泌尿系統(tǒng)疾病課件講義

腎內(nèi)科常見病診治及護(hù)理要點(diǎn)腎內(nèi)科常見病診治及護(hù)理要點(diǎn)慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎功能衰竭概念慢性腎功能衰竭定義：

各種原因造成腎臟慢性進(jìn)行性損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。

慢性腎功能衰竭定義：慢性腎功能衰竭病因：各種原發(fā)性和繼發(fā)性泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、梗阻性腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎慢性腎功能衰竭病因：Incidenceandprevalenceofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates

Incidenceandprevalenceofen終末期腎病的現(xiàn)狀終末期腎病的年發(fā)病率約為萬分之一；美國2000年統(tǒng)計(jì)有37萬尿毒癥病人，至2010年，預(yù)計(jì)將達(dá)到66萬人；中國每年發(fā)病人數(shù)估計(jì)為12萬人，目前約有100萬患者需要腎臟替代治療；隨著社會(huì)發(fā)展及疾病譜的變化，發(fā)病率和患病率都將逐年增加。終末期腎病的現(xiàn)狀終末期腎病的年發(fā)病率約為萬分之一；慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)制-腎功能惡化的機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說：20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個(gè)腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過－腎小球?yàn)V過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因發(fā)病機(jī)制-腎功能惡化的機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說：發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說:CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說:發(fā)病機(jī)制其它高血壓脂質(zhì)代謝紊亂腎小管間質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制其它尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：是由于絕大部分腎實(shí)質(zhì)破壞，因而不能排泄多種化謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：慢性腎功能衰竭尿毒癥毒素：小分子：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子產(chǎn)物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì)慢性腎功能衰竭尿毒癥毒素：尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎臟實(shí)質(zhì)疾病腎單位數(shù)量下降

健存腎單位代償性增大健存腎單位減少增加工作量腎衰竭尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制內(nèi)分泌異常：貧血-促紅細(xì)胞生成素減少腎性骨病-1，25（OH）2D3合成減少和PTH增加糖耐量異常-胰島素抵抗尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制內(nèi)分泌異常：慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎功能衰竭概念臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀胃腸道癥狀首發(fā)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血胃腸道癥狀首發(fā)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和全身動(dòng)脈均可硬化是影響尿毒癥病人長期生存的主要因素心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)高血壓鈉水潴留（容量依賴型主要因素）腎素增高長期高血壓致心室肥厚、心功能不全、高血壓腦病加劇腎功能惡化心血管系統(tǒng)高血壓心血管系統(tǒng)心包炎發(fā)生率>50%，少數(shù)有癥狀與尿毒癥或透析有關(guān)嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞加強(qiáng)透析有效心血管系統(tǒng)心包炎心血管系統(tǒng)心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、貧血、酸中毒、缺氧及尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對(duì)藥物治療效差，透析有效心血管系統(tǒng)心力衰竭：血液系統(tǒng)貧血：EPO生產(chǎn)減少造血源料不足紅細(xì)胞壽命降低尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制作用慢性失血血液系統(tǒng)貧血：血液系統(tǒng)出血傾向出血時(shí)間延長，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血血液系統(tǒng)出血傾向心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)酸中毒：呼吸深而長尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭有關(guān)透析有效心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)腎性骨營養(yǎng)不良原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重表現(xiàn)為：纖維性骨炎、腎性骨軟化病、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥腎性骨營養(yǎng)不良原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足,體位性低血壓和殘腎功能惡化水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停（重要致死原因）低血鉀：應(yīng)用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉等水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)其它：高鎂血癥鋁中毒水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)其它：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降

