危重患者識別和管理課件

危重病人的識別和管理1層級培訓課件唐勇

危重病人的識別和管理1層級培訓課件1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù)2主要內(nèi)容1、危重病人的特點2主要內(nèi)容3一、危重病人的特點

生命體征不平穩(wěn)病情復雜變化快常伴兩個以上器官功能不穩(wěn)定減退或衰竭存在或潛在生命危險關(guān)注病人在危重狀態(tài)時的特點3一、危重病人的特點

生命體征不平穩(wěn)關(guān)注病人在危重狀態(tài)時的特A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）4有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)4有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù)5主要內(nèi)容1、危重病人的特點5主要內(nèi)容突然的病情變化您遇到過嗎？突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？6突然的病情變化6一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。

——評判性思維7不少病情突變－源于我們的疏忽7不少病情突變－源于我們的疏忽8追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”8追本溯源-可能存在的問題觀察不到位急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)嚴重的出血或需要大量輸血惡化或沒有改善免疫不全9警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）9警惕以下患者---高危患者10從日常工作中梳理出……10從日常工作中梳理出……早期采用簡單的治療措施進行較容易的處理預防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間11最好的策略----預防早期采用簡單的治療措施11最好的策略----預防病人一般情況神智、皮膚色澤、體態(tài)尿、便、引流液生命體征T、P、R、BP、SPO2化驗結(jié)果血糖、K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT…12容易得到的資料病人一般情況12容易得到的資料神智：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注13一般情況—神智、皮膚色澤、尿神智：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注13一般情況—神智、皮膚色澤、尿性狀量14引流液性狀14引流液監(jiān)測部位口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度…15生命體征---T核心溫度與皮膚溫度差監(jiān)測部位15生命體征---T核心溫度與皮膚溫度差連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差大：溫差?。?6臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變16臨床意對心排血量影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加HR>160次/分，CO減少HR<50次/分，CO減少17HR、PCO=SV×HR進行性心率減慢常是心室停搏的前奏對心排血量影響17HR、PCO=SV×HR進行性心率減慢常是呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分

頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙18呼吸運動觀察呼吸急促是病情危重的獨立指標反應(yīng)肺、全身及代謝異常呼吸運動主要靠胸腹18呼吸運動觀察呼吸急促是病情危重的獨立指血糖K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)血氣、Lac血小板、APTT19化驗檢查血糖19化驗檢查正常值：3.9~6.1mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重20血糖正常值：3.9~6.1mmol/L20血糖神經(jīng)缺糖癥狀：精神不振、思維遲鈍、幻覺、躁動、行為怪癖、肌張力增高性痙攣、昏迷、甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源、腦細胞儲糖有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘21低血糖一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙！神經(jīng)缺糖癥狀：精神不振、思維遲鈍、幻覺、躁動、行為怪癖、肌張生理細胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5~5.5mmol/L22鉀生理22鉀必需元素細胞內(nèi)主要陽離子維持細胞內(nèi)電解質(zhì)營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣、鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反應(yīng)23生理作用必需元素維持酸堿平衡23生理作用肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌、呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常24低鉀血癥—臨床表現(xiàn)肌無力：24低鉀血癥—臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失、頭暈、淡漠神智不清、水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克25低鉀血癥—臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：25低鉀血癥—臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：

早期T波高尖，QT間期延長

QRS波增寬，PR間期延長血鉀>7.0mmol/L時，心電圖有異常變化26高鉀血癥—臨床表現(xiàn)無特異性26高鉀血癥—臨床表現(xiàn)（1）PH：反映機體酸堿平衡（2）PaCO2：反映肺通氣功能（3）PaO2：反映肺交換或氧和功能27動脈血氣＜30mmHg，心跳呼吸停止的危險（1）PH：反映機體酸堿平衡27動脈血氣＜30mmHg，心跳正常值：1~2mmol/L意義：細胞缺氧非缺氧性因素：麻醉藥、輸入含果糖藥物、酒精中毒、失代償性糖尿病28動脈血乳酸正常值：1~2mmol/L28動脈血乳酸＜50×109/L：會有出血危險＜20×109/L：出血危險加大＜10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命29血小板＜50×109/L：會有出血危險29血小板1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù)30主要內(nèi)容1、危重病人的特點30主要內(nèi)容1、血流動力學

