(dǎo)致微循環(huán)障礙，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。在原始動因（如菌血癥或內(nèi)毒素血癥）、嚴重缺氧、酸中毒和白細胞產(chǎn)生的介質(zhì)作用下使VEC受損。微循環(huán)障礙時易引起DIC的原因為：1）凝血系統(tǒng)的激活。（四）微循環(huán)障礙休克時常因血管緊張性改變33（五）纖溶系統(tǒng)功能受抑制高年、吸煙、妊娠后期、糖尿病患者。臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂肊ACA或?qū)︳然S胺（PAMBA）等藥物，過度地抑制機體的纖溶功能，機體纖溶功能可降低。機體纖溶系統(tǒng)功能降低有利于DIC的發(fā)生。機體纖溶系統(tǒng)功能降低見于：（五）纖溶系統(tǒng)功能受抑制高年、吸煙、妊娠后期、糖尿病患者34五、DIC的主要臨床表現(xiàn)五、DIC的主要臨床表現(xiàn)35（一）出血（二）休克（三）多臟器功能障礙（四）微血管病性溶血性貧血（一）出血（二）休克（三）多臟器功能障礙（四）微血管病性溶血361.廣泛微血栓形成使各種凝血因子大量消耗,血小板明顯減少2.繼發(fā)性纖溶功能增強產(chǎn)生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，還水解各種血漿蛋白質(zhì)，包括各種凝血因子，使凝血因子的大量破壞。3.PLn降解Fbg/Fbn生成的各種FgDP/FDP成分具有強大的抗凝作用。4.發(fā)生DIC時，多種因素使微血管壁受損。DIC患者約有70%～80%以程度不同的出血為初發(fā)癥狀（紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、創(chuàng)面出血、外傷性出血等）。（一）出血引起出血的機制為：1.廣泛微血栓形成使各種凝血因子大量消耗,血小板明顯減少（一371）微血栓形成，使回心血量減少。2）出血嚴重時使血容量降低。3）DIC時可引起腎上腺素能神經(jīng)興奮。產(chǎn)生的介質(zhì)如激肽、組胺能降低外周阻力，使血壓下降。4）FDP成分小片段A、B、C有增強激肽和組胺擴張、增高血管通透性的作用。5）心內(nèi)微血栓形成及肺內(nèi)廣泛微血栓阻塞，引起肺動脈高壓，因心肌損傷和心臟負擔(dān)加重，可導(dǎo)致心功能降低和循環(huán)功能障礙。（二）微循環(huán)障礙（休克）DIC病理過程中有以下因素可導(dǎo)致微循環(huán)障礙：1）微血栓形成，使回心血量減少。（二）微循環(huán)障礙（休克）D38（三）多系統(tǒng)器官功能障礙微循環(huán)灌流障礙（包括微血栓形成）缺血與再灌注損傷白細胞激活和炎癥介質(zhì)的損傷作用器官功能障礙作為后果對其它臟器產(chǎn)生的影響器官內(nèi)廣泛微血栓形成，使發(fā)生缺血、缺氧和代謝、功能障礙，嚴重者發(fā)生缺血壞死和臟器功能衰竭，同時出現(xiàn)嚴重程度不等的臨床癥狀。由器官系統(tǒng)功能間相互影響引起的病理變化。原發(fā)病引起的病理變化和癥狀。DIC時對器官功能不全和相關(guān)癥狀的影響因素：DIC時引起多器官功能衰竭的機制與下列因素有關(guān):（三）多系統(tǒng)器官功能障礙微循環(huán)灌流障礙（包括微血栓形成）器39

微血管病性溶血性貧血是指慢性和亞急性DIC時，微血管內(nèi)先形成Fbn細絲，血流并未被微血栓阻斷。當(dāng)紅細胞通過沉著的Fbn細絲或VEC裂隙處時受到血流沖擊、擠壓，因機械性損傷在循環(huán)中出現(xiàn)各種形態(tài)特殊的、損傷變形的紅細胞或不同形態(tài)的紅細胞碎片（裂體細胞，schistocyte）。

