多病因心衰的無創(chuàng)通氣治療課件

多病因心衰的無創(chuàng)通氣治療FaceMaskMechanicalVentilationonMultifactorialHeartFailure

多病因心衰的無創(chuàng)通氣治療FaceMaskMechanic1背景資料多病因的、復(fù)雜的臨床綜合征各種心臟疾病的嚴(yán)重階段目前唯一發(fā)病率、流行性逐漸增加的疾病每年新增病例1-4‰發(fā)生率1-5%，老年人6-10%年死亡率10%，5年死亡率50%預(yù)后很差背景資料多病因的、復(fù)雜的臨床綜合征2治療進(jìn)展ACEI?-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑自體細(xì)胞移植基因治療雙心室起搏同步化治療心臟移植治療進(jìn)展ACEI3心衰治療的全新領(lǐng)域——

無創(chuàng)機(jī)械通氣治療心衰治療的全新領(lǐng)域——

4相關(guān)背景60%CHF病人存在睡眠呼吸紊亂（SDB），包括CSA、OSA及MSA。SHHS研究發(fā)現(xiàn)SDB增加CHF的危險(xiǎn)性2.38倍，并獨(dú)立于其它已知的心血管病危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)性超過高血壓和腦卒中。相關(guān)背景60%CHF病人存在睡眠呼吸紊亂（SDB），包括C5SDB對(duì)心血管系統(tǒng)的作用機(jī)制SDB交感神經(jīng)張力↑血壓升高心肌缺血心律失常心臟負(fù)荷增加心肌肥厚收縮功能受損舒張功能受損CHFSDB對(duì)心血管系統(tǒng)的作用機(jī)制SDB交感神經(jīng)張力↑血壓升高心肌6陳-施氏呼吸（CSR）CSR既周期性呼吸，在心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)（NYHA）病人中非常常見，發(fā)生率為36-66%。CSR與CHF患者的死亡率升高相關(guān)，是心臟移植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳-施氏呼吸（CSR）CSR既周期性呼吸，在心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)（7CSR與生存率CSR與生存率8陳-施氏呼吸特點(diǎn)陳-施氏呼吸特點(diǎn)9陳-施氏呼吸的可能機(jī)制

