血液系統(tǒng)疾病用藥課件

血液系統(tǒng)疾病用藥一、促凝血藥二、抗凝血藥三、溶栓藥四、抗血小板藥A促凝血因子合成藥（維生素K1）C抗纖維蛋白溶解藥（氨甲環(huán)酸，氨基乙酸）B促凝血因子活性藥（酚磺乙胺）一、促凝血藥D影響血管通透性藥（卡巴克洛）E蛇毒血凝酶F魚精蛋白二、抗凝血藥A.維生素K拮抗劑（雙香豆素，雙香豆素乙酯，華法林）B肝素與低分子肝素（伊諾肝素，那屈肝素，替他肝素，達(dá)肝素）（首選）C直接凝血酶抑制劑（水蛭素，重組水蛭素，達(dá)比加群脂）D凝血因子X抑制劑（阿哌沙班，利伐沙班）（5）與苯妥英鈉，苯巴比妥，口服避孕藥，雌激素，消膽胺，利福平，維生素K類，氯噻酮，螺內(nèi)酯，糖

皮質(zhì)激素等合用，可降低本品抗凝血作用（6）用藥期間不宜聯(lián)合使用活血化瘀的中藥飲片，有出血風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)食富含維生素K的食物徐穩(wěn)定（維生素

K1大于5mg可以抵抗華法林的作用一周以上，聚集在肝臟的維生素K1可通過旁路被維生素K環(huán)氧化物還原酶所還原）

不良反應(yīng)：（1）十分常見出血，早期表現(xiàn)有瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，

月經(jīng)量過多；（2）腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫（3）罕見微血管病或溶血性貧血。偶見白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（4）罕見大范圍皮膚壞疽、罕見雙側(cè)乳房壞死（5）偶見關(guān)節(jié)痛（6）長(zhǎng)期服用華法林者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)比未用者高25%，且僅男性長(zhǎng)期服用華法林

后骨折危險(xiǎn)增加，而女性服藥后并無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)禁忌癥：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的高血壓、凝血功能障礙、近期顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、過敏和外傷者禁用（2）于近日擇期手術(shù)和術(shù)后3日急性腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用（3）對(duì)維生素K嚴(yán)重缺乏者，可及時(shí)停藥（4）華法林易透過胎盤屏障而致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎率高達(dá)16%、妊娠早期婦女服用