但這種紅細胞碎片并非僅見于DIC。

這些紅細胞碎片的脆性很高，易破裂發(fā)生溶血。溶血嚴重時出現(xiàn)貧血癥狀。（四）微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血是指慢性和亞急性DIC時40彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)05課件41原發(fā)疾病組織損傷VEC受損血細胞破壞其他因素TF表達、釋放溶酶體酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、TF樣物質(zhì)凝血系統(tǒng)激活，血小板活化纖維蛋白形成，廣泛微血栓形成繼發(fā)性纖溶功能亢進出血休克溶血性貧血多器官功能障礙凝血因子破壞FDP形成凝血因子消耗血小板減少低凝狀態(tài)高凝狀態(tài)原發(fā)疾病組織損傷VEC受損血細胞破壞其他因素TF表達、釋放凝42六、DIC的分期和分型六、DIC的分期和分型43（一）DIC的分期可有嚴重程度不同的微血栓形成。部分患者無明顯臨床癥狀

(急性DIC該期短,不易發(fā)現(xiàn))實驗檢查：有凝血和復(fù)鈣時間縮短

血小板粘附性增高。1．高凝期（一）DIC的分期可有嚴重程度不同的微血栓形成。1．高凝期442．消耗性低凝期大量凝血因子的消耗和血小板減少有嚴重程度不等的出血癥狀，

可有休克或某臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。實驗檢查：凝血和復(fù)鈣時間明顯延長，

血小板明顯減少；血漿Fbg含量減少；

部分病人有纖溶功能指標方面的異常。2．消耗性低凝期大量凝血因子的消耗和血小板減少453．繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)激活，纖溶亢進大多有嚴重程度不同的臨床出血癥狀，

嚴重病人有休克及MSOF的臨床癥狀。實驗檢查：除仍有前一期實驗室指標變化的特征外，

主要有纖溶活性增強的證據(jù)：

①FDP增多，血漿中出現(xiàn)D-二聚體。②凝血塊或優(yōu)球蛋白溶解時間縮短；③凝血酶時間延長（反映FDP的抗凝作用）；④3P試驗陽性；纖溶過強時，3P試驗反可轉(zhuǎn)陰。3．繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)激活，纖溶亢進46凝血反應(yīng)纖維蛋白單體（FM）繼發(fā)性纖溶激活FDP的X片段可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）硫酸魚精蛋白加入血漿標本FM自行聚合X片段血漿中出現(xiàn)沉淀物（3P試驗陽性）3P試驗原理凝血反應(yīng)纖維蛋白單體（FM）繼發(fā)性纖溶激活FDP的X片段可溶47彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)05課件48（1）急性DIC（2）亞急性DIC（3）慢性DIC（二）DIC的分型（1）失代償型（2）代償型（3）過度代償型1．按DIC發(fā)生快慢分型2．按DIC發(fā)生后機體的代償情況分型（1）急性DIC（二）DIC的分型（1）失代償型1．按DIC49七、DIC的防治原則七、DIC的防治原則501．早期治療2．積極防治原發(fā)病3．抗凝治療：使用ATⅢ、肝素或其它新型抗凝劑以阻斷凝血反應(yīng)的惡性循環(huán)，是DIC的主要治療手段之一。4．臟器功能的維持和保護5．補充支持療法6．抗纖溶治療在急性早幼粒白血病當(dāng)有明顯纖溶亢進和出血傾向時，可考慮使用該法。DIC的防治原則1．早期治療DIC的防治原則51病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細數(shù)；尿少。實驗室檢查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），3P試驗陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后復(fù)查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

診斷：胎盤早期剝離，DIC，休克試分析該病例DIC的證據(jù)、發(fā)病機制、誘發(fā)因素和分期。病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。試52ThankYouThankYou53彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)教研室上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)教研室54彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)05課件55彌散性血管內(nèi)凝血病理生理學(xué)05課件56機體凝血激活和止血栓形成，是一旦出血時防止血液過度流失的主要機制之一，但只有通過凝血與抗凝血（包括纖溶功能）之間的平衡，才確保在必須形成止血栓的局部形成血栓，其它部位無血栓形成，使血液循環(huán)得以暢通。凝血與抗凝血平衡的基本概念血漿凝血及抗凝、纖溶相關(guān)因子質(zhì)和量的正常血細胞量和（或）質(zhì)的正常血管結(jié)構(gòu)和功能的正常及血液流變學(xué)的正常1．凝血與抗凝血平衡的生理意義2．維持凝血與抗凝血平衡的生理基礎(chǔ)機體凝血激活和止血栓形成，是一旦出血時防止血液過度流失的主要57（1）機體的止、凝血功能：血管的止血功能血液凝固反應(yīng)血小板的作用3．機體的止、凝血功能和抗凝機制（2）機體的抗凝機制：細胞抗凝體液抗凝（TFPI、ATⅢ等）

蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（1）機體的止、凝血功能：血管的止血功能3．機體的止、凝血58生理性止血反應(yīng)生理性止血反應(yīng)59VII/VIIa-TF-Ca2+XXaXIXaIXXIIXIIaPKKK膠原HKXIXIaVIIIaCa2+VaCa2+凝血酶凝血酶原纖維蛋白纖維蛋白原FMVIIIVIIIaCa2+TFPI外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑VII/VIIa-TF-Ca2+XXaXIXaIXXIIXI60凝血酶原

FⅩ

凝血酶

PCI

PAI

蛋白C纖溶系統(tǒng)

纖溶酶原（PLg）

t-PA

纖溶酶（PLn）蛋白C系統(tǒng)的構(gòu)成成分及其作用模式圖Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PLⅨa-Ⅷa-Ca2+-PL活化PC(APC)-PS凝血系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)u-PATM內(nèi)細胞皮凝血酶原FⅩ61纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細胞源前體多種酶t-PA、u-PA分泌細胞源尿（UK，u-PA）膽汁（bilokinase）乳汁、唾液、淚組織源

肺、前列腺、子宮等血細胞源紅細胞、血小板外源激活途徑各種溶栓性藥物鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組t-PA（rt-PA）等水解纖維蛋白（原）、纖維連接蛋白（FN）、層粘連素（LN）、氨基聚糖；激活Ⅳ型膠原酶原，可進一步水解膠原酶原纖溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白（HRG）內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2抗纖溶酶（α2-AP

）α2巨球蛋白（α2-MG）纖溶系統(tǒng)的組成纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細胞源多種酶t-PA、u-P62（1）血液凝固性增高和（或）抗凝血功能減弱，易導(dǎo)致血栓形成。（2）血液凝固性降低和（或）抗凝血功能增強，使機體的止凝血功能障礙，引起出血傾向。（3）血液凝固性增高引起血管內(nèi)凝血，在一定條件下轉(zhuǎn)變?yōu)橹鼓δ苷系K，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）典型地反映了這種凝血與抗凝血平衡的異常變化。4．凝血與抗凝血平衡紊亂的主要表現(xiàn)（1）血液凝固性增高和（或）抗凝血功能減弱，易導(dǎo)致血栓形成。63圖DIC時凝血與抗凝血平衡紊亂的演變過程凝血抗凝正常凝血-抗凝平衡凝血亢進，抗凝纖溶減弱大量促凝物質(zhì)進入循環(huán)凝血低下，抗凝或纖溶增強繼發(fā)性纖溶亢進

（凝血因子破壞，F(xiàn)DP生成）廣泛微血栓形成止、凝血功能障礙，出血傾向凝血因子消耗，血小板減少圖DIC時凝血與抗凝血平衡紊亂的演變過程凝血抗凝正常凝血-641．DIC的基本概念2．DIC發(fā)生、發(fā)展的機制3.影響DIC發(fā)生、發(fā)展的主要因素4．DIC的主要臨床表現(xiàn)及其病理生理基礎(chǔ)本章要求掌握的內(nèi)容1．DIC的基本概念本章要求掌握的內(nèi)容65一、DIC的概念一、DIC的概念66

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血酶增多，導(dǎo)致微血管中廣泛的微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進的病理過程。概念凝血激活高凝廣泛微血栓繼發(fā)纖溶低凝出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指各種原因引起大量促凝物67DIC發(fā)生、發(fā)展的基本過程廣泛微血栓形成凝血因子與血小板大量消耗繼發(fā)性纖溶活性增強出血多器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血DIC的主要臨床表現(xiàn)DIC發(fā)病的表現(xiàn)形式