特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢和色素沉著內(nèi)分泌功能失調(diào)甲旁亢，腎性貧血，甲減等易并發(fā)感染代謝功能失調(diào)其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常實(shí)驗(yàn)室檢查尿液分析：低比重、低滲透壓尿量減少尿蛋白管型尿?qū)嶒?yàn)室檢查尿液分析：血生化檢查血肌酐升高血磷升高血鈣降低總血漿蛋白下降血生化檢查血肌酐升高診斷典型病例診斷較易原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病腎功能異常腎衰竭癥狀雙腎縮小腎性貧血低鈣高磷診斷典型病例診斷較易腎功能不全分期腎功能不全分期Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)臨床表現(xiàn)腎功能不全代償期<133>50常無癥狀氮質(zhì)血癥期<44550-25可有輕度貧血、夜尿增多，無明顯尿毒癥癥狀腎衰竭期-尿毒癥早期>44525-10明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期>800<10各種尿毒癥癥狀：如明顯貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿紊亂等腎功能不全分期腎功能不全分期ScrCcr臨床表現(xiàn)腎功能不全代診斷基礎(chǔ)疾病診斷常常比較困難對(duì)治療有幫助需與急性腎衰竭鑒別診斷基礎(chǔ)疾病診斷診斷促使腎功能惡化因素原發(fā)病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)血壓波動(dòng)其它：嚴(yán)重貧血、電介質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等診斷促使腎功能惡化因素鑒別診斷慢性腎衰時(shí)存在多系統(tǒng)損害的臨床癥狀和體征出現(xiàn)其它系統(tǒng)癥狀，別忘了可能存在腎功能不全鑒別診斷慢性腎衰時(shí)存在多系統(tǒng)損害的臨床癥狀和體征慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎功能衰竭概念治療治療應(yīng)包括三個(gè)方面治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療治療治療應(yīng)包括三個(gè)方面治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助于改善腎功能：活動(dòng)性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)補(bǔ)充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助于改延緩腎衰措施明確有效的措施不多飲食治療：目前有爭(zhēng)議，重要的是保證病人不發(fā)生營養(yǎng)不良限制蛋白質(zhì)：輕度早期病人可應(yīng)用高熱量攝入其它：鈉鹽控制、低鉀飲食、低磷飲食、限水必須氨基酸應(yīng)用：α酮酸與體內(nèi)氨結(jié)合成必須氨基酸延緩腎衰措施明確有效的措施不多延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力ACE抑制劑或ATII受體拮抗劑不僅降低全身性血壓，更重要能降低腎小球內(nèi)壓力，目前已證明有明顯保護(hù)和延緩腎功能作用延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力并發(fā)癥治療水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強(qiáng)透析高鉀治療：非常重要尋找加重高鉀因素嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準(zhǔn)備并發(fā)癥治療水鈉失衡并發(fā)癥治療代謝性酸中毒不嚴(yán)重時(shí)口服碳酸氫鈉嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會(huì)發(fā)生低鈣血癥鈣磷平衡失調(diào)宜早期預(yù)防口服碳酸鈣補(bǔ)充活性VitD3并發(fā)癥治療代謝性酸中毒并發(fā)癥治療心血管高血壓多是容量依賴性，降壓效果差血壓控制目標(biāo)值:130/80-85mmHg有蛋白尿時(shí)125/75mmHg限鈉:非常重要降壓應(yīng)用ACEI和ARB藥有保護(hù)腎作用,可首先考慮其它并發(fā)癥治療心血管并發(fā)癥治療心血管心包炎：加強(qiáng)透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療效差，利尿反應(yīng)差，透析超濾非常有效并發(fā)癥治療心血管并發(fā)癥治療血液系統(tǒng)貧血：盡量避免輸血補(bǔ)充源料：鐵、葉酸EPO并發(fā)癥治療血液系統(tǒng)治療腎替代治療：CRRT比較成熟，是使病人長期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、腎移植CRRT技術(shù)已拓寬致腎外領(lǐng)域治療腎替代治療：CRRT血液凈化的現(xiàn)狀目前透析作為一種常規(guī)治療手段已非常普及和成熟；全球約有100萬患者接受透析治療；中國血液凈化事業(yè)發(fā)展迅速，至2000年約有3萬患者接受透析治療；由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，大批患者有條件接受透析，數(shù)量將以每數(shù)年翻一翻的速度增長。血液凈化的現(xiàn)狀目前透析作為一種常規(guī)治療手段已非常普及和成熟；血液凈化療法血液凈化療療法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血漿分離或血漿置換（PE或PP）腹膜透析（PD）……血液凈化療法血液凈化療療法包括：血液透析（HD）的基本概念血液透析的概念：利用血液透析設(shè)備使血液形成體外循環(huán)，在體外與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換的一種腎臟替代治療方式。血液透析的目的：在于替代腎衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。透析的概念：在血液與透析液之間放置一種透析膜，利用彌散、對(duì)流等清除體內(nèi)溶質(zhì)與水分或向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法。血液透析（HD）的基本概念血液透析的概念：血液透析的目的：透血液透析（HD）的工作模式患者穿刺針動(dòng)脈管路透析器靜脈管路穿刺針血液透析（HD）的工作模式患穿動(dòng)透靜穿血透示意圖血透示意圖腹透示意圖腹透示意圖腹膜透析腹膜透析CRRT基本概念C:continuous-連續(xù)的R:renal-腎臟的R:replacement-替代T:therapy-療法,治療

連續(xù)的腎臟替代療法CRRT基本概念C:continuous-連續(xù)的CRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過HVHF-高容量血液濾過CRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CRRT的適用范圍腎科各種原因引起的急性腎衰－及時(shí)、有效、平穩(wěn)移植手術(shù)后腎病性水腫非腎科消化科：急性壞死性胰腺炎－清除血中胰蛋白酶心內(nèi)科：心源性水腫，ARDS，急性肺水腫－及時(shí)、有效、平穩(wěn)燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥－清除炎癥因子部分藥物、食物中毒ICU急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后－大量靜脈用藥，維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)多臟器衰竭、感染中毒性休克－清除炎癥因子CRRT的適用范圍腎科CRRT的優(yōu)勢(shì)1.及時(shí)清除多余的容量及有害溶質(zhì)，并保持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定2.電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正3.代謝控制好

-血漿氮質(zhì)濃度平穩(wěn)4.炎性介質(zhì)不斷清除

-使其對(duì)全身器官的活性作用降低，使低血壓發(fā)生率降低并減輕全身炎性反應(yīng)5.補(bǔ)液方便，便于營養(yǎng)支持

-可給予高蛋白全胃腸外營養(yǎng)

-合理的營養(yǎng)治療可以改善重癥患者的免疫機(jī)制，減少感染的發(fā)生率，加強(qiáng)胃腸道黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞水的代謝。CRRT的優(yōu)勢(shì)1.及時(shí)清除多余的容量及有害溶質(zhì)，并保持血流動(dòng)連續(xù)性血液凈化療法與

危重癥救治危重癥患者通常有多個(gè)臟器功能障礙，如心臟功能、肺功能、腎臟功能等等；伴有多個(gè)臟器功能障礙的危重癥患者的病死率可以高達(dá)80％，這類患者通常存在下列問題水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)血壓不穩(wěn)定藥物的應(yīng)用及劑量調(diào)整營養(yǎng)支持炎性介質(zhì)的清除，等等這些問題影響患者的疾病發(fā)展進(jìn)程、治療效果及預(yù)后應(yīng)用連續(xù)性血液凈化療法有助于危重癥的救治連續(xù)性血液凈化療法與

危重癥救治危重癥患者通常有多個(gè)臟器功能連續(xù)性血液凈化療法概念連續(xù)性血液凈化療法是緩慢、連續(xù)排除機(jī)體內(nèi)過多的水分及有害毒素，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，而更符合生理狀態(tài)，清除機(jī)體多余水分能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小溶質(zhì)清除率高能清除細(xì)胞因子及炎癥因子有利于營養(yǎng)改善從而改善危重病癥及ARF患者的預(yù)后連續(xù)性血液凈化療法概念連續(xù)性血液凈化療法是緩慢、連續(xù)排除機(jī)體連續(xù)靜靜脈血液濾過