肺水腫迷走神經(jīng)感受器中樞和周圍化學(xué)感受器敏感性↑過度通氣PCO2低于閾值中樞對(duì)呼吸肌的刺激減弱CSA、氣流停止、血氧減飽和PCO2回升呼吸恢復(fù)、高通氣PCO2再次低于閾值循環(huán)往復(fù)陳-施氏呼吸的可能機(jī)制肺水腫迷走神經(jīng)感受10陳-施氏呼吸的可能機(jī)制典型的CSR持續(xù)40-60s心輸出量減低循環(huán)時(shí)間延長化學(xué)感受器感受血?dú)庾兓臅r(shí)間延長陳-施氏呼吸的可能機(jī)制典型的CSR持續(xù)40-60s11陳-施氏呼吸的后果反復(fù)發(fā)生低氧心臟后負(fù)荷升高交感神經(jīng)活性升高心率及血壓波動(dòng)陳-施氏呼吸的后果反復(fù)發(fā)生低氧12無創(chuàng)機(jī)械通氣治療CHF的機(jī)制1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響2、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響3、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響無創(chuàng)機(jī)械通氣治療CHF的機(jī)制1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響131、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響減少前負(fù)荷和后負(fù)荷增加心輸出量增加LVEF減少功能性二尖瓣返流減輕夜間和白天高血壓緩解慢性心力衰竭和急性肺水腫的癥狀1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響減少前負(fù)荷和后負(fù)荷14降低左室后負(fù)荷的機(jī)制左心室后負(fù)荷=主動(dòng)脈壓-胸腔壓力肺水腫—低氧血癥—呼吸加快、加深—吸氣時(shí)胸腔壓力明顯下降（-20mmHg）胸腔負(fù)壓隨呼吸波動(dòng)—心搏量和動(dòng)脈血壓不穩(wěn)定無創(chuàng)機(jī)械通氣增加胸腔壓力，減少左室后負(fù)荷，增加心輸出量，穩(wěn)定動(dòng)脈血壓降低左室后負(fù)荷的機(jī)制左心室后負(fù)荷=主動(dòng)脈壓-胸腔壓力15相關(guān)資料PinskyMR.Augmentationofcardiacfunctionbyelevationofintrathoracicpressure.----JApplPhysiol,1983,54:950-955BaratzDM.EffectofnCPAPoncardiacoutputandoxygendeliveryinpatientswithcongestiveheartfailure.----Chest,1992,102:1397-1401BradleyTD.CardiacoutputresponsetoCPAPincongestiveheartfailure.----AmRevRespirDis,1992,145:377-382MaloneS.SDBinpatientswithdilatedcardiomyopathy:effectsofcontinuouspositiveairwaypressure.----Lancet,1991,338:1480-1484相關(guān)資料PinskyMR.Augmentationof162、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響減輕肺水腫改善氧合作用去除睡眠呼吸紊亂減少呼吸肌做功提高吸氣肌力量降低氧耗緩解呼吸困難和SDB的癥狀2、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響減輕肺水腫17相關(guān)資料PandD.TheeffectofCPAPsupportonmortalityandtheneedforintubationincardiogenicpulmonaryedema:asystematicreview.----Chest,1998,114:1185-1192.BerstenAD.Treatmentofseverecardiogenicpulmonaryedemawithcontinuouspositiveairwaypressuredeliveredbyfacemask.----NEnglJMed,1991,325:1825-1830GrantonJT.CPAPimprovesinspiratorymusclestrengthinpatientswithheartfailureandcentralsleepapnea.----AmJRespirCritCareMed,1996,153:277-282HammondMD.Respiratorymusclestrenghtincongestiveheartfailure.----Chest,1990,98:1091-1094.相關(guān)資料PandD.TheeffectofCPAP183、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加壓力感受器敏感性增加心率變異性降低心鈉素和腦鈉素水平3、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性19相關(guān)資料NaughtonMT.EffectsofnasalCPAPonsympatheticactivityinpatientswithheartfailureandcentralsleepapnea.----AmJRespirCritCareMed,1995,152:473-479OsterzielKJ..Baroreflexsensitivityandcardiovascularmortalityinpatientswithmildtomoderateheartfailure.----BrHeartJ,1995,73:517-522CarlsonJT.Depressedbaroreflexsensitivityinpatientswithobstructivesleepapnea.----AmJRespirCritCareMed,1996,154:1490-1496相關(guān)資料NaughtonMT.Effectsofna20臨床應(yīng)用:(1)急性肺水腫39例急性肺水腫，隨機(jī)對(duì)照研究，無創(chuàng)通氣治療組效果顯著。---NEnglJMed,1991,325:1825-1830100例急性肺水腫，隨訪一年，CPAP組血?dú)飧纳泼黠@，心臟指數(shù)增加，人工氣道的需要減少。---Chest,1995,107:1379-1386無創(chuàng)通氣治療減少人工氣道危險(xiǎn)性的26%，并有減少死亡率的趨勢(shì)。---Chest,1998,114:1185-1192

