2022年醫(yī)學(xué)專題-氣管切開(kāi)術(shù)與并發(fā)癥的

氣管切開(kāi)術(shù)及并發(fā)癥的

觀察(guānchá)與護(hù)理第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。氣管切開(kāi)術(shù)是一種搶救重危病人的急救(jíjiù)手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開(kāi)，通過(guò)切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。一、應(yīng)用(yìngyòng)解剖頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7－8個(gè)氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般(yībān)位于第2－4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行，避免損傷甲狀腺引起出血。無(wú)名動(dòng)脈，靜脈位于7－8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無(wú)軟骨，與食管前壁相接，切開(kāi)氣管時(shí)，不可切入過(guò)深，以免損傷食管壁。第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。二、手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)證喉梗阻和頸部氣管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤（3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難（4）與自身免疫及代謝(dàixiè)系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病（5）喉、頸部外傷（6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾?。?）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無(wú)力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部(fùbù)手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無(wú)力、不能排出呼吸道分泌物者等?！さ诹?yè)，共三十七頁(yè)。各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長(zhǎng)期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力保證(bǎozhèng)手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時(shí)，可經(jīng)氣管切開(kāi)取出異物。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。三、氣管(qìguǎn)切開(kāi)術(shù)的作用急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時(shí)，氣管切開(kāi)術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的手術(shù)。對(duì)各種昏迷(hūnmí)、下呼吸道分泌物油留等患者，氣管切開(kāi)術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長(zhǎng)生命，使其有機(jī)會(huì)得到進(jìn)一步治療。第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。對(duì)長(zhǎng)期使用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻麻醉氣管插管行人工輔助(fǔzhù)呼吸的患者，在短時(shí)間內(nèi)不能拔管（常為數(shù)天），應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)，插有帶套囊的氣管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。氣管切開(kāi)術(shù)后的輔助治療，如超聲霧化吸入，氣管內(nèi)滿藥及氣管灌洗等。第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。氣管切開(kāi)術(shù)后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無(wú)效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善(gǎishàn)呼吸功能。第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。四、手術(shù)時(shí)機(jī)(shíjī)的選擇正確掌握氣管(qìguǎn)切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管(qìguǎn)切開(kāi)術(shù)的時(shí)機(jī)也是一個(gè)極為重要的問(wèn)題。應(yīng)根據(jù)以下幾個(gè)方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管(qìguǎn)切開(kāi)的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對(duì)手術(shù)目的理解和同意。第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。1、呼吸道阻塞的病因及氣管(qìguǎn)切開(kāi)的目的呼吸道暫時(shí)梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察(guānchá)病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開(kāi)術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會(huì)厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴(yán)重的時(shí)期為傷后4－10小時(shí)，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應(yīng)立即行氣管切開(kāi)術(shù)。傷后24小時(shí)可脫離呼吸困難危險(xiǎn)期，不必行氣管切開(kāi)術(shù)。