動(dòng)靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率-6ml/min(9-12l/d)要求動(dòng)脈平均壓差0mmHg(50-90ml/min)置換液CVVH連續(xù)靜靜脈血液動(dòng)靜脈循環(huán)泌尿系統(tǒng)疾病課件講義泌尿系統(tǒng)疾病課件講義泌尿系統(tǒng)疾病課件講義腎移植示意圖腎移植示意圖泌尿系統(tǒng)疾病課件講義泌尿系統(tǒng)疾病課件講義急性腎功能衰竭是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征。其血肌酐平均每日增加≥44.2μmmol/L。急性腎功能衰竭是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)腎前性腎后性腎實(shí)質(zhì)性狹義的急性腎衰竭，即急性腎小管壞死。腎前性急性腎功能衰竭護(hù)理（1）按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。（2）密切注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率及意識(shí)狀態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。（3）正確記錄24h出入量，注意水電解質(zhì)的平衡。每日測(cè)體重。（4）急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜。尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量（5）營養(yǎng)和水分的攝入：①少尿期：營養(yǎng)供給很重要，應(yīng)盡可能攝入足夠的熱能（8638kj/d），蛋白質(zhì)限制為每日0.8g/kg。②多尿期4~7d后，水和飲食的控制可逐日放寬，病人可逐漸地恢復(fù)正常的飲食。但蛋白質(zhì)仍應(yīng)繼續(xù)適當(dāng)?shù)南拗?，直至血肌酐和尿素氮水平降至正常時(shí)才可放寬。(6)治療護(hù)理：1.根據(jù)醫(yī)囑積極病因治療,及時(shí)糾正誘發(fā)因素,糾治腎前性和腎后性因素等。2.高血壓病人應(yīng)限制鈉鹽攝入，給予利尿、降壓治療，注意藥物療效及副作用，避免快速、顯著降壓。3.根據(jù)醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。4.控制感染。5.對(duì)癥處理：出現(xiàn)嘔吐時(shí)，除積極病因治療外，注意飲食調(diào)整，必要時(shí)對(duì)無明顯誘因者可用氯丙嗪或滅吐靈，針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。對(duì)有煩躁不安、意識(shí)改變者，應(yīng)有專人護(hù)理，防止意外。慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥。6.貧血嚴(yán)重者避免劇烈活動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸，輸新鮮血，必要時(shí)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療。7.中醫(yī)中藥治療。8.避免使用或及時(shí)停用對(duì)腎臟有損害的藥物。9.血透治療。（7）做好衛(wèi)生宣教，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，避免受涼、過勞、潮濕。（8）保持病室空氣新鮮，每日用紫外線照射，加強(qiáng)對(duì)口腔及水腫皮膚護(hù)理。（9）盡量減少創(chuàng)傷性治療，如插管、導(dǎo)尿、穿刺等，以減少感染機(jī)會(huì)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。急性腎功能衰竭護(hù)理（1）按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。急性腎小管壞死(ATNacutetubularnecrosis)缺血腎毒性急性腎小管壞死(ATNacutetubularne臨床表現(xiàn)少尿型非少尿型臨床表現(xiàn)少尿型急、慢性腎功能衰竭鑒別病史低白蛋白血癥、貧血腎臟大小肌酐腎活檢急、慢性腎功能衰竭鑒別病史ATN治療少尿期限制水鈉攝入、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)透析多尿期維持水電解質(zhì)酸堿平衡、防治并發(fā)癥恢復(fù)期定期隨訪腎功能、避免腎毒性藥物ATN治療少尿期限制水鈉攝入、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)急性腎小球腎炎多見于A組乙型溶血鏈球菌感染，誘發(fā)免疫反應(yīng)也見于其他細(xì)菌、病毒、寄生蟲急性腎小球腎炎多見于A組乙型溶血鏈球菌感染，誘發(fā)免疫反應(yīng)臨床表現(xiàn)血尿蛋白尿水腫高血壓氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)血尿治療臥床休息限制水鈉、優(yōu)質(zhì)低蛋白（氮質(zhì)血癥時(shí)）抗感染利尿必要時(shí)透析治療臥床休息急性腎小球腎炎護(hù)理

１按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。２嚴(yán)密觀察病情，注意尿量、血壓、水腫程度及原發(fā)感染的控制情況３準(zhǔn)確記錄２４h出入量，每日測(cè)血壓２次、體重１次，并記錄。４急性期臥床休息２-３周，直至癥狀消退可安排漸進(jìn)性離床活動(dòng)。若離床活動(dòng)使蛋白尿和血尿加重時(shí)，則需督促病人再臥床休息。５鼓勵(lì)病人說出其害怕及擔(dān)心的事情，協(xié)助病人解決問題，并向病人解釋疾病的演變過程及治療方案，以減輕病人的焦慮情緒。６給予高碳水化合物、低蛋白飲食（急性期一般限制在０.５-０.８g/kg，腎功能正常者無需限制蛋白質(zhì)的攝入），并注意各種維生素的補(bǔ)充，少尿、水腫明顯及血壓高者應(yīng)限制水和鈉的攝入（１-３g/d），少尿者同時(shí)限制高鉀食物及藥物。７治療護(hù)理：避免使用或及時(shí)停用對(duì)腎臟有損害的藥物。②應(yīng)用藥物利尿劑降壓時(shí)，須隨時(shí)注意藥物療效及副作用，宜小劑量開始，逐漸加量。③有透析指征者（尿毒癥或高血鉀）應(yīng)及時(shí)行透析治療。８防止急性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。９健康教育：①保持口腔及皮膚清潔，遵守個(gè)人衛(wèi)生原則，注意保暖，預(yù)防感冒，避免與上呼吸道感染者接觸。②恢復(fù)期每日應(yīng)有適度的活動(dòng)、充分的休息與睡眠，避免身心過牢。③按醫(yī)囑定期測(cè)量血壓及返院做尿液、腎功能檢查。④如出現(xiàn)尿量減少、尿液混濁、水腫、感冒等癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。急性腎小球腎炎護(hù)理

