輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急處理措施課件

輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急處理措施主講人陳勇2015年8月20日輸血不良反應(yīng)分類

（一）

發(fā)熱反應(yīng)

輸血引起的不良反應(yīng)幾乎有一半左右是發(fā)熱反應(yīng)。引起發(fā)熱反應(yīng)的原因很多，這里專指非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)（簡(jiǎn)稱發(fā)熱反應(yīng)）。其定義是輸血期間或輸血后1～2小時(shí)內(nèi)，受血者體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱和寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，而且能排除溶血、細(xì)菌污染、嚴(yán)重過(guò)敏等原因引起的發(fā)熱。引起非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)的原因很多，主要有免疫因素和非免疫因素兩類，前者為多次輸血或妊娠，受血者體內(nèi)逐漸產(chǎn)生白細(xì)胞和血小板抗體，再次輸血時(shí)，可與供者的白細(xì)胞或血小板發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，引起發(fā)熱；后者為熱原所致，主要由污染熱原質(zhì)的非一次性采、輸血器材引起，現(xiàn)已少見(jiàn)。非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)要與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)鑒別，二者雖然都有發(fā)熱，但前者停止輸血，經(jīng)對(duì)癥處理病情很快緩解，血壓多無(wú)改變；后者多有高熱、休克、皮膚充血（暖休克）三大特征，停止輸血并經(jīng)對(duì)癥處理無(wú)效，必須聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，積極抗休克治療有望搶救成功。（三）

溶血反應(yīng)

給受血者輸入不相容的血液會(huì)引起急性或遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。前者多由ABO血型不相容輸血引起，人為差錯(cuò)是其主要原因，以誤認(rèn)受血者身份最為常見(jiàn)；后者多由ABO以外血型不相容輸血所致，以Rh血型系統(tǒng)不相容最為常見(jiàn)，臨床上極易漏診，輸血前檢查不規(guī)范是其主要原因。急性溶血反應(yīng)多在輸血過(guò)程中發(fā)生，主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、腰背痛，貧血、黃疸、尿色深（醬油樣或濃茶樣），可導(dǎo)致昏迷、休克、心、腎衰。全麻病人只表現(xiàn)為傷口滲血不止和低血壓。遲發(fā)性溶血反應(yīng)多在輸血后3～7天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱（多半低熱）、黃疸（檸檬黃）、輸血后血紅蛋白不升高，甚至下降。尿色正常（因血管外溶血居多，一般無(wú)血紅蛋白尿）。醫(yī)生很難與數(shù)日前的輸血聯(lián)系在一起而漏診。急性溶血性輸血反應(yīng)嚴(yán)重者約占1/3，死亡率高達(dá)36%，應(yīng)積極組織搶救；遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)癥狀較緩和，嚴(yán)重者少見(jiàn)，只要及時(shí)診斷并作出相應(yīng)處理多能轉(zhuǎn)危為安。預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)必須重視血液標(biāo)本、堅(jiān)持正反定型、做好抗體篩選及嚴(yán)格交叉配血。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，嚴(yán)格交叉配血是輸血前檢查程序中防止發(fā)生錯(cuò)誤的最后一道“安全崗”。所謂“嚴(yán)格交叉配血”是指所采用的方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統(tǒng)之外的，有臨床意義的抗體（主要為IgG類抗體）。雖然鹽水法配血最為簡(jiǎn)便、快速、成本低，但有局限性，它不能檢出IgG抗體（如Rh系統(tǒng)的抗體）。歐美國(guó)家常用抗球蛋白法檢測(cè)IgG抗體，我國(guó)適合應(yīng)用凝聚胺法，因?yàn)槟郯穼?duì)Rh系統(tǒng)特別敏感。我國(guó)以Rh系統(tǒng)引起的遲發(fā)性溶血性輸反應(yīng)最為常見(jiàn)。因此，為預(yù)防溶血性輸血反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用鹽水法和凝聚胺法進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)比較適合我國(guó)目前的國(guó)情。如有條件可采用微柱凝膠試驗(yàn)（又稱卡式配血）則更為安全、可靠。（四）

細(xì)菌污染反應(yīng)

這種不良反應(yīng)是由于受到細(xì)菌污染的血液輸入病人體內(nèi)引起的。近年來(lái)，由于血小板的用量不斷增多，而血小板必須在22℃保存，細(xì)菌比較容易生長(zhǎng)，因此血小板輸注引起的細(xì)菌污染反應(yīng)有所增多，應(yīng)引起足夠重視。采、供血過(guò)程中有很多環(huán)節(jié)可以受到細(xì)菌污染，如：血袋破損、采血和成分制備無(wú)菌操作不嚴(yán)格、血液貯存溫度過(guò)高或血液輸注前在室溫下放置過(guò)久、獻(xiàn)血者本身有菌血癥等。污染血液最常見(jiàn)的細(xì)菌是革蘭陰性桿菌，其內(nèi)毒素引起的高熱、休克和皮膚充血是常見(jiàn)特征。有人稱這類病人的休克為“暖休克”。一旦懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通路，聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素抗感染，積極抗休克治療。同時(shí)將血袋內(nèi)剩余血液直接涂片找細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)了細(xì)菌就是確診依據(jù)?？床坏郊?xì)菌不能排除它的存在，應(yīng)該做需氧菌和厭氧菌血培養(yǎng)，溫度分別為4℃、22℃、和37℃。這類反應(yīng)雖然少見(jiàn)，但一旦發(fā)生常會(huì)致命，病人多死于DIC和急性腎功能衰竭。在采供血的全過(guò)程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。輸血前仔細(xì)觀察血液外觀特別顯得重要。如果血袋內(nèi)的血液有凝塊、溶血、較多氣泡、顏色呈現(xiàn)不正常的紫色等則不應(yīng)發(fā)出或輸注，以策安全。（五）