可致“胎兒華法林綜合征”；妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。對(duì)先

兆流產(chǎn)、妊娠期婦女禁用2.肝素與低分子肝素主要藥物：肝素適應(yīng)癥：用于防治血栓形成或栓塞性疾病（如心肌梗死，血栓性靜脈炎，肺栓塞）各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血，血液透析，體外循環(huán)，導(dǎo)管檢查手術(shù)，介入治療時(shí)的血栓形成，以及某些血液標(biāo)本或器械的抗凝處理作用機(jī)制：主要通過激活抗凝血酶Ⅲ實(shí)現(xiàn)抗凝血作用，抗凝血酶Ⅲ對(duì)含絲氨酸的Ⅱa及Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、和Ⅻa等具有滅活作用，是間接的凝血因子抑制劑藥物相互作用：（1）患者需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，肝素與華法林等口服雙香豆素類藥可以采取序貫療法。即在肝素應(yīng)用的同時(shí)，加入華法林等口服雙香豆素類抗凝藥，36-48h后停用肝素，其后單獨(dú)使用口服抗凝血藥維持治療（2）抗凝血藥與可能引起出血傾向的藥物合用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。如肝素與華法林合用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的因子Ⅸ缺乏而出血（3）肝素與阿司匹林及其他非甾體抗炎藥合用，能抑制血小板功能，并誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。肝素與雙嘧達(dá)莫、右旋糖酐等合用，可能抑制血小板功能，增加出血危險(xiǎn)性（4）肝素與糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素合用，易誘發(fā)胃腸道潰瘍出血。肝素與阿普替酶、尿激酶、鏈激酶合用，也增加出血風(fēng)險(xiǎn)。不良反應(yīng)：十分常見出血，發(fā)生率為1.5%-20%，其中以靜脈注射、老年人和女性患者多見。肝素用藥過量可出現(xiàn)自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出血，齒齦出血，腎出血，卵巢出血，腹膜后出血，腎上腺素出血，月經(jīng)量增多，關(guān)節(jié)積血和傷口出血等；皮膚常見瘀斑。偶見血小板減少性紫癜（輕型、重型），常出現(xiàn)于給藥后1-20日（平均為5-9日）；偶見過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)冷，發(fā)熱，皮疹，蕁麻疹，瘙癢，哮喘，頭痛；脫發(fā)（長(zhǎng)期應(yīng)用），皮膚壞死，足部燒灼感禁忌癥：（1）不能控制的活動(dòng)性出血者（2）有出血性疾病及凝血機(jī)制障礙者（血友病，血小板減少性紫癜或血管性紫癜）（3）外傷及術(shù)后滲血、先兆流產(chǎn)、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、胃及十二指腸潰瘍者（4）嚴(yán)重肝腎功能不全者、黃疸、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性結(jié)核病、內(nèi)臟腫瘤者（5）對(duì)伊諾肝素、達(dá)肝素、肝素和肉類制品過敏者（6）妊娠初始3個(gè)月內(nèi)婦女及哺乳婦女（7）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者4.凝血因子X抑制劑主要藥物：利伐沙班適應(yīng)癥：用于預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓作用機(jī)制：可選擇性的直接抑制凝血因子Xa，并與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，形成一種構(gòu)象改變，使凝血酶抗Xa因子活性至少增強(qiáng)270倍，阻礙凝血酶的產(chǎn)生，減少血栓形成。藥物相互作用：（1）利伐沙班與非甾體抗炎藥、抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)出血和劑量調(diào)整（2）體外研究表明，利伐沙班是轉(zhuǎn)運(yùn)P-糖蛋白的底物。不宜與肝素、低分子肝素、利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或圣約翰草、三唑類抗真菌藥（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或HIV蛋白酶抑制劑（依托那韋）聯(lián)合使用，上述藥品是CYP3A4和P-糖蛋白的強(qiáng)效抑制劑，可能升高利伐沙班血漿濃度，易引起相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)：常見大出血，貧血，血小板計(jì)數(shù)減少，疲乏，無(wú)力，面色蒼白，γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶升高，肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶AST及ALT升高；少見便秘、腹瀉、上腹痛、胃部不適、口干、心動(dòng)過速、腎損害、瘙癢、皮疹、蕁麻疹。三、溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑突變體第三代組織型纖溶酶原激活劑t-PA尿激酶，鏈激酶第一代第二代禁忌癥：（1）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）（2）既往有出血性腦卒中史（3）1年內(nèi)有缺血性腦卒中或腦血管事件（包括一過性腦缺血發(fā)作）（4）顱內(nèi)腫瘤（5）可疑主動(dòng)脈夾層（6）嚴(yán)重且不能控制的高血壓（＞170/110mmHg）（7）1個(gè)月有外傷或擇期手術(shù)者（8）較長(zhǎng)時(shí)間（＞10min）心肺復(fù)蘇（9）不能壓迫的大血管穿刺（10）近期（2-4周）有臟器出血史者（11）活動(dòng)性消化性潰瘍（12）已知出血傾向或目前正在使用抗凝血藥（13）糖尿病合并視網(wǎng)膜病變（14）感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴心房顫動(dòng)且懷疑有左心房?jī)?nèi)血栓（15）嚴(yán)重肝功能或腎功能不全者2.鏈激酶作用機(jī)制：與內(nèi)源性纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合物，促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶迅速水解血栓中的纖維蛋白，使血栓溶解。作用和臨床應(yīng)用：冠狀動(dòng)脈注射可使阻塞冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)血流灌注，用于急性心肌梗塞早期治療；靜脈注射可治療動(dòng)靜脈內(nèi)新鮮血栓和栓塞，如深靜脈栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞等。需早期用藥，以血栓形成不超過6小時(shí)療效最佳。但對(duì)形成時(shí)間較久并已機(jī)化的血栓難以發(fā)揮作用。鏈激酶靜脈給藥后迅速分布全身，15min后主要分布于肝、腎、胃腸道，不通過胎盤屏障，鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物很快從血漿清除，但結(jié)合的纖溶酶則在血栓血栓部位釋出，使靜脈給藥后的效果可持續(xù)24-36h。鏈激酶溶栓作用無(wú)選擇性，降解纖維蛋白凝塊，也降解纖維蛋白原和其他血漿蛋白。由于本品輸注后可產(chǎn)生抗體，在5天-1年內(nèi)重復(fù)給藥，其療效可能降低，故一年內(nèi)不宜重復(fù)給藥。不良反應(yīng)和禁忌癥同尿激酶3.組織型纖溶酶原激活劑激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓，對(duì)循環(huán)血液中纖溶系統(tǒng)幾無(wú)影響，較少產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥，且對(duì)人無(wú)抗原性。臨床用于治療急性心肌梗死、腦栓塞和肺栓塞。4.組織型纖溶酶原激活劑突變體主要藥物：阿替普酶適應(yīng)證：用于急性心肌梗死、血流不穩(wěn)定的急性大面積肺栓塞、急性缺血性腦卒中的溶栓治療注意事項(xiàng)：（1）本品不適用于18歲以下及80歲以上的急性腦卒中患者（2）妊娠期婦女及產(chǎn)后2周以及70歲以上患者慎用，用藥期間易監(jiān)測(cè)心電圖（3）已經(jīng)配制的藥液在冷處可以保存24h，30℃室溫下可以保存8h。且不宜與其他藥物做配伍靜脈滴注。四、抗血小板藥A環(huán)氧酶抑制劑（阿司匹林）B二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑（噻氯匹定、氯吡格雷，阿那格雷，普拉格雷，依諾格雷，替格雷洛，坎格雷洛）C整合素受體阻斷劑（血小板膜糖蛋白受體阻斷劑）D磷酸二脂酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫，僅作為輔助抗血小板藥，常與阿司匹林合用）E血小板腺苷環(huán)化酶刺激劑（肌苷，前列環(huán)素，依洛前列素，西卡前列素）F血栓烷合成酶抑制劑（奧扎格雷鈉）1.環(huán)氧酶抑制劑主要藥物：阿司匹林適應(yīng)癥：用于不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等心腦血管疾病，動(dòng)脈血管手術(shù)，人工瓣膜手術(shù)，預(yù)防血栓形成。大劑量用于解熱鎮(zhèn)痛，抗炎，抗風(fēng)濕治療作用機(jī)制：使血小板的環(huán)氧酶乙?；?，減少TXA2的生成，對(duì)TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆地抑制作用；對(duì)二磷酸腺苷或腎上腺素誘導(dǎo)的Ⅱ相聚集也有阻斷作用，并可抑制低濃度膠原，凝血酶，某些病毒和細(xì)菌所致的血小板聚集和釋放反應(yīng)，減少血栓形成藥物的相互作用：（1）與抗凝血藥肝素，華法林和抗血小板藥噻氯匹定、氯吡格雷合用，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，與任何可引起低凝血酶原血癥，血小板計(jì)數(shù)減少，血小板聚集功能降低或胃腸潰瘍出血的藥物同用，加重凝血障礙及引起出血的危險(xiǎn)（2）與抗通風(fēng)藥丙磺舒、苯磺唑酮合用，可降低促尿酸排泄的作用（3）與胰島素、磺酰脲類促胰島素分泌藥合用，高劑量阿司匹林具有降糖作用而增強(qiáng)降糖效果，且能與磺酰脲類競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白（4）布洛芬會(huì)干擾阿司匹林對(duì)血小板的不可逆抑制作用，具有心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保護(hù)作用受限；與對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)期大量合用可引起腎臟病變；高劑量阿司匹林與其他含水楊酸鹽合用，可增加潰瘍和胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)