１按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。慢性腎功能衰竭護(hù)理1)

按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2)

密切觀察TRPBp，神志變化，正確記錄24h出入量，每日測(cè)體重，觀察水腫情況。3)

按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、血漿蛋白、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅惹闆r。4)

飲食護(hù)理：①限制蛋白質(zhì)飲食，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食每日0.6g/kg，并根據(jù)腎小球率過濾做適當(dāng)調(diào)整。②給予高熱量、高維生素飲食。③低磷飲食④少尿者應(yīng)限制攝入高鉀食物。5)

根據(jù)腎功能損害程度，安排頭顱活動(dòng)，尿毒癥期應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定可以適當(dāng)活動(dòng)。6)

治療護(hù)理：①根據(jù)醫(yī)囑積極病因治療，及時(shí)糾治誘發(fā)因素，糾治腎前性和腎后性因素等。②高血壓病人因限制鈉鹽攝入，給予利尿、降壓治療，注意藥物療效及副作用，避免快速、顯著降壓。三根據(jù)醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。④控制感染。⑤對(duì)癥處理：出現(xiàn)嘔吐時(shí)，除積極病因治療外，注意飲食調(diào)整，必要時(shí)對(duì)無明顯誘因者可用氯丙嗪或滅吐靈，針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。對(duì)有煩躁不安、醫(yī)師改變者，應(yīng)有專人陪護(hù)，防止意外。慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥。⑥貧血嚴(yán)重者應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸，輸新鮮血，必要時(shí)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療。⑦中醫(yī)中藥治療。⑧避免使用或及時(shí)停用對(duì)腎臟有害的藥物。⑨血透治療。7)

做好健康宣教，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，避免受涼、過勞、潮濕。8)

保持病室空氣新鮮，每日用紫外線照射，加強(qiáng)對(duì)口腔及水腫皮膚的護(hù)理。9)

盡量減少創(chuàng)傷性治療，如插管、導(dǎo)尿、穿刺等，以減少感染機(jī)會(huì)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。慢性腎功能衰竭護(hù)理1)

按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)急進(jìn)性腎小球腎炎在血尿、蛋白尿、水腫、高血壓基礎(chǔ)上短期出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能進(jìn)展，短期內(nèi)達(dá)到尿毒癥的一組臨床綜合征急進(jìn)性腎小球腎炎在血尿、蛋白尿、水腫、高血壓基礎(chǔ)上短期出現(xiàn)少治療原則MP沖擊治療CTX血漿置換大劑量免疫球蛋白靜脈滴注治療原則MP沖擊治療慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延，腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥慢性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功治療限鹽控制血壓，目標(biāo)125/75mmHg避免勞累、感染、妊娠、腎毒性藥物抗血小板治療限鹽慢性腎小球腎炎護(hù)理(1)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)(2)密切觀察病情，觀察尿量、尿色和比重，記錄24h尿量，定時(shí)測(cè)血壓，觀察有無頭痛及精神狀況、電解質(zhì)混亂等的變化。(3)水腫明顯、大量蛋白尿、血尿、高血壓或急性發(fā)作期病人，應(yīng)指導(dǎo)臥床休息（4）由于病情易反復(fù)、病情遷延、病人心理負(fù)擔(dān)大而容易出現(xiàn)不良情緒，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼病人，協(xié)同家屬幫助解決問題，以減輕病人煩躁、焦慮情緒。(5)根據(jù)腎功能狀況給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(每天0.6~1.0g/kg)，同時(shí)控制飲食中磷的攝入，適當(dāng)加碳水化合物的供給，防止負(fù)氮平衡。如優(yōu)水腫或高血壓則應(yīng)限制鈉鹽攝入。（6）治療護(hù)理;1.應(yīng)用藥物利尿降壓時(shí)，須隨時(shí)注意藥物的療效及副作用。2.避免使用或及時(shí)停用對(duì)腎臟優(yōu)損害的藥物。3.防止心、腦并發(fā)癥及泌尿道、呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（7）健康教育；1.加強(qiáng)環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)措施、保持空腔和皮膚清潔，注意保暖、預(yù)防感冒。2.指導(dǎo)病人生活要有規(guī)律、避免勞累。3.按時(shí)測(cè)量血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)和腎功能。4.出現(xiàn)少尿、尿液混濁、水腫、感冒等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)5.育齡婦女應(yīng)避孕，以免因妊娠導(dǎo)致腎炎復(fù)發(fā)和病情惡化。

慢性腎小球腎炎護(hù)理(1)按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)腎病綜合征原發(fā)性繼發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)尿蛋白定量>3.5g血漿白蛋白<30g/L以上2項(xiàng)為必需水腫高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)尿蛋白定量>3.5g原發(fā)性腎病綜合征治療糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物環(huán)孢素A及嗎替酚麥考脂原發(fā)性腎病綜合征治療糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療感染血栓急性腎功能衰竭脂代謝紊亂并發(fā)癥治療感染泌尿系感染急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎急性膀胱炎泌尿系感染急性腎盂腎炎易發(fā)生年輕女性已婚女性發(fā)病率5％，與性生活有關(guān)易發(fā)生年輕女性急性腎盂腎炎上行感染多見血行感染不常見淋巴管感染很少見直接感染罕見急性腎盂腎炎上行感染多見常見致病菌大腸桿菌70－80％變形桿菌、克雷伯桿菌見于尿路結(jié)石病人糞鏈球菌、葡萄球菌銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌常見于尿路器械檢查后常見致病菌大腸桿菌70－80％臨床表現(xiàn)腰痛高熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、低血壓30％合并膀胱炎，可有排尿困難鏡檢白細(xì)胞年老虛弱者可以無局部癥狀而出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓無局部癥狀及全身癥狀，有菌尿腎乳頭壞死、腎周膿腫臨床表現(xiàn)腰痛治療用藥前尿培養(yǎng)（尿培養(yǎng)應(yīng)留取清潔中段尿，尿液在膀胱內(nèi)存留6-8h時(shí)留取利于細(xì)菌檢出，留取后立即送檢）胃腸外給藥，持續(xù)治療2周或更長。療程結(jié)束后1周及1月后復(fù)查尿菌陰性視為治愈。治療用藥前尿培養(yǎng)（尿培養(yǎng)應(yīng)留取清潔中段尿，尿液在膀胱內(nèi)存留6

