人工氣道的建立與管理

關于人工氣道的建立與管理第一頁，共四十頁，2022年，8月28日課程目標無人工氣道管理的目標人工氣道建立的確認人工氣道管理的主要內容第二頁，共四十頁，2022年，8月28日無人工氣道的管理目標:保持上呼吸道通暢，避免誤吸維持通暢的氣道是保證患者安全的前提第三頁，共四十頁，2022年，8月28日氣道梗阻的原因舌后墜喉痙攣、支氣管痙攣痰、血液、嘔吐物、異物堵塞外傷導致的結構破壞神經(jīng)肌肉異常導致的通氣障礙第四頁，共四十頁，2022年，8月28日第五頁，共四十頁，2022年，8月28日舌后墜的原因體位：仰后位舌、咽、喉肌肉張力下降：麻醉、鎮(zhèn)靜、昏迷、老年人、大手術后、CPR全身情況：肥胖、舌體肥大第六頁，共四十頁，2022年，8月28日如何發(fā)現(xiàn)上呼吸道梗阻看聽心率血壓改變ABG變化家屬報告第七頁，共四十頁，2022年，8月28日上呼吸道梗阻的處理方法體位與手法口咽通氣管、喉罩建立人工氣道第八頁，共四十頁，2022年，8月28日附：體位與手法第九頁，共四十頁，2022年，8月28日附：口咽通氣管的應用目的：防止舌根后墜阻塞呼吸道，預防病人咬傷舌頭。長度以口角到下頜關節(jié)或口角到耳垂，一般成人為9CM，太短將舌推向咽后壁加重梗阻，太長能刺激咽部引起惡心、嘔吐。放置時將弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋轉180度。第十頁，共四十頁，2022年，8月28日附：口咽管、鼻咽管第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日附：口咽管置入

第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日附：鼻咽管置入第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日下呼吸道梗阻返流誤吸原因1.意識狀況2.氣道保護功能3.胃內壓4.體位第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日案例老年男性，82歲，因腹痛5天以膽囊炎入院，入院后于膽囊切除。既往有高血壓史。當晚8點出現(xiàn)煩躁失眠，醫(yī)生予安定10毫克肌注，11點半仍未睡，又予安定10毫克肌注，下半夜接班時，訴切口疼痛，又予杜冷丁75毫克肌注。之后患者昏迷，呼之不應，瞳孔對等，2MM，光反遲鈍，氧飽和度下降，查ABG，氧分壓低，高碳酸血癥。第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日討論考慮該病人出現(xiàn)什么原因昏迷？如何處理?該案例處理中存在哪些失誤？第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日人工氣道的管理目的1.保持呼吸道通暢2.保護氣道，預防誤吸3.有利分泌物清除4.實施正壓通氣第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日人工氣道的建立氣管插管口插管鼻插管氣管切開第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日氣管插管的深度及導管內徑選擇口插管：口插管內端到門齒的距離(cm)男性：22-24；內徑7.5-8.5女性：21-23；內徑7.0-8.0

兒童：＞1歲(年齡/2)+13，內徑（年齡/4)+4mm

＜1歲1/2體重+8(9)內徑為4mm

第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日氣管插管的深度及導管內徑選擇鼻插管：鼻插管內端到鼻孔的距離(cm)男性：23～26女性：22～24兒童：＞1歲(年齡/2)+15

＜1歲1/2體重+8(9)第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日人工氣道建立的確認胸廓起伏呼吸音通氣氧合（呼出潮氣量）纖維支氣管鏡呼末二氧化碳監(jiān)測第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日人工氣道管理的目標保持氣道通暢，防止梗阻，避免誤吸防止人工氣道對人體的損傷減少導管相關性肺炎的發(fā)生第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日人工氣道梗阻原因：

氣管插管扭曲

氣管插管位置不佳

外部受壓

痰痂形成

第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日導管梗阻第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日如何發(fā)現(xiàn)人工氣道梗阻①對于不明原因的人機對抗、撤機困難、血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻

②壓力時間、流速時間波形的特征性改變③吸痰管進入不暢④可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日人工氣道對機體的直接損傷原因①氣囊引起的氣道損傷：壓力、位置②氣管導管末端對氣道的損傷③氣管導管應力對呼吸道的損傷第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日防止人工氣道對機體損傷的對策①選擇與病人氣道內徑相適的氣管導管充分考慮到一些特殊病人：如肥胖等②安全的氣囊壓力③氣管導管位置的固定，特別在病人體位變動時④使用順應性更佳的氣管導管第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日導管①②③第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日導管相關性肺炎發(fā)生基礎細菌通過血液途徑到達肺導致肺炎發(fā)生細菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內進入，導致肺炎發(fā)生細菌由氣管插管的氣囊上方進入下呼吸道，導致肺炎發(fā)生（主要途徑）氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日導管相關性肺炎預防措施口腔清潔經(jīng)口插管（胃管）

減少氣囊上方分泌物和減少制酸劑使用

細菌負荷半臥位（45度）聲門下吸引氣囊壓力>20cmH2O

氣囊管理，減少吸入第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日聲門下引流第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日氣囊管理1、20cmH2O<氣囊壓力<35cmH2O2、壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死3、壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染4、現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓5、氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管的位置及氣道壓力值第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日氣囊管理6、口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍7、氣囊充氣方法1）機械通氣時發(fā)現(xiàn)漏氣就給氣囊充氣2）用手指感覺充氣囊的充盈度3）氣囊內注入氣體的容量4）最小漏氣技術、最小閉合容積5）應用氣囊測壓表第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日氣囊測壓表第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日插管病人的護理①每班記錄插管深度、固定情況，型號、留置時間。②做好口腔護理，每天更換牙墊。③聽診呼吸音是否對稱，以確認管道位置正確。④做好氣囊護理。⑤重視氣道溫化濕化。給氧和吸痰操作應符合無菌技術要求。⑥病情許可，插管期間患者應取斜坡臥位，加強翻身叩背，保持氣道通暢。⑦插管后語言交流障礙，及時做好解釋工作。⑧適當約束病人以防拔管，煩躁不安的病人用鎮(zhèn)靜劑。⑨床邊要常規(guī)備有呼吸皮囊以防斷電或通氣機故障，以手控皮囊替代通氣。第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日人工氣道的更換和拔除1）口插管一般放置2周，2周后還不能脫機者改為氣管切開。2）氣管套管第一次要10-14天后更換，以后每2周左右時間更換。3）符合脫機指針者及時給予脫機，以