外科補(bǔ)液病例討論課件

外總病例討論

有關(guān)體液治療廣東醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室—孫杰聰外總病例討論有關(guān)體液治療廣東醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室—孫杰聰病例討論—機(jī)械性腸梗阻各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容通過(guò)發(fā)生障礙。1.腸腔堵塞。2.腸管受壓。3.腸管病變腸蠕動(dòng)增加、腸管迅速膨脹腸壁變薄、腸腔壓力腸壁血運(yùn)障礙缺氧、毛細(xì)血管通透性增加血性和糞臭滲液腸動(dòng)脈血栓形成腸管壞死、潰破穿孔病例討論—機(jī)械性腸梗阻各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容通過(guò)發(fā)機(jī)械性腸梗阻—病理生理改變1.體液?jiǎn)适В?.不能進(jìn)食、大量丟失胃腸液，使水分及電解質(zhì)大量丟失。2.液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)。3.腸壁水腫，血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。喪失的體液多為堿性和中性+鈉、鉀離子的丟失>氯離子+低血容量、缺氧酸性代謝物+缺水、少尿代謝性酸中毒低鉀：腸膨脹、肌無(wú)力和心律失常機(jī)械性腸梗阻—病理生理改變1.體液?jiǎn)适В?.不能進(jìn)食、大量丟2.感染和中毒3.休克4.呼吸和循環(huán)功能障礙2.感染和中毒機(jī)械性腸梗阻—臨床表現(xiàn)1.腹痛陣發(fā)行絞痛2.嘔吐梗阻部位越高，嘔吐越早出現(xiàn)3.腹脹程度與梗阻部位有關(guān)4.肛門停止排氣排便機(jī)械性腸梗阻—臨床表現(xiàn)1.腹痛陣發(fā)行絞痛機(jī)械性腸梗阻—檢查腹部（單純性腸梗阻）視診：腸型和蠕動(dòng)波觸診：輕壓痛叩診：鼓音聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，氣過(guò)水音或金屬音實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞壓積，血?dú)夥治?，血清電解質(zhì)，腎功能X線檢查（KUB）：腸管積氣，液平面及氣脹腸袢機(jī)械性腸梗阻—檢查腹部（單純性腸梗阻）機(jī)械性腸梗阻—診斷診斷依據(jù)？

病史，癥狀、體征，輔助檢查最后診斷高位？低位？機(jī)械性？動(dòng)力性？血運(yùn)性？單純性？狡窄性？完全性？不完全性？急性？慢性？

機(jī)械性腸梗阻—診斷診斷依據(jù)？機(jī)械性腸梗阻—治療基礎(chǔ)治療

1.胃腸減壓

2.矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

3.防治感染和中毒

解除梗阻手術(shù)治療非手術(shù)治療機(jī)械性腸梗阻—治療基礎(chǔ)治療

患者男性，36歲，體重60kg。因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治。患者自前日晨腹痛開(kāi)始即未進(jìn)食，曾多次飲水，均引起嘔吐，嘔吐物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射50%葡萄糖40ml，入院前排尿一次，深黃色，量約200ml。查體：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9kpa，脈率110次/分，體溫37。C，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音陣發(fā)性高亢?；?yàn)室檢查：血液PH7.30，PCO24.76(正常值5.58～6.65)，血清鈉122mmol/L，血清鉀3.0mmol/L。住院后導(dǎo)尿吸出90ml深黃色尿液，未測(cè)比重，酸性反應(yīng)。住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml，靜脈血PCO25.62?；颊吣行?，36歲，體重60kg。因陣發(fā)性腹痛、嘔病例討論本病例提供的實(shí)驗(yàn)室檢查是否足夠？？？

