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文檔簡介

神經(jīng)外科外傷急診手術(shù)北京豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科周峰

1神經(jīng)外科外傷急診手術(shù)北京豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科1經(jīng)驗總結(jié)1.寧低勿高(切口)-腦膜中動脈,手術(shù)可追至顱底;2.寧前勿后(切口)-蝶骨嵴易傷及側(cè)裂,單純顳部不易處理側(cè)裂,所以額顳開顱好;3.寧大勿?。ㄇ锌冢毙酝鈧∏樵谧兓幌鄬τ谀[瘤2經(jīng)驗總結(jié)1.寧低勿高(切口)-腦膜中動脈,手術(shù)可追至顱底;2經(jīng)驗總結(jié)4.寧快勿慢-相對于腫瘤;5.外傷后腦疝超過8小時,死亡率大于90%;6.外傷導(dǎo)致硬膜下血腫,短期腦疝者,無論手術(shù)或去骨瓣,死亡率都很高3經(jīng)驗總結(jié)4.寧快勿慢-相對于腫瘤;3慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析4慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析4慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析5慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析5急性閉合性顱腦損傷的分型標準

1、輕型:指單純性腦震蕩,可伴有或無顱骨骨折

①昏迷0-30分鐘

②僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀

③神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變

6急性閉合性顱腦損傷的分型標準1、輕型:指單純性腦震蕩,可伴急性閉合性顱腦損傷的分型標準2.中型:指輕度腦挫裂傷,伴有或無顱骨骨折及SAH,無腦受壓者①傷后昏迷30分-12小時以內(nèi)②輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征③生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸)有輕度改變7急性閉合性顱腦損傷的分型標準2.中型:指輕度腦挫裂傷,伴有或急性閉合性顱腦損傷的分型標準3.重型:指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫①傷后昏迷時間12小時以上,意識障礙加重或出現(xiàn)再度昏迷②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征③生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸)有明顯改變8急性閉合性顱腦損傷的分型標準3.重型:指廣泛顱骨骨折,廣泛腦急性閉合性顱腦損傷的分型標準4.特重型:①腦原發(fā)損傷重,傷后深昏迷,有去皮質(zhì)強直或伴有其他部位的臟器損傷、休克等。②已有晚期腦疝,包括雙側(cè)瞳孔散大,有生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。注:臨床上又將傷后3小時內(nèi)立即出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴重改變,深昏迷者稱作特急性顱腦損傷

9急性閉合性顱腦損傷的分型標準4.特重型:9Case110Case110Case211Case211Case312Case312凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)癥

①凹陷深度>8-10mm或深度超過顱骨厚度;②骨折片刺破腦膜或開放性凹陷骨折,造成出血、腦脊液漏或腦組織損傷;③凹陷骨折位于功能區(qū),引起壓迫癥狀,如偏癱、失語和局限性癲癇等腦功能障礙;④位于額面部影響美觀;⑤大片顱骨塌陷,造成顱內(nèi)空間減少,引起顱內(nèi)壓增高者13凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)癥①凹陷深度>8-10mm或深度超過顱骨厚Case414Case414Case515Case515凹陷骨折手術(shù)禁忌癥

①非功能區(qū)的輕度凹陷骨折;②無受壓癥狀,深度不足0.5cm的靜脈竇區(qū)凹陷骨折;③年齡較小的嬰幼兒,有自行恢復(fù)的可能,如無明顯局灶癥狀,可暫不手術(shù)