動脈壓監(jiān)測、CVP監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、混合靜脈血氧濃度監(jiān)測、經(jīng)食管超聲、循環(huán)功能的判斷2、呼吸功能

肺功能監(jiān)測、呼吸運動監(jiān)測、血氣分析3、腦功能

顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦電圖、腦血流圖4、泌尿系統(tǒng)

尿、腎功能監(jiān)測5、周圍循環(huán)31常用的監(jiān)護技術(shù)：1、血流動力學動脈壓監(jiān)測、CVP監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、心無創(chuàng)傷性:心率、血壓(NIBP)監(jiān)測、心電圖(ECG)、血氧飽和度及頸靜脈的充盈程度、經(jīng)食管超聲。創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細血管楔壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測等。321、血流動力學監(jiān)測分類無創(chuàng)傷性:心率、血壓(NIBP)監(jiān)測、心電圖(ECG)、血氧333334有創(chuàng)動脈血壓34有創(chuàng)動脈血壓35中心靜脈壓波形35中心靜脈壓波形監(jiān)測一、一般性觀察（一）、癥狀安靜、呼吸平穩(wěn)為正常，煩躁不安、三凹征、呼吸頻率快為異常（二）、體征視診、觸診、叩診、聽診（三）、胸片

二、換氣功能監(jiān)測（一）、血氧飽和度監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，注意保持肢體末梢溫度（二）、PaO2/FiO2>300mmHg,↓換氣障礙362、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護理監(jiān)測362、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護理

（三）肺泡動脈氧分壓差---A-aDO2,反映肺內(nèi)氣體交換效率的指標三、呼吸力學監(jiān)測（一）氣道阻力反映氣道阻塞情況、評價氣道病變（二）肺順應(yīng)性→靜態(tài)和動態(tài)評價肺組織的彈性、檢測小氣道疾患（三）壓力—容量環(huán)372、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護理（三）肺泡動脈氧分壓差---A-aDO2,反映肺內(nèi)氣體38383939一、監(jiān)測（一）、意識狀態(tài)的觀察（二）、檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)

403、腦功能監(jiān)測及護理一、監(jiān)測403、腦功能監(jiān)測及護理病情變化前的表現(xiàn)之一切忌輕易錯過休克腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎41常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一41常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安42（三）、顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）ICP的目的：觀察病情變化、決定手術(shù)時機，觀察并知道脫水藥的應(yīng)用正常值：10~15mmHg/8~18cmH2O高顱壓：ICP>15mmHg/18cmH2O測定方法：腦室內(nèi)測壓硬膜下測壓硬膜外測壓

42（三）、顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）（四）其他監(jiān)測方法：腦電圖腦壓監(jiān)測、大腦灌流壓監(jiān)測、經(jīng)腦多普勒、頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測二、護理1、神經(jīng)系統(tǒng)評估2、呼吸系統(tǒng)處理3、維持體溫4、引流管護理5、觀察并發(fā)癥及術(shù)后損傷43（四）其他監(jiān)測方法：腦電圖腦壓監(jiān)測、大腦灌流壓監(jiān)測、經(jīng)腦一、監(jiān)測1、尿的觀察（1）、尿量反映腎臟灌注的重要參數(shù)，若危重病人每小時尿量<17ml需考慮有無腎功能不全。<0.5ml/kg.h即為少尿（2）、外觀透明、淡黃色異常尿：血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿、膽紅素尿444、泌尿系監(jiān)測一、監(jiān)測444、泌尿系監(jiān)測2、腎小管功能（1）比重反映單位容積尿中溶質(zhì)的質(zhì)量，正常24小時尿比重在1.015~1.030，腎前性少尿時，尿比重>1.020，腎功能衰竭時，尿比重<1.020（2）血尿素氮（BUN)與肌酐(Cr）腎功能正常時BUN/Cr為10：1452、腎小管功能45周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了動脈壓是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標。1毛細血管充盈時間：正常為：2~3s。2體溫：正常時中心溫度與外周溫度差。3皮膚黏膜