2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑主要藥物：氯吡格雷適應(yīng)癥：用于心肌梗死，缺血性腦卒中，外周動(dòng)脈性疾病，急性冠狀動(dòng)脈綜合征作用機(jī)制：對(duì)ADP尤其是內(nèi)源性ADP釋放誘導(dǎo)的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有特異的強(qiáng)力抑制作用，且為不可逆反應(yīng)，對(duì)其他血小板誘導(dǎo)劑所引起的血小板聚集也有抑制作用藥物的相互作用：（1）與其他抗血小板藥、溶栓劑及導(dǎo)致低凝血酶原血癥或血小板減少的藥物合用均可加重出血的風(fēng)險(xiǎn)，避免聯(lián)合使用。若臨床卻有必要聯(lián)合用藥，應(yīng)密切觀察并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（2）與茶堿合用，因可降低茶堿的清除率，使茶堿血漿藥物濃度升高并有過量的危險(xiǎn)，故用本品期間及之后應(yīng)調(diào)整茶堿用量，必要時(shí)進(jìn)行茶堿血漿藥物濃度監(jiān)測(cè)（3）與地高辛合用，可使地高辛血漿藥物濃度輕度下降（約15%），但一般不會(huì)影響地高辛的臨床療效（4）偶見降低環(huán)孢素血漿藥物濃度的報(bào)道，故兩藥合用時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行環(huán)孢素血漿藥物濃度監(jiān)測(cè)