16凹陷骨折手術(shù)禁忌癥①非功能區(qū)的輕度凹陷骨折;16手術(shù)治療顱底骨折引起的合并癥

①腦脊液漏不愈達1個月以上者,或反復(fù)引發(fā)腦膜炎及腦脊液大量漏出的病人,在抗感染前提下,開顱手術(shù)修補硬腦膜,以封閉漏口;②對傷后出現(xiàn)視力減退,疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者,應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù);③需要特殊處理的情況如下:創(chuàng)傷性動脈瘤、外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇漏、面部畸形、外傷后面神經(jīng)麻痹17手術(shù)治療顱底骨折引起的合并癥①腦脊液漏不愈達1個月以上者,意識障礙的程度分級1.嗜睡:對刺激反應(yīng)淡漠,可被喚醒,停止刺激隨即入睡,回答簡單問題基本正確,生理反射(瞳孔、角膜及吞咽反射)和生命體征正常。2.朦朧:對刺激反應(yīng)遲鈍,可有輕度煩躁,能主動變換體位,不能正確回答問題,語無倫次,生理反射和生命體征無明顯改變。3.淺昏迷:對語言刺激基本無反應(yīng),刺痛可躲避,深反射尚存18意識障礙的程度分級1.嗜睡:對刺激反應(yīng)淡漠,可被喚醒,停止刺意識障礙的程度分級4.中昏迷:對語言刺激無反應(yīng),痛刺激反應(yīng)遲鈍,淺反射消失,深反射減退或消失,角膜和吞咽反射尚存,常有溺尿。

5.

深昏迷:對刺激無反應(yīng),深淺反射消失,瞳孔光反射遲鈍或消失,四肢肌張力極低或強直,尿潴留,生命體征嚴重紊亂19意識障礙的程度分級4.中昏迷:對語言刺激無反應(yīng),痛刺激反應(yīng)硬腦膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥

①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的硬腦膜外血腫;②有明顯占位效應(yīng)的硬腦膜外血腫;③CT掃描提示幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml;另外因兒童顱內(nèi)空間小,手術(shù)治療標準應(yīng)相應(yīng)降低;④病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷;⑤因硬腦膜外血腫吸收困難,對于亞急性硬腦膜外血腫和慢性硬腦膜外血腫的患者,即使達不到手術(shù)指征,如復(fù)查CT無明顯吸收,也可考慮手術(shù)治療20硬腦膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的硬腦膜硬腦膜外血腫手術(shù)治療的要點及目標

急性硬腦膜外血腫手術(shù)治療中應(yīng)準確確定血腫部位,骨瓣范圍應(yīng)滿足或稍大于血腫邊緣;清除血凝塊,降低顱內(nèi)壓,解除局部的占位效應(yīng);嚴格止血,懸吊四周硬腦膜,并確定無出血,防止血腫復(fù)發(fā);手術(shù)中應(yīng)探察硬腦膜下,如有硬腦膜下血腫、腦挫裂傷,或發(fā)現(xiàn)因血腫量大、壓迫時間長造成腦腫脹嚴重、腦搏動差等情況,需根據(jù)情況去除骨瓣減壓21硬腦膜外血腫手術(shù)治療的要點及目標急性硬腦膜外血腫手術(shù)治療中硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)癥

①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征,出現(xiàn)腦疝者;②有明顯占位效應(yīng)者;③神志清楚轉(zhuǎn)為昏迷,或意識障礙進行性加重者;④CT掃描提示血腫量多(>40ml),或有明顯的中線移位(>10mm)有局部或全腦腫脹者。另外因兒童顱內(nèi)空間小,手術(shù)治療標準應(yīng)相應(yīng)降低22硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)癥①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點

①應(yīng)準確確定血腫部位,目前絕大多數(shù)手術(shù)采用開骨瓣清除血腫的方法,懸吊并剪開硬腦膜后清除血腫,徹底止血;②如患者腦搏動好、顱壓不高、無明顯腦挫裂傷,可縫合硬腦膜或減張縫合,骨瓣復(fù)位;③如患者腦搏動差、顱壓較高、腦部膨出明顯、腦挫裂傷明顯,應(yīng)敞開硬腦膜,去除骨瓣減壓,此時應(yīng)注意硬腦膜、肌肉及皮下的止血,防止血腫復(fù)發(fā)23急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點①應(yīng)準確確定血腫部位,急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點④如果手術(shù)中骨瓣較?。ㄖ睆?lt;6cm)達不到減壓效果,應(yīng)擴大去除骨瓣;⑤對于有些患者,術(shù)前就已經(jīng)決定去除骨瓣,手術(shù)時應(yīng)圍繞血腫去除一個較大的骨瓣,以達到減壓的目的;⑥因腦內(nèi)血腫引起的腦水腫明顯,去骨瓣減壓應(yīng)比急性硬腦膜下血腫積極

