《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》要點(diǎn)

《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》要點(diǎn)慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)具有患病率高、知曉率低、預(yù)后差和醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，是繼心腦血管疾病、糖尿病和惡性腫瘤之后，又一嚴(yán)重危害人類健康的疾病。近年來CKD患病率逐年上升，全球一般人群患病率已高達(dá)14.3%，我國(guó)橫斷面流行病學(xué)研究顯示，18歲以上人群CKD患病率為10.8%。隨著我國(guó)人口老齡化、糖尿病和高血壓等疾病的發(fā)病率逐年增高，CKD發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升之勢(shì)。我國(guó)尚無CKD篩查、診斷及防治專家共識(shí)或臨床實(shí)踐指南，從事腎病專業(yè)人員，特別是廣大基層醫(yī)務(wù)工作者迫切需要一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情的CKD臨床實(shí)踐指南。1診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)1.1慢性腎臟病定義腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個(gè)月。1.2慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)表1中任何一項(xiàng)指標(biāo)，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月。1.3慢性腎臟病分期慢性腎臟病根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)分為5期，見表2。表2慢性腎臟病根據(jù)GFR(ml/min?1.73m2)分期G1190（正?；蛟龈撸〨260-89（輕度下降）G3a45?59（輕至中度下降）G3b30?44（中至重度下降）G415?29（重度下降）G5<</span>15（腎衰竭）1.4慢性腎臟病危險(xiǎn)分層影響慢性腎臟病不良預(yù)后的因素：（1）慢性腎臟病病因；（2）GFR分期；（3）尿白蛋白分級(jí)；（4）其他危險(xiǎn)因素和合并癥。慢性腎臟病根據(jù)GFR分期和白蛋白尿分級(jí)進(jìn)行危險(xiǎn)分層分為低危、中危、高危和極高危，見表3。表3慢性腎臟病危險(xiǎn)分層G1尿微量白蛋白肌酐比<</span>30-低危/30?300-中危/>300—高危G2尿微量白蛋白肌酐比<</span>30-低危/30?300-中危/>300-高危G3a尿微量白蛋白肌酐比<</span>30-中危/30?300-高危/>300-極高危G3b尿微量白蛋白肌酐比<</span>30-高危/30?300-極高危/>300-極高危G4尿微量白蛋白肌酐比<</span>30-極高危/30?300-極高危/>300-極高危G5尿微量白蛋白肌酐比<</span>30-極高危/30?300-極高危/>300-極高危2慢性腎臟病篩查2.1篩查的意義慢性腎臟病往往起病隱匿，患者長(zhǎng)期處于無癥狀階段，疾病知曉率低。當(dāng)疾病發(fā)展至G3期時(shí)，患者發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；慢性腎臟病如能得到早發(fā)現(xiàn)、早治療，病情可得到良好控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)，所以篩查CKD意義很大。2.2對(duì)象和方式無論有無危險(xiǎn)因素都要進(jìn)行篩查，建議每年進(jìn)行一次白蛋白尿和血肌酐的檢測(cè)。對(duì)于慢性腎臟病高風(fēng)險(xiǎn)人群，如腎臟病家族史、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、高齡(>65歲)及肥胖等，應(yīng)開展一級(jí)預(yù)防，每半年開展一次慢性腎臟病防治知識(shí)宣教，每年至少進(jìn)行一次尿白蛋白/肌酐比(ACR)和血肌酐的檢測(cè)以估算GFR。3慢性腎臟病進(jìn)展的評(píng)估與防治3.1慢性腎臟病進(jìn)展評(píng)估(1)GFR惡化：GFR分期改變，且eGFR較基線值下降>25%O(2)慢性腎臟病快速進(jìn)展：eGFR下降速率持續(xù)大于每年5mL/(min?1.73m2)。建議慢性腎臟病患者每年至少檢測(cè)一次eGFR和尿白蛋白，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高或檢測(cè)結(jié)果影響治療方案時(shí)，頻率應(yīng)適當(dāng)增加，見表4。慢性腎臟病進(jìn)展防治3.2.1調(diào)整生活方式⑴體育鍛煉：(2)保持健康體重：⑶戒煙。(4)規(guī)律作息，避免疲勞；防止呼吸道感染的發(fā)生；放松心情，避免情緒緊張。3.2.2營(yíng)養(yǎng)治療蛋白質(zhì)及熱量攝入：鹽攝入：3.2.3控制蛋白尿3.2.3.1定義每日尿蛋白定量超過150mg或尿蛋白(mg)/肌酐(g)大于200mg/g稱為蛋白尿。24h尿白蛋白排泄率在30?300mg稱為微量白蛋白尿俵5)。3.2.3.2危害過多的白蛋白等蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收過程中，可損傷腎小球?yàn)V過膜和腎小管細(xì)胞，促進(jìn)腎小球硬化和小管間質(zhì)纖維化。