（5）在氯吡格雷不改變肝素對(duì)凝血的作用，不必改變肝素的劑量。合用肝素不影響氯吡格雷對(duì)血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷與肝素之間可能存在藥效學(xué)藥物相互作用，是出血危險(xiǎn)性增加，所以，兩藥合用時(shí)應(yīng)注意觀察（6）氯吡格雷與雙嘧達(dá)莫合用能夠增加出血的危險(xiǎn)性（7）與苯妥英鈉、甲苯磺丁脲，非甾體抗炎藥等通過CYP2C9代謝的藥物合用，血漿藥物濃度增加不良反應(yīng)：十分常見出血（鼻出血，胃腸道出血，咯血，皮下出血，各種介入操作出血，視網(wǎng)膜出血，腹膜后出血等），白細(xì)胞及中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，粒細(xì)胞缺乏，血栓性血小板計(jì)數(shù)減少性紫癜，再生障礙性貧血，胃灼熱，，胃粘膜潰瘍，罕見牙齦出血禁忌癥：（1）腎功能不全或有尿結(jié)石者忌用（2）有血液病史者（血友病或其他出血性疾病，凝血障礙或活動(dòng)性病理性出血，血小板計(jì)數(shù)減少，白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞減少病史，再生障礙性貧血）（3）活動(dòng)性消化性潰瘍者，過敏者，嚴(yán)重肝功能不全者，活動(dòng)性病理性出血者（顱內(nèi)出血者），哺乳期婦女3.3合成肽類抑制劑：依替非巴肽禁忌證：對(duì)本品任何成分過敏者、有活動(dòng)性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層，既往使用替羅非班出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少的患者。藥物相互作用：（1）與肝素和阿司匹林合用，對(duì)抗凝血有協(xié)同作用，但有可能使出血率增加（2）與依洛前列素合用，可增加出血發(fā)生的危險(xiǎn)性用于治療急性心肌梗死、溶栓治療、不穩(wěn)定型心絞痛的療效良好4.磷酸二脂酶抑制劑主要藥物：雙嘧達(dá)莫適應(yīng)證：