十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)新版

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)醫(yī)院核心制度的重要性

俗話說(shuō)，“沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個(gè)“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因?yàn)樗婕暗降氖腔颊叩纳?。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。沒(méi)有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無(wú)從談起。醫(yī)院核心制度目錄1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討論制度4、會(huì)診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級(jí)管理制度7、術(shù)前討論制度8、手術(shù)安全核查制度9、查對(duì)制度每天都在工作中落實(shí)醫(yī)院核心制度目錄10、死亡病歷討論制度11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度和分類(lèi)管理制度14、臨床用血管理制度15、分級(jí)護(hù)理制度16、危急值報(bào)告制度17、抗菌藥物分級(jí)管理制度18、信息安全制度每天都在工作中落實(shí)1首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制

首診科室是指病人就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應(yīng)熱情接待、詳細(xì)檢查、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷、提出診斷和處理意見(jiàn)。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制1.診斷為非本科疾患，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.診斷為非本科疾患，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制3.首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室會(huì)診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。4.復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制5.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。6.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制7.門(mén)診部、急診科對(duì)需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內(nèi)急救流程做好緊急搶救后，及時(shí)聯(lián)系住院部相關(guān)科室，通過(guò)急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)人護(hù)送。8.凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。2三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師副主任醫(yī)師以上

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師查房頻頻率：：每日上上、下下午至至少各各一次次。內(nèi)容：住院醫(yī)醫(yī)師查查房，，要求求先重重點(diǎn)巡巡視危危重、、疑難難、待待診斷斷、新新入院院、手手術(shù)后后的患患者，，同時(shí)時(shí)巡視視一般般患者者；檢檢查化化驗(yàn)報(bào)報(bào)告單單，分分析檢檢查結(jié)結(jié)果，，提出出進(jìn)一一步檢檢查或或治療療意見(jiàn)見(jiàn)；檢檢查當(dāng)當(dāng)天醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情情況；；給予予必要要的臨臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑并并開(kāi)寫(xiě)寫(xiě)次晨晨特殊殊檢查查的醫(yī)醫(yī)囑；；檢查查患者者飲食食情況況；主主動(dòng)征征求患患者對(duì)對(duì)醫(yī)療療、護(hù)護(hù)理、、生活活等方方面的的意見(jiàn)見(jiàn)。對(duì)對(duì)危急急重癥癥患者者密切切觀察察病情情變化化并及及時(shí)處處理，，必要要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師師及時(shí)時(shí)臨時(shí)時(shí)查房房等。。住院醫(yī)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房制制度查房頻頻率每日一一次。內(nèi)容：要求對(duì)對(duì)所管管患者者分組組進(jìn)行行系統(tǒng)統(tǒng)查房房。尤尤其對(duì)對(duì)新入入院、、危重重、診診斷未未明、、治療療效果果不好好的患患者進(jìn)進(jìn)行重重點(diǎn)檢檢查與與討論論；聽(tīng)聽(tīng)取醫(yī)醫(yī)師和和護(hù)士士的反反映；；傾聽(tīng)聽(tīng)患者者的陳陳述；；檢查查病歷歷并糾糾正其其中錯(cuò)錯(cuò)誤的的記錄錄；了了解患患者病病情變變化并并征求求對(duì)飲飲食、、生活活的意意見(jiàn)；；檢查查醫(yī)囑囑執(zhí)行行情況況及治治療效效果；；決定定出、、轉(zhuǎn)院院?jiǎn)栴}題。主治醫(yī)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房制制度查房頻頻率每周１１～２２次內(nèi)容：要解決決疑難難病例例；審審查對(duì)對(duì)新入入院、、危重重患者者的診診斷、、治療療計(jì)劃劃；決決定重重大手手術(shù)及及特殊殊檢查查治療療；抽抽查醫(yī)醫(yī)囑、、病歷歷、護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量；；聽(tīng)取取醫(yī)師師、護(hù)護(hù)士對(duì)對(duì)診療療護(hù)理理的意意見(jiàn)；；進(jìn)行行必要要的教教學(xué)工工作。。科主任任、主主任醫(yī)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房制制度A對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。B新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房制制度A院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，有計(jì)劃有目的地定期參加各科的三級(jí)醫(yī)生查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。B若病房設(shè)有進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房制制度C三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查查房制制度由護(hù)理理部及及科護(hù)護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)組織織的護(hù)護(hù)理查查房要要有計(jì)計(jì)劃、、有重重點(diǎn)、、有專(zhuān)專(zhuān)業(yè)性性，通通過(guò)護(hù)護(hù)理查查房對(duì)對(duì)患者者提出出的護(hù)護(hù)理問(wèn)問(wèn)題，，制定定護(hù)理理措施施，并并針對(duì)對(duì)問(wèn)題題及措措施進(jìn)進(jìn)行討討論，，以提提高護(hù)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量。。護(hù)理理查房房要圍圍繞新新技術(shù)術(shù)、新新業(yè)務(wù)務(wù)的開(kāi)開(kāi)展，，注重重經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)的總總結(jié)，，突出出與護(hù)護(hù)理密密切相相關(guān)的的問(wèn)題題。通通過(guò)護(hù)護(hù)理查查房能能夠促促進(jìn)臨臨床護(hù)護(hù)理技技能及及護(hù)理理理論論水平平的提提高，，同時(shí)時(shí)能夠夠解決決臨床床實(shí)際際的護(hù)護(hù)理問(wèn)問(wèn)題。。3疑、危重病例討論制度疑難、、危重重病例例討論論制度度疑難危危重病病例討討論是是解決決臨床床疑難難危重重病人人的診診斷、、治療療難題題及臨臨床教教學(xué)的的重要要方法法，為為保證證我院院的疑疑難重重癥病病例討討論程程序化化、制制度化化，特特制定定本制制度。。目的—盡早明明確診診斷，，制定定最佳佳治療療方案案，提提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，，確保保醫(yī)療療安全全。是是提高高診斷斷率、、治愈愈率和和搶救救成功功率的的重要要措施施，是是培養(yǎng)養(yǎng)各級(jí)級(jí)醫(yī)師師診療療水平平的重重要手手段。。病例選選擇—凡入院院5天以上上診斷斷不明明或者入院1周以上上療效效較差差的病例例；住住院期期間相相關(guān)檢檢查有有重要要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)可能能導(dǎo)致致診療療方案案的重重大改改變；；病情情復(fù)雜雜疑難難或者者本院院本地地區(qū)首首次發(fā)發(fā)現(xiàn)的的罕見(jiàn)見(jiàn)疾病??；病病情危危重或或者需需要多多科協(xié)協(xié)作搶搶救病病例以以及科科室認(rèn)認(rèn)為必必須討討論的的其他他病例例。要點(diǎn)疑難、、危重重病例例討論論制度度主持人人—科主任任或主主任醫(yī)醫(yī)師（（副主主任醫(yī)醫(yī)師））參加人人員—本科（（組））醫(yī)師師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)以及及責(zé)任任護(hù)士士參加加，必必要時(shí)時(shí)邀請(qǐng)請(qǐng)相關(guān)關(guān)科室室專(zhuān)家家參加加，特特殊情情況也也可邀邀請(qǐng)職職能部部門(mén)、、醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。進(jìn)進(jìn)修、、實(shí)習(xí)習(xí)的其其他醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員也也應(yīng)參參加討討論會(huì)會(huì)。頻次—≥2次/月要點(diǎn)疑難、危危重病例例討論制制度要求—疑難（危危重）病病例討論論應(yīng)有記記錄，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)記錄和和登記。。將討論論結(jié)果記記錄于疑疑難病例例討論記記錄本和和病歷中中。討論內(nèi)容容—病情分析析，診斷斷意見(jiàn)，，進(jìn)一步步檢查意意見(jiàn)，治治療方案案，療效效分析及及預(yù)后評(píng)評(píng)估等。。請(qǐng)?jiān)和馔鈱?zhuān)家參參加疑難難（危重重）病例例討論需需在記錄錄本中另另行注明明。要點(diǎn)疑難、危危重病例例討論制制度討論程序序：經(jīng)治醫(yī)師師簡(jiǎn)明介紹紹病史，，病情及及診療經(jīng)經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師師詳細(xì)分析析病情，，提出開(kāi)開(kāi)展本次次討論的的目的及及關(guān)鍵的的難點(diǎn)疑疑點(diǎn)等問(wèn)問(wèn)題；醫(yī)療組長(zhǎng)長(zhǎng)負(fù)責(zé)介紹紹解答有有關(guān)病情情、診斷斷、治療療等方面面的問(wèn)題題，并提提出分析析意見(jiàn)；；參加討論論的人員員針對(duì)該案案例充分分發(fā)表意意見(jiàn)和建建議；主持人進(jìn)行總結(jié)結(jié)，并確確定進(jìn)一一步診療療方案。。要點(diǎn)疑難、危危重病例例討論制制度全科病例討論由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。全院討論或外院專(zhuān)家參加的討論會(huì)由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科主持。討論方式式和討論論范圍疑難病例例討論制制度4會(huì)診制度

