醫(yī)務(wù)科修改后危急值PDCA課件

醫(yī)務(wù)科PDCA循環(huán)在降低危急值登記、處置缺陷率中的應(yīng)用醫(yī)務(wù)科PDCA循環(huán)在降低危急值登記、處置缺陷率中的應(yīng)用1一、發(fā)現(xiàn)問題（F)2015年9月份醫(yī)務(wù)科對全院8月份的危急值記錄及處理情況進(jìn)行檢查，全院13個(gè)科室中仍存在有登記不完善、登記未處理的情況。全院總體缺陷率為38%,醫(yī)務(wù)科認(rèn)為危急值關(guān)乎病人的生命安全，為保障患者安全遂確定將“降低危急值上報(bào)缺陷率”定為持續(xù)改進(jìn)問題。一、發(fā)現(xiàn)問題（F)2二、成立小組(0)針對上述問題，醫(yī)務(wù)科決定成立CQI改進(jìn)小組，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，CQI小組成員如下：組長：童向前成員：阮鳳華、孫文、黃毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建榮、黃冬冬、江時(shí)淦二、成立小組(0)針對上述問題，醫(yī)務(wù)科決定成立CQI改進(jìn)小組3三、確定現(xiàn)行流程和規(guī)范（C）我院危急值報(bào)告流程如下：開始出現(xiàn)危急值檢查/檢驗(yàn)人員對“危急值”重復(fù)兩次后確認(rèn)后電話通知“危急值”的本院值班護(hù)士或醫(yī)生雙方做好記錄互通姓名并如實(shí)登記值班護(hù)士通知本科值班醫(yī)師值班醫(yī)師處理好病人并在病程中做好記錄結(jié)束三、確定現(xiàn)行流程和規(guī)范（C）我院危急值報(bào)告流程如下：開始出現(xiàn)42、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款要求3.6.1.1：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）3、目標(biāo)：評審條款中未明確規(guī)定危急值登記、處置缺陷率的范圍，但CQI小組決定將全院危急值登記、處置缺陷率控制在20%以下。2、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款要求5四、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析(U)現(xiàn)狀及問題：小組成員對各科2015年6月至8月的危急值記錄及處置記錄進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果如下表所示：四、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析(U)現(xiàn)狀及問題：6上表所示:除眼一科、急診科、心電圖室外均超過20%，全院危急值上報(bào)缺陷率為37%。CQI小組在檢查中發(fā)現(xiàn)全院危急值登記、處置缺陷主要存在的問題是：病程中無記錄、交接班本中未記錄、危急值登記本中無記錄、病案號未填寫、危急值登記時(shí)間不對、臨床科室登記危急值與醫(yī)技科室不符、危急值未復(fù)查、無接收收危急值人員姓名、無報(bào)告危急值人員姓名、醫(yī)生處置不及時(shí)等10類原因，并使用加權(quán)法匯總?cè)缦拢荷媳硭?除眼一科、急診科、心電圖室外均超過20%，全院危急7醫(yī)務(wù)科修改后危急值PDCA課件8柏拉圖根據(jù)上述表格繪制柏拉圖如下:柏拉圖根據(jù)上述表格繪制柏拉圖如下:9頭腦風(fēng)暴原因分析:影響危急值的不可控制的醫(yī)院外部因素很少，重點(diǎn)在于醫(yī)院的內(nèi)部因素，涉及到醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理、危急值上報(bào)設(shè)計(jì)及醫(yī)院環(huán)境等方面，在醫(yī)務(wù)科組織下，針對柏拉圖中找出的四個(gè)主要問題，各臨床、醫(yī)技科室主任發(fā)揮頭腦風(fēng)暴找出原因，繪制魚骨圖如下：頭腦風(fēng)暴10魚骨圖危急值登記、處置缺陷率高法環(huán)測料機(jī)人職能部門監(jiān)管力度不夠科室管理不到位記錄不及時(shí)執(zhí)行力不足危急值上報(bào)制度不完善登記與上報(bào)不一致危急值范圍不明確材料遺失提示系統(tǒng)不完善儀器偶發(fā)故障工作繁忙遺漏登記記錄不完善知識缺乏培訓(xùn)不到位醫(yī)技科室與臨床科室溝通不足病危、病重患者直接轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院魚骨圖危急值登記、處置缺陷率高法環(huán)測料機(jī)人職能部門監(jiān)管力度不11確定主要原因通過主要原因和直接原因的對比分析與討論，從而確定四個(gè)根本原因：1、危急值登記、處置流程知識缺乏2、制度不完善3、監(jiān)管力度不夠4、相關(guān)培訓(xùn)不夠；確定主要原因12五、制定整改措施（S）擬定措施并判定執