慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制課件

慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制預(yù)防醫(yī)學(xué)

慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制第十六章慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制慢性非傳1預(yù)防醫(yī)學(xué)

慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制第十六章預(yù)防醫(yī)學(xué)

慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制第十六章2解釋什么是慢性非傳染性疾病列舉和討論慢性病的主要危險因素描述慢性病的防治策略與措施了解慢性病的國內(nèi)外流行特征定義疾病管理、慢性病管理、慢性病自我管理描述慢性病管理和自我管理的內(nèi)容了解國內(nèi)外慢性病管理和自我管理的發(fā)展?fàn)顩r學(xué)會應(yīng)用慢性病自我管理模式支持慢性病患者進行自我管理學(xué)習(xí)目的解釋什么是慢性非傳染性疾病學(xué)習(xí)目的3

第一節(jié)

慢性非傳染性疾病的流行

現(xiàn)狀及防治策略

第一節(jié)慢性非傳染性疾病的流行現(xiàn)狀及防治策略

4?慢性非傳染性疾病(non-communicablediseases,NCD)簡稱“慢性病”，不是特指某種疾病，而是對一組起病時間長，缺乏明確的病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱。

一.概念

?慢性非傳染性疾病(non-communicabledis5冠心病腦卒中惡性腫瘤糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病常見慢性非傳染性疾病冠心病常見慢性非傳染性疾病61.慢性病在世界上流行概況及趨勢

由于慢性病死亡的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的60%80%慢性病發(fā)生在低、中收入國家中不同國家因經(jīng)濟收入相差很大而導(dǎo)致慢性病死亡情況及構(gòu)成比不同如能控制主要危險因素，80%心臟病、中風(fēng)和2型糖尿病能夠預(yù)防,40%癌癥亦可以防止。二.慢性病及其危險因素的流行現(xiàn)狀1.慢性病在世界上流行概況及趨勢二.慢性病及其危險因素的流7Source：Worldhealthstatistics2007Source：Worldhealthstatistics82.

我國慢性病的流行狀況和特點我國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當(dāng)前我國已經(jīng)進入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點，慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比重達到了70%。慢性病已成為影響人民健康和死亡的首要原因。慢性病及其危險因素的流行現(xiàn)狀2.我國慢性病的流行狀況和特點慢性病及其危險因素的流行現(xiàn)狀9我國慢性病的流行特點高發(fā)病率、高死亡率主要危險因素的暴露水平不斷提高慢性病的疾病譜發(fā)生變化疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)12433我國慢性病的流行特點高發(fā)病率、高死亡率主要危險因素的暴露水平10（1）高發(fā)病率、高死亡率：腦血管病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病位列城鄉(xiāng)死因的前四位。平均每年新增NCD病例近1000萬例，其中每年新發(fā)腫瘤160萬，腦卒中150萬，冠心病75萬。近年來，我國慢性病的發(fā)病呈現(xiàn)出顯著上升的趨勢，發(fā)病趨勢明顯高于發(fā)達國家水平。我國慢性病的流行特點：我國慢性病的流行特點：11（2）主要危險因素的暴露水平不斷提高人口老齡化吸煙膳食結(jié)構(gòu)不平衡體力活動不足精神心理壓力過大我國慢性病的流行特點：我國慢性病的流行特點：12（3）慢性病的疾病譜發(fā)生變化缺血性腦卒中比例增加.高血壓、糖尿病患病率與冠心病發(fā)病率和死亡率明顯增高.我國慢性病的流行特點：（3）慢性病的疾病譜發(fā)生變化我國慢性病的流行特點：13（4）疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)WHO報告:慢性非傳染性疾病在中國所有疾病負(fù)擔(dān)中所占比重約為69%.”經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重,增長速度快。1993年中國慢性病疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為1963.44億元，到2003年已上漲至8580.54億元，10年間增長了3.4倍。我國慢性病的流行特點：（4）疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)我國慢性病的流行特點：14冠心病、腦卒中、腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性非傳染性疾病都與吸煙、飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式等幾種共同的危險因素有關(guān)。慢性病各種危險因素之間及與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系已基本明確，往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互為因果”慢性病的主要危險因素冠心病、腦卒中、腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性非傳15