465、周圍循環(huán)監(jiān)測周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了動脈壓是周圍循環(huán)監(jiān)測的皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。47皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；47皮膚黏膜皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%48組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑48組織灌注不足的表現(xiàn)

最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）49最基本的五項急救首要措施49危重病人病情變化，護士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、科學研究中均應(yīng)用評判性思維方式，即用質(zhì)疑和探究的思維方式來進行護理工作，才能提高護理質(zhì)量?！拔迩凇保呵谘惨?、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄50

小結(jié)危重病人病情變化，護士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、科學研究中均應(yīng)用一、突破思維定勢二、細節(jié)決定安全三、缺乏思考能力四、惰性造成后果五、不憑感覺做事51幾點建議

一、突破思維定勢51幾點建議52謝謝!Anyquestion?醫(yī)生的正確判斷與處理護士的細心觀察與提醒52謝謝!Anyquestion?醫(yī)生的正確判斷與53謝謝！53謝謝！一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序一、護理查房（一）定義（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、專科護理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行?；居梦铮翰榉寇?、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護理查房的準備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責任護士、其他護士、護生。（五）護理查房的準備3、站位：（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護理查體的方法1、視診：（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法3、叩診（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護理查體的方法4、聽診：（四）護理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風樣雜音：見于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見于二尖瓣狹窄機器樣雜音：見于動脈導管未閉。（四）護理查體的方法4、聽診：（四）護理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。?？茩z查：骨科?？谱o理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？谱o理檢查、眼科專科檢查、產(chǎn)科專科檢查等。（四）護理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺來辨別患者各種氣味，判肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅實，做被動運動阻力增加，見于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。見于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。見于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射腦膜刺激征頸強直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強則為頸強直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正常可達135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。腦膜刺激征頸強直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左危重病人的識別和管理77層級培訓課件唐勇

危重病人的識別和管理1層級培訓課件1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù)78主要內(nèi)容1、危重病人的特點2主要內(nèi)容79一、危重病人的特點

生命體征不平穩(wěn)病情復雜變化快常伴兩個以上器官功能不穩(wěn)定減退或衰竭存在或潛在生命危險關(guān)注病人在危重狀態(tài)時的特點3一、危重病人的特點

生命體征不平穩(wěn)關(guān)注病人在危重狀態(tài)時的特A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）80有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)4有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù)81主要內(nèi)容1、危重病人的特點5主要內(nèi)容突然的病情變化您遇到過嗎？突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？82突然的病情變化6一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。

——評判性思維83不少病情突變－源于我們的疏忽7不少病情突變－源于我們的疏忽84追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”8追本溯源-可能存在的問題觀察不到位急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾?。▋淠芰κ芟蓿委熡^念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)嚴重的出血或需要大量輸血惡化或沒有改善免疫不全85警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）9警惕以下患者---高?；颊?6從日常工作中梳理出……10從日常工作中梳理出……早期采用簡單的治療措施進行較容易的處理預防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間87最好的策略----預防早期采用簡單的治療措施11最好的策略----預防病人一般情況神智、皮膚色澤、體態(tài)尿、便、引流液生命體征T、P、R、BP、SPO2化驗結(jié)果血糖、K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT…88容易得到的資料病人一般情況12容易得到的資料神智：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注89一般情況—神智、皮膚色澤、尿神智：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注13一般情況—神智、皮膚色澤、尿性狀量90引流液性狀14引流液監(jiān)測部位口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度…91生命體征---T核心溫度與皮膚溫度差監(jiān)測部位15生命體征---T核心溫度與皮膚溫度差連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差大：溫差?。?2臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變16臨床意對心排血量影響在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加HR>160次/分，CO減少HR<50次/分，CO減少93HR、PCO=SV×HR進行性心率減慢常是心室停搏的前奏對心排血量影響17HR、PCO=SV×HR進行性心率減慢常是呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分

頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙94呼吸運動觀察呼吸急促是病情危重的獨立指標反應(yīng)肺、全身及代謝異常呼吸運動主要靠胸腹18呼吸運動觀察呼吸急促是病情危重的獨立指血糖K+、NA+、CL-、MG++血常規(guī)血氣、Lac血小板、APTT95化驗檢查血糖19化驗檢查正常值：3.9~6.1mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重96血糖正常值：3.9~6.1mmol/L20血糖神經(jīng)缺糖癥狀：精神不振、思維遲鈍、幻覺、躁動、行為怪癖、肌張力增高性痙攣、昏迷、甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源、腦細胞儲糖有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘97低血糖一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙！神經(jīng)缺糖癥狀：精神不振、思維遲鈍、幻覺、躁動、行為怪癖、肌張生理細胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5~5.5mmol/L98鉀生理22鉀必需元素細胞內(nèi)主要陽離子維持細胞內(nèi)電解質(zhì)營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣、鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反應(yīng)99生理作用必需元素維持酸堿平衡23生理作用肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌、呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常100低鉀血癥—臨床表現(xiàn)肌無力：24低鉀血癥—臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失、頭暈、淡漠神智不清、水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現(xiàn)休克101低鉀血癥—臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：25低鉀血癥—臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現(xiàn)：

早期T波高尖，QT間期延長

QRS波增寬，PR間期延長血鉀>7.0mmol/L時，心電圖有異常變化102高鉀血癥—臨床表現(xiàn)無特異性26高鉀血癥—臨床表現(xiàn)（1）PH：反映機體酸堿平衡（2）PaCO2：反映肺通氣功能（3）PaO2：反映肺交換或氧和功能103動脈血氣＜30mmHg，心跳呼吸停止的危險（1）PH：反映機體酸堿平衡27動脈血氣＜30mmHg，心跳正常值：1~2mmol/L意義：細胞缺氧非缺氧性因素：麻醉藥、輸入含果糖藥物、酒精中毒、失代償性糖尿病104動脈血乳酸正常值：1~2mmol/L28動脈血乳酸＜50×109/L：會有出血危險＜20×109/L：出血危險加大＜10×109/L：易出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命105血小板＜50×109/L：會有出血危險29血小板1、危重病人的特點2、如何發(fā)現(xiàn)危重病人3、常用的監(jiān)護技術(shù)106主要內(nèi)容1、危重病人的特點30主要內(nèi)容1、血流動力學

動脈壓監(jiān)測、CVP監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、混合靜脈血氧濃度監(jiān)測、經(jīng)食管超聲、循環(huán)功能的判斷2、呼吸功能

肺功能監(jiān)測、呼吸運動監(jiān)測、血氣分析3、腦功能

顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦電圖、腦血流圖4、泌尿系統(tǒng)

尿、腎功能監(jiān)測5、周圍循環(huán)107常用的監(jiān)護技術(shù)：1、血流動力學動脈壓監(jiān)測、CVP監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、心無創(chuàng)傷性:心率、血壓(NIBP)監(jiān)測、心電圖(ECG)、血氧飽和度及頸靜脈的充盈程度、經(jīng)食管超聲。創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細血管楔壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測等。1081、血流動力學監(jiān)測分類無創(chuàng)傷性:心率、血壓(NIBP)監(jiān)測、心電圖(ECG)、血氧10933110有創(chuàng)動脈血壓34有創(chuàng)動脈血壓111中心靜脈壓波形35中心靜脈壓波形監(jiān)測一、一般性觀察（一）、癥狀安靜、呼吸平穩(wěn)為正常，煩躁不安、三凹征、呼吸頻率快為異常（二）、體征視診、觸診、叩診、聽診（三）、胸片

二、換氣功能監(jiān)測（一）、血氧飽和度監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，注意保持肢體末梢溫度（二）、PaO2/FiO2>300mmHg,↓換氣障礙1122、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護理監(jiān)測362、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護理