病例討論本病例提供的實(shí)驗(yàn)室檢查是否足夠？？？病例討論—診斷是否確有體液平衡失調(diào)的存在？血容量是否足夠？缺水的性質(zhì)和程度？是否酸堿平衡失調(diào)？是否缺鉀？是否缺鈣或缺鎂？病例討論—診斷是否確有體液平衡失調(diào)的存在？病例討論—診斷中度低滲性脫水代謝性酸中毒（中度）低鉀血癥病例討論—診斷中度低滲性脫水病例討論—入院第一天24h補(bǔ)液方案1.當(dāng)日生理需要量當(dāng)日補(bǔ)充的液體量=生理需要量+額外喪失量+1/2已喪失量病例討論—入院第一天24h補(bǔ)液方案1.當(dāng)日生理需要量病例討論—入院24h的生理需要量水分：2000ml，鈉鹽4.5g5%or10%GS1500ml5%GNS500ml病例討論—入院24h的生理需要量水分：2000ml，鈉鹽4.病例討論—入院第一天24h補(bǔ)液方案2.已喪失量低滲性缺水估計(jì)法：0.5~0.75g/kg

公式法：需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（mmol）-血鈉測(cè)得值（mmol）]

X60X0.6

17mmolNa+=1gNaCl

病例討論—入院第一天24h補(bǔ)液方案2.已喪失量病例討論—入院24h補(bǔ)充已喪失量已喪失鈉鹽量（g）

公式法（142-122）*60*0.6/17=42g

估計(jì)法

60*0.7=42g當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)的鈉鹽（1/2）

42/2=21g相當(dāng)于所需糖鹽/平衡液/生理鹽水（ml）

21/0.9%=2333ml病例討論—入院24h補(bǔ)充已喪失量已喪失鈉鹽量（g）當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)已喪失量（5%GNS）2500ml當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)已喪失量（5%GNS）2500ml病例討論—入院24h的額外喪失量應(yīng)補(bǔ)額外喪失量：零病例討論—入院24h的額外喪失量應(yīng)補(bǔ)額外喪失量：零病例討論—糾正酸中毒治療原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒輕度代謝性酸中毒（HCO3-16~18mmol/L），在補(bǔ)充液體，糾正缺水后，?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿性藥物重癥酸中毒（HCO3-<15mmol/L），應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療常用的堿性藥物：5%NaHCO3注意低鈣、低鉀病例討論—糾正酸中毒治療原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒病例討論—糾正酸中毒患者為中度酸中毒首劑5%NaHCO3125ml用后2~4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)濃度，根據(jù)測(cè)定結(jié)果再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸給及輸給入量。5%NaHCO3125ml，其含鈉量相當(dāng)于等滲鹽水500ml防治低鈣：10%葡萄糖酸鈣10~20ml

病例討論—糾正酸中毒患者為中度酸中毒病例討論—糾正低血鉀盡量口服參考血鉀濃度，每天補(bǔ)鉀40~80mmol（相當(dāng)于氯化鉀3~6g），嚴(yán)重缺鉀補(bǔ)80~105mmol（相當(dāng)于氯化鉀6~8g）1gKCl=13.4mmol鉀病例討論—糾正低血鉀盡量口服病例討論—糾正低血鉀患者血清K+3.0mmol/L，監(jiān)測(cè)尿量，當(dāng)尿量>40ml/h，補(bǔ)氯化鉀6g，相當(dāng)于10%氯化鉀60ml。病例討論—糾正低血鉀患者血清K+3.0mmol/L，監(jiān)測(cè)尿補(bǔ)鉀的原則補(bǔ)鉀的濃度一般不宜超過(guò)40mmol/L（0.3%）補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過(guò)20mmol/h（1.5g）（80滴/分）每日補(bǔ)鉀量則不宜超過(guò)100～200mmol（7.0~15g）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h）補(bǔ)鉀的原則補(bǔ)鉀的濃度一般不宜超過(guò)40mmol/L（0.3%）首24h補(bǔ)液的總量