急性、亞急性、慢性DIC發(fā)生、發(fā)展的基本過程廣泛微血栓形成凝血因子與血小板大量68二、DIC的病因二、DIC的病因691．DIC的基礎(chǔ)疾病

引起DIC的基礎(chǔ)疾病或病理過程稱為DIC的病因。分類常見原發(fā)疾病或病理過程感染性疾病敗血癥、ET血癥（30%）惡性腫瘤急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌腫，在轉(zhuǎn)移性癌腫多見（25%）產(chǎn)科并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎(20%)廣泛組織損傷大手術(shù)、大面積挫傷或燒傷(12.7～15%)肝、腎疾病急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎休克大出血、變應(yīng)性或ET性休克膠原性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥代謝性疾病糖尿病、高血脂血癥心血管疾病急性心肌梗阻、巨大海綿狀血管瘤、心室或大動脈瘤血管內(nèi)溶血不適輸血1．DIC的基礎(chǔ)疾病分類70無論在何種原發(fā)病條件下，能使凝血系統(tǒng)激活，觸發(fā)和促進DIC發(fā)生、發(fā)展的致病因素，稱為DIC的觸發(fā)因素（triggeringfactor）。以下為主要的觸發(fā)因素：①組織損傷，釋放TF；②VEC損傷；③細菌內(nèi)毒素；④抗原抗體(Ag-Ab)復(fù)合物；2．DIC的觸發(fā)因素⑤蛋白水解酶類；⑥顆粒或膠體物質(zhì)；⑦病毒或其它病原微生物無論在何種原發(fā)病條件下，能使凝血系統(tǒng)激活，觸發(fā)和促進DIC發(fā)71三、DIC發(fā)生、發(fā)展的機制三、DIC發(fā)生、發(fā)展的機制72（一）凝血系統(tǒng)的激活（二）抗凝功能減弱（三）纖溶功能失調(diào)DIC發(fā)生、發(fā)展機制（一）凝血系統(tǒng)的激活DIC發(fā)生、發(fā)展機制73（一）凝血系統(tǒng)的激活1．組織損傷

組織損傷釋放大量TF引起凝血激活2．血管內(nèi)皮損傷

VEC表達大量TF

3．血細胞大量破壞血小板激活,白細胞作用凝血系統(tǒng)激活的基本條件為：

①促凝物質(zhì)大量或反復(fù)進入循環(huán)。②抗凝與纖溶功能降低或相對降低。③微循環(huán)部位容易阻留促凝物質(zhì)并引起內(nèi)皮細胞（VEC）損傷，導(dǎo)致凝血與抗凝血平衡的失調(diào)，有利于形成微血栓。

4．其它促凝物質(zhì)進入血液（一）凝血系統(tǒng)的激活1．組織損傷組織損傷釋放大量T74HST內(nèi)吞

TM細胞表面負電荷

collagen

圖血管內(nèi)皮細胞對凝血、抗凝血平衡的調(diào)節(jié)模式圖內(nèi)皮細胞的抗凝作用Ⅸa、Ⅹa、TTF/Ⅶa、ⅩaTFPIThrombin（T）因子Ⅴ、Ⅷ分解血小板抗血小板聚集PCt-PAu-PAPGI2APCPAIHST內(nèi)吞TM75內(nèi)皮細胞的促凝作用

凝血活化

血小板活化

血小板粘附聚集PAI>t-PA

TFvWF

ET

collagen

圖血管內(nèi)皮細胞對凝血、抗凝血平衡的調(diào)節(jié)模式圖

纖維蛋白形成Thrombin（T）TF/VIIaTNF、IL-1、PAFTXA2>PGI2FNFNVN白細胞返回內(nèi)皮細胞的促凝作用凝血活化76（二）抗凝功能減弱1.血漿ATIII水平明顯下降2.PC系統(tǒng)顯著受抑3.TFPI的凝血負調(diào)控作用受到抑制（二）抗凝功能減弱1.血漿ATIII水平明顯下降77（二）纖溶功能失調(diào)纖溶活性降低的關(guān)鍵是VEC損傷，失去了正常時的抗凝功能，包括調(diào)節(jié)纖溶平衡的功能。1．纖溶功能降低使纖溶活性降低的因素包括：