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃2015年9月由醫(yī)務(wù)科牽頭，各相關(guān)職能部門參與召開多部門協(xié)調(diào)會(huì)，針對危急值登記、處置缺陷率高的的四個(gè)根本原因，逐個(gè)分析、討論，制定合理的解決措施和實(shí)施方案，落實(shí)責(zé)任部門、方案實(shí)施時(shí)間，具體方案細(xì)節(jié)如下表：五、制定整改措施（S）擬定措施并判定執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃13運(yùn)用六何分析法制定改進(jìn)計(jì)劃表運(yùn)用六何分析法制定改進(jìn)計(jì)劃表14六、擬定改進(jìn)計(jì)劃（P）CQI小組對規(guī)范危急值登記、處置制定對策與實(shí)施計(jì)劃甘特圖：注：表示計(jì)劃線表示實(shí)施線六、擬定改進(jìn)計(jì)劃（P）CQI小組對規(guī)范危急值登記、處置制定對15七、實(shí)施階段（D）七、實(shí)施階段（D）16八、檢查及效果確認(rèn)（C）醫(yī)務(wù)科對2016年5、6、7三個(gè)月危急值登記、處置進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果如下表：八、檢查及效果確認(rèn)（C）醫(yī)務(wù)科對2016年5、6、7三個(gè)月危17與2015年6、7、8三個(gè)月的缺陷率比較如下圖：從圖表可明顯看出實(shí)行管理后全院各科室危急值登記、處置缺陷率明顯下降并降至目標(biāo)值20%以下。目標(biāo)值20%與2015年6、7、8三個(gè)月的缺陷率比較如下圖：從圖表可明顯18九、效果總結(jié)（A）此次運(yùn)用管理工具成功將全院各科危急值登記、處置缺陷率降至目標(biāo)值，但仍存在問題比如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不足、危急值范圍重新定義、職能部門監(jiān)督力度不夠等，把未解決的問題或新出現(xiàn)的問題持續(xù)改進(jìn)。轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，從而不斷促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，降低全院各科室危急值登記、處置缺陷率。九、效果總結(jié)（A）19對之前柏拉圖的分析之前我科對全院危急值督查存在的問題進(jìn)行了匯總并繪制了柏拉圖，但未能體現(xiàn)出二八定律，對此我科進(jìn)行了分析:1、對危機(jī)值登記、處置存在的問題未能完全發(fā)現(xiàn)，對此我科將對照危急值的登記處置流程繼續(xù)尋找未發(fā)現(xiàn)的問題。

2、數(shù)據(jù)未能完全正確統(tǒng)計(jì)，下一步將仔細(xì)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，得到完整的數(shù)據(jù)。對之前柏拉圖的分析20PDCA海報(bào)PDCA海報(bào)21醫(yī)務(wù)科PDCA循環(huán)在降低危急值登記、處置缺陷率中的應(yīng)用醫(yī)務(wù)科PDCA循環(huán)在降低危急值登記、處置缺陷率中的應(yīng)用22一、發(fā)現(xiàn)問題（F)2015年9月份醫(yī)務(wù)科對全院8月份的危急值記錄及處理情況進(jìn)行檢查，全院13個(gè)科室中仍存在有登記不完善、登記未處理的情況。全院總體缺陷率為38%,醫(yī)務(wù)科認(rèn)為危急值關(guān)乎病人的生命安全，為保障患者安全遂確定將“降低危急值上報(bào)缺陷率”定為持續(xù)改進(jìn)問題。一、發(fā)現(xiàn)問題（F)23二、成立小組(0)針對上述問題，醫(yī)務(wù)科決定成立CQI改進(jìn)小組，進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，CQI小組成員如下：組長：童向前成員：阮鳳華、孫文、黃毅、姚斌、孔敏、王雪林、肖建榮、黃冬冬、江時(shí)淦二、成立小組(0)針對上述問題，醫(yī)務(wù)科決定成立CQI改進(jìn)小組24三、確定現(xiàn)行流程和規(guī)范（C）我院危急值報(bào)告流程如下：開始出現(xiàn)危急值檢查/檢驗(yàn)人員對“危急值”重復(fù)兩次后確認(rèn)后電話通知“危急值”的本院值班護(hù)士或醫(yī)生雙方做好記錄互通姓名并如實(shí)登記值班護(hù)士通知本科值班醫(yī)師值班醫(yī)師處理好病人并在病程中做好記錄結(jié)束三、確定現(xiàn)行流程和規(guī)范（C）我院危急值報(bào)告流程如下：開始出現(xiàn)252、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款要求3.6.1.1：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）3、目標(biāo)：評審條款中未明確規(guī)定危急值登記、處置缺陷率的范圍，但CQI小組決定將全院危急值登記、處置缺陷率控制在20%以下。