后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)課件

關(guān)節(jié)外二科

膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)結(jié)構(gòu)解析和術(shù)后護(hù)理膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié),其穩(wěn)定性和功能不僅依賴于關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜的半月板與交叉韌帶結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)外肌-腱單元和韌帶具有十分重要的作用。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷大多可經(jīng)保守治療痊愈,伴發(fā)其他韌帶損傷時(shí)易忽視,診治不當(dāng)將影響整體治療效果,甚至導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn).近期生物力學(xué)和臨床研究證實(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用.膝關(guān)節(jié)屈膝30°存在外翻不穩(wěn)時(shí)提示單純內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶損傷,可采用非手術(shù)治療;膝關(guān)節(jié)伸膝外翻不穩(wěn)時(shí)提示存在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角損傷,常為復(fù)合傷,伴隨交叉韌帶損傷的概率增大,不加重視可能導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳,甚至失敗.唯有重視膝關(guān)節(jié)各損傷結(jié)構(gòu)的治療,才有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶重建的整體平衡.膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷是膝關(guān)節(jié)較嚴(yán)重的損傷之一，直接影響膝內(nèi)側(cè)直向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。如同時(shí)合并有交叉韌帶斷裂，早期手術(shù)修復(fù)重建損傷的十字韌帶及后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，能有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)不穩(wěn)定常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶、后斜韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊等多發(fā)損傷，治療過(guò)程中注重了交叉韌帶，忽略了后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(內(nèi)側(cè)副韌帶medialcollateralligament,MCL、后斜韌帶posteriorobliqueligament,POL)損傷的治療，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生慢性不穩(wěn)定。單純膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)1、2度損傷，可以通過(guò)制動(dòng)，保守治療而愈合，如同時(shí)合并有前或后交叉韌帶斷裂，在重建交叉韌帶后，對(duì)損傷的后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)應(yīng)行外科治療。膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，合并單一交叉韌帶損傷導(dǎo)致膝前后不穩(wěn)定，隨著時(shí)間發(fā)展膝關(guān)節(jié)繼發(fā)軟骨及半月板損傷已被證實(shí)。當(dāng)膝后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，會(huì)出現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)直向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，Slocum試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明膝內(nèi)后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，表現(xiàn)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。20世紀(jì)90年代以來(lái)對(duì)膝后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷研究做了大量工作，有的學(xué)者稱之為膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角損傷。后內(nèi)側(cè)角的解剖比較復(fù)雜，習(xí)慣稱之為后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，包括MCL的深、淺兩層及關(guān)節(jié)囊，POL、半膜肌、半月板的后角及支持帶、半腱肌和股薄肌。傷后幾層結(jié)構(gòu)并不是十分清楚。但新鮮損傷MCL深、淺層、半月板及POL、關(guān)節(jié)囊是可以辯認(rèn)的，手術(shù)中并能確實(shí)修復(fù)，且固定方法可靠，一定要將撕脫韌帶重新附麗于骨面上，以恢復(fù)生理?xiàng)l件下的韌帶止點(diǎn)，同時(shí)緊縮縫合關(guān)節(jié)囊。膝后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)后其止點(diǎn)下移，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)影響,而且膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍正常。膝關(guān)節(jié)周圍任何一組韌帶與其他韌帶在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中均有協(xié)同作用。在保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中，并非一組韌帶單一的作用。這一點(diǎn)對(duì)修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)兩組以上韌帶斷裂時(shí)顯得尤為重要。PCL斷裂的自然病史仍有爭(zhēng)議，一些學(xué)者注意到未治療的患者在許多年后僅有極輕微的癥狀，而另一些學(xué)者則發(fā)現(xiàn)PCL損傷后病人出現(xiàn)明顯疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)退變。近年來(lái)人們認(rèn)識(shí)到這種差別的一個(gè)重要原因是損傷程度的差異。研究表明50％~90％的PCL損傷伴有膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)損傷，其中膝關(guān)節(jié)PLC是最常見(jiàn)的伴發(fā)損傷結(jié)構(gòu)康復(fù)動(dòng)作指導(dǎo)?踝泵運(yùn)動(dòng)v足用力做上勾和下踩的動(dòng)作，作最大范圍的背伸和跖屈。用力、緩慢、全范圍活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3-5秒腘繩肌收縮v臥位或坐位，膝屈100-大腿后肌群拉緊，5s-放松，重復(fù)10次。v俯臥，雙下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部股四頭肌收縮v俯臥位,毛巾卷放踝下，推踝下壓毛巾膝盡可能伸直-保持5s，放松-重復(fù)10次股四頭肌肌力訓(xùn)練v仰臥位，握住膝上方，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，直到膝后方繃緊，5s，重復(fù)10次v勿快速，勿大范圍維持穩(wěn)定，對(duì)延長(zhǎng)伸展最有益v仰臥，伸展，患足跟在墻上-膝后緊-5s，重復(fù)10次膝屈曲—移動(dòng)向臀部5s，重復(fù)10次靠近墻—更拉緊膝后方直腿抬高v平臥，膝伸直，緩慢抬起15cm，保持5s-回原來(lái)位置，10次增加高度增加重量（踝）：1~5kg（術(shù)后4w）終點(diǎn)膝伸展v仰臥，膝下放毛巾卷，膝伸直，持續(xù)壓正中5s—緩慢回位—10次。負(fù)荷：加重量（踝）

1~5kg（4w）1、屈曲?（1）足沿墻面下滑訓(xùn)練，與前述相仿，不同之處在于將健足放在病足上，利用健足推患足向下活動(dòng)。?（2）仰臥位訓(xùn)練：仰臥，患膝盡量屈曲，健踝交叉放在患踝前方，健足將患足輕輕地拉向后靠近臀部。?（3）俯臥位訓(xùn)練：俯臥，屈患膝，健踝交叉放在患踝前方，慢慢地拉患足使之向臀靠近，直到患膝有牽張感為止。?（4）坐于床沿或椅子上，雙腿自然下垂，健足與小腿壓于患側(cè)足踝上，做向下悠壓的動(dòng)作。?2、伸展?（1）俯臥：患肢在下，健踝前方交叉地放在患踝后方，輕輕地推直患膝，直到感到牽張感為止。?（2）仰臥：伸直健側(cè)下肢，屈患髖90度，雙手環(huán)抱于病股后方，慢慢伸膝使足指向天花板。?3、主動(dòng)及抗阻的ROM訓(xùn)練這是由患者主動(dòng)進(jìn)行并對(duì)抗阻力的訓(xùn)練（1）屈曲：1）仰臥：仰臥，健腿屈曲，患腿伸展，緩慢地屈患膝使患踝移向臀部。2）俯臥：俯臥，雙下肢伸直，然后慢慢地屈曲患膝，使足跟靠近臀部。由于腘繩肌是膝關(guān)節(jié)的基本的動(dòng)力性穩(wěn)定器，它和ACL起協(xié)同作用，并保護(hù)