當(dāng)日補(bǔ)充的液體量=生理需要量+額外喪失量+1/2已喪失量首24h補(bǔ)液的總量

當(dāng)日補(bǔ)充的液體量=生理需要量+額外喪失首24h補(bǔ)液的總量入院第一天的補(bǔ)液總量2000ml+2500ml=4500ml其中

5%NaHCO3

125ml5%GNS25002500ml

10%GS1000ml

5%GS1000ml

10%葡萄糖酸鈣10ml

10%氯化鉀60ml

首24h補(bǔ)液的總量入院第一天的補(bǔ)液總量2000ml+2500當(dāng)天24小時(shí)補(bǔ)液量的臨時(shí)醫(yī)囑5%GNS1500ml5%GS500mliv.drip5%GNS1000ml10%KCl20mliv.gtt5%NaHCO3125mliv.drip5%GS500ml10%GS500mliv.drip10%KCl30ml10%GS500ml10%葡萄糖酸鈣10mliv.drip當(dāng)天24小時(shí)補(bǔ)液量的臨時(shí)醫(yī)囑5%GNS1500ml補(bǔ)液的原則先快后慢：當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)液量的1/2應(yīng)先第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)完，其余1/2量在隨后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。積極恢復(fù)血容量，首先考慮平衡液，0.9%NaCl溶液和膠體液。輸液順序：先晶后膠（2~3:1）、先鹽后糖、鹽糖交替。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀補(bǔ)液的原則先快后慢：當(dāng)天實(shí)際總補(bǔ)液量的1/2應(yīng)先第一個(gè)8小時(shí)在補(bǔ)液過(guò)程中，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)，如神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量、中心靜脈壓等、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、速度和種類。對(duì)有心、肺、腎疾病的患者，老年人及嬰幼兒，應(yīng)避免輸液過(guò)多、過(guò)快。代謝性酸中毒糾正后，注意可能出現(xiàn)低血鉀、低血鈣，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。在補(bǔ)液過(guò)程中，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)，如神志、血壓、脈搏、呼吸、尿病例討論—入院后第二天補(bǔ)液量生理需要量：5%or10%GS1500ml；5%GNS500ml額外喪失量：胃腸減壓300ml，應(yīng)補(bǔ)等深液5%GNS300ml剩余已喪失量一半的1/25%GNS1250ml第二天的總補(bǔ)液量：2000+300+1250=3550（3500ml）病例討論—入院后第二天補(bǔ)液量生理需要量：5%or10%G計(jì)算的補(bǔ)液量?jī)H作參考，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、速度和種類。及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，監(jiān)測(cè)尿量，否繼續(xù)補(bǔ)堿或補(bǔ)堿量，補(bǔ)鉀或鈣的量，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行調(diào)整。計(jì)算的補(bǔ)液量?jī)H作參考，必須根據(jù)臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、速度外總病例討論

有關(guān)體液治療廣東醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室—孫杰聰外總病例討論有關(guān)體液治療廣東醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室—孫杰聰病例討論—機(jī)械性腸梗阻各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容通過(guò)發(fā)生障礙。1.腸腔堵塞。2.腸管受壓。3.腸管病變腸蠕動(dòng)增加、腸管迅速膨脹腸壁變薄、腸腔壓力腸壁血運(yùn)障礙缺氧、毛細(xì)血管通透性增加血性和糞臭滲液腸動(dòng)脈血栓形成腸管壞死、潰破穿孔病例討論—機(jī)械性腸梗阻各種原因引起腸腔變狹小，使腸內(nèi)容通過(guò)發(fā)機(jī)械性腸梗阻—病理生理改變1.體液?jiǎn)适В?.不能進(jìn)食、大量丟失胃腸液，使水分及電解質(zhì)大量丟失。2.液體不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)。3.腸壁水腫，血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出。喪失的體液多為堿性和中性+鈉、鉀離子的丟失>氯離子+低血容量、缺氧酸性代謝物+缺水、少尿代謝性酸中毒低鉀：腸膨脹、肌無(wú)力和心律失常機(jī)械性腸梗阻—病理生理改變1.體液?jiǎn)适В?.不能進(jìn)食、大量丟2.感染和中毒3.休克4.呼吸和循環(huán)功能障礙2.感染和中毒機(jī)械性腸梗阻—臨床表現(xiàn)1.腹痛陣發(fā)行絞痛2.嘔吐梗阻部位越高，嘔吐越早出現(xiàn)3.腹脹程度與梗阻部位有關(guān)4.肛門停止排氣排便機(jī)械性腸梗阻—臨床表現(xiàn)1.腹痛陣發(fā)行絞痛機(jī)械性腸梗阻—檢查腹部（單純性腸梗阻）視診：腸型和蠕動(dòng)波觸診：輕壓痛叩診：鼓音聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，氣過(guò)水音或金屬音實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞壓積，血?dú)夥治?，血清電解質(zhì)，腎功能X線檢查（KUB）：腸管積氣，液平面及氣脹腸袢機(jī)械性腸梗阻—檢查腹部（單純性腸梗阻）機(jī)械性腸梗阻—診斷診斷依據(jù)？