由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的病情輕的患者，可到專(zhuān)科檢查?？崎g會(huì)診診會(huì)診制度度

被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到，l0分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

急診會(huì)診診會(huì)診制度度

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。院內(nèi)會(huì)診診會(huì)診制度度

本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。院外會(huì)診診會(huì)診制度度

由本專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門(mén)診管理部門(mén)負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成(不含多種疾病多科治療的患者)。門(mén)診間會(huì)會(huì)診會(huì)診制度度本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)，護(hù)理都負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過(guò)48小時(shí)，緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。護(hù)理會(huì)診診會(huì)診制度度5危重患者搶救制度目的—及時(shí)有效效搶救急急危重病病員，提提高搶救救成功率率。搶救制度危重患者的搶救工作，一般由科主任負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任不在時(shí)。由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。危重患者者搶救制制度搶救制度搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲?？剖覒?yīng)當(dāng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。危重患者者搶救制制度6手術(shù)分級(jí)管理制度目的——確保手術(shù)術(shù)及高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)創(chuàng)操作的的安全和和質(zhì)量，，規(guī)范各各科室各各級(jí)醫(yī)師師的手術(shù)術(shù)及有創(chuàng)創(chuàng)操作管管理，防防范醫(yī)療療事故。。01四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

02三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

03二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

04

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

一、手術(shù)術(shù)及有創(chuàng)創(chuàng)操作分分級(jí)手術(shù)及有有創(chuàng)操作作指各種種開(kāi)放性性手術(shù)、、腔鏡手手術(shù)及介介入治療療（以下下統(tǒng)稱(chēng)手手術(shù)）。。依據(jù)其其技術(shù)難難度、復(fù)復(fù)雜性和和風(fēng)險(xiǎn)度度，將手手術(shù)分為為四類(lèi)：：住院醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：①低年年資住院院醫(yī)師：：從事住住院醫(yī)師師崗位工工作3年以?xún)?nèi)，，或獲得得碩士學(xué)學(xué)位、從從事住院院醫(yī)師崗崗位工作作2年以?xún)?nèi)者者。②高年年資歷住住院醫(yī)師師：從事事住院醫(yī)醫(yī)師崗位位工作3年以上，，或獲得得碩士學(xué)學(xué)位、并并從事住住院醫(yī)師師崗位工工作2年以上者者。2、手術(shù)權(quán)權(quán)限：①低年年資住院院醫(yī)師：：在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)下，，可主持持一級(jí)手手術(shù)。②高年年資住院院醫(yī)師：：可以獨(dú)獨(dú)立開(kāi)展展一類(lèi)手手術(shù)，在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師臨場(chǎng)場(chǎng)指導(dǎo)下下可逐步步開(kāi)展二二級(jí)手術(shù)術(shù)。二、手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級(jí)及手手術(shù)權(quán)限限主治醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：①低年年資主治治醫(yī)師：：從事主主治醫(yī)師師崗位工工作3年以?xún)?nèi)，，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作2年以?xún)?nèi)者者。②高年年資主治治醫(yī)師：：從事主主治醫(yī)師師崗位工工作3年以上，，或獲得得臨床博博士學(xué)位位、從事事主治醫(yī)醫(yī)師崗位位工作2年以上者者。2、手術(shù)權(quán)權(quán)限：①低年資主主治醫(yī)師師：可主主持二級(jí)級(jí)手術(shù)，，在上級(jí)級(jí)醫(yī)師臨臨場(chǎng)指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步開(kāi)展展三級(jí)手手術(shù)。②高年資主主治醫(yī)師師：可以以獨(dú)立開(kāi)開(kāi)展三級(jí)及以下手手術(shù)。二、手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級(jí)及手手術(shù)權(quán)限限副主任醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：①低年年資副主主任醫(yī)師師：從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作3年以?xún)?nèi)，，或有博博士后學(xué)學(xué)歷、從從事副主主任醫(yī)師師崗位工工作2年以上者者。②高年年資副主主任醫(yī)師師：從事事副主任任醫(yī)師崗崗位工作作3年以上者者。2、手術(shù)權(quán)權(quán)限：①低年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持三三級(jí)手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下，，逐步開(kāi)開(kāi)展四級(jí)級(jí)手術(shù)。。②高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師：可可主持四四級(jí)手術(shù)術(shù)，在上上級(jí)醫(yī)師師臨場(chǎng)指指導(dǎo)下或或根據(jù)實(shí)實(shí)際情況況科主持持新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)及科研研項(xiàng)目手手術(shù)。二、手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級(jí)及手手術(shù)權(quán)限限主任醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：受聘主任任醫(yī)師崗崗位工作作者。2、手術(shù)權(quán)權(quán)限：可主持四四級(jí)手術(shù)術(shù)以及一一般新技技術(shù)、新新項(xiàng)目或或經(jīng)主管管部門(mén)批批準(zhǔn)的高高風(fēng)險(xiǎn)科科研項(xiàng)目目手術(shù)。二、手術(shù)術(shù)醫(yī)師分分級(jí)及手手術(shù)權(quán)限限1四級(jí)手術(shù)：由科主任審批。2三級(jí)手術(shù)：由副主任及以上醫(yī)師審批。3一、二級(jí)手術(shù)：由主治及以上醫(yī)師審批。4科內(nèi)四類(lèi)手術(shù)審批者外出或職稱(chēng)未達(dá)到副主任及以上時(shí)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科審批。三、手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限（一）常常規(guī)手術(shù)術(shù)（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）急診手術(shù)急診四類(lèi)手術(shù)由外科總值班審批。三類(lèi)及以下手術(shù)值班醫(yī)師應(yīng)向科內(nèi)有相應(yīng)審批權(quán)的醫(yī)生審批或外科總值班審批。三、手術(shù)術(shù)審批權(quán)權(quán)限1、毀損性手術(shù)：肢體截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病變行臟器全切除，且日后不可修復(fù)或代替者。2、在本院新開(kāi)展手術(shù)、介入治療及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作。3、重要器官切除：?jiǎn)文I切除；陰莖切除；膀胱全切除、全結(jié)腸切除、胰十二指腸切除、小腸2/3以上切除、上下頜骨切除2/3以上嚴(yán)重影響面容；未生育者行子宮次全切除、子宮全切除、雙側(cè)附件（卵巢）、兩側(cè)睪丸切除、雙側(cè)乳房切除。（四）特特殊手手術(shù)手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度4、同一病人非常規(guī)需再次手術(shù)的。5、危重患者的三、四類(lèi)手術(shù)，可能有生命危險(xiǎn)者。6、特殊人員手術(shù)①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞。②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家學(xué)者、離休干部等。7、其他需審批的手術(shù)。（四）特特殊手手術(shù)手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度特殊手術(shù)需醫(yī)務(wù)科審批。上報(bào)審批的手術(shù)，必須由手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)“重大、疑難手術(shù)審批單”所列的各項(xiàng)內(nèi)容，由科主任負(fù)責(zé)做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，檢查督促完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中防范措施、家屬溝通工作，并簽署意見(jiàn)，再予上報(bào)審批。（四）特特殊手手術(shù)手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度1、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，應(yīng)填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》，經(jīng)科主任同意后報(bào)質(zhì)管科，由質(zhì)管科備案并提交院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。2、對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。（五）新新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目、科科研手術(shù)術(shù)手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度1二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

2凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前病例討論（具體參照術(shù)前討論制度）。3手術(shù)通知單必須是本院有該手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師簽名才能生效，否則手術(shù)室可拒絕安排。4違反上述規(guī)定，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)及麻醉科有權(quán)拒絕接受。四、具體體實(shí)施手手術(shù)的相相關(guān)規(guī)定定7術(shù)前討論制度凡病情較較重較復(fù)復(fù)雜或難難度較大大的手術(shù)術(shù)、新開(kāi)開(kāi)展的手手術(shù)、探探查性手手術(shù)或?qū)?duì)年老體體弱、合合并其它它重要疾疾病及有有其它特特殊情況況的手術(shù)術(shù)均要進(jìn)進(jìn)行術(shù)前前病例討討論。①病情較重較復(fù)復(fù)雜或難度較較大的四類(lèi)手手術(shù)。②診斷尚不明明確的探查性性手術(shù)。③并發(fā)癥多或或易產(chǎn)生嚴(yán)重重并發(fā)癥的手手術(shù)。④患者有重要要臟器功能不不全或體質(zhì)特特殊，易導(dǎo)致致較大風(fēng)險(xiǎn)的的手術(shù)。⑤需多科協(xié)作作配合完成的的手術(shù)。⑥非計(jì)劃性二二次手術(shù)。⑦新開(kāi)展技術(shù)術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)術(shù)。⑧屬醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)環(huán)節(jié)管理中高高風(fēng)險(xiǎn)人群及及身份特殊的的人員手術(shù)。術(shù)前討論對(duì)象象病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類(lèi)手術(shù)由科主任主持，全科所有醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)參加。高風(fēng)險(xiǎn)、新開(kāi)展、特殊手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科主持，邀請(qǐng)分管院長(zhǎng)及相關(guān)專(zhuān)家參加討論。術(shù)前病歷討論參加人員術(shù)前討論制度度討論前準(zhǔn)備：：討論前應(yīng)將將有關(guān)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備好，并通通知相關(guān)人員員參加，相關(guān)關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)醫(yī)學(xué)資料和書(shū)書(shū)籍。經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師要做好討討論前準(zhǔn)備工工作，提供完完整的臨床資資料（包括實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查、、輔助檢查等等），并提出出自己對(duì)診斷斷、手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備情況，術(shù)術(shù)后設(shè)想及根根據(jù)，手術(shù)中中的困難及對(duì)對(duì)策，圍手術(shù)術(shù)期處理，家家屬意向等意意見(jiàn)。討論內(nèi)容：術(shù)術(shù)前診斷及其其依據(jù)，手術(shù)術(shù)適應(yīng)證、禁禁忌癥，手術(shù)術(shù)條件、術(shù)前前準(zhǔn)備、手術(shù)術(shù)方法及步驟驟；患方的心心態(tài)和期望值值，手術(shù)知情情同意的告知知與簽字手續(xù)續(xù)；麻醉方式式，術(shù)中可能能發(fā)生意外及及其應(yīng)對(duì)措施施；術(shù)后注意意事項(xiàng)、可能能出現(xiàn)的并發(fā)發(fā)癥或合并癥癥；術(shù)后處理理等；主持者者應(yīng)綜合討論論情況及手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)作出正正確的評(píng)估。。術(shù)前討論制度度討論記錄：術(shù)術(shù)前討論情況況記錄在科室室病例討論記記錄本上，并并將討論結(jié)論論包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估、術(shù)前需需要的準(zhǔn)備、、相應(yīng)的防范范應(yīng)急方案等等匯總記錄于于病歷中?？己耍翰殚啞缎g(shù)前病例討論論記錄本》和術(shù)前討論患患者病歷，考考核討論是否否及時(shí)、是否否規(guī)范記錄、、有無(wú)結(jié)論性性意見(jiàn)及審核核簽名。職責(zé)：臨床科科室的醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)前前病例討論制制度，臨床科科室主任負(fù)責(zé)責(zé)監(jiān)督和檢查查本科室對(duì)術(shù)術(shù)前病例討論論制度的執(zhí)行行，醫(yī)務(wù)質(zhì)管管部門(mén)監(jiān)督和和檢查全院術(shù)術(shù)前病例討論論制度的執(zhí)行行。術(shù)前討論制度度8手術(shù)安全核查制度概念—手術(shù)安全核查查是由具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手手術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師和手手術(shù)室護(hù)士三三方（以下簡(jiǎn)簡(jiǎn)稱(chēng)三方），，分別在麻醉醉實(shí)施前、手手術(shù)開(kāi)始前和和患者離開(kāi)手手術(shù)室前，共共同對(duì)患者身身份和手術(shù)部部位等內(nèi)容進(jìn)進(jìn)行核查的工工作。范圍—本制度適用于于各級(jí)各類(lèi)手手術(shù)，其他有有創(chuàng)操作可參參照?qǐng)?zhí)行。要點(diǎn)手術(shù)安全核查查制度手術(shù)患者—手術(shù)患者均應(yīng)應(yīng)配戴標(biāo)示有有患者身份識(shí)識(shí)別信息的標(biāo)標(biāo)識(shí)以便核查查。主持—手術(shù)安全核查查由手術(shù)醫(yī)師師或麻醉醫(yī)師師主持，三方方共同執(zhí)行并并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查查表》。