急性腎盂腎炎護(hù)理（1）

按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)（2）

密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，特別注意體溫、血壓、血尿、膀胱刺激癥狀及全身情況的變化。（3）

臥床休息,一般7-10d,癥狀減輕后可起床活動(dòng).（4）

給予宜消化食物,多飲水、多排尿，每天應(yīng)保持尿量在１５００ml以上，達(dá)到長期沖洗尿道作用。（5）

治療護(hù)理：①尿路刺激癥狀明顯者，按醫(yī)囑給予普魯本辛、阿托品、６５４-２等抗膽堿能藥物或堿性藥物治療。②高熱、頭痛及腰痛者按醫(yī)囑適當(dāng)選用退熱劑。③按醫(yī)囑正確、合理地選用抗生素，可參照藥物敏感試驗(yàn)聯(lián)合、交替使用。一般抗菌藥物需用至癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室正常、尿培養(yǎng)陰性，再給藥１-２周，總療程不少于４周。做好健康教育，消除體內(nèi)病灶，去除誘因，婦女應(yīng)做好月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)期衛(wèi)生，防止逆行感染。治療應(yīng)及時(shí)、徹底，以防止復(fù)發(fā)和再感染。

急性腎盂腎炎護(hù)理（1）按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)慢性腎盂腎炎反復(fù)尿路感染病史超過半年，有以下其中一條1.靜脈腎盂造影有腎盂狹窄變形2.腎外形表面凹凸不平、兩個(gè)腎臟大小不等3.持續(xù)性腎小管功能受損慢性腎盂腎炎反復(fù)尿路感染病史超過半年，有以下其中一條治療去除誘因兩種抗生素聯(lián)合治療2－4周低劑量抑菌療法睡前頓服半年到一年治療去除誘因２.慢性腎盂腎炎護(hù)理

慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期護(hù)理與急性腎盂腎炎相同，在急性發(fā)作控制后，應(yīng)積極尋找宜感因素，并加以治療，同時(shí)可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素，間歇輪換及時(shí)給藥，每療程約２周，總療程２-６個(gè)月，以減少復(fù)發(fā)。

２.慢性腎盂腎炎護(hù)理

慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期護(hù)理與急性腎盂腎急性膀胱炎80％以上大腸桿菌感染尿頻尿急尿痛、排尿困難、肉眼血尿急性膀胱炎80％以上大腸桿菌感染治療單劑量療法3日療法多飲水治療單劑量療法

謝謝謝謝103腎內(nèi)科常見病診治及護(hù)理要點(diǎn)腎內(nèi)科常見病診治及護(hù)理要點(diǎn)慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎功能衰竭概念慢性腎功能衰竭定義：

各種原因造成腎臟慢性進(jìn)行性損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。

慢性腎功能衰竭定義：慢性腎功能衰竭病因：各種原發(fā)性和繼發(fā)性泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎國內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、梗阻性腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎慢性腎功能衰竭病因：Incidenceandprevalenceofend-stagerenaldiseaseintheUnitedStates

Incidenceandprevalenceofen終末期腎病的現(xiàn)狀終末期腎病的年發(fā)病率約為萬分之一；美國2000年統(tǒng)計(jì)有37萬尿毒癥病人，至2010年，預(yù)計(jì)將達(dá)到66萬人；中國每年發(fā)病人數(shù)估計(jì)為12萬人，目前約有100萬患者需要腎臟替代治療；隨著社會(huì)發(fā)展及疾病譜的變化，發(fā)病率和患病率都將逐年增加。終末期腎病的現(xiàn)狀終末期腎病的年發(fā)病率約為萬分之一；慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)制-腎功能惡化的機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說：20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后，殘余腎臟存在單個(gè)腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過－腎小球?yàn)V過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因發(fā)病機(jī)制-腎功能惡化的機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說：發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說:CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說:發(fā)病機(jī)制其它高血壓脂質(zhì)代謝紊亂腎小管間質(zhì)損傷發(fā)病機(jī)制其它尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：是由于絕大部分腎實(shí)質(zhì)破壞，因而不能排泄多種化謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：慢性腎功能衰竭尿毒癥毒素：小分子：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子產(chǎn)物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì)慢性腎功能衰竭尿毒癥毒素：尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎臟實(shí)質(zhì)疾病腎單位數(shù)量下降

健存腎單位代償性增大健存腎單位減少增加工作量腎衰竭尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制內(nèi)分泌異常：貧血-促紅細(xì)胞生成素減少腎性骨病-1，25（OH）2D3合成減少和PTH增加糖耐量異常-胰島素抵抗尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制內(nèi)分泌異常：慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎功能衰竭概念臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀胃腸道癥狀首發(fā)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血胃腸道癥狀首發(fā)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和全身動(dòng)脈均可硬化是影響尿毒癥病人長期生存的主要因素心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)高血壓鈉水潴留（容量依賴型主要因素）腎素增高長期高血壓致心室肥厚、心功能不全、高血壓腦病加劇腎功能惡化心血管系統(tǒng)高血壓心血管系統(tǒng)心包炎發(fā)生率>50%，少數(shù)有癥狀與尿毒癥或透析有關(guān)嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞加強(qiáng)透析有效心血管系統(tǒng)心包炎心血管系統(tǒng)心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、貧血、酸中毒、缺氧及尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對(duì)藥物治療效差，透析有效心血管系統(tǒng)心力衰竭：血液系統(tǒng)貧血：EPO生產(chǎn)減少造血源料不足紅細(xì)胞壽命降低尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制作用慢性失血血液系統(tǒng)貧血：血液系統(tǒng)出血傾向出血時(shí)間延長，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血血液系統(tǒng)出血傾向心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)酸中毒：呼吸深而長尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭有關(guān)透析有效心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)腎性骨營養(yǎng)不良原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重表現(xiàn)為：纖維性骨炎、腎性骨軟化病、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥腎性骨營養(yǎng)不良原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時(shí)，易發(fā)生血容量不足,體位性低血壓和殘腎功能惡化水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào)：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停（重要致死原因）低血鉀：應(yīng)用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉等水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)其它：高鎂血癥鋁中毒水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)其它：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降