第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M(jìn)一步加重(jiāzhòng)者，應(yīng)及早做氣管切開(kāi)術(shù)，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無(wú)力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利進(jìn)一步做清理檢查和治療。對(duì)昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開(kāi)術(shù)。第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。急性(jíxìng)會(huì)厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個(gè)別患者可在就診時(shí)、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對(duì)急性(jíxìng)會(huì)厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、呼吸困難(hūxīkùnnán)的程度I度呼吸困難：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)時(shí)（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼(bíyì)扇動(dòng)、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等。II度呼吸困難：安靜時(shí)有輕度吸入性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加劇，但無(wú)躁動(dòng)不安表現(xiàn)。Ill度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。對(duì)I度和II度呼吸困難者，一般可不做氣管切開(kāi)術(shù)。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或11度呼吸困難也應(yīng)考慮氣管切開(kāi)。急性會(huì)厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)。Ill度呼吸困難患者，大多數(shù)患者需要及時(shí)手術(shù)，以免貽誤(yíwù)時(shí)機(jī)，釀成大錯(cuò)。對(duì)IV度吸入性困難患者，不論原因，都應(yīng)及時(shí)作氣管切開(kāi)，甚至緊急氣管切開(kāi)。第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、病人全身(quánshēn)情況年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機(jī)會(huì)(jīhuì)較大者，氣管切開(kāi)術(shù)可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應(yīng)及早作氣管切開(kāi)術(shù)。第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。4、醫(yī)院(yīyuàn)條件及家屬情況醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何(rúhé)，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有影響。家屬的理解和同意也是順利完成手術(shù)的必要條件。第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。五、手術(shù)(shǒushù)后的處理及護(hù)理手術(shù)后如何觀察和護(hù)理極其重要，如經(jīng)驗(yàn)不足或護(hù)理不當(dāng)，可造成(zàochénɡ)嚴(yán)重后果，特別是對(duì)小兒氣管切開(kāi)術(shù)后，正確的處理尤為重要。第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。1、室內(nèi)(shìnèi)保溫及保濕室溫(shìwēn)應(yīng)保持在21℃濕度應(yīng)超過(guò)50%。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、專人(zhuānrén)護(hù)理術(shù)后必須晝夜有專人護(hù)理，尤其是兒童患者，若無(wú)專人照顧可隨時(shí)發(fā)生意外。同時(shí)，應(yīng)教其家屬學(xué)會(huì)(xuéhuì)簡(jiǎn)單的護(hù)理知識(shí)。第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、急救(jíjiù)設(shè)備床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，照明設(shè)備，氣管切開(kāi)包及麻醉用直達(dá)喉鏡(hóujìnɡ)和氣管插管等急救設(shè)備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時(shí)隨手應(yīng)用。第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。4、手術(shù)(shǒushù)后呼吸困難手手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，可能有以下原因：（1）氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞；（2）套管脫離氣管切口；（3）氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂：（4）合并縱隔氣腫或氣胸；（5）心肺功能衰弱。可針對(duì)病因積極(jījí)治療。第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。5、保持(bǎochí)氣管套管通暢應(yīng)隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液。兒童氣管套管口徑較細(xì)，為充分吸痰有時(shí)需把內(nèi)套包取出，但取出內(nèi)管時(shí)應(yīng)特別注意不要把外套管同時(shí)取出。如不慎將外套管拔出，可突然窒息死亡。根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般(yībān)2－3小時(shí)一次，以免分泌物附著并固定于內(nèi)管壁，致內(nèi)管阻塞。內(nèi)管取出時(shí)間切勿過(guò)久，以免分泌物附著手外套管內(nèi)壁，結(jié)成干痂，造成放入內(nèi)管困難。若此時(shí)用力插入內(nèi)管可將干痂推入氣管而產(chǎn)生呼吸困難。第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。6、更換(gēnhuàn)氣管套管傷口感染、氣管(qìguǎn)套管干痂堵塞、脫管及佩帶時(shí)間過(guò)久時(shí)需及時(shí)更換套管。（1）著氣管切開(kāi)時(shí)間已經(jīng)很長(zhǎng)，氣管造口與皮膚已形成瘢痕竇道時(shí)，更換外管并無(wú)困難；（2）術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時(shí)，因竇道尚未形成，有很大的危險(xiǎn)性。換管前應(yīng)做充分準(zhǔn)備，包括全套氣管切開(kāi)器械及相同的型號(hào)的套管。第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。