要點(diǎn)手術(shù)安全核查查制度麻醉實(shí)施前：：三方按《手術(shù)安全核查查表》依次核對(duì)患者者姓名、性別別、年齡、病病案號(hào)、手術(shù)術(shù)方式、知情情同意情況、、手術(shù)部位與與標(biāo)識(shí)、麻醉醉安全檢查、、皮膚是否完完整、術(shù)野皮皮膚準(zhǔn)備、靜靜脈通道建立立情況、患者者過(guò)敏史、抗抗菌藥物皮試試結(jié)果、術(shù)前前備血情況、、假體、體內(nèi)內(nèi)植入物、影影像學(xué)資料等等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)始前：：三方共同核查查患者身份（（姓名、性別別、年齡）、、手術(shù)方式、、手術(shù)部位與與標(biāo)識(shí)，并確確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警等內(nèi)容。手手術(shù)物品準(zhǔn)備備情況的核查查由手術(shù)室護(hù)護(hù)士執(zhí)行并向向手術(shù)醫(yī)師和和麻醉醫(yī)師報(bào)報(bào)告?；颊唠x開(kāi)手術(shù)術(shù)室前：三方共同核查查患者身份（（姓名、性別別、年齡）、、實(shí)際手術(shù)方方式，術(shù)中用用藥、輸血，，清點(diǎn)手術(shù)用用物，確認(rèn)手手術(shù)標(biāo)本，檢檢查皮膚完整整性、動(dòng)靜脈脈通路、引流流管，確認(rèn)患患者去向等內(nèi)內(nèi)容。要點(diǎn)手術(shù)安全核查查制度手術(shù)安全核查查必須按照上上述步驟依次次進(jìn)行，每一一步核查無(wú)誤誤后方可進(jìn)行行下一步操作作，不得提前前填寫(xiě)表格。。術(shù)中用藥、輸輸血的核查：：由麻醉醫(yī)師師或手術(shù)醫(yī)師師根據(jù)情況需需要下達(dá)醫(yī)囑囑并做好相應(yīng)應(yīng)記錄，由手手術(shù)室護(hù)士與與麻醉醫(yī)師共共同核查。住院患者《手術(shù)安全核查查表》應(yīng)歸入病歷中中保管，非住住院患者《手術(shù)安全核查查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)責(zé)保存一年。。手術(shù)科室、麻麻醉科與手術(shù)術(shù)室的負(fù)責(zé)人人是本科室實(shí)實(shí)施手術(shù)安全全核查制度的的第一責(zé)任人人。要點(diǎn)手術(shù)安全核查查制度9查對(duì)制度

1、患者身份確認(rèn)必須至少使用二種身份標(biāo)識(shí)：病歷號(hào)和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對(duì)腕帶。床號(hào)不能作為患者身份確認(rèn)。2、有條碼標(biāo)簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時(shí)需掃描條碼確認(rèn)。3、有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)查澄清?；颊呱矸莶閷?duì)對(duì)查對(duì)制度1、醫(yī)師在開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑/處方時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、病歷號(hào)等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。2、護(hù)士：①處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑開(kāi)寫(xiě)是否規(guī)范，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。②每班查對(duì)醫(yī)囑并簽名，每日總查對(duì)醫(yī)囑一次并簽名。③有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑查對(duì)查對(duì)制度1、必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，以確保正確的藥物給予正確的患者。①三查：給藥前、給藥中、給藥后。②七對(duì)：姓名、病歷號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法。2、配置前檢查藥品的質(zhì)量：有無(wú)變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號(hào)，標(biāo)簽?zāi)：磺寤蛉睋p勿使用。3、配置后檢查藥物的性狀有無(wú)渾濁、絮狀、沉淀。4、凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查對(duì)查對(duì)制度5、藥物使用：①確認(rèn)身份；②詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；③核對(duì)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果；④對(duì)患者/家屬提出的疑問(wèn)須澄清后方可執(zhí)行；⑤藥物標(biāo)簽及腕帶條碼雙重核對(duì)后給藥；⑥搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可丟棄。給藥查對(duì)查對(duì)制度1抽血交叉配血查對(duì)制度①認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，包括患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。查看有無(wú)輸血前五項(xiàng)結(jié)果。②抽血時(shí)要有2名護(hù)士(只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時(shí)間，雙簽名。⑤血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。輸血查對(duì)查對(duì)制度1抽血交叉配血查對(duì)制度①認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，包括患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。查看有無(wú)輸血前五項(xiàng)結(jié)果。②抽血時(shí)要有2名護(hù)士(只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。③有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。輸血查對(duì)查對(duì)制度1抽血交叉配血查對(duì)制度④抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時(shí)間，雙簽名。⑤血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。⑥抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。輸血查對(duì)查對(duì)制度2取血查對(duì)制度