24急性硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)要點④如果手術(shù)中骨瓣較?。ㄖ比ス前隃p壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥

①急性或特急性硬腦膜下血腫或腦內(nèi)血腫,伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫;②術(shù)前已形成腦疝,清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不滿意;③術(shù)前雙瞳孔散大、去皮質(zhì)強直;④彌漫性腦損傷,嚴重腦水腫,腦疝形成;⑤因腦內(nèi)血腫引起的腦水腫明顯,去骨瓣減壓應(yīng)比急性硬腦膜下血腫積極25去骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥①急性或特急性硬腦膜下血腫或腦內(nèi)血神經(jīng)外科外傷急診手術(shù)北京豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科周峰

26神經(jīng)外科外傷急診手術(shù)北京豐臺醫(yī)院神經(jīng)外科1經(jīng)驗總結(jié)1.寧低勿高(切口)-腦膜中動脈,手術(shù)可追至顱底;2.寧前勿后(切口)-蝶骨嵴易傷及側(cè)裂,單純顳部不易處理側(cè)裂,所以額顳開顱好;3.寧大勿?。ㄇ锌冢毙酝鈧∏樵谧兓幌鄬τ谀[瘤27經(jīng)驗總結(jié)1.寧低勿高(切口)-腦膜中動脈,手術(shù)可追至顱底;2經(jīng)驗總結(jié)4.寧快勿慢-相對于腫瘤;5.外傷后腦疝超過8小時,死亡率大于90%;6.外傷導(dǎo)致硬膜下血腫,短期腦疝者,無論手術(shù)或去骨瓣,死亡率都很高28經(jīng)驗總結(jié)4.寧快勿慢-相對于腫瘤;3慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析29慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析4慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析30慢性硬膜下血腫引流管插入腦內(nèi)原因分析5急性閉合性顱腦損傷的分型標準

1、輕型:指單純性腦震蕩,可伴有或無顱骨骨折

①昏迷0-30分鐘

②僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀

③神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變

31急性閉合性顱腦損傷的分型標準1、輕型:指單純性腦震蕩,可伴急性閉合性顱腦損傷的分型標準2.中型:指輕度腦挫裂傷,伴有或無顱骨骨折及SAH,無腦受壓者①傷后昏迷30分-12小時以內(nèi)②輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征③生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸)有輕度改變32急性閉合性顱腦損傷的分型標準2.中型:指輕度腦挫裂傷,伴有或急性閉合性顱腦損傷的分型標準3.重型:指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫①傷后昏迷時間12小時以上,意識障礙加重或出現(xiàn)再度昏迷②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征③生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸)有明顯改變33急性閉合性顱腦損傷的分型標準3.重型:指廣泛顱骨骨折,廣泛腦急性閉合性顱腦損傷的分型標準4.特重型:①腦原發(fā)損傷重,傷后深昏迷,有去皮質(zhì)強直或伴有其他部位的臟器損傷、休克等。②已有晚期腦疝,包括雙側(cè)瞳孔散大,有生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。注:臨床上又將傷后3小時內(nèi)立即出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、生命體征嚴重改變,深昏迷者稱作特急性顱腦損傷

34急性閉合性顱腦損傷的分型標準4.特重型:9Case135Case110Case236Case211Case337Case312凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)癥

①凹陷深度>8-10mm或深度超過顱骨厚度;②骨折片刺破腦膜或開放性凹陷骨折,造成出血、腦脊液漏或腦組織損傷;③凹陷骨折位于功能區(qū),引起壓迫癥狀,如偏癱、失語和局限性癲癇等腦功能障礙;④位于額面部影響美觀;⑤大片顱骨塌陷,造成顱內(nèi)空間減少,引起顱內(nèi)壓增高者38凹陷骨折手術(shù)適應(yīng)癥①凹陷深度>8-10mm或深度超過顱骨厚Case439Case414Case540Case515凹陷骨折手術(shù)禁忌癥