表16-1主要慢性病的共同危險因素

慢

性

病危險因素心腦血管病糖尿病腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病吸煙√√√√飲酒√√營養(yǎng)

√√√√靜坐生活方式√√√√肥胖√√√√高血壓√√血糖√√√血脂√√√表16-1主要慢性病的共同16常見慢性病與危險因素的內(nèi)在關(guān)系社會經(jīng)濟狀況可改變的行為危險因素吸煙飲酒不合理膳食靜坐生活方式

不可改變的危險因素年齡性別種族、遺傳中間危險因素（生理指標(biāo)）肥胖高血壓高血糖高血脂疾病冠心病腦卒中糖尿病腫瘤慢性阻塞性肺部疾病常見慢性病與危險因素的內(nèi)在關(guān)系社會經(jīng)濟狀況可改變的行為危險17慢性病的主要危險因素1.吸煙(smoking)吸煙是約25種主要慢性病的首要危險因素。我國吸煙人數(shù)眾多吸煙對健康的嚴(yán)重危害被動吸煙慢性病的主要危險因素1.吸煙(smoking)18慢性病的主要危險因素2.膳食因素和肥胖膳食結(jié)構(gòu)不平衡導(dǎo)致的超重（overweight）或肥胖（obesity）正逐漸成為我國的一個重要公共衛(wèi)生問題。由于超重和肥胖是導(dǎo)致許多慢性疾病的主要危險因素，因此，預(yù)防和控制肥胖及超重，對防治與其相關(guān)的健康問題有著重要的意義。慢性病的主要危險因素2.膳食因素和肥胖19慢性病的主要危險因素3.身體活動不足

2000年全國體質(zhì)調(diào)研和2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果一致表明：我國居民每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以30～49歲的中年人鍛煉最少。慢性病的主要危險因素3.身體活動不足20慢性病的主要危險因素4.過量飲酒

（excessivedrinking）過量飲酒會對人體的大腦、神經(jīng)、心臟、肝臟等器官造成不同的損害，不僅會損害人類自身的生理功能，而且還會對人類的心理、社會功能造成重大損害。慢性病的主要危險因素4.過量飲酒（excessived21慢性病的主要危險因素5.精神、心理失衡

導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，免疫力降低，全身的亞健康狀態(tài)；緊張的刺激容易引發(fā)高血壓.慢性病的主要危險因素5.精神、心理失衡22三、慢性病的預(yù)防控制策略與措施

慢性病防治的目的是：在人生命的全程預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及傷殘者的生活質(zhì)量。慢性病的發(fā)生、發(fā)展一般依從正常人→高危人群(亞臨床狀態(tài))→疾病→并發(fā)癥的過程，從任何一個階段實施干預(yù)，都將產(chǎn)生明顯的效果，干預(yù)越早，效果越好。三、慢性病的預(yù)防控制策略與措施

慢性病防治的目的是：在人生命23(一)WHO的慢性病防治策略1.戰(zhàn)略目標(biāo)

建立全球性的預(yù)防與控制慢性病的公共衛(wèi)生方法。發(fā)展多種國際的預(yù)防活動，促進多數(shù)會員國采取行動，將慢性病的預(yù)防與控制作為衛(wèi)生工作的重點領(lǐng)域，發(fā)展綜合防治措施和多部門參與的活動計劃，共同進行慢性病的預(yù)防與控制，改變?nèi)丝诘慕】禒顩r。(一)WHO的慢性病防治策略1.戰(zhàn)略目標(biāo)24(一)WHO的慢性病防治策略2.總目標(biāo)