1）VEC促進蛋白C（PC）活化能力的降低，繼而對PAI-1的抑制作用減弱；2）VEC損傷時t-PA分泌量減少，PAI-1減少不明顯或產(chǎn)生增多，使局部纖溶活性明顯降低；3）凝血功能增強，F(xiàn)bn生成過多，纖溶活性相對降低。（二）纖溶功能失調(diào)纖溶活性降低的關(guān)鍵是VEC損傷，失78纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細胞源前體多種酶t-PA、u-PA分泌細胞源尿（UK，u-PA）膽汁（bilokinase）乳汁、唾液、淚組織源

肺、前列腺、子宮等血細胞源紅細胞、血小板外源激活途徑各種溶栓性藥物鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組t-PA（rt-PA）等水解纖維蛋白（原）、纖維連接蛋白（FN）、層粘連素（LN）、氨基聚糖；激活Ⅳ型膠原酶原，可進一步水解膠原酶原纖溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白（HRG）內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2抗纖溶酶（α2-AP

）α2巨球蛋白（α2-MG）2．繼發(fā)性纖溶功能增加返回纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細胞源多種酶t-PA、u-P79炎癥介質(zhì)/細胞因子血管內(nèi)皮細胞單核細胞TF表達抗凝功能減弱PAI-1抑制纖溶活性血管內(nèi)Fn形成Fn清除不足Fn沉積，血栓形成DIC時微血栓形成的主要機制圖炎癥介質(zhì)/細胞因子血管內(nèi)皮細胞單核細胞TF表達抗凝功能減弱P80四、影響DIC發(fā)生、發(fā)展的因素四、影響DIC發(fā)生、發(fā)展的因素81（一）單核巨噬細胞功能受損（二）嚴重肝功能障礙（三）血液的高凝狀態(tài)（四）微循環(huán)障礙（五）機體纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)（一）單核巨噬細胞功能受損82

（一）單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞不但具有清除一定量促凝物質(zhì)的作用，也對活化凝血因子及其與抑制物形成的復(fù)合物、Fbn、纖維蛋白單體（FM）與Fbg、FDP成分、補體成分等形成的復(fù)合物和紅、白細胞碎片有吞噬清除作用。因此，任何使單核巨噬細胞系統(tǒng)功能減低或受損的因素都能促進DIC發(fā)生。臨床上長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴重肝臟疾病,單核巨噬細胞系統(tǒng)功能明顯減低。（一）單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞不831）急性肝壞死時可大量釋放TF和溶酶體酶。2）肝硬化晚期常有部分腸源性毒性物質(zhì)（包括內(nèi)毒素）直接進入循環(huán)。3）嚴重肝功能障礙使肝臟產(chǎn)生凝血因子和抗凝因子（ATⅢ、PC、PS）的能力降低，機體的凝血與抗凝血平衡處于很低水平，一旦有促凝物質(zhì)進入體內(nèi)或有血管損傷，極易造成血栓形成或出血傾向。4）肝細胞滅活活化凝血因子Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa以及單核巨噬細胞的吞噬功能降低。（二）肝功能嚴重障礙嚴重肝臟疾病容易引起DIC與下述因素有關(guān)：1）急性肝壞死時可大量釋放TF和溶酶體酶。（二）肝功能嚴重障84指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，使有利于血栓成的狀態(tài)。（三）血液高凝狀態(tài)1）原發(fā)性高凝狀態(tài)：見于遺傳性ATⅢ、PC、PS缺乏癥。2）繼發(fā)性高凝狀態(tài)：見于各種血液和非血液性疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤（尤其轉(zhuǎn)移時）、白血病、妊娠中毒癥等。3）生理性高凝狀態(tài)：見于高年或妊娠后期。4）酸中毒使VEC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴重缺氧時（如循環(huán)系統(tǒng)功能障礙）引起血液高凝狀態(tài)的重要原因之一。2．引起血液高凝狀態(tài)的原因1．血液高凝狀態(tài)的概念指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，使有利于血851）凝血系統(tǒng)的激活。2）活化凝血因子不易被清除，在局部積聚。3）由于肝、腎功能降低，無法清除活化凝血因子和纖溶產(chǎn)物。4）血管舒縮反應(yīng)的障礙有利于Fbn的沉著和微血栓的生成。

