南華大內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義10-2急性脊髓炎

急性脊髓炎急性脊髓炎(acutemyelms)為脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性脊髓橫貫性損害。常在感染后或疫苗接種后發(fā)病，表現(xiàn)為病變水平以下肢體運(yùn)動(dòng)障礙、各種感覺(jué)缺失以及自主神經(jīng)功能障礙。當(dāng)病變迅速上升波及高頸段脊髓或延髓時(shí)，稱(chēng)為上升性脊髓炎；若脊髓內(nèi)有兩個(gè)以上散在病灶，稱(chēng)為播散性脊髓炎。[病因與發(fā)病機(jī)制]本病確切的病因未明，多數(shù)為病毒感染或接種疫苗后引起的機(jī)體自身免疫反應(yīng)。脊髓血管缺血和病毒感染后，抗病毒抗體所形成的免疫復(fù)合物在脊髓血管內(nèi)沉積也可能是本病的發(fā)病原因。脊髓全長(zhǎng)均可累及，但以胸?！?jié)段最多見(jiàn)，因?yàn)榇硕渭顾韫┭^差而易發(fā)生。其次為頸段和腰段，骶段少見(jiàn)。肉眼觀察脊髓可見(jiàn)病變部位軟膜充血或有炎性滲出物，脊髓腫脹，嚴(yán)重者質(zhì)地變軟。切面可見(jiàn)白質(zhì)與灰質(zhì)分界不清，有點(diǎn)狀出血。鏡檢可見(jiàn)軟膜和脊髓血管擴(kuò)張、充血、血管周?chē)粤馨图?xì)胞和漿細(xì)胞為主的浸潤(rùn)和水腫，灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞腫脹，尼氏小體溶解，甚至細(xì)胞溶解消失。白質(zhì)內(nèi)髓鞘脫失，軸突變性，大量吞噬細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓嚴(yán)重破壞時(shí)，可軟化形成空腔。[臨床表現(xiàn)]1．任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見(jiàn)，無(wú)男女性別差異，一年四季散在發(fā)病。2．病前1—2周多有上呼吸道感染、腹瀉等癥狀，或有疫苗接種史。受涼、過(guò)勞、外傷等常為發(fā)病誘因。3．急性起病，多數(shù)病人在2～3天內(nèi)、部分病人在1周內(nèi)發(fā)展為完全性截癱。(1)雙下肢麻木、無(wú)力為首發(fā)癥狀。(2)典型表現(xiàn)為：病變以下肢體癱瘓、感覺(jué)缺失和括約肌功能障礙。嚴(yán)重者多出現(xiàn)脊髓休克。可伴自主神經(jīng)功能障礙，如多汗或少汗、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙等。休克期一般為2—4周，并發(fā)肺炎、尿系感染或壓瘡者，可延長(zhǎng)至數(shù)月。若無(wú)并發(fā)癥，休克期過(guò)后進(jìn)人恢復(fù)期，表現(xiàn)為癱瘓肢體肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射出現(xiàn)。肌力恢復(fù)常自遠(yuǎn)端開(kāi)始，感覺(jué)障礙的平面逐漸下降。(3)由于受累脊髓的腫脹和脊膜受牽拉，常出現(xiàn)病變部位有背痛、病變節(jié)段束帶感。4．上升性脊髓炎起病急，病情發(fā)展迅速，町出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸肌麻痹，甚至死亡。[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]急性期僅有外周血和腦脊液白細(xì)胞稍增高；少數(shù)脊髓水腫嚴(yán)重者，脊髓腔可出現(xiàn)梗阻，腰椎穿刺時(shí)Queckenstedt試驗(yàn)不通，見(jiàn)本章第十節(jié)中“腰椎穿刺術(shù)；腦脊液蛋白質(zhì)含量明顯增高(可高達(dá)2g／L以上)。脊髓造影或磁共振顯像可見(jiàn)病變部位脊髓腫脹及異常信號(hào)等改變。[治療要點(diǎn)]本病的治療原則為：減輕癥狀，防治并發(fā)癥，加強(qiáng)功能訓(xùn)練，促進(jìn)康復(fù)。1．藥物治療急性期以糖皮質(zhì)激素為主，可減輕脊髓水腫，控制病情發(fā)展。常采用大劑量甲基潑尼松龍短程沖擊療法，500～1000mg靜滴，1次／天，連用3—5天；其后改用潑尼松口服，40～60m8／d，以后逐漸減量后停用。B族維生素有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)?？蛇x用適當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防感染。2．康復(fù)治療早期宜進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)、按摩、針灸、理療等康復(fù)治療。部分肌力恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)。[常用護(hù)理診斷／問(wèn)題、措施及依據(jù)]1．軀體活動(dòng)障礙與脊髓病變所致截癱有關(guān)。(1)飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素且易消化的飲食，多吃瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜、水果和含纖維素多的食物，供給足夠的熱量與水分，以刺激腸蠕動(dòng)，減輕便秘和腸脹氣。(2)生活護(hù)理：臥氣墊床或按摩床，指導(dǎo)舒適的床上臥位，保持肢體功能位置，協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。協(xié)助皮膚護(hù)理和個(gè)人衛(wèi)生處置，每天溫水擦拭l一2次，每2小時(shí)翻身1次；對(duì)于排便失禁或尿失禁者，及時(shí)清理排泄物，維持外陰和肛周皮膚清潔、干燥，觀察皮膚有無(wú)發(fā)紅、破潰。