①非功能區(qū)的輕度凹陷骨折;②無受壓癥狀,深度不足0.5cm的靜脈竇區(qū)凹陷骨折;③年齡較小的嬰幼兒,有自行恢復(fù)的可能,如無明顯局灶癥狀,可暫不手術(shù)

41凹陷骨折手術(shù)禁忌癥①非功能區(qū)的輕度凹陷骨折;16手術(shù)治療顱底骨折引起的合并癥

①腦脊液漏不愈達1個月以上者,或反復(fù)引發(fā)腦膜炎及腦脊液大量漏出的病人,在抗感染前提下,開顱手術(shù)修補硬腦膜,以封閉漏口;②對傷后出現(xiàn)視力減退,疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者,應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管減壓術(shù);③需要特殊處理的情況如下:創(chuàng)傷性動脈瘤、外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇漏、面部畸形、外傷后面神經(jīng)麻痹42手術(shù)治療顱底骨折引起的合并癥①腦脊液漏不愈達1個月以上者,意識障礙的程度分級1.嗜睡:對刺激反應(yīng)淡漠,可被喚醒,停止刺激隨即入睡,回答簡單問題基本正確,生理反射(瞳孔、角膜及吞咽反射)和生命體征正常。2.朦朧:對刺激反應(yīng)遲鈍,可有輕度煩躁,能主動變換體位,不能正確回答問題,語無倫次,生理反射和生命體征無明顯改變。3.淺昏迷:對語言刺激基本無反應(yīng),刺痛可躲避,深反射尚存43意識障礙的程度分級1.嗜睡:對刺激反應(yīng)淡漠,可被喚醒,停止刺意識障礙的程度分級4.中昏迷:對語言刺激無反應(yīng),痛刺激反應(yīng)遲鈍,淺反射消失,深反射減退或消失,角膜和吞咽反射尚存,常有溺尿。

5.

深昏迷:對刺激無反應(yīng),深淺反射消失,瞳孔光反射遲鈍或消失,四肢肌張力極低或強直,尿潴留,生命體征嚴重紊亂44意識障礙的程度分級4.中昏迷:對語言刺激無反應(yīng),痛刺激反應(yīng)硬腦膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥

①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的硬腦膜外血腫;②有明顯占位效應(yīng)的硬腦膜外血腫;③CT掃描提示幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml;另外因兒童顱內(nèi)空間小,手術(shù)治療標準應(yīng)相應(yīng)降低;④病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷;⑤因硬腦膜外血腫吸收困難,對于亞急性硬腦膜外血腫和慢性硬腦膜外血腫的患者,即使達不到手術(shù)指征,如復(fù)查CT無明顯吸收,也可考慮手術(shù)治療45硬腦膜外血腫手術(shù)適應(yīng)癥①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的硬腦膜硬腦膜外血腫手術(shù)治療的要點及目標

急性硬腦膜外血腫手術(shù)治療中應(yīng)準確確定血腫部位,骨瓣范圍應(yīng)滿足或稍大于血腫邊緣;清除血凝塊,降低顱內(nèi)壓,解除局部的占位效應(yīng);嚴格止血,懸吊四周硬腦膜,并確定無出血,防止血腫復(fù)發(fā);手術(shù)中應(yīng)探察硬腦膜下,如有硬腦膜下血腫、腦挫裂傷,或發(fā)現(xiàn)因血腫量大、壓迫時間長造成腦腫脹嚴重、腦搏動差等情況,需根據(jù)情況去除骨瓣減壓46硬腦膜外血腫手術(shù)治療的要點及目標急性硬腦膜外血腫手術(shù)治療中硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)癥

①有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征,出現(xiàn)腦疝者;②有明顯占位效應(yīng)者;③神志清楚轉(zhuǎn)為昏迷,或意識障礙進行性加重者;④CT掃描提示血腫量多(>40ml),或有明顯的中線移位(>10m

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