繪制疾病的流行圖，分析社會、行為和政治決定因素，為發(fā)展政策、立法和財政支持提供依據(jù)。減少危險因素及其決定因素水平。制定具有成本效益的干預(yù)措施、規(guī)范和準(zhǔn)則。(一)WHO的慢性病防治策略2.總目標(biāo)25(一)WHO的慢性病防治策略3.原則強調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的4種共同的危險因素(吸煙、飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式)，進行生命全程預(yù)防。三級預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進為主要手段的綜合措施，把慢性病作為一類疾病來進行共同的防治。全人群策略和高危人群策略并重。(一)WHO的慢性病防治策略3.原則26(一)WHO的慢性病防治策略3.原則改變傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)服務(wù)內(nèi)容和方式，形成以鼓勵患者共同參與，促進和支持患者自我管理，加強患者定期隨訪，加強與社區(qū)、家庭合作等內(nèi)容的創(chuàng)新性慢性病保健模式發(fā)展。加強社區(qū)慢性病防治的行動。改變行為危險因素預(yù)防慢性病時，應(yīng)以生態(tài)健康促進模式及科學(xué)的行為改變理論為指導(dǎo)，建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險因素干預(yù)項目。(一)WHO的慢性病防治策略3.原則27（二）我國慢性病防治策略與措施《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》基本原則政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與；突出重點、分類指導(dǎo)、注重效果；預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉。（二）我國慢性病防治策略與措施《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2028（二）我國慢性病防治策略與措施近期目標(biāo)進一步完善覆蓋全國的慢性病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和綜合防治工作機制，建立慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構(gòu)建社會支持環(huán)境，落實部門職責(zé)，降低人群慢性病危險因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)水平。（二）我國慢性病防治策略與措施近期目標(biāo)29到2015年達到以下具體目標(biāo)：1.全民健康生活方式行動覆蓋50%，綜合示范區(qū)10%。2.死因監(jiān)測覆蓋90%，慢性病及危險因素監(jiān)測50%，營養(yǎng)狀況監(jiān)測15%。3.人群對慢性病防控核心信息知曉率達50%以上，35歲以上血壓和血糖知曉率達70%和50%。4.高血壓和糖尿病管理率達40%，控制率達60%，腦卒中死亡率下降5%，發(fā)病率上升不超過5%到2015年達到以下具體目標(biāo)：30到2015年達到以下具體目標(biāo)：5.人均食鹽降至每日9克，成人中吸煙率降到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉人數(shù)32%以上，成人肥胖低于12%，兒童不超過8%。6.30%癌癥高發(fā)區(qū)開展重點癌癥早診早治，40歲以上慢阻肺患病率控制在8%以內(nèi)，適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達20%以上，12歲以下兒童齲齒率控制在25%以內(nèi)。7.慢性病防控人員比例占疾控中心的專業(yè)人員5%以上。到2015年達到以下具體目標(biāo)：31（二）我國慢性病防治策略與措施七項防治措施：（1）關(guān)口前移，推進全民健康生活方式。（2）拓展服務(wù)，發(fā)現(xiàn)和動態(tài)管理高危人群檢出和管理。（3）規(guī)范防治，提高診治效果。（4）明確職責(zé)，加強慢性病防治有效協(xié)同。（5）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力（6）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。（7）加強科研，促進技術(shù)合作和國際交流。（二）我國慢性病防治策略與措施七項防治措施：32（二）我國慢性病防治策略與措施保障措施：(1)加強組織領(lǐng)導(dǎo)，推進規(guī)劃實施。(2)履行部門職責(zé)，落實綜合措施。(3)增加公共投入，拓寬籌資渠道。(4)加強人才培養(yǎng)，提高服務(wù)能力。(5)強化監(jiān)督監(jiān)測，實行考核評價。（二）我國慢性病防治策略與措施保障措施：33第二節(jié)慢性非傳染性疾病的管理第二節(jié)慢性非傳染性疾病的管理34

一、疾病管理的概述

（一）疾病管理的概念（DiseaseManagement）?疾病管理是指針對疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段采取不同的措施，提供不同的服務(wù)，也就是對疾病采取“全程的管理”，從根本上控制醫(yī)療保健的成本，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。

一、疾病管理的概述

（一）疾病管理的概念（Disease35一、疾病管理的概述

（二）疾病管理的目的?提高人群的健康狀況；?減少不必要的醫(yī)療費用。一、疾病管理的概述

（二）疾病管理的目的36一、疾病管理的概述

（三）疾病管理的意義?減少主要慢性病的發(fā)病率和死亡率，減少國家和家庭的疾病負(fù)擔(dān)。?減少患者病痛，提高生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善家庭生活氛圍，保障正常的社會活動能力。一、疾病管理的概述