病史，癥狀、體征，輔助檢查最后診斷高位？低位？機(jī)械性？動(dòng)力性？血運(yùn)性？單純性？狡窄性？完全性？不完全性？急性？慢性？

機(jī)械性腸梗阻—診斷診斷依據(jù)？機(jī)械性腸梗阻—治療基礎(chǔ)治療

1.胃腸減壓

2.矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

3.防治感染和中毒

解除梗阻手術(shù)治療非手術(shù)治療機(jī)械性腸梗阻—治療基礎(chǔ)治療

患者男性，36歲，體重60kg。因陣發(fā)性腹痛、嘔吐并停止排氣排便兩天，今晨擬腸梗阻收治?；颊咦郧叭粘扛雇撮_(kāi)始即未進(jìn)食，曾多次飲水，均引起嘔吐，嘔吐物為食物，繼而黃色混濁液體帶臭味，昨天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈注射50%葡萄糖40ml，入院前排尿一次，深黃色，量約200ml。查體：精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，兩旁有縱溝紋，皮膚彈性明顯減退，血壓12/9kpa，脈率110次/分，體溫37。C，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹部普遍性膨隆，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音陣發(fā)性高亢?；?yàn)室檢查：血液PH7.30，PCO24.76(正常值5.58～6.65)，血清鈉122mmol/L，血清鉀3.0mmol/L。住院后導(dǎo)尿吸出90ml深黃色尿液，未測(cè)比重，酸性反應(yīng)。住院后腹部平片發(fā)現(xiàn)梯形液面，小腸充氣，即行胃腸減壓、體液治療。經(jīng)上述處理癥狀好轉(zhuǎn)，腹痛明顯減輕，住院后至翌晨共排尿700ml，胃腸減壓抽出300ml，靜脈血PCO25.62?；颊吣行裕?6歲，體重60kg。因陣發(fā)性腹痛、嘔病例討論本病例提供的實(shí)驗(yàn)室檢查是否足夠？？？

病例討論本病例提供的實(shí)驗(yàn)室檢查是否足夠？？？病例討論—診斷是否確有體液平衡失調(diào)的存在？血容量是否足夠？缺水的性質(zhì)和程度？是否酸堿平衡失調(diào)？是否缺鉀？是否缺鈣或缺鎂？病例討論—診斷是否確有體液平衡失調(diào)的存在？病例討論—診斷中度低滲性脫水代謝性酸中毒（中度）低鉀血癥病例討論—診斷中度低滲性脫水病例討論—入院第一天24h補(bǔ)液方案1.當(dāng)日生理需要量當(dāng)日補(bǔ)充的液體量=生理需要量+額外喪失量+1/2已喪失量病例討論—入院第一天24h補(bǔ)液方案1.當(dāng)日生理需要量病例討論—入院24h的生理需要量水分：2000ml，鈉鹽4.5g5%or10%GS1500ml5%GNS500ml病例討論—入院24h的生理需要量水分：2000ml，鈉鹽4.病例討論—入院第一天24h補(bǔ)液方案2.已喪失量低滲性缺水估計(jì)法：0.5~0.75g/kg