特點(diǎn)：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒：其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢和色素沉著內(nèi)分泌功能失調(diào)甲旁亢，腎性貧血，甲減等易并發(fā)感染代謝功能失調(diào)其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常實(shí)驗(yàn)室檢查尿液分析：低比重、低滲透壓尿量減少尿蛋白管型尿?qū)嶒?yàn)室檢查尿液分析：血生化檢查血肌酐升高血磷升高血鈣降低總血漿蛋白下降血生化檢查血肌酐升高診斷典型病例診斷較易原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病腎功能異常腎衰竭癥狀雙腎縮小腎性貧血低鈣高磷診斷典型病例診斷較易腎功能不全分期腎功能不全分期Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)臨床表現(xiàn)腎功能不全代償期<133>50常無癥狀氮質(zhì)血癥期<44550-25可有輕度貧血、夜尿增多，無明顯尿毒癥癥狀腎衰竭期-尿毒癥早期>44525-10明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期>800<10各種尿毒癥癥狀：如明顯貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)和酸堿紊亂等腎功能不全分期腎功能不全分期ScrCcr臨床表現(xiàn)腎功能不全代診斷基礎(chǔ)疾病診斷常常比較困難對(duì)治療有幫助需與急性腎衰竭鑒別診斷基礎(chǔ)疾病診斷診斷促使腎功能惡化因素原發(fā)病未控制或加重血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)血壓波動(dòng)其它：嚴(yán)重貧血、電介質(zhì)紊亂、高脂血癥、高蛋白飲食等診斷促使腎功能惡化因素鑒別診斷慢性腎衰時(shí)存在多系統(tǒng)損害的臨床癥狀和體征出現(xiàn)其它系統(tǒng)癥狀，別忘了可能存在腎功能不全鑒別診斷慢性腎衰時(shí)存在多系統(tǒng)損害的臨床癥狀和體征慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療慢性腎功能衰竭概念治療治療應(yīng)包括三個(gè)方面治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療治療治療應(yīng)包括三個(gè)方面治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助于改善腎功能：活動(dòng)性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)補(bǔ)充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助于改延緩腎衰措施明確有效的措施不多飲食治療：目前有爭(zhēng)議，重要的是保證病人不發(fā)生營養(yǎng)不良限制蛋白質(zhì)：輕度早期病人可應(yīng)用高熱量攝入其它：鈉鹽控制、低鉀飲食、低磷飲食、限水必須氨基酸應(yīng)用：α酮酸與體內(nèi)氨結(jié)合成必須氨基酸延緩腎衰措施明確有效的措施不多延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力ACE抑制劑或ATII受體拮抗劑不僅降低全身性血壓，更重要能降低腎小球內(nèi)壓力，目前已證明有明顯保護(hù)和延緩腎功能作用延緩腎衰措施控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力并發(fā)癥治療水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強(qiáng)透析高鉀治療：非常重要尋找加重高鉀因素嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準(zhǔn)備并發(fā)癥治療水鈉失衡并發(fā)癥治療代謝性酸中毒不嚴(yán)重時(shí)口服碳酸氫鈉嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會(huì)發(fā)生低鈣血癥鈣磷平衡失調(diào)宜早期預(yù)防口服碳酸鈣補(bǔ)充活性VitD3并發(fā)癥治療代謝性酸中毒并發(fā)癥治療心血管高血壓多是容量依賴性，降壓效果差血壓控制目標(biāo)值:130/80-85mmHg有蛋白尿時(shí)125/75mmHg限鈉:非常重要降壓應(yīng)用ACEI和ARB藥有保護(hù)腎作用,可首先考慮其它并發(fā)癥治療心血管并發(fā)癥治療心血管心包炎：加強(qiáng)透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療效差，利尿反應(yīng)差，透析超濾非常有效并發(fā)癥治療心血管并發(fā)癥治療血液系統(tǒng)貧血：盡量避免輸血補(bǔ)充源料：鐵、葉酸EPO并發(fā)癥治療血液系統(tǒng)治療腎替代治療：CRRT比較成熟，是使病人長期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、腎移植CRRT技術(shù)已拓寬致腎外領(lǐng)域治療腎替代治療：CRRT血液凈化的現(xiàn)狀目前透析作為一種常規(guī)治療手段已非常普及和成熟；全球約有100萬患者接受透析治療；中國血液凈化事業(yè)發(fā)展迅速，至2000年約有3萬患者接受透析治療；由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，大批患者有條件接受透析，數(shù)量將以每數(shù)年翻一翻的速度增長。血液凈化的現(xiàn)狀目前透析作為一種常規(guī)治療手段已非常普及和成熟；血液凈化療法血液凈化療療法包括：血液透析（HD）CRRT血液灌流（HP）血漿分離或血漿置換（PE或PP）腹膜透析（PD）……血液凈化療法血液凈化療療法包括：血液透析（HD）的基本概念血液透析的概念：利用血液透析設(shè)備使血液形成體外循環(huán)，在體外與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換的一種腎臟替代治療方式。血液透析的目的：在于替代腎衰竭所丟失的部分功能，如清除代謝廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。透析的概念：在血液與透析液之間放置一種透析膜，利用彌散、對(duì)流等清除體內(nèi)溶質(zhì)與水分或向體內(nèi)補(bǔ)充溶質(zhì)的方法。血液透析（HD）的基本概念血液透析的概念：血液透析的目的：透血液透析（HD）的工作模式患者穿刺針動(dòng)脈管路透析器靜脈管路穿刺針血液透析（HD）的工作模式患穿動(dòng)透靜穿血透示意圖血透示意圖腹透示意圖腹透示意圖腹膜透析腹膜透析CRRT基本概念C:continuous-連續(xù)的R:renal-腎臟的R:replacement-替代T:therapy-療法,治療