2、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款要求26四、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析(U)現(xiàn)狀及問題：小組成員對各科2015年6月至8月的危急值記錄及處置記錄進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果如下表所示：四、現(xiàn)場調(diào)研及原因分析(U)現(xiàn)狀及問題：27上表所示:除眼一科、急診科、心電圖室外均超過20%，全院危急值上報(bào)缺陷率為37%。CQI小組在檢查中發(fā)現(xiàn)全院危急值登記、處置缺陷主要存在的問題是：病程中無記錄、交接班本中未記錄、危急值登記本中無記錄、病案號未填寫、危急值登記時(shí)間不對、臨床科室登記危急值與醫(yī)技科室不符、危急值未復(fù)查、無接收收危急值人員姓名、無報(bào)告危急值人員姓名、醫(yī)生處置不及時(shí)等10類原因，并使用加權(quán)法匯總?cè)缦拢荷媳硭?除眼一科、急診科、心電圖室外均超過20%，全院危急28醫(yī)務(wù)科修改后危急值PDCA課件29柏拉圖根據(jù)上述表格繪制柏拉圖如下:柏拉圖根據(jù)上述表格繪制柏拉圖如下:30頭腦風(fēng)暴原因分析:影響危急值的不可控制的醫(yī)院外部因素很少，重點(diǎn)在于醫(yī)院的內(nèi)部因素，涉及到醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理、危急值上報(bào)設(shè)計(jì)及醫(yī)院環(huán)境等方面，在醫(yī)務(wù)科組織下，針對柏拉圖中找出的四個(gè)主要問題，各臨床、醫(yī)技科室主任發(fā)揮頭腦風(fēng)暴找出原因，繪制魚骨圖如下：頭腦風(fēng)暴31魚骨圖危急值登記、處置缺陷率高法環(huán)測料機(jī)人職能部門監(jiān)管力度不夠科室管理不到位記錄不及時(shí)執(zhí)行力不足危急值上報(bào)制度不完善登記與上報(bào)不一致危急值范圍不明確材料遺失提示系統(tǒng)不完善儀器偶發(fā)故障工作繁忙遺漏登記記錄不完善知識缺乏培訓(xùn)不到位醫(yī)技科室與臨床科室溝通不足病危、病重患者直接轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院魚骨圖危急值登記、處置缺陷率高法環(huán)測料機(jī)人職能部門監(jiān)管力度不32確定主要原因通過主要原因和直接原因的對比分析與討論，從而確定四個(gè)根本原因：1、危急值登記、處置流程知識缺乏2、制度不完善3、監(jiān)管力度不夠4、相關(guān)培訓(xùn)不夠；確定主要原因33五、制定整改措施（S）擬定措施并判定執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃2015年9月由醫(yī)務(wù)科牽頭，各相關(guān)職能部門參與召開多部門協(xié)調(diào)會(huì)，針對危急值登記、處置缺陷率高的的四個(gè)根本原因，逐個(gè)分析、討論，制定合理的解決措施和實(shí)施方案，落實(shí)責(zé)任部門、方案實(shí)施時(shí)間，具體方案細(xì)節(jié)如下表：五、制定整改措施（S）擬定措施并判定執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃34運(yùn)用六何分析法制定改進(jìn)計(jì)劃表運(yùn)用六何分析法制定改進(jìn)計(jì)劃表35六、擬定改進(jìn)計(jì)劃（P）CQI小組對規(guī)范危急值登記、處置制定對策與實(shí)施計(jì)劃甘特圖：注：表示計(jì)劃線表示實(shí)施線六、擬定改進(jìn)計(jì)劃（P）CQI小組對規(guī)范危急值登記、處置制定對36七、實(shí)施階段（D）七、實(shí)施階段（D）37八、檢查及效果確認(rèn)（C）醫(yī)務(wù)科對2016年5、6、7三個(gè)月危急值登記、處置進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果如下表：八、檢查及效果確認(rèn)（C）醫(yī)務(wù)科對2016年5、6、7三個(gè)月危38與2015年6、7、8三個(gè)月的缺陷率比較如下圖：從圖表可明顯看出實(shí)行管理后全院各科室危急值登記、處置缺陷率明顯下降并降至目標(biāo)值20%以下。目標(biāo)值20%與2015年6、7、8三個(gè)月的缺陷率比較如下圖：從圖表可明顯39九、效果總結(jié)（A）此次運(yùn)用管理工具成功將全院各科危急值登記、處置缺陷率降至目標(biāo)值，但仍存在問題比如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不足、危急值范圍重新定義、職能部門監(jiān)督力度不夠等，把未解決的問題或新出現(xiàn)的問題持續(xù)改進(jìn)。轉(zhuǎn)入下一輪循環(huán)，從