到血庫(kù)取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)交叉配血單與血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量是否一致，檢查血液有效期，以及保存血的外觀是否完整，必須準(zhǔn)確無(wú)誤；雙方簽名后，血袋放入4～10攝氏度的清潔容器內(nèi)取回。輸血查對(duì)查對(duì)制度3輸血查對(duì)制度①輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者與供血者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量及交叉相容試驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。②輸血前用物查對(duì)：檢查血袋的采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。取回的血須在15～30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注,4小時(shí)內(nèi)輸完。③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)，查看手腕帶，詢(xún)問(wèn)患者姓名，查看床頭卡，詢(xún)問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。輸血查對(duì)查對(duì)制度3輸血查對(duì)制度④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血。輸血期間，密切巡視觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將交叉配血檢驗(yàn)報(bào)告單附在病歷中，填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)反饋單、與輸血袋一起送回輸血科(血庫(kù))。輸血查對(duì)查對(duì)制度麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)查對(duì)查對(duì)制度1、根據(jù)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)或打印檢驗(yàn)/病理標(biāo)簽，并將標(biāo)簽貼在指定試管/容器上。2、抽血前核對(duì)患者身份，抽血/病理標(biāo)本放入容器前確認(rèn)患者身份，需有抽血/病理標(biāo)本記錄。3、檢驗(yàn)科/病理科接收標(biāo)本時(shí)，需有簽收記錄。檢驗(yàn)/病理理標(biāo)本查對(duì)制度1、轉(zhuǎn)運(yùn)前由護(hù)士評(píng)估患者使用何種轉(zhuǎn)運(yùn)工具，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。2、護(hù)士到床邊核對(duì)患者身份和檢查/治療項(xiàng)目，把患者交給工人或根據(jù)醫(yī)囑由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員一起護(hù)送患者。3、檢查/治療前，核對(duì)患者身份和檢查/治療項(xiàng)目，檢查或操作者主動(dòng)與患者交流，確保正確的檢查/治療給予正確的患者。診斷性檢查查、治療查對(duì)制度10死亡病歷討論制度目的—總結(jié)死亡病病例的診療療經(jīng)驗(yàn)，提提高搶救成成功率，降降低臨床死死亡率討論時(shí)限—死亡病例，，一般情況況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；；特殊病例（（存在醫(yī)療療糾紛的病病例）應(yīng)隨時(shí)組織討論；；尸檢病例，，待病理報(bào)報(bào)告發(fā)出后后，不超過(guò)2周進(jìn)行討論參加人員—疑難或有糾糾紛死亡病病例：由科科主任主持持，科室所所有醫(yī)護(hù)和和有關(guān)的醫(yī)醫(yī)技、護(hù)理理人員參加加，特殊情情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)科派人參參加。要點(diǎn)死亡病歷討討論制度討論程序—經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，，包括：入入院情況、、診斷及治治療方案、、病情的演演變、搶救救經(jīng)過(guò)等；；經(jīng)管主治醫(yī)醫(yī)師補(bǔ)充入院后后的診治情情況，對(duì)死死亡原因進(jìn)進(jìn)行分析；；其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡亡病例的分分析意見(jiàn)；；主持人對(duì)討論意見(jiàn)見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)。討論記錄—討論內(nèi)容簡(jiǎn)簡(jiǎn)要記載于于科室《死亡病例討討論登記本本》中，并將討討論結(jié)論以以“死亡病病例討論記記錄”的形形式記錄于于病歷中，，科主任及及時(shí)審閱簽簽字并及時(shí)時(shí)歸檔。要點(diǎn)死亡病歷討討論制度1死亡原因。2診斷是否正確3治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)4從中吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)5今后的努力方向死亡病歷討討論制度死亡病例討討論必須明明確的問(wèn)題題11病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度1為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。2病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3本規(guī)定適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。總則病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度4按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。6醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料?？倓t病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。病歷的建立立病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度3住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病情談話記錄、輸血治療知情同意書(shū)、告知書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、中藥方、病重（病危）患者護(hù)理記錄。病歷的建立立病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度1門(mén)(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2門(mén)(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。3門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(mén)(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診病歷歸檔。病歷的保管管病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度4患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，不得隨意拆開(kāi)歸檔病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。病歷的保管管病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度1除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病歷的借閱閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)印或者查閱服務(wù)：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。病歷的借閱閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)；申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。病歷的借閱閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度5醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。病歷的借閱閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度6公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