六、氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥的觀察(guānchá)與護(hù)理第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。1、出血(chūxiě)的觀察與護(hù)理經(jīng)常巡視，重點(diǎn)觀察病人傷口出血情況，氣管切開(kāi)術(shù)后，傷口及套管內(nèi)有少許(shǎoxǔ)血性物是正常的，一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血，咯出鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，隨即將病人送手術(shù)室，按氣管切開(kāi)術(shù)重新打開(kāi)傷口，結(jié)扎出血部位，防止血液流入氣管引起窒息。第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。2、皮下氣腫的觀察(guānchá)與護(hù)理皮下氣腫是氣管切開(kāi)術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥，多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇烈咳嗽所致。一般(yībān)發(fā)生于頸部及胸部，嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。臨床中注意仔細(xì)觀察，并做好記錄，皮下氣腫的范圍，有無(wú)發(fā)展趨勢(shì)等都要記錄清楚。輕度皮下氣腫一般(yībān)24小時(shí)內(nèi)停止發(fā)展，35天可自動(dòng)吸收消退。嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視，排除縱隔氣腫，氣胸的可能。還要注意隨時(shí)防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時(shí)，及時(shí)調(diào)整好管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。3、傷口感染的觀察(guānchá)與護(hù)理傷口感染是氣管切開(kāi)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，它可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血，甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，經(jīng)常保持傷口清潔，這是防止(fángzhǐ)傷口感染的主要措施。臨床護(hù)理中要做好以下幾點(diǎn)：第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入，預(yù)防和控制感染。每日晨更換氣導(dǎo)管外的剪口紗布，換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。保持氣管切開(kāi)護(hù)理包的清潔干燥，無(wú)菌狀態(tài)。保持吸引(xīyǐn)無(wú)菌操作，及時(shí)更換吸引(xīyǐn)管，吸引(xīyǐn)用的無(wú)菌水定期更換，一般8小時(shí)更換一次。氣管切開(kāi)護(hù)理包每日晨更換一次，一旦污染隨時(shí)更換。第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。4、內(nèi)套管(tàoɡuǎn)堵塞的觀察與護(hù)理行氣管切開(kāi)術(shù)后，氣管造瘺口是病人呼吸的唯一通道，保持氣導(dǎo)管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（1）注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽(tīng)病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會(huì)使氣管內(nèi)分泌物增多(zēnɡduō)，護(hù)士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)痰液及時(shí)抽吸，保持氣導(dǎo)管通暢。第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。（3）術(shù)后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑。因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽(késòu)反射，阿托品可使痰液變粘稠形成干結(jié)不易咳出，造成諸管。（4）每日取出內(nèi)套管清潔煮沸消毒1－2次。分泌物粘稠時(shí)，可從內(nèi)套管內(nèi)滴入生理鹽水或0.05％的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸氣吸入，每日2次。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。5、脫管的觀察(guānchá)與護(hù)理造成脫管的原因很多，如套管大小不合，皮下氣腫，護(hù)理人員操作不熟不慎，外套管系帶過(guò)松等等都會(huì)引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻，它將危及病人的生命。臨床中務(wù)必要密切觀察脫管現(xiàn)象，及時(shí)(jíshí)采取救治措施，保證病人生命安全。第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。（1）脫管現(xiàn)象：①吸痰時(shí)吸引(xīyǐn)管不能深入外套管遠(yuǎn)端。②原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫組等危象。③置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動(dòng)。④外套管明顯向外移動(dòng)。等等。（2）救治措施：護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人脫管，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。將病人超仰位，試行放入原氣套管，若不成功，迅速打開(kāi)氣管切開(kāi)包，拆去傷口縫線，用拉勾對(duì)稱拉開(kāi)傷口，在照明及吸引器幫助下?lián)伍_(kāi)原氣管切開(kāi)處，放入合適套管。第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。6、縱隔(zònggé)氣腫和氣胸的觀察與護(hù)理縱隔氣腫、氣胸是氣管切開(kāi)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果觀察處理不及時(shí)準(zhǔn)確，可在短時(shí)間斷送病人的生命。在臨床護(hù)理觀察中，如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重，經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸(chōuxī)，病人又無(wú)腦水腫時(shí)，應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片，盡早明確診斷，同時(shí)急請(qǐng)內(nèi)科、胸外科會(huì)診