（三）疾病管理的意義37（一）概念慢性病管理（healthmanagementforthechronicdisease）是指以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，組織慢性病專業(yè)醫(yī)生及護理人員，通過為健康人、慢性病風(fēng)險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學(xué)健康管理模式。二、慢性病的管理（一）概念二、慢性病的管理38（二）慢性病管理的國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r

國外發(fā)展?fàn)顩r：WHO芬蘭、美國、英國等國家的發(fā)展模式我國發(fā)展?fàn)顩r：起步比較晚，不斷探索（二）慢性病管理的國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r

國外發(fā)展?fàn)顩r：39(三）慢性病管理的內(nèi)容1.慢性病管理計劃做出病人保健、自我管理和健康教育的計劃分為四個階段：適宜的技術(shù)和管理制度技術(shù)和指標(biāo)體系評估市場前景、投資風(fēng)險1.設(shè)計2.實施3.評價4.推薦(三）慢性病管理的內(nèi)容1.慢性病管理計劃做出病人保健、自我402.支持體系慢性病管理支持體系衛(wèi)生行政部門信息系統(tǒng)醫(yī)院衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公共投入和規(guī)模建立資源整合的完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度2.支持體系慢性病管理衛(wèi)生行政部門信息系統(tǒng)醫(yī)院衛(wèi)生行政部門對413.慢性病管理要素團隊協(xié)作信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)病人自我管理以病人為中心的管理團隊以流程管理為中心的管理團隊小團隊管理模式建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)遵循臨床指南提高病人的自我管理能力3.慢性病管理要素團隊協(xié)作信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)病人自我管理以病人42三、慢性病的自我管理

（一）概念慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動。實質(zhì)：一方面需要開展慢性病自我管理健康教育來提高患者自我管理所需的基本知識、技能和自信心；另一方面，通過在技術(shù)上（培訓(xùn)醫(yī)生），政策、環(huán)境、資源上支持醫(yī)生在日常診療時為患者提供幫助，支持其進行自我管理。三、慢性病的自我管理

（一）概念43圖16-2慢性病自我管理示意圖圖16-2慢性病自我管理示意圖44（三）慢性病自我管理的內(nèi)容

（1）患者日常的自我管理；（2）社區(qū)對患者自我管理的支持；（3）醫(yī)務(wù)人員對患者自我管理的支持和隨訪；（4）衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)生支持患者自我管理的支持?；颊咦晕夜芾頌楹诵模ㄈ┞圆∽晕夜芾淼膬?nèi)容

（1）患者日常的自我管理；患者自45圖16-3以自我管理為核心的創(chuàng)新性保健框架圖16-3以自我管理為核心的創(chuàng)新性保健框架46患者自我管理

