婦科疾病 葡萄胎 (婦產(chǎn)科學(xué)課件)

葡萄胎主講人:XXX1教學(xué)目標(biāo)說出葡萄胎的病理及處理知識目標(biāo)復(fù)述葡萄胎的臨床表現(xiàn)及診斷能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)崇德向善、尊重生命，正確及時(shí)處理病情。思政目標(biāo)2重點(diǎn)葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)及診斷難點(diǎn)葡萄胎的處理及隨訪重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概述病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷4處理及隨訪概述5概述6妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。葡萄胎為滋養(yǎng)層發(fā)育異常所致，屬于良性絨毛病變，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）。這幾種疾病之間有一定的聯(lián)系，葡萄胎可能持續(xù)發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，最后導(dǎo)致絨毛膜癌。絨毛膜癌除上述途徑以外，還可直接發(fā)生于葡萄胎、足月產(chǎn)、流產(chǎn)或異位妊娠之后。概述7葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛水腫增大，變成大小不等的水泡，水泡之間有蒂相連成串，形如葡萄而得名，亦稱水泡狀胎塊。葡萄胎可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類。病因不明，可能與卵子異常受精、營養(yǎng)缺乏（飲食中缺乏維生素A和動物脂肪）、年齡＞40歲或＜20歲等因素有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查表明，葡萄胎發(fā)病率我國1979年23個(gè)省、市、自治區(qū)的統(tǒng)計(jì)為妊娠次數(shù)，葡萄胎次數(shù)為1290∶1，其中浙江省發(fā)病率最高，山西省最低。病理8病理91．大體病理大小不等的水泡狀物相連成串，水泡壁薄、透亮，水泡間充滿血液及凝血塊。完全性葡萄胎，整個(gè)宮腔充滿水泡，胎盤絨毛完全受累，無胎兒及其附屬物；部分性葡萄胎僅部分絨毛變?yōu)樗?，可見胎兒或附屬物，胎兒多已死亡?．組織學(xué)檢查主要改變包括：①滋養(yǎng)細(xì)胞增生；②絨毛間質(zhì)水腫；③絨毛間質(zhì)中血管消失。臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)111．停經(jīng)和陰道流血大多數(shù)患者在停經(jīng)2～3個(gè)月后，因葡萄胎從蛻膜剝離而有陰道流血。流血量多少不定，有時(shí)可自然排出水泡狀組織。流血時(shí)間長又未及時(shí)治療者，可導(dǎo)致貧血及感染。臨床表現(xiàn)122．子宮異常增大由于絨毛水泡樣變性和宮腔積血，約半數(shù)以上葡萄胎患者的子宮異常增大，質(zhì)地變軟，大于停經(jīng)月份的妊娠子宮。檢查時(shí)子宮雖已超過妊娠5個(gè)月大小，但自覺無胎動，也聽不到胎心音，觸不到胎體。約1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符，少數(shù)患者的子宮小于停經(jīng)月份，其原因可能與水泡退行性變、停止發(fā)展有關(guān)。臨床表現(xiàn)133．子癇前期征象多發(fā)生于子宮異常增大者，出現(xiàn)時(shí)間較正常妊娠早，可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)展為先兆子癇，但子癇罕見。臨床表現(xiàn)144．卵巢黃體囊腫滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢中顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞發(fā)生過度黃素化，以致形成大小不等的囊腫，稱黃體囊腫。檢查時(shí)可見雙側(cè)卵巢增大，葡萄胎清除后，囊腫一般自行消退。臨床表現(xiàn)155．甲狀腺功能亢進(jìn)癥大約10%葡萄胎患者合并輕度甲狀腺功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)為心動過速、皮膚溫?zé)岷驼痤?、血漿T3、T4濃度升高，葡萄胎清除后甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象迅速消失。目前認(rèn)為可能與絨毛膜促甲狀腺激素有關(guān)。診斷及鑒別診斷16診斷17根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，診斷多不困難，但有時(shí)須與流產(chǎn)、雙胎、羊水過多鑒別，可做下列輔助檢查。1．絨毛膜促性腺激素（HCG）測定目前測定HCG水平的常用方法有2種，即尿HCG酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及血β-HCG放射免疫測定。葡萄胎時(shí)血β-HCG較相應(yīng)正常妊娠月份高，常超過1000000U/L，且持續(xù)不降，利用這種差別，可作為輔助診斷。診斷182．B型超聲檢查是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”圖像，不見胎囊、胎兒影像。3．超聲多普勒檢查正常妊娠7～8周可聽到胎心，葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，聽不到胎心。診斷194．染色體核型檢查有助于完全性和部分性葡萄胎的鑒別診斷。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。鑒別診斷201．流產(chǎn)兩者均有停經(jīng)及陰道流血，但葡萄胎患者子宮多大于同期妊娠者，HCG水平高于同期妊娠水平，超聲檢查可顯示葡萄胎特點(diǎn)。2．多胎妊娠子宮大，HCG水平偏高，但無陰道流血，超聲檢查可確診。3．羊水過多多發(fā)生在妊娠后期，子宮迅速增大，不伴有陰道流血，HCG水平在正常范圍內(nèi)，B型超聲可確診。處理及隨訪21處理221．清宮確診后必須迅速清理子宮腔。一般選用吸刮術(shù)，即使子宮增大至妊娠6個(gè)月大小，仍可選用吸刮術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好輸液、輸血準(zhǔn)備。術(shù)時(shí)充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號吸管吸引。待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后，改用刮匙輕刮子宮壁。為減少出血和預(yù)防子宮穿孔，可在術(shù)中靜脈滴注縮宮素。處理23縮宮素可使滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮壁血竇，導(dǎo)致肺栓塞和轉(zhuǎn)移，所以縮宮素一般在充分?jǐn)U張宮頸管和大部分葡萄胎組織排出后開始使用。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈有困難時(shí)，可于1周后再次刮宮，每次刮出物均需送病理檢查。處理242．子宮切除術(shù)對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，兩側(cè)卵巢應(yīng)保留。3．預(yù)防性化療一般不作為常規(guī)治療，但對有下列高危因素者，應(yīng)給予預(yù)防性化療：①年齡大于40歲；②子宮明顯大于停經(jīng)月份；③尿HCG含量異常升高、持久不減或陰性后轉(zhuǎn)陽性；④有咯血史；⑤無條件隨訪者。一般采用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素D單藥化療。隨訪25葡萄胎排出后，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍有惡變可能。通過定期隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)惡變、早期診斷、早期治療，以減少惡變的危害性。葡萄胎清宮后每周檢查HCG一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每個(gè)月一次共6個(gè)月，再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年。隨訪26隨訪內(nèi)容應(yīng)注意有無陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查，注意檢查子宮大小和黃體囊腫消長情況，陰道有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。必要時(shí)做胸部X線檢查，了解有無肺轉(zhuǎn)移。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕1年。避孕方法首選避孕套，