經(jīng)辦人本人有效身份證明；

經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷的借閱閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度7按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)印病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。8醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)印的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)??；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。9醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。病歷的借閱閱與復(fù)制病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度1依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)印件。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)印件的保管。病歷的封存存與啟封病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度3封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。4開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。病歷的封存存與啟封病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。2門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷的保存存病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度3醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱(chēng)時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。病歷的保存存病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范與與管理制度度12值班與交接班制度1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)或委托科秘書(shū)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生和護(hù)士的排班工作，力求排班合理配置。2.獨(dú)立值班醫(yī)護(hù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格并科主任或護(hù)士長(zhǎng)考核確認(rèn)具有獨(dú)立勝任本職崗位工作能力。3.節(jié)假日排班,要求各科必須至少有一位副高職、醫(yī)療組長(zhǎng)及護(hù)師以上人員帶班。病區(qū)主任外出離開(kāi)本縣24小時(shí)以上必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)外出離開(kāi)本縣24小時(shí)以上必須報(bào)護(hù)理部備案。醫(yī)療排班值班與交接接班制度4夜間排班：外科實(shí)行一線班、二線班、三線班（外科總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，三線班由副主任醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；內(nèi)科實(shí)行一線班、二線班、三線班（內(nèi)科總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；護(hù)理值班外科實(shí)行一線班、二線班（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)）、三線班（護(hù)理總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班護(hù)士由專(zhuān)科護(hù)士以上資格人員擔(dān)任，二、三線班由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任。醫(yī)療排班值班與交接接班制度1.一線班值班人員實(shí)行24小時(shí)值班制。二線班值班人員實(shí)行在院備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到，三線班值班人員必須保持通訊暢通，隨叫隨到。2.值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時(shí)記錄在醫(yī)療文書(shū)上。3.一線班值班人員遇到疑難患者需要請(qǐng)示二線班時(shí)，應(yīng)立即電話請(qǐng)示二線班值班人員處理，必要時(shí)，通知三線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)療值班值班與交接接班制度4.因手術(shù)，急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向，以便及時(shí)聯(lián)系。5.夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。值班護(hù)士除處置外，必須在護(hù)士站值班。6.接班人員未及時(shí)到崗，值班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)或總值班，等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)科室。醫(yī)療值班值班與交接接班制度交班隊(duì)列危重病人床床頭交接班班1.交班對(duì)象：臨床科室交接對(duì)象為新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交班，危重患者必須進(jìn)行床頭交班，以及重要醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。醫(yī)技科室交班對(duì)象為疑難病例和醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。2.交班內(nèi)容：重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護(hù)理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。醫(yī)療交接班班值班與交接接班制度3.交班時(shí)間：交班時(shí)間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人員與白班值班人員進(jìn)行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進(jìn)行交接。護(hù)理交接班按班次（三班制）進(jìn)行。每班接班者須提前10～15分鐘進(jìn)入科室，閱讀醫(yī)生或護(hù)士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護(hù)理記錄單和清點(diǎn)物品。醫(yī)療交接班班值班與交接接班制度4.交班要求早交班要求：對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交班；值班醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)醫(yī)生交接班記錄和病歷，護(hù)士應(yīng)填寫(xiě)護(hù)士交班記錄和護(hù)理記錄單；實(shí)行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽(tīng)取夜班值班人員交班報(bào)告；對(duì)危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。晚交班要求；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交班；值主班醫(yī)生應(yīng)填寫(xiě)醫(yī)生交接班記錄，護(hù)士應(yīng)填寫(xiě)護(hù)士交接班記錄、護(hù)理記錄單和物品交接班記錄。醫(yī)療交接班班值班與交接接班制度5.交接班記錄早交班由夜班值班人員向日班醫(yī)生交班，并簽字；晚交班由白班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留1年以上。醫(yī)療交接班班值班與交接接班制度13新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療技術(shù)作作為醫(yī)療服服務(wù)要素之之一，與醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和和醫(yī)療安全全直接相關(guān)關(guān)。根據(jù)國(guó)國(guó)務(wù)院《關(guān)于取消非非行政許可可審批事項(xiàng)項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕27號(hào)）及衛(wèi)生部部《關(guān)于取消第第三類(lèi)醫(yī)療療技術(shù)臨床床應(yīng)用準(zhǔn)入入審批有關(guān)關(guān)工作的通通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕71號(hào)），按照““簡(jiǎn)政放權(quán)權(quán)、放管結(jié)結(jié)合、優(yōu)化化服務(wù)”的的原則和““公開(kāi)、透透明、可監(jiān)監(jiān)督”的方方針，取消消第二、三三類(lèi)醫(yī)療技技術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用準(zhǔn)入審審批，同時(shí)時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療療技術(shù)臨床床應(yīng)用管理理，強(qiáng)化事事中事后監(jiān)監(jiān)管?！锻ㄖ吠瑫r(shí)時(shí)提提出出了了限限制制類(lèi)類(lèi)技技術(shù)術(shù)分分類(lèi)類(lèi)原原則則和和15個(gè)限限制制類(lèi)類(lèi)技技術(shù)術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目目。。原原第第三三類(lèi)類(lèi)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理規(guī)規(guī)范范已已不不適適應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)前前醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理要要求求，，需需要要配配套套更更新新。。