臨床應(yīng)用:(1)急性肺水腫39例急性肺水腫，隨機(jī)對(duì)照研究，21臨床應(yīng)用:(2)慢性心力衰竭1、CHF伴SDB2、CHF伴CSR-CSA3、CHF臨床應(yīng)用:(2)慢性心力衰竭1、CHF伴SDB22EffectofCPAPonLVEFKanekoetal.NEnglJMed,2003;348:1233-41EffectofCPAPonLVEFKanekoe23多病因心衰的無創(chuàng)通氣治療課件24無創(chuàng)通氣的模式1、CPAP----持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣2、BiPAP----雙水平氣道內(nèi)正壓通氣3、AutosetCS----變壓雙水平正壓通氣無創(chuàng)通氣的模式1、CPAP----持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣25無創(chuàng)通氣禁忌癥心電活動(dòng)不穩(wěn)定，如AMI、嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重低氧血癥，面罩通氣后，PO2＜60mmHg持續(xù)高碳酸血癥有嚴(yán)重的基礎(chǔ)肺疾病嚴(yán)重合并癥，如創(chuàng)傷、大手術(shù)、急性肺損傷意識(shí)障礙，不能配合無創(chuàng)通氣禁忌癥心電活動(dòng)不穩(wěn)定，如AMI、嚴(yán)重心律失常26特別說明無創(chuàng)通氣治療心衰必須在藥物治療的基礎(chǔ)上才可進(jìn)行。心肺復(fù)蘇時(shí)無創(chuàng)通氣不能代替人工氣道通氣撤機(jī)須逐漸降低通氣支持，不可突然撤機(jī)，以免誘發(fā)心力衰竭。特別說明無創(chuàng)通氣治療心衰必須在藥物治療的基礎(chǔ)上才可進(jìn)行。27無創(chuàng)通氣治療心力衰竭

的發(fā)展趨勢(shì)無創(chuàng)通氣治療心力衰竭

的發(fā)展趨勢(shì)28謝謝！謝謝！29多病因心衰的無創(chuàng)通氣治療FaceMaskMechanicalVentilationonMultifactorialHeartFailure

多病因心衰的無創(chuàng)通氣治療FaceMaskMechanic30背景資料多病因的、復(fù)雜的臨床綜合征各種心臟疾病的嚴(yán)重階段目前唯一發(fā)病率、流行性逐漸增加的疾病每年新增病例1-4‰發(fā)生率1-5%，老年人6-10%年死亡率10%，5年死亡率50%預(yù)后很差背景資料多病因的、復(fù)雜的臨床綜合征31治療進(jìn)展ACEI?-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑自體細(xì)胞移植基因治療雙心室起搏同步化治療心臟移植治療進(jìn)展ACEI32心衰治療的全新領(lǐng)域——

無創(chuàng)機(jī)械通氣治療心衰治療的全新領(lǐng)域——

33相關(guān)背景60%CHF病人存在睡眠呼吸紊亂（SDB），包括CSA、OSA及MSA。SHHS研究發(fā)現(xiàn)SDB增加CHF的危險(xiǎn)性2.38倍，并獨(dú)立于其它已知的心血管病危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)性超過高血壓和腦卒中。相關(guān)背景60%CHF病人存在睡眠呼吸紊亂（SDB），包括C34SDB對(duì)心血管系統(tǒng)的作用機(jī)制SDB交感神經(jīng)張力↑血壓升高心肌缺血心律失常心臟負(fù)荷增加心肌肥厚收縮功能受損舒張功能受損CHFSDB對(duì)心血管系統(tǒng)的作用機(jī)制SDB交感神經(jīng)張力↑血壓升高心肌35陳-施氏呼吸（CSR）CSR既周期性呼吸，在心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)（NYHA）病人中非常常見，發(fā)生率為36-66%。CSR與CHF患者的死亡率升高相關(guān)，是心臟移植的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳-施氏呼吸（CSR）CSR既周期性呼吸，在心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)（36CSR與生存率CSR與生存率37陳-施氏呼吸特點(diǎn)陳-施氏呼吸特點(diǎn)38陳-施氏呼吸的可能機(jī)制

