皮瓣分類與危象診斷處理課件

皮瓣分類與一、皮瓣的結(jié)構(gòu)包括表皮、真皮和皮下組織三個(gè)層次，三層連同皮瓣深筋膜層包括在內(nèi)，稱為筋膜皮瓣。

層次

表皮：由上皮細(xì)胞組成，分為5層：1.生發(fā)層：又基底層，分裂能力強(qiáng)，含血管網(wǎng)。2.棘層3.顆粒層4.透明層5.角質(zhì)層皮下組織：比較疏松，個(gè)體間差異較大，與所含脂肪組織量有關(guān)，血運(yùn)差。

二、皮瓣的血管

皮下血管和皮下血管網(wǎng)真皮下血管網(wǎng)：位于真皮與皮下組織交界處，在供養(yǎng)皮膚功能有意義乳突下血管網(wǎng)乳頭下血管網(wǎng)深筋膜血管網(wǎng)三、皮瓣的神經(jīng)皮瓣中有豐富的神經(jīng)纖維和神經(jīng)末梢

四、皮瓣血供的解剖學(xué)類型

軸型血管皮瓣

根據(jù)軸心血管的解剖學(xué)特點(diǎn)分為四種類型

（1）直接支血管皮瓣直接支血管來源于深筋膜的血管主干

（2）肌間隙支血管皮瓣皮瓣血管的主要特點(diǎn)是發(fā)出支血管的主干位置較深，都在肌層的深面，如肩胛皮瓣（三邊間隙）（3）主干帶小分支血管皮瓣特點(diǎn)是一條動(dòng)脈主干貫穿皮瓣供區(qū)全身，沿發(fā)出數(shù)量多細(xì)小的分支供養(yǎng)皮瓣，如前臂皮瓣、足背皮瓣。（4）肌支血管皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮膚的復(fù)合組織瓣。（5）非軸型血管皮瓣供區(qū)由于沒有軸心血管，其血供主要依靠真皮下血管網(wǎng)和筋膜上血管網(wǎng)等吻合稠密的血管網(wǎng)側(cè)支吻合溝通，稱之任意型皮瓣或隨機(jī)性皮瓣，不作吻合血管游離移植。（7）組合皮瓣對某些特大范圍的軟組織缺損或缺損正需同時(shí)修復(fù)兩種具有不同功能的皮瓣，如背闊肌皮瓣與拇甲皮瓣組合。

（8）靜脈皮瓣靜脈皮瓣是一種非生理循環(huán)的新型皮瓣，目前處于臨床試用階段，許多問題當(dāng)有待進(jìn)一步探討。

五、適應(yīng)癥

1．外傷所致軟組織缺損伴有骨或肌腱外露，而無法用其他傳統(tǒng)方法修復(fù)者。

2．肢體低度惡性腫瘤廣泛切除后遺有大面積軟組織缺損者。

3．關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕，矯正畸形后有深部組織裸露者。

六、供區(qū)選擇

1．血管解剖恒定，易于解剖。2．供皮瓣位的皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟，無瘢痕，無破損。3．供區(qū)部位隱蔽并可滿足創(chuàng)面修復(fù)需要大小的皮瓣。4．皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng)。

5．皮瓣切取后對供皮部位的功能和形態(tài)影響不大。

6．復(fù)合皮瓣的供區(qū)可同時(shí)切取與皮瓣連在一起的神經(jīng)，肌腱、骨骼等。

七、受區(qū)的準(zhǔn)備1．新鮮外傷創(chuàng)面的處理：清創(chuàng)徹底

2．慢性感染創(chuàng)面的處理：術(shù)前作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏病灶肉芽新鮮

3．無菌創(chuàng)面的處理：切除病變組織解剖需要縫接的血管

4．受區(qū)血管的選擇：必須選健康的血管方能吻合

八、術(shù)后處理

1．皮瓣處當(dāng)中開窗觀察血運(yùn)，患肢適當(dāng)制動(dòng)并高于心臟的位置。

2．室溫保持25度左右，回病房患肢應(yīng)蓋上電毯或持續(xù)紅外線照射。

3．密切觀察皮瓣血循環(huán)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每半小時(shí)觀察并記錄一次，24-48小時(shí)內(nèi)每1-2小時(shí)記錄一次，3-10天內(nèi)可3-6小時(shí)記錄一次。觀察內(nèi)容