連續(xù)的腎臟替代療法CRRT基本概念C:continuous-連續(xù)的CRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD-連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CAVHDF-連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過HVHF-高容量血液濾過CRRT的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CRRT的適用范圍腎科各種原因引起的急性腎衰－及時(shí)、有效、平穩(wěn)移植手術(shù)后腎病性水腫非腎科消化科：急性壞死性胰腺炎－清除血中胰蛋白酶心內(nèi)科：心源性水腫，ARDS，急性肺水腫－及時(shí)、有效、平穩(wěn)燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥－清除炎癥因子部分藥物、食物中毒ICU急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后－大量靜脈用藥，維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)多臟器衰竭、感染中毒性休克－清除炎癥因子CRRT的適用范圍腎科CRRT的優(yōu)勢(shì)1.及時(shí)清除多余的容量及有害溶質(zhì)，并保持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定2.電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正3.代謝控制好

-血漿氮質(zhì)濃度平穩(wěn)4.炎性介質(zhì)不斷清除

-使其對(duì)全身器官的活性作用降低，使低血壓發(fā)生率降低并減輕全身炎性反應(yīng)5.補(bǔ)液方便，便于營養(yǎng)支持

-可給予高蛋白全胃腸外營養(yǎng)

-合理的營養(yǎng)治療可以改善重癥患者的免疫機(jī)制，減少感染的發(fā)生率，加強(qiáng)胃腸道黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞水的代謝。CRRT的優(yōu)勢(shì)1.及時(shí)清除多余的容量及有害溶質(zhì)，并保持血流動(dòng)連續(xù)性血液凈化療法與

危重癥救治危重癥患者通常有多個(gè)臟器功能障礙，如心臟功能、肺功能、腎臟功能等等；伴有多個(gè)臟器功能障礙的危重癥患者的病死率可以高達(dá)80％，這類患者通常存在下列問題水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)血壓不穩(wěn)定藥物的應(yīng)用及劑量調(diào)整營養(yǎng)支持炎性介質(zhì)的清除，等等這些問題影響患者的疾病發(fā)展進(jìn)程、治療效果及預(yù)后應(yīng)用連續(xù)性血液凈化療法有助于危重癥的救治連續(xù)性血液凈化療法與

危重癥救治危重癥患者通常有多個(gè)臟器功能連續(xù)性血液凈化療法概念連續(xù)性血液凈化療法是緩慢、連續(xù)排除機(jī)體內(nèi)過多的水分及有害毒素，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，而更符合生理狀態(tài)，清除機(jī)體多余水分能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量波動(dòng)小溶質(zhì)清除率高能清除細(xì)胞因子及炎癥因子有利于營養(yǎng)改善從而改善危重病癥及ARF患者的預(yù)后連續(xù)性血液凈化療法概念連續(xù)性血液凈化療法是緩慢、連續(xù)排除機(jī)體連續(xù)靜靜脈血液濾過

動(dòng)靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率-6ml/min(9-12l/d)要求動(dòng)脈平均壓差0mmHg(50-90ml/min)置換液CVVH連續(xù)靜靜脈血液動(dòng)靜脈循環(huán)泌尿系統(tǒng)疾病課件講義泌尿系統(tǒng)疾病課件講義泌尿系統(tǒng)疾病課件講義腎移植示意圖腎移植示意圖泌尿系統(tǒng)疾病課件講義泌尿系統(tǒng)疾病課件講義急性腎功能衰竭是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征。其血肌酐平均每日增加≥44.2μmmol/L。急性腎功能衰竭是指由于各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)腎前性腎后性腎實(shí)質(zhì)性狹義的急性腎衰竭，即急性腎小管壞死。腎前性急性腎功能衰竭護(hù)理（1）按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。（2）密切注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率及意識(shí)狀態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。（3）正確記錄24h出入量，注意水電解質(zhì)的平衡。每日測(cè)體重。（4）急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜。尿量增加、病情好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)量（5）營養(yǎng)和水分的攝入：①少尿期：營養(yǎng)供給很重要，應(yīng)盡可能攝入足夠的熱能（8638kj/d），蛋白質(zhì)限制為每日0.8g/kg。②多尿期4~7d后，水和飲食的控制可逐日放寬，病人可逐漸地恢復(fù)正常的飲食。但蛋白質(zhì)仍應(yīng)繼續(xù)適當(dāng)?shù)南拗?，直至血肌酐和尿素氮水平降至正常時(shí)才可放寬。(6)治療護(hù)理：1.根據(jù)醫(yī)囑積極病因治療,及時(shí)糾正誘發(fā)因素,糾治腎前性和腎后性因素等。2.高血壓病人應(yīng)限制鈉鹽攝入，給予利尿、降壓治療，注意藥物療效及副作用，避免快速、顯著降壓。3.根據(jù)醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。4.控制感染。5.對(duì)癥處理：出現(xiàn)嘔吐時(shí)，除積極病因治療外，注意飲食調(diào)整，必要時(shí)對(duì)無明顯誘因者可用氯丙嗪或滅吐靈，針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。對(duì)有煩躁不安、意識(shí)改變者，應(yīng)有專人護(hù)理，防止意外。慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥。6.貧血嚴(yán)重者避免劇烈活動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸，輸新鮮血，必要時(shí)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療。7.中醫(yī)中藥治療。8.避免使用或及時(shí)停用對(duì)腎臟有損害的藥物。9.血透治療。（7）做好衛(wèi)生宣教，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，避免受涼、過勞、潮濕。（8）保持病室空氣新鮮，每日用紫外線照射，加強(qiáng)對(duì)口腔及水腫皮膚護(hù)理。（9）盡量減少創(chuàng)傷性治療，如插管、導(dǎo)尿、穿刺等，以減少感染機(jī)會(huì)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。急性腎功能衰竭護(hù)理（1）按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。急性腎小管壞死(ATNacutetubularnecrosis)缺血腎毒性急性腎小管壞死(ATNacutetubularne臨床表現(xiàn)少尿型非少尿型臨床表現(xiàn)少尿型急、慢性腎功能衰竭鑒別病史低白蛋白血癥、貧血腎臟大小肌酐腎活檢急、慢性腎功能衰竭鑒別病史ATN治療少尿期限制水鈉攝入、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)透析多尿期維持水電解質(zhì)酸堿平衡、防治并發(fā)癥恢復(fù)期定期隨訪腎功能、避免腎毒性藥物ATN治療少尿期限制水鈉攝入、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時(shí)急性腎小球腎炎多見于A組乙型溶血鏈球菌感染，誘發(fā)免疫反應(yīng)也見于其他細(xì)菌、病毒、寄生蟲急性腎小球腎炎多見于A組乙型溶血鏈球菌感染，誘發(fā)免疫反應(yīng)臨床表現(xiàn)血尿蛋白尿水腫高血壓氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)血尿治療臥床休息限制水鈉、優(yōu)質(zhì)低蛋白（氮質(zhì)血癥時(shí)）抗感染利尿必要時(shí)透析治療臥床休息急性腎小球腎炎護(hù)理