肺水腫迷走神經(jīng)感受器中樞和周圍化學(xué)感受器敏感性↑過度通氣PCO2低于閾值中樞對(duì)呼吸肌的刺激減弱CSA、氣流停止、血氧減飽和PCO2回升呼吸恢復(fù)、高通氣PCO2再次低于閾值循環(huán)往復(fù)陳-施氏呼吸的可能機(jī)制肺水腫迷走神經(jīng)感受39陳-施氏呼吸的可能機(jī)制典型的CSR持續(xù)40-60s心輸出量減低循環(huán)時(shí)間延長化學(xué)感受器感受血?dú)庾兓臅r(shí)間延長陳-施氏呼吸的可能機(jī)制典型的CSR持續(xù)40-60s40陳-施氏呼吸的后果反復(fù)發(fā)生低氧心臟后負(fù)荷升高交感神經(jīng)活性升高心率及血壓波動(dòng)陳-施氏呼吸的后果反復(fù)發(fā)生低氧41無創(chuàng)機(jī)械通氣治療CHF的機(jī)制1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響2、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響3、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響無創(chuàng)機(jī)械通氣治療CHF的機(jī)制1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響421、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響減少前負(fù)荷和后負(fù)荷增加心輸出量增加LVEF減少功能性二尖瓣返流減輕夜間和白天高血壓緩解慢性心力衰竭和急性肺水腫的癥狀1、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響減少前負(fù)荷和后負(fù)荷43降低左室后負(fù)荷的機(jī)制左心室后負(fù)荷=主動(dòng)脈壓-胸腔壓力肺水腫—低氧血癥—呼吸加快、加深—吸氣時(shí)胸腔壓力明顯下降（-20mmHg）胸腔負(fù)壓隨呼吸波動(dòng)—心搏量和動(dòng)脈血壓不穩(wěn)定無創(chuàng)機(jī)械通氣增加胸腔壓力，減少左室后負(fù)荷，增加心輸出量，穩(wěn)定動(dòng)脈血壓降低左室后負(fù)荷的機(jī)制左心室后負(fù)荷=主動(dòng)脈壓-胸腔壓力44相關(guān)資料PinskyMR.Augmentationofcardiacfunctionbyelevationofintrathoracicpressure.----JApplPhysiol,1983,54:950-955BaratzDM.EffectofnCPAPoncardiacoutputandoxygendeliveryinpatientswithcongestiveheartfailure.----Chest,1992,102:1397-1401BradleyTD.CardiacoutputresponsetoCPAPincongestiveheartfailure.----AmRevRespirDis,1992,145:377-382MaloneS.SDBinpatientswithdilatedcardiomyopathy:effectsofcontinuouspositiveairwaypressure.----Lancet,1991,338:1480-1484相關(guān)資料PinskyMR.Augmentationof452、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響減輕肺水腫改善氧合作用去除睡眠呼吸紊亂減少呼吸肌做功提高吸氣肌力量降低氧耗緩解呼吸困難和SDB的癥狀2、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響減輕肺水腫46相關(guān)資料PandD.TheeffectofCPAPsupportonmortalityandtheneedforintubationincardiogenicpulmonaryedema:asystematicreview.----Chest,1998,114:1185-1192.BerstenAD.Treatmentofseverecardiogenicpulmonaryedemawithcontinuouspositiveairwaypressuredeliveredbyfacemask.----NEnglJMed,1991,325:1825-1830GrantonJT.CPAPimprovesinspiratorymusclestrengthinpatientswithheartfailureandcentralsleepapnea.----AmJRespirCritCareMed,1996,153:277-282HammondMD.Respiratorymusclestrenghtincongestiveheartfailure.----Chest,1990,98:1091-1094.相關(guān)資料PandD.TheeffectofCPAP473、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加壓力感受器敏感性增加心率變異性降低心鈉素和腦鈉素水平3、對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性48相關(guān)資料NaughtonMT.EffectsofnasalCPAPonsympatheticactivityinpatientswithheartfailureandcentralsleepapnea.----AmJRespirCritCareMed,1995,152:473-479OsterzielKJ..Baroreflexsensitivityandcardiovascularmortalityinpatientswithmildtomoderateheartfailure.----BrHeartJ,1995,73:517-522CarlsonJT.Depressedbaroreflexsensitivityinpatientswithobstructivesleepapnea.----AmJRespirCritCareMed,1996,154:1490-1496相關(guān)資料Naughton