患者自我管理

471.患者自我管理（1）自我管理任務(wù)：①所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時服藥、加強鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）；②角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會交往）；③情緒的管理（憤怒、對未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）1.患者自我管理（1）自我管理任務(wù)：48（2）自我管理的基本技能：?解決問題的技能?決策技能?尋找和利用社區(qū)資源的能力?建立良好醫(yī)患關(guān)系的技能?目標(biāo)設(shè)定與采取行動的技能（2）自我管理的基本技能：?解決問題的技能492.社區(qū)對患者自我管理的支持在社區(qū)內(nèi)持續(xù)開展慢性病自我管理健康教育項目，培訓(xùn)患者的自我管理能力通過充分利用社區(qū)資源，開展系列的健康教育課程來提高患者及其家人自我管理基本知識、能力及信心，鼓勵病友互助，提高患者與醫(yī)生的交流技巧，幫助患者完成自我管理任務(wù)2.社區(qū)對患者自我管理的支持503.醫(yī)生對慢性病患者自我管理的支持①日常自我管理活動的支持、指導(dǎo)、評估、幫助患者解決問題、確定管理目標(biāo)及記管理日記等；②有效的臨床管理；③準(zhǔn)確的診療計劃④緊密的隨訪。醫(yī)生也要善于組織醫(yī)院內(nèi)部及社區(qū)的資源來為患者提供持續(xù)的自我管理支持。3.醫(yī)生對慢性病患者自我管理的支持①日常自我管理活動的支持514.支持醫(yī)生對慢性病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變①創(chuàng)造一種行業(yè)文化、機制來促進服務(wù)質(zhì)量的不斷提高及服務(wù)創(chuàng)新，為創(chuàng)新性服務(wù)（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激勵機制；②調(diào)整服務(wù)提供方式，確保有效果、有效率的臨床服務(wù)及對自我管理支持（如在服務(wù)團隊中合理分工、確定定期隨訪安排、鼓勵患者參與確定服務(wù)內(nèi)容、形式等）；③促進衛(wèi)生機構(gòu)提供符合科學(xué)證據(jù)及患者選擇的服務(wù)④建立信息系統(tǒng)，利用患者及人群數(shù)據(jù)來幫助提高服務(wù)質(zhì)量及效率。4.支持醫(yī)生對慢性病患者自我管理支持的系統(tǒng)改變①創(chuàng)造一種行52小結(jié)慢性非傳染性疾病的概念慢性病的主要危險因素慢性病管理的主要內(nèi)容和要素慢性病自我管理的內(nèi)容小結(jié)慢性非傳染性疾病的概念53復(fù)習(xí)思考題什么是慢性病防治的上游、中游和下游策略？上游策略在慢性病防治的作用如何？復(fù)習(xí)思考題什么是慢性病防治的上游、中游和下游策略？上游策略在54推薦閱讀書目及網(wǎng)站中國疾病控制司：中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015）世界銀行：

創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國慢病流行傅華,傅東波,丁永明著：健康自我管理活動指南

推薦閱讀書目及網(wǎng)站中國疾病控制司：中國慢性病防治工作規(guī)劃（255謝謝觀賞！2020/11/556謝謝觀賞！2020/11/556慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制預(yù)防醫(yī)學(xué)

慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制第十六章慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制慢性非傳57預(yù)防醫(yī)學(xué)

慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制第十六章預(yù)防醫(yī)學(xué)

慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制第十六章58解釋什么是慢性非傳染性疾病列舉和討論慢性病的主要危險因素描述慢性病的防治策略與措施了解慢性病的國內(nèi)外流行特征定義疾病管理、慢性病管理、慢性病自我管理描述慢性病管理和自我管理的內(nèi)容了解國內(nèi)外慢性病管理和自我管理的發(fā)展?fàn)顩r學(xué)會應(yīng)用慢性病自我管理模式支持慢性病患者進行自我管理學(xué)習(xí)目的解釋什么是慢性非傳染性疾病學(xué)習(xí)目的59

第一節(jié)

慢性非傳染性疾病的流行

現(xiàn)狀及防治策略

第一節(jié)慢性非傳染性疾病的流行現(xiàn)狀及防治策略

60?慢性非傳染性疾病(non-communicablediseases,NCD)簡稱“慢性病”，不是特指某種疾病，而是對一組起病時間長，缺乏明確的病因證據(jù)，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱。

一.概念

?慢性非傳染性疾病(non-communicabledis61冠心病腦卒中惡性腫瘤糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病常見慢性非傳染性疾病冠心病常見慢性非傳染性疾病621.慢性病在世界上流行概況及趨勢

由于慢性病死亡的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的60%80%慢性病發(fā)生在低、中收入國家中不同國家因經(jīng)濟收入相差很大而導(dǎo)致慢性病死亡情況及構(gòu)成比不同如能控制主要危險因素，80%心臟病、中風(fēng)和2型糖尿病能夠預(yù)防,40%癌癥亦可以防止。二.慢性病及其危險因素的流行現(xiàn)狀1.慢性病在世界上流行概況及趨勢二.慢性病及其危險因素的流63Source：Worldhealthstatistics2007Source：Worldhealthstatistics642.