1．膚色：靜脈回流受阻時(shí)先呈暗紅色→暗紅→紅紫→紫紅→紫黑。動(dòng)脈血受阻時(shí)膚色由紅潤變淡或蒼白。

2．腫脹：程度由皮紋來判斷，皮紋消失→腫脹嚴(yán)重，皮紋增多→動(dòng)脈受阻。

5．經(jīng)皮氧分壓測定儀和激光多普勒測定儀，來判斷皮瓣血運(yùn)。

6．“三抗”治療，抗血栓、抗痙攣、抗感染。

7．術(shù)后臥床休息1-2周，做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)禁吸煙與被動(dòng)吸煙，如尼古丁，一氧化碳等都可導(dǎo)致血管危象。止痛、制動(dòng)、以防用力過猛，保持大便通暢。九、術(shù)后并發(fā)癥

血循環(huán)障礙最嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)或不及時(shí)導(dǎo)致皮瓣壞死。

3．血液凝固性改變：①創(chuàng)傷、手術(shù)使促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)；②血液濃縮

4．血管周圍受壓與扭曲：①動(dòng)靜脈交叉，使靜脈回流受阻；②皮膚縫合張力過大，皮下隧道太窄使血管受壓，創(chuàng)面繼發(fā)血腫，組織水腫5．血管痙攣的術(shù)后感染：血管壁的創(chuàng)傷及其他刺激的血管痙攣，使管腔閉塞，導(dǎo)致血栓形成。術(shù)后感染，波及血管壁層，導(dǎo)致血栓，血管壁壞死，吻合口出血。

十、預(yù)防血栓形成的措施

1．精確的血管吻合技術(shù)：嚴(yán)禁用銳性器械進(jìn)入血管腔，不斷用肝素鹽水滴注，保持濕潤。

2．妥善處理血管周圍的組織：避免動(dòng)靜交叉；避免皮膚縫合張力過大，避免因組織瓣位置不當(dāng)而發(fā)生扭曲或張力過大；創(chuàng)面要仔細(xì)止血，創(chuàng)口置引流，如皮膚過緊，及時(shí)作減張切口，組織腫脹影響血循環(huán)時(shí)可拆除縫線；若因包扎過緊，血腫壓迫影響血循環(huán)，應(yīng)及時(shí)解除繃帶，清除血腫。

十一、血栓形成的診斷與處理診斷要點(diǎn)：1．動(dòng)脈血栓：皮色從紅潤逐漸變?yōu)樯n白，創(chuàng)緣不出血，皮紋增多，毛細(xì)血管回流現(xiàn)象緩慢或消失，皮溫下降。

2．靜脈血栓：皮色由暗紅而青紫、腫脹、有水泡，創(chuàng)緣出血暗紅色，毛細(xì)血管回流現(xiàn)象加快，皮溫低于正常1-2攝氏度。

3．血管痙攣與血栓形成的區(qū)別在于前者危象發(fā)生突然，經(jīng)解痙處理后可以恢復(fù)。

4、大部分動(dòng)脈危象是術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第1d，靜脈危象的發(fā)生時(shí)間一般較動(dòng)脈危象稍晚一些。而手術(shù)3d以后，動(dòng)靜脈危象的發(fā)生是很少見的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，無論帶蒂皮瓣還是游離皮瓣，靜脈危象要比動(dòng)脈危象常見的多，而且靜脈危象常常是皮瓣壞死的主要原因。鑒別項(xiàng)目發(fā)生原因好發(fā)時(shí)間病理改變臨床特點(diǎn)應(yīng)用解痙藥物交感阻滯與針刺加溫皮瓣小切口高壓氧處理方法手術(shù)發(fā)現(xiàn)與處理血管痙攣疼痛、血容量不足及溫度下降等手術(shù)時(shí)或手術(shù)后48h后管腔縮小，大部分閉塞毛細(xì)血管返流始終存在有效有效有幫助可能有少許血水滲出有效抗凝解痙治療，嚴(yán)密觀察吻合口遠(yuǎn)近端血管均變細(xì)，吻合口無栓塞征象，應(yīng)立即中止手術(shù)，禁忌切除吻合口重接血管血栓形成管壁粗超、血流緩慢及吻合質(zhì)量差手術(shù)時(shí)或手術(shù)后24h管腔內(nèi)被血