公式法：需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=[血鈉的正常值（mmol）-血鈉測(cè)得值（mmol）]

X60X0.6

17mmolNa+=1gNaCl

病例討論—入院第一天24h補(bǔ)液方案2.已喪失量病例討論—入院24h補(bǔ)充已喪失量已喪失鈉鹽量（g）

公式法（142-122）*60*0.6/17=42g

估計(jì)法

60*0.7=42g當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)的鈉鹽（1/2）

42/2=21g相當(dāng)于所需糖鹽/平衡液/生理鹽水（ml）

21/0.9%=2333ml病例討論—入院24h補(bǔ)充已喪失量已喪失鈉鹽量（g）當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)已喪失量（5%GNS）2500ml當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)已喪失量（5%GNS）2500ml病例討論—入院24h的額外喪失量應(yīng)補(bǔ)額外喪失量：零病例討論—入院24h的額外喪失量應(yīng)補(bǔ)額外喪失量：零病例討論—糾正酸中毒治療原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒輕度代謝性酸中毒（HCO3-16~18mmol/L），在補(bǔ)充液體，糾正缺水后，?？勺孕屑m正，不必應(yīng)用堿性藥物重癥酸中毒（HCO3-<15mmol/L），應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療常用的堿性藥物：5%NaHCO3注意低鈣、低鉀病例討論—糾正酸中毒治療原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒病例討論—糾正酸中毒患者為中度酸中毒首劑5%NaHCO3125ml用后2~4小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治黾把獫{電解質(zhì)濃度，根據(jù)測(cè)定結(jié)果再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸給及輸給入量。5%NaHCO3125ml，其含鈉量相當(dāng)于等滲鹽水500ml防治低鈣：10%葡萄糖酸鈣10~20ml

病例討論—糾正酸中毒患者為中度酸中毒病例討論—糾正低血鉀盡量口服參考血鉀濃度，每天補(bǔ)鉀40~80mmol（相當(dāng)于氯化鉀3~6g），嚴(yán)重缺鉀補(bǔ)80~105mmol（相當(dāng)于氯化鉀6~8g）1gKCl=13.4mmol鉀病例討論—糾正低血鉀盡量口服病例討論—糾正低血鉀患者血清K+3.0mmol/L，監(jiān)測(cè)尿量，當(dāng)尿量>40ml/h，補(bǔ)氯化鉀6g，相當(dāng)于10%氯化鉀60ml。病例討論—糾正低血鉀患者血清K+3.0mmol/L，監(jiān)測(cè)尿補(bǔ)鉀的原則補(bǔ)鉀的濃度一般不宜超過(guò)40mmol/L（0.3%）補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過(guò)20mmol/h（1.5g）（80滴/分）每日補(bǔ)鉀量則不宜超過(guò)100～200mmol（7.0~15g）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量>40ml/h）補(bǔ)鉀的原則補(bǔ)鉀的濃度一般不宜超過(guò)40mmol/L（0.3%）首24h補(bǔ)液的總量

當(dāng)日補(bǔ)充的液體量=生理需要量+額外喪失量+1/2已喪失量首24h補(bǔ)液的總量

當(dāng)日補(bǔ)充的液體量=生理需要量+額外喪失首24h補(bǔ)液的總量入院第一天的補(bǔ)液總量2000ml+2500ml=4500ml其中

5%NaHCO3

125ml5%GNS25002500ml

10%GS1000ml

5%GS1000ml

10%葡萄糖酸鈣10ml

10%氯化鉀60ml

首24h補(bǔ)液的總量入院第一天的補(bǔ)液總量2000ml+2500當(dāng)天24