我國慢性病的流行狀況和特點我國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當(dāng)前我國已經(jīng)進入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時間長、服務(wù)需求大”的特點，慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比重達到了70%。慢性病已成為影響人民健康和死亡的首要原因。慢性病及其危險因素的流行現(xiàn)狀2.我國慢性病的流行狀況和特點慢性病及其危險因素的流行現(xiàn)狀65我國慢性病的流行特點高發(fā)病率、高死亡率主要危險因素的暴露水平不斷提高慢性病的疾病譜發(fā)生變化疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)12433我國慢性病的流行特點高發(fā)病率、高死亡率主要危險因素的暴露水平66（1）高發(fā)病率、高死亡率：腦血管病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病位列城鄉(xiāng)死因的前四位。平均每年新增NCD病例近1000萬例，其中每年新發(fā)腫瘤160萬，腦卒中150萬，冠心病75萬。近年來，我國慢性病的發(fā)病呈現(xiàn)出顯著上升的趨勢，發(fā)病趨勢明顯高于發(fā)達國家水平。我國慢性病的流行特點：我國慢性病的流行特點：67（2）主要危險因素的暴露水平不斷提高人口老齡化吸煙膳食結(jié)構(gòu)不平衡體力活動不足精神心理壓力過大我國慢性病的流行特點：我國慢性病的流行特點：68（3）慢性病的疾病譜發(fā)生變化缺血性腦卒中比例增加.高血壓、糖尿病患病率與冠心病發(fā)病率和死亡率明顯增高.我國慢性病的流行特點：（3）慢性病的疾病譜發(fā)生變化我國慢性病的流行特點：69（4）疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)WHO報告:慢性非傳染性疾病在中國所有疾病負(fù)擔(dān)中所占比重約為69%.”經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重,增長速度快。1993年中國慢性病疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)為1963.44億元，到2003年已上漲至8580.54億元，10年間增長了3.4倍。我國慢性病的流行特點：（4）疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)我國慢性病的流行特點：70冠心病、腦卒中、腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性非傳染性疾病都與吸煙、飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式等幾種共同的危險因素有關(guān)。慢性病各種危險因素之間及與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系已基本明確，往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互為因果”慢性病的主要危險因素冠心病、腦卒中、腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性非傳71

表16-1主要慢性病的共同危險因素

慢

性

病危險因素心腦血管病糖尿病腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病吸煙√√√√飲酒√√營養(yǎng)

√√√√靜坐生活方式√√√√肥胖√√√√高血壓√√血糖√√√血脂√√√表16-1主要慢性病的共同72常見慢性病與危險因素的內(nèi)在關(guān)系社會經(jīng)濟狀況可改變的行為危險因素吸煙飲酒不合理膳食靜坐生活方式

不可改變的危險因素年齡性別種族、遺傳中間危險因素（生理指標(biāo)）肥胖高血壓高血糖高血脂疾病冠心病腦卒中糖尿病腫瘤慢性阻塞性肺部疾病常見慢性病與危險因素的內(nèi)在關(guān)系社會經(jīng)濟狀況可改變的行為危險73慢性病的主要危險因素1.吸煙(smoking)吸煙是約25種主要慢性病的首要危險因素。我國吸煙人數(shù)眾多吸煙對健康的嚴(yán)重危害被動吸煙慢性病的主要危險因素1.吸煙(smoking)74慢性病的主要危險因素2.膳食因素和肥胖膳食結(jié)構(gòu)不平衡導(dǎo)致的超重（overweight）或肥胖（obesity）正逐漸成為我國的一個重要公共衛(wèi)生問題。由于超重和肥胖是導(dǎo)致許多慢性疾病的主要危險因素，因此，預(yù)防和控制肥胖及超重，對防治與其相關(guān)的健康問題有著重要的意義。慢性病的主要危險因素2.膳食因素和肥胖75慢性病的主要危險因素3.身體活動不足

2000年全國體質(zhì)調(diào)研和2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果一致表明：我國居民每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足三分之一，以30～49歲的中年人鍛煉最少。慢性病的主要危險因素3.身體活動不足76慢性病的主要危險因素4.過量飲酒