（四）微循環(huán)障礙休克時常因血管緊張性改變導(dǎo)致微循環(huán)障礙，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。在原始動因（如菌血癥或內(nèi)毒素血癥）、嚴重缺氧、酸中毒和白細胞產(chǎn)生的介質(zhì)作用下使VEC受損。微循環(huán)障礙時易引起DIC的原因為：1）凝血系統(tǒng)的激活。（四）微循環(huán)障礙休克時常因血管緊張性改變86（五）纖溶系統(tǒng)功能受抑制高年、吸煙、妊娠后期、糖尿病患者。臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂肊ACA或?qū)︳然S胺（PAMBA）等藥物，過度地抑制機體的纖溶功能，機體纖溶功能可降低。機體纖溶系統(tǒng)功能降低有利于DIC的發(fā)生。機體纖溶系統(tǒng)功能降低見于：（五）纖溶系統(tǒng)功能受抑制高年、吸煙、妊娠后期、糖尿病患者87五、DIC的主要臨床表現(xiàn)五、DIC的主要臨床表現(xiàn)88（一）出血（二）休克（三）多臟器功能障礙（四）微血管病性溶血性貧血（一）出血（二）休克（三）多臟器功能障礙（四）微血管病性溶血891.廣泛微血栓形成使各種凝血因子大量消耗,血小板明顯減少2.繼發(fā)性纖溶功能增強產(chǎn)生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，還水解各種血漿蛋白質(zhì)，包括各種凝血因子，使凝血因子的大量破壞。3.PLn降解Fbg/Fbn生成的各種FgDP/FDP成分具有強大的抗凝作用。4.發(fā)生DIC時，多種因素使微血管壁受損。DIC患者約有70%～80%以程度不同的出血為初發(fā)癥狀（紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、創(chuàng)面出血、外傷性出血等）。（一）出血引起出血的機制為：1.廣泛微血栓形成使各種凝血因子大量消耗,血小板明顯減少（一901）微血栓形成，使回心血量減少。2）出血嚴重時使血容量降低。3）DIC時可引起腎上腺素能神經(jīng)興奮。產(chǎn)生的介質(zhì)如激肽、組胺能降低外周阻力，使血壓下降。4）FDP成分小片段A、B、C有增強激肽和組胺擴張、增高血管通透性的作用。5）心內(nèi)微血栓形成及肺內(nèi)廣泛微血栓阻塞，引起肺動脈高壓，因心肌損傷和心臟負擔(dān)加重，可導(dǎo)致心功能降低和循環(huán)功能障礙。（二）微循環(huán)障礙（休克）DIC病理過程中有以下因素可導(dǎo)致微循環(huán)障礙：1）微血栓形成，使回心血量減少。（二）微循環(huán)障礙（休克）D91（三）多系統(tǒng)器官功能障礙微循環(huán)灌流障礙（包括微血栓形成）缺血與再灌注損傷白細胞激活和炎癥介質(zhì)的損傷作用器官功能障礙作為后果對其它臟器產(chǎn)生的影響器官內(nèi)廣泛微血栓形成，使發(fā)生缺血、缺氧和代謝、功能障礙，嚴重者發(fā)生缺血壞死和臟器功能衰竭，同時出現(xiàn)嚴重程度不等的臨床癥狀。由器官系統(tǒng)功能間相互影響引起的病理變化。原發(fā)病引起的病理變化和癥狀。DIC時對器官功能不全和相關(guān)癥狀的影響因素：DIC時引起多器官功能衰竭的機制與下列因素有關(guān):（三）多系統(tǒng)器官功能障礙微循環(huán)灌流障礙（包括微血栓形成）器92

微血管病性溶血性貧血是指慢性和亞急性DIC時，微血管內(nèi)先形成Fbn細絲，血流并未被微血栓阻斷。當(dāng)紅細胞通過沉著的Fbn細絲或VEC裂隙處時受到血流沖擊、擠壓，因機械性損傷在循環(huán)中出現(xiàn)各種形態(tài)特殊的、損傷變形的紅細胞或不同形態(tài)的紅細胞碎片（裂體細胞，schistocyte）。

但這種紅細胞碎片并