前言言新醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入入制制度度根據(jù)據(jù)以以上上文文件件，，及及衛(wèi)衛(wèi)計(jì)計(jì)委委發(fā)發(fā)布布的的《造血血干干細(xì)細(xì)胞胞移移植植技技術(shù)術(shù)管管理理規(guī)規(guī)范范（（2017年版版））等等15個(gè)““限限制制臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用””醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)管管理理規(guī)規(guī)范范和和質(zhì)質(zhì)量量控控制制指指標(biāo)標(biāo)》（附附件件1），，參參村村照照我我院院實(shí)實(shí)際際，，制制定定《長(zhǎng)興興縣縣中中醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入入制制度度》。前言言新醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入入制制度度1、醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)倫倫理理委委員員會(huì)會(huì)和和學(xué)學(xué)術(shù)術(shù)委委員員會(huì)會(huì)負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)限限制制類(lèi)類(lèi)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用的的院院內(nèi)內(nèi)審審核核工工作作，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用的的組組織織實(shí)實(shí)施施和和管管理理。。2、各各科科室室在在申申請(qǐng)請(qǐng)限限制制類(lèi)類(lèi)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用能能力力技技術(shù)術(shù)審審核核時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)提提交交醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用可可行行性性研研究究報(bào)報(bào)告告。。限制制類(lèi)類(lèi)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用準(zhǔn)準(zhǔn)入入程程序序新醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入入制制度度審核核內(nèi)內(nèi)容容包包括括：：①醫(yī)醫(yī)院院名名稱(chēng)稱(chēng)、、級(jí)級(jí)別別、、類(lèi)類(lèi)別別、、相相應(yīng)應(yīng)診診療療科科目目登登記記情情況況、、相相應(yīng)應(yīng)科科室室設(shè)設(shè)置置情情況況；；②開(kāi)開(kāi)展展該該項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)的的目目的的、、意意義義和和實(shí)實(shí)施施方方案案；；③該該項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)的的基基本本概概況況，，包包括括國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)外外應(yīng)應(yīng)用用情情況況、、適適應(yīng)應(yīng)證證、、禁禁忌忌證證、、不不良良反反應(yīng)應(yīng)、、技技術(shù)術(shù)路路線線、、質(zhì)質(zhì)量量控控制制措措施施、、療療效效判判定定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、、評(píng)評(píng)估估方方法法，，與與其其他他醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)診診療療同同種種疾疾病病的的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、、療療效效、、費(fèi)費(fèi)用用及及療療程程比比較較等等；；④開(kāi)開(kāi)展展該該項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)具具備備的的條條件件，，包包括括主主要要技技術(shù)術(shù)人人員員的的執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)注注冊(cè)冊(cè)情情況況、、資資質(zhì)質(zhì)、、相相關(guān)關(guān)履履歷歷，，醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)的的設(shè)設(shè)備備、、設(shè)設(shè)施施、、其其他他輔輔助助條條件件、、風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估估及及應(yīng)應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案；；⑤醫(yī)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)學(xué)倫倫理審審查報(bào)報(bào)告；；⑥其其他需需要說(shuō)說(shuō)明的的問(wèn)題題。限制類(lèi)類(lèi)醫(yī)療療技術(shù)術(shù)臨床床應(yīng)用用準(zhǔn)入入程序序新醫(yī)療療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入制度度經(jīng)審定定通過(guò)過(guò)后的的限制制類(lèi)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)當(dāng)當(dāng)在30日日內(nèi)到到縣衛(wèi)衛(wèi)生局局辦理理診療療科目目項(xiàng)下下的醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)備備案。。經(jīng)備備案后后方可可在臨臨床應(yīng)應(yīng)用相相應(yīng)的的醫(yī)療療技術(shù)術(shù)。經(jīng)審定定通過(guò)過(guò)后的的使用用限制制類(lèi)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)的的科室室當(dāng)指指定專(zhuān)專(zhuān)人負(fù)負(fù)責(zé)在在“醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)臨臨床應(yīng)應(yīng)用管管理信信息系系統(tǒng)””上按按要求求錄入入病例例信息息（具具體操操作見(jiàn)見(jiàn)附件件2））限制類(lèi)類(lèi)醫(yī)療療技術(shù)術(shù)臨床床應(yīng)用用準(zhǔn)入入程序序新醫(yī)療療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入制度度申請(qǐng)科科室提提交開(kāi)展新新技術(shù)術(shù)新項(xiàng)項(xiàng)目申請(qǐng)表表至質(zhì)質(zhì)量管管理科科。申請(qǐng)表表包括括下列列內(nèi)容容，內(nèi)內(nèi)容較較多可可另附附頁(yè)。。1可行性性研究究報(bào)告告，包括括：（1）目前前此項(xiàng)項(xiàng)目國(guó)國(guó)內(nèi)外外開(kāi)展展現(xiàn)狀狀、檢檢索報(bào)報(bào)告及及技術(shù)術(shù)資料料。（2）此項(xiàng)項(xiàng)目的的臨床床意義義及適適應(yīng)癥癥禁忌忌癥。。（3）具體體技術(shù)術(shù)路線線，操操作規(guī)規(guī)范和和操作作規(guī)程程。（4）療效效判定定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、評(píng)評(píng)價(jià)方方法。。（5）我院院現(xiàn)有有設(shè)備備及人人員配配備、、技術(shù)術(shù)支撐撐條件件。新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入程序序新醫(yī)療療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入制度度申請(qǐng)科科室提交開(kāi)開(kāi)展新新技術(shù)術(shù)新項(xiàng)項(xiàng)目申請(qǐng)表表至質(zhì)質(zhì)量管管理科科。申請(qǐng)表表包括括下列列內(nèi)容容，內(nèi)內(nèi)容較較多可可另附附頁(yè)。。1可行性性研究究報(bào)告告，包括括：（6）需要要增加加的設(shè)設(shè)備、、藥品品、資資金，，設(shè)備備、藥藥品等等應(yīng)提提供相相應(yīng)批批準(zhǔn)文文件，，并由由設(shè)備備科或或采購(gòu)購(gòu)部門(mén)門(mén)審核核并出出具意意見(jiàn)。。（7）對(duì)此此項(xiàng)目目的社社會(huì)效效益、、經(jīng)濟(jì)濟(jì)效益益的科科學(xué)分分析預(yù)預(yù)測(cè)。。2開(kāi)展該該項(xiàng)技技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目可可能出出現(xiàn)的的風(fēng)險(xiǎn)及及處理理預(yù)案案3擬定實(shí)實(shí)施步步驟或或時(shí)間間。新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入程序序新醫(yī)療療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入制度度醫(yī)務(wù)管管理部部門(mén)審審核對(duì)于無(wú)無(wú)創(chuàng)技技術(shù)或或項(xiàng)目目、醫(yī)醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較較小、、本市市其他他醫(yī)院院已廣廣泛應(yīng)應(yīng)用、、具有有較好好療效效和效效益，，并已已有相相應(yīng)的的收費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)者，，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科科及分分管院院長(zhǎng)審審批授授權(quán)。。醫(yī)院學(xué)學(xué)術(shù)管管理委委員會(huì)會(huì)與醫(yī)醫(yī)院倫倫理委委員會(huì)會(huì)論證證醫(yī)務(wù)管管理部部門(mén)定定期組組織醫(yī)醫(yī)院學(xué)學(xué)術(shù)管管理委委員會(huì)會(huì)進(jìn)行行新技技術(shù)、、新項(xiàng)項(xiàng)目評(píng)評(píng)估（（包括括開(kāi)展展后的的效果果評(píng)估估），，原則則上每年一一次，特殊殊情況況另行行處理理。