（excessivedrinking）過量飲酒會對人體的大腦、神經(jīng)、心臟、肝臟等器官造成不同的損害，不僅會損害人類自身的生理功能，而且還會對人類的心理、社會功能造成重大損害。慢性病的主要危險因素4.過量飲酒（excessived77慢性病的主要危險因素5.精神、心理失衡

導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，免疫力降低，全身的亞健康狀態(tài)；緊張的刺激容易引發(fā)高血壓.慢性病的主要危險因素5.精神、心理失衡78三、慢性病的預(yù)防控制策略與措施

慢性病防治的目的是：在人生命的全程預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及傷殘者的生活質(zhì)量。慢性病的發(fā)生、發(fā)展一般依從正常人→高危人群(亞臨床狀態(tài))→疾病→并發(fā)癥的過程，從任何一個階段實施干預(yù)，都將產(chǎn)生明顯的效果，干預(yù)越早，效果越好。三、慢性病的預(yù)防控制策略與措施

慢性病防治的目的是：在人生命79(一)WHO的慢性病防治策略1.戰(zhàn)略目標(biāo)

建立全球性的預(yù)防與控制慢性病的公共衛(wèi)生方法。發(fā)展多種國際的預(yù)防活動，促進多數(shù)會員國采取行動，將慢性病的預(yù)防與控制作為衛(wèi)生工作的重點領(lǐng)域，發(fā)展綜合防治措施和多部門參與的活動計劃，共同進行慢性病的預(yù)防與控制，改變?nèi)丝诘慕】禒顩r。(一)WHO的慢性病防治策略1.戰(zhàn)略目標(biāo)80(一)WHO的慢性病防治策略2.總目標(biāo)

繪制疾病的流行圖，分析社會、行為和政治決定因素，為發(fā)展政策、立法和財政支持提供依據(jù)。減少危險因素及其決定因素水平。制定具有成本效益的干預(yù)措施、規(guī)范和準(zhǔn)則。(一)WHO的慢性病防治策略2.總目標(biāo)81(一)WHO的慢性病防治策略3.原則強調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的4種共同的危險因素(吸煙、飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式)，進行生命全程預(yù)防。三級預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進為主要手段的綜合措施，把慢性病作為一類疾病來進行共同的防治。全人群策略和高危人群策略并重。(一)WHO的慢性病防治策略3.原則82(一)WHO的慢性病防治策略3.原則改變傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)服務(wù)內(nèi)容和方式，形成以鼓勵患者共同參與，促進和支持患者自我管理，加強患者定期隨訪，加強與社區(qū)、家庭合作等內(nèi)容的創(chuàng)新性慢性病保健模式發(fā)展。加強社區(qū)慢性病防治的行動。改變行為危險因素預(yù)防慢性病時，應(yīng)以生態(tài)健康促進模式及科學(xué)的行為改變理論為指導(dǎo)，建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險因素干預(yù)項目。(一)WHO的慢性病防治策略3.原則83（二）我國慢性病防治策略與措施《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》基本原則政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與；突出重點、分類指導(dǎo)、注重效果；預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉。（二）我國慢性病防治策略與措施《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2084（二）我國慢性病防治策略與措施近期目標(biāo)進一步完善覆蓋全國的慢性病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和綜合防治工作機制，建立慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構(gòu)建社會支持環(huán)境，落實部門職責(zé)，降低人群慢性病危險因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)水平。（二）我國慢性病防治策略與措施近期目標(biāo)85到2015年達到以下具體目標(biāo)：1.全民健康生活方式行動覆蓋50%，綜合示范區(qū)10%。2.死因監(jiān)測覆蓋90%，慢性病及危險因素監(jiān)測50%，營養(yǎng)狀況監(jiān)測15%。3.人群對慢性病防控核心信息知曉率達50%以上，35歲以上血壓和血糖知曉率達70%和50%。4.高血壓和糖尿病管理率達40%，控制率達60%，腦卒中死亡率下降5%，發(fā)病率上升不超過5%到2015年達到以下具體目標(biāo)：86到2015年達到以下具體目標(biāo)：5.人均食鹽降至每日9克，成人中吸煙率降到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉人數(shù)32%以上，成人肥胖低于12%，兒童不超過8%。6.30%癌癥高發(fā)區(qū)開展重點癌癥早診早治，40歲以上慢阻肺患病率控制在8%以內(nèi)，適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達20%以上，12歲以下兒童齲齒率控制在25%以內(nèi)。7.慢性病防控人員比例占疾控中心的專業(yè)人員5%以上。到2015年達到以下具體目標(biāo)：87（二）我國慢性病防治策略與措施七項防治措施：（1）關(guān)口前移，推進全民健康生活方式。（2）拓展服務(wù)，發(fā)現(xiàn)和動態(tài)管理高危人群檢出和管理。（3）規(guī)范防治，提高診治效果。（4）明確職責(zé)，加強慢性病防治有效協(xié)同。（5）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力（6）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。（7）加強科研，促進技術(shù)合作和國際交流。（二）我國慢性病防治策略與措施七項防治措施：88（二）我國慢性病防治策略與措施保障措施：(1)加強組織領(lǐng)導(dǎo)，推進規(guī)劃實施。(2)履行部門職責(zé)，落實綜合措施。(3)增加公共投入，拓寬籌資渠道。(4)加強人才培養(yǎng)，提高服務(wù)能力。(5)強化監(jiān)督監(jiān)測，實行考核評價。（二）我國慢性病防治策略與措施保障措施：89第二節(jié)慢性非傳染性疾病的管理第二節(jié)慢性非傳染性疾病的管理90