出現(xiàn)臀紅、肛周皮膚浸漬及時(shí)予以鞣酸軟膏涂抹。由于病人感覺(jué)減退或缺失，不能感受疼痛等的刺激，應(yīng)注意防止?fàn)C傷和凍傷，保持床單整潔干燥，避免皮膚的機(jī)械性刺激和骨突處受壓，防止壓瘡；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，協(xié)助進(jìn)食和飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔和肺部感染。(3)病情監(jiān)測(cè)：評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費(fèi)力、吞咽困難和構(gòu)音障礙，注意有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如消化道出血等。(4)安全護(hù)理和康復(fù)護(hù)理：與病人及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，提供必要的康復(fù)器械和安全防護(hù)設(shè)施，評(píng)估病人日常生活活動(dòng)的依賴(lài)程度，指導(dǎo)病人早期康復(fù)訓(xùn)練，詳見(jiàn)本章第二節(jié)“運(yùn)動(dòng)障礙”的護(hù)理。2．尿潴留／尿失禁與脊髓損害所致自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。(1)評(píng)估排尿情況：急性脊髓炎的病人早期脊髓休克，常出現(xiàn)尿潴留，病人無(wú)膀胱充盈感，呈無(wú)張力性神經(jīng)源性膀胱，膀胱可因充盈過(guò)度而出現(xiàn)充盈性尿失禁；進(jìn)入恢復(fù)期后感覺(jué)障礙平面逐漸下降，膀胱容量開(kāi)始縮小，尿液充盈到300～400ral時(shí)即自動(dòng)排尿，稱(chēng)反射性神經(jīng)源性膀胱；護(hù)士應(yīng)觀察排尿的方式、次數(shù)、頻率、時(shí)間、尿量與顏色，了解排尿是否困難，有無(wú)尿路刺激征，檢查膀胱是否膨隆，區(qū)分是尿潴留還是充盈性尿失禁。(2)對(duì)癥護(hù)理：對(duì)于排尿困難或尿潴留的病人可給子膀胱區(qū)按摩、熱敷或進(jìn)行針灸、穴位封閉等治療，促使膀胱肌收縮、排尿；尿失禁的病人容易造成尿床和骶尾部壓瘡，應(yīng)保持床單整潔、干燥，勤換、勤洗，保護(hù)外陰部和臀部皮膚免受尿液刺激，必要時(shí)行體外接尿或留置導(dǎo)尿管。(3)留置尿管的護(hù)理：留置尿管的病人要防止逆行感染。①?lài)?yán)格無(wú)菌操作；定期更換尿管和無(wú)菌接尿袋；每天進(jìn)行尿道口的清洗、消毒。②觀察尿的顏色、性質(zhì)與量，注意有無(wú)血尿、膿尿或結(jié)晶尿。③每4小時(shí)開(kāi)放尿管1次，以訓(xùn)練膀胱充盈與收縮功能。④鼓勵(lì)病人多喝水，2500～3000ml／d，以稀釋尿液，促進(jìn){弋謝產(chǎn)物的排泄。[其他護(hù)理診斷／問(wèn)題]1．低效性呼吸型態(tài)與高位脊髓病變所致呼吸肌麻痹有關(guān)。2．感知紊亂脊髓病變水平以下感覺(jué)缺失，與脊髓損害有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺炎、尿路感染。[健康指導(dǎo)]1．疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握疾病康復(fù)知識(shí)和自我護(hù)理方法，幫助分析和去除對(duì)疾病治療與康復(fù)不利的因素。鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，持之以恒地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。2．飲食指導(dǎo)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食瘦肉、魚(yú)、豆制品、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，保持大便通暢。3．生活與康復(fù)指導(dǎo)本病恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，臥床期間應(yīng)定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡；肌力開(kāi)始恢復(fù)后應(yīng)加強(qiáng)肢體的被動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)進(jìn)行日常生活動(dòng)作訓(xùn)練，做力所能及的家務(wù)和勞動(dòng)。病人運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程應(yīng)子以保護(hù)，注意勞逸結(jié)合，防止受傷。平日注意增強(qiáng)體質(zhì)，避免受涼、感染等誘因。4．預(yù)防尿路感染向病人及照顧者講授留置導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)和操作注意事項(xiàng)，避免尿袋接頭的反復(fù)打開(kāi)，防止逆行感染。保持外陰部清潔，定時(shí)開(kāi)放尿管，鼓勵(lì)多喝水，以達(dá)到促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄、自動(dòng)沖洗膀胱的目的。告知膀胱充盈的指征與尿道感染的相關(guān)表現(xiàn)；如發(fā)現(xiàn)病人尿液引流量明顯減少或無(wú)尿、下腹部膨隆、小便呈紅色或混濁時(shí)應(yīng)協(xié)助及時(shí)就診。[預(yù)后]急性脊髓炎如無(wú)重要并發(fā)癥，3～4周后進(jìn)入恢復(fù)期，通常在發(fā)病后3—6個(gè)月可基本恢復(fù)生活自理，并發(fā)壓瘡、肺或泌尿系感染時(shí)可留有不同程