3.2.3.3控制目標(biāo)糖尿病腎病患者蛋白尿目標(biāo)值應(yīng)控制在AER<30mg/d，非糖尿病患者，蛋白尿目標(biāo)值應(yīng)控制在PER<300mg/d。3.2.3.4控制蛋白尿措施RAS阻斷劑：糖皮質(zhì)激素及免疫抑制：3.2.4控制高血壓定義危害3.2.4.3血壓控制目標(biāo)值論是否合并糖尿病，AER＜30mg/d時(shí)，維持收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg;AER＞30mg/d時(shí)，維持收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHgo3.2.4.4血壓控制措施應(yīng)根據(jù)患者病情合理選用降壓藥物，做到個(gè)體化治療。3.2.5控制高血糖定義危害3.2.5.3血糖控制目標(biāo)值HbA1c目標(biāo)值為7.0%;糖尿病患病時(shí)間短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無心血管并發(fā)癥并能很好耐受治療者，可更加嚴(yán)格控制HbA1c(＜6.5%)；預(yù)期壽命較短、存在合并癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)者，HbA1c目標(biāo)值可放寬至7.0%以上。3.2.5.4血糖控制措施應(yīng)根據(jù)GFR水平調(diào)整胰島素及口服降糖藥劑量，以防止低血糖及其他副反應(yīng)的發(fā)生。3.2.6血脂異常定義危害3.2.6.3控制目標(biāo)根據(jù)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CKD分期，患者年齡，是否透析，腎移植，有無冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中病史而不是根據(jù)血漿膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平來確定治療措施。3.2.6.4控制措施他汀類或加依折麥布適用于50歲以上的CKD未透析（G1?G5期）患者、成人腎移植和開始透析時(shí)已經(jīng)使用這類藥物的患者。3.2.7高尿酸血癥定義危害3.2.7.3控制目標(biāo)值尿酸性腎病患者：血尿酸＜360呻ol/L;對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸＜300呻ol/L。CKD繼發(fā)高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸大于480呻ol/L時(shí)應(yīng)干預(yù)治療。3.2.7.4控制措施低嘌吟飲食，尿量正常者多飲水，適當(dāng)堿化尿液，避免長(zhǎng)期使用可能引起尿酸升高的藥物(噻嗪類及襻利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等)。降低尿酸的藥物包括抑制尿酸合成的藥物(別嘌吟醇、非布司他等)和增加尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆、丙磺舒等)，根據(jù)患者高尿酸血癥的分型及GFR水平選擇藥物、調(diào)整用量：3.2.8謹(jǐn)慎用藥GFR<45mL/(min?1.73m2)患者在一些藥物誘導(dǎo)下發(fā)生急性腎損傷(AKI)風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)，應(yīng)暫停有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物，如RAS系統(tǒng)阻斷劑、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、地高辛等。慢性腎臟病患者應(yīng)在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下使用非處方藥或蛋白營(yíng)養(yǎng)品。GFR<45mL/(min?1.73m2)患者行靜脈內(nèi)含碘造影劑造影時(shí)應(yīng)堅(jiān)持以下原則：3.3CKD并發(fā)癥的防治3.3.1貧血3.3.2心血管疾病3.3.3慢性腎臟病-礦物質(zhì)-骨代謝異常3.3.4酸中毒3.3.6同型半胱氨酸血癥3.4終末期腎病的替代治療3.4.1透析時(shí)機(jī)一般指征有尿毒癥臨床表現(xiàn)和體征，eGFR下降至5?8mL/(min?1.73m2)時(shí)應(yīng)開始透析治療。3.4.1.2緊急透析指征⑴藥物不能控制的高鉀血癥：血鉀>6.5mmol/L;⑵水鈉潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心力衰竭、肺水腫，高血壓；(3)嚴(yán)重代謝性酸中毒：pH<</span>7.2;(4)并發(fā)尿毒癥性心包炎、胸膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。3.4.2透析模式的選擇血液透析和腹膜透析都無絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括：(1)血液透析：休克或低血壓；嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的肺水腫、心力衰竭；嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭患者；精神病不合作患者。⑵腹膜透析：各種原因弓I起腹膜有效面積低于正常50%；腹壁感染；腹腔、