１按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。２嚴(yán)密觀察病情，注意尿量、血壓、水腫程度及原發(fā)感染的控制情況３準(zhǔn)確記錄２４h出入量，每日測(cè)血壓２次、體重１次，并記錄。４急性期臥床休息２-３周，直至癥狀消退可安排漸進(jìn)性離床活動(dòng)。若離床活動(dòng)使蛋白尿和血尿加重時(shí)，則需督促病人再臥床休息。５鼓勵(lì)病人說出其害怕及擔(dān)心的事情，協(xié)助病人解決問題，并向病人解釋疾病的演變過程及治療方案，以減輕病人的焦慮情緒。６給予高碳水化合物、低蛋白飲食（急性期一般限制在０.５-０.８g/kg，腎功能正常者無需限制蛋白質(zhì)的攝入），并注意各種維生素的補(bǔ)充，少尿、水腫明顯及血壓高者應(yīng)限制水和鈉的攝入（１-３g/d），少尿者同時(shí)限制高鉀食物及藥物。７治療護(hù)理：避免使用或及時(shí)停用對(duì)腎臟有損害的藥物。②應(yīng)用藥物利尿劑降壓時(shí)，須隨時(shí)注意藥物療效及副作用，宜小劑量開始，逐漸加量。③有透析指征者（尿毒癥或高血鉀）應(yīng)及時(shí)行透析治療。８防止急性心力衰竭、高血壓腦病、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。９健康教育：①保持口腔及皮膚清潔，遵守個(gè)人衛(wèi)生原則，注意保暖，預(yù)防感冒，避免與上呼吸道感染者接觸。②恢復(fù)期每日應(yīng)有適度的活動(dòng)、充分的休息與睡眠，避免身心過牢。③按醫(yī)囑定期測(cè)量血壓及返院做尿液、腎功能檢查。④如出現(xiàn)尿量減少、尿液混濁、水腫、感冒等癥狀時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)。急性腎小球腎炎護(hù)理

１按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。慢性腎功能衰竭護(hù)理1)

按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)2)

密切觀察TRPBp，神志變化，正確記錄24h出入量，每日測(cè)體重，觀察水腫情況。3)

按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、血漿蛋白、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅惹闆r。4)

飲食護(hù)理：①限制蛋白質(zhì)飲食，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食每日0.6g/kg，并根據(jù)腎小球率過濾做適當(dāng)調(diào)整。②給予高熱量、高維生素飲食。③低磷飲食④少尿者應(yīng)限制攝入高鉀食物。5)

根據(jù)腎功能損害程度，安排頭顱活動(dòng)，尿毒癥期應(yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定可以適當(dāng)活動(dòng)。6)

治療護(hù)理：①根據(jù)醫(yī)囑積極病因治療，及時(shí)糾治誘發(fā)因素，糾治腎前性和腎后性因素等。②高血壓病人因限制鈉鹽攝入，給予利尿、降壓治療，注意藥物療效及副作用，避免快速、顯著降壓。三根據(jù)醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。④控制感染。⑤對(duì)癥處理：出現(xiàn)嘔吐時(shí)，除積極病因治療外，注意飲食調(diào)整，必要時(shí)對(duì)無明顯誘因者可用氯丙嗪或滅吐靈，針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。對(duì)有煩躁不安、醫(yī)師改變者，應(yīng)有專人陪護(hù)，防止意外。慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥。⑥貧血嚴(yán)重者應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑、葉酸，輸新鮮血，必要時(shí)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療。⑦中醫(yī)中藥治療。⑧避免使用或及時(shí)停用對(duì)腎臟有害的藥物。⑨血透治療。7)

做好健康宣教，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，避免受涼、過勞、潮濕。8)

保持病室空氣新鮮，每日用紫外線照射，加強(qiáng)對(duì)口腔及水腫皮膚的護(hù)理。9)

盡量減少創(chuàng)傷性治療，如插管、導(dǎo)尿、穿刺