一、疾病管理的概述

（一）疾病管理的概念（DiseaseManagement）?疾病管理是指針對疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段采取不同的措施，提供不同的服務(wù)，也就是對疾病采取“全程的管理”，從根本上控制醫(yī)療保健的成本，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源。

一、疾病管理的概述

（一）疾病管理的概念（Disease91一、疾病管理的概述

（二）疾病管理的目的?提高人群的健康狀況；?減少不必要的醫(yī)療費用。一、疾病管理的概述

（二）疾病管理的目的92一、疾病管理的概述

（三）疾病管理的意義?減少主要慢性病的發(fā)病率和死亡率，減少國家和家庭的疾病負(fù)擔(dān)。?減少患者病痛，提高生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善家庭生活氛圍，保障正常的社會活動能力。一、疾病管理的概述

（三）疾病管理的意義93（一）概念慢性病管理（healthmanagementforthechronicdisease）是指以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，組織慢性病專業(yè)醫(yī)生及護理人員，通過為健康人、慢性病風(fēng)險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學(xué)健康管理模式。二、慢性病的管理（一）概念二、慢性病的管理94（二）慢性病管理的國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r

國外發(fā)展?fàn)顩r：WHO芬蘭、美國、英國等國家的發(fā)展模式我國發(fā)展?fàn)顩r：起步比較晚，不斷探索（二）慢性病管理的國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r

國外發(fā)展?fàn)顩r：95(三）慢性病管理的內(nèi)容1.慢性病管理計劃做出病人保健、自我管理和健康教育的計劃分為四個階段：適宜的技術(shù)和管理制度技術(shù)和指標(biāo)體系評估市場前景、投資風(fēng)險1.設(shè)計2.實施3.評價4.推薦(三）慢性病管理的內(nèi)容1.慢性病管理計劃做出病人保健、自我962.支持體系慢性病管理支持體系衛(wèi)生行政部門信息系統(tǒng)醫(yī)院衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公共投入和規(guī)模建立資源整合的完善的衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度2.支持體系慢性病管理衛(wèi)生行政部門信息系統(tǒng)醫(yī)院衛(wèi)生行政部門對973.慢性病管理要素團隊協(xié)作信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)病人自我管理以病人為中心的管理團隊以流程管理為中心的管理團隊小團隊管理模式建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)遵循臨床指南提高病人的自我管理能力3.慢性病管理要素團隊協(xié)作信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)病人自我管理以病人98三、慢性病的自我管理

（一）概念慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)