（三）肺泡動脈氧分壓差---A-aDO2,反映肺內(nèi)氣體交換效率的指標三、呼吸力學監(jiān)測（一）氣道阻力反映氣道阻塞情況、評價氣道病變（二）肺順應(yīng)性→靜態(tài)和動態(tài)評價肺組織的彈性、檢測小氣道疾患（三）壓力—容量環(huán)1132、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護理（三）肺泡動脈氧分壓差---A-aDO2,反映肺內(nèi)氣體1143811539一、監(jiān)測（一）、意識狀態(tài)的觀察（二）、檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng)

1163、腦功能監(jiān)測及護理一、監(jiān)測403、腦功能監(jiān)測及護理病情變化前的表現(xiàn)之一切忌輕易錯過休克腦疝大出血前昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎117常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一41常見臨床表現(xiàn)－煩躁不安118（三）、顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）ICP的目的：觀察病情變化、決定手術(shù)時機，觀察并知道脫水藥的應(yīng)用正常值：10~15mmHg/8~18cmH2O高顱壓：ICP>15mmHg/18cmH2O測定方法：腦室內(nèi)測壓硬膜下測壓硬膜外測壓

42（三）、顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）（四）其他監(jiān)測方法：腦電圖腦壓監(jiān)測、大腦灌流壓監(jiān)測、經(jīng)腦多普勒、頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測二、護理1、神經(jīng)系統(tǒng)評估2、呼吸系統(tǒng)處理3、維持體溫4、引流管護理5、觀察并發(fā)癥及術(shù)后損傷119（四）其他監(jiān)測方法：腦電圖腦壓監(jiān)測、大腦灌流壓監(jiān)測、經(jīng)腦一、監(jiān)測1、尿的觀察（1）、尿量反映腎臟灌注的重要參數(shù)，若危重病人每小時尿量<17ml需考慮有無腎功能不全。<0.5ml/kg.h即為少尿（2）、外觀透明、淡黃色異常尿：血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿、膽紅素尿1204、泌尿系監(jiān)測一、監(jiān)測444、泌尿系監(jiān)測2、腎小管功能（1）比重反映單位容積尿中溶質(zhì)的質(zhì)量，正常24小時尿比重在1.015~1.030，腎前性少尿時，尿比重>1.020，腎功能衰竭時，尿比重<1.020（2）血尿素氮（BUN)與肌酐(Cr）腎功能正常時BUN/Cr為10：11212、腎小管功能45周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了動脈壓是周圍循環(huán)監(jiān)測的重要指標外，臨床上常采用一些間接而簡便的指標。1毛細血管充盈時間：正常為：2~3s。2體溫：正常時中心溫度與外周溫度差。3皮膚黏膜

1225、周圍循環(huán)監(jiān)測周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了動脈壓是周圍循環(huán)監(jiān)測的皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。123皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；47皮膚黏膜皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%124組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑48組織灌注不足的表現(xiàn)

最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）125最基本的五項急救首要措施49危重病人病情變化，護士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、科學研究中均應(yīng)用評判性思維方式，即用質(zhì)疑和探究的思維方式來進行護理工作，才能提高護理質(zhì)量?！拔迩凇保呵谘惨?、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄126

小結(jié)危重病人病情變化，護士在執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、科學研究中均應(yīng)用一、突破思維定勢二、細節(jié)決定安全三、缺乏思考能力四、惰性造成后果五、不憑感覺做事127幾點建議

一、突破思維定勢51幾點建議128謝謝!Anyquestion?醫(yī)生的正確判斷與處理護士的細心觀察與提醒52謝謝!Anyquestion?醫(yī)生的正確判斷與129謝謝！53謝謝！一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序一、護理查房（一）定義（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（一）定義護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行。基本用物：查房車、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護理查房的準備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責任護士、其他護士、護生。（五）護理查房的準備3、站位：（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護理查體的方法1、視診：（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法2、觸診：（四）護理查體的