新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入程序序新醫(yī)療療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入制度度醫(yī)院學(xué)學(xué)術(shù)管管理委委員會(huì)會(huì)與醫(yī)醫(yī)院倫倫理委委員會(huì)會(huì)論證證對(duì)于有有創(chuàng)技技術(shù)或或項(xiàng)目目；醫(yī)醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較較大、、有致致殘致致死風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、、存在在一定定安全全隱患患的項(xiàng)項(xiàng)目、、療效效及效效益尚尚不十十分確確定的的項(xiàng)目目；或或存在在其他他特殊殊情況況者，，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科科及分分管院院長(zhǎng)進(jìn)進(jìn)行初初步審審核后后，報(bào)報(bào)醫(yī)院院學(xué)術(shù)術(shù)管理理委員員會(huì)進(jìn)進(jìn)行新新技術(shù)術(shù)、新新項(xiàng)目目評(píng)估估，參參加人人員包包括醫(yī)醫(yī)院學(xué)學(xué)術(shù)管管理委委員會(huì)會(huì)專(zhuān)家家成員員至少5人（由專(zhuān)專(zhuān)家?guī)鞄?kù)中抽抽?。?，由由專(zhuān)家家聽(tīng)取取項(xiàng)目目負(fù)責(zé)責(zé)人及及科室室的匯匯報(bào)答答辯，，經(jīng)學(xué)術(shù)管管理委委員會(huì)會(huì)論證證，投票票表決決，現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，，2/3以上專(zhuān)專(zhuān)家同同意視視為通通過(guò)；然后后提交交醫(yī)院倫倫理委委員會(huì)會(huì)討論論。經(jīng)倫倫理委委員會(huì)會(huì)討論論通過(guò)過(guò)，才才允許許準(zhǔn)入入。新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入程序序新醫(yī)療療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入制度度對(duì)于““限制制類(lèi)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)””項(xiàng)目目，經(jīng)經(jīng)醫(yī)院院學(xué)術(shù)術(shù)管理理委員員會(huì)與與醫(yī)院院倫理理委員員會(huì)論論證通通過(guò)后后，由由醫(yī)院及及時(shí)備備案，通過(guò)過(guò)備案案后才才可實(shí)實(shí)施。。新技術(shù)術(shù)、新新項(xiàng)目目自臨床床試用用起2年內(nèi)，科室室應(yīng)在在每年年12月底前前將本本年度度該項(xiàng)項(xiàng)技術(shù)術(shù)或項(xiàng)項(xiàng)目臨臨床應(yīng)應(yīng)用的的評(píng)估估報(bào)告告上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)管理理部門(mén)門(mén)，醫(yī)醫(yī)院管管理部部門(mén)每每年對(duì)對(duì)已經(jīng)經(jīng)實(shí)施施的新新技術(shù)術(shù)、新新項(xiàng)目目進(jìn)行行評(píng)估估。開(kāi)展的的新技技術(shù)、、新項(xiàng)項(xiàng)目自臨床床實(shí)施施起滿滿2年，經(jīng)醫(yī)醫(yī)院管管理部部門(mén)評(píng)評(píng)估通通過(guò)后后，轉(zhuǎn)為常常規(guī)技技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目。新技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入程序序新醫(yī)療療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入入制度度各臨床床科室室在醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)臨臨床應(yīng)應(yīng)用過(guò)過(guò)程中中出現(xiàn)現(xiàn)下列列情形形之一一的，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)立即停停止該該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)的的臨床床應(yīng)用用，并并向醫(yī)醫(yī)務(wù)科科報(bào)告告：該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)被被衛(wèi)生生部廢廢除或或者禁禁止使使用；；從事該該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)主主要專(zhuān)專(zhuān)業(yè)技技術(shù)人人員或或者關(guān)關(guān)鍵設(shè)設(shè)備、、設(shè)施施及其其他輔輔助條條件發(fā)發(fā)生變變化，，不能能正常常臨床床應(yīng)用用；發(fā)生與與該項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療療技術(shù)術(shù)直接接相關(guān)關(guān)的嚴(yán)嚴(yán)重不不良后后果；；該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)存存在醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和和醫(yī)療療安全全隱患患；該項(xiàng)醫(yī)療技技術(shù)存在倫倫理缺陷；；該項(xiàng)醫(yī)療技技術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用效果不不確切；省級(jí)以上衛(wèi)衛(wèi)生行政部部門(mén)規(guī)定的的其它情形形。新技術(shù)準(zhǔn)入入程序新醫(yī)療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制度度各臨床科室室在出現(xiàn)下下列情形之之一的，應(yīng)應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科科批準(zhǔn)是否否需要重新新進(jìn)行醫(yī)療療技術(shù)臨床床應(yīng)用能力力技術(shù)審核核：與該項(xiàng)醫(yī)療療技術(shù)有關(guān)關(guān)的專(zhuān)業(yè)技技術(shù)人員或或者設(shè)備、、設(shè)施、輔輔助條件發(fā)發(fā)生變化，，可能會(huì)對(duì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)用用帶來(lái)不確確定后果的的；該項(xiàng)醫(yī)療技技術(shù)非關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)發(fā)生生改變的；；準(zhǔn)予該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)診診療科目登登記后1年內(nèi)未在臨臨床應(yīng)用的的；該項(xiàng)醫(yī)療技技術(shù)中止1年以上擬重重新開(kāi)展的的。新技術(shù)準(zhǔn)入入程序新醫(yī)療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制度度醫(yī)院開(kāi)展的的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生生部公布的的準(zhǔn)予開(kāi)展展的臨床檢檢驗(yàn)項(xiàng)目。。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)臨臨床應(yīng)用的的能力技術(shù)術(shù)審核，由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施。。未經(jīng)醫(yī)院批批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)務(wù)人員擅自自臨床應(yīng)用用醫(yī)療技術(shù)術(shù)的，由醫(yī)醫(yī)務(wù)人員承承擔(dān)相應(yīng)的的法律和經(jīng)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)責(zé)任。新技術(shù)準(zhǔn)入入程序新醫(yī)療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制度度14臨床用血管理制度輸血科負(fù)責(zé)臨床用血協(xié)調(diào)，建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警，血液庫(kù)存量有應(yīng)急用血庫(kù)存，做好安全儲(chǔ)血量計(jì)劃和緊急用血預(yù)案，保證臨床用血安全。臨床科室履行輸血前告知和臨床輸血審批制度，按要求準(zhǔn)確、完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)；申請(qǐng)800～1600毫升的，由上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)；申請(qǐng)量超過(guò)1600毫升的，由科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急救用血除外）。輸血申請(qǐng)應(yīng)連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送至輸血科備血。臨床輸血一天內(nèi)備血、用血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升時(shí)或同一次住院累積用血達(dá)到2000毫升以上時(shí)，要實(shí)行會(huì)診（由醫(yī)務(wù)科指定醫(yī)生會(huì)診）。臨床用血管管理制度臨床用血管管理制度3、嚴(yán)格掌握輸輸血適應(yīng)證證，成分輸輸血，科學(xué)學(xué)合理用血血。輸血前臨臨床醫(yī)師能能夠結(jié)合患患者臨床癥癥狀和實(shí)驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果評(píng)估估輸血指征征；按要求求檢測(cè)輸血血前五項(xiàng)（（乙肝兩對(duì)對(duì)半、丙肝肝抗體、梅梅毒抗體、、艾滋病抗抗體、ALT）、ABO和RhD血型型、血常規(guī)規(guī)，以及不不規(guī)則抗體體篩選檢查查；輸血后后及時(shí)評(píng)價(jià)價(jià)患者臨床床癥狀和（（或）實(shí)驗(yàn)驗(yàn)指標(biāo)的變變化。4、嚴(yán)格執(zhí)行血血液輸注前前雙人核查查核對(duì)制度度，在規(guī)定時(shí)時(shí)限內(nèi)輸注注，不得自自行貯血，，輸注過(guò)程程血液中不不得加入任任何藥物。。5、臨床醫(yī)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)測(cè)患者在輸輸血過(guò)程中中的臨床癥狀和和生命體征征變化；輸血速度度過(guò)程中先先慢