循環(huán)超負(fù)荷

短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超過(guò)病人循環(huán)或心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致充血性心力衰竭和肺水腫。在輸血過(guò)程中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然發(fā)生呼吸困難、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫樣痰、煩躁不安、紫紺、頸靜脈恕、兩肺布滿濕性羅音。搶救不及時(shí)，病人可迅速死亡。一旦診斷輸血引起的循環(huán)超負(fù)荷，應(yīng)立即停止輸血，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。讓病人半坐位，雙腿不垂，吸氧，靜脈注射西地蘭及速效利尿劑。四肢輪流結(jié)扎止血帶，每肢體結(jié)扎15分鐘，以減少回心血量。如上述措施無(wú)效，則可考慮放血，放血量相當(dāng)于輸入的全部或部分血量。對(duì)于年老體弱、兒童及原有心肺疾患的病人以及所有慢性貧血病人要控制輸血速度，盡可能不輸全血以預(yù)防循環(huán)超負(fù)荷的發(fā)生。（七）

酸堿平衡失調(diào)

大量輸入保存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的血液常有一時(shí)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。由于保存血中的鉀出自紅細(xì)胞，輸入體內(nèi)后可返回新生的紅細(xì)胞內(nèi)，大量輸血后一般很少引起鉀中毒。但對(duì)已有高鉀血癥的病人（如擠壓傷合并腎功能不全），應(yīng)提高警惕。而另一方面，大量枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)出現(xiàn)低血鉀。因此，對(duì)大量輸血的病人，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)處理。過(guò)去有人認(rèn)為每輸保存血1000ml就應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，以預(yù)防枸櫞酸鹽中毒引起的低鈣血癥?，F(xiàn)在認(rèn)為大量輸血引起的枸櫞酸鹽中毒比較少見(jiàn)，成人每輸保存血液3000～5000ml才需要靜注葡萄糖酸鈣1.0g。（九）

輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）

TA-GVHD是輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞的血液后發(fā)生的一種致命性并發(fā)癥。發(fā)病率為0.01%～0.1%，有人統(tǒng)計(jì)惡性淋巴瘤發(fā)生TA-GVHD為0.1%～2.0%，亦有報(bào)告強(qiáng)烈化療及放療病人TA-GVHD發(fā)生率高。據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)生于免疫功能正常的病人多為一、二級(jí)親屬間輸血。本病的發(fā)病機(jī)制是供者有免疫活性的淋巴細(xì)胞在處于免疫功能低下或受損的受血者體內(nèi)植活、增殖，進(jìn)而攻擊和破壞受血者體內(nèi)的細(xì)胞和組織，引起一系列病理癥候群。TA-GVHD的發(fā)病與受血者的免疫狀態(tài)、供者的HLA抗原及輸入的淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)。

TA-GVHD一般發(fā)生在輸血后2～30天（平均21天），多數(shù)在輸血后1～2周發(fā)病，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀極不典型，缺乏特異性。主要受損的靶器官是皮膚、骨髓、腸和肝。其主要臨床表現(xiàn)是上述靶器官受損引起的一系列癥候群。臨床癥狀以發(fā)熱和皮疹最為多見(jiàn)。該病治療效果極差，應(yīng)重視預(yù)防。采用γ射線輻照血液是預(yù)防TA-GVHD的唯一可靠方法。除新鮮冰凍血漿、冷沉淀和冰凍紅細(xì)胞外，臨床輸注的其余血液成分均需要輻照處理。同時(shí)要避免親屬間輸血，盡可能不用新鮮全血，因?yàn)樾迈r全血中所含免疫活性淋巴細(xì)胞數(shù)量最多。

輸血不良反應(yīng)發(fā)生后的處理程序

一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，特別是溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染反應(yīng)，應(yīng)立即對(duì)癥治療和調(diào)查分析原因，二者同時(shí)進(jìn)行。其中查明原因最為重要，建議按下列步驟進(jìn)行：（一）

立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀；（二）

采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送輸血科檢測(cè)分析；（三）

留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)屬血管內(nèi)溶血，尿中有血紅蛋白）；（四）

血庫(kù)或輸血科收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)立即做以下基礎(chǔ)性檢查：1.

復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、配血試驗(yàn)記錄及發(fā)血單；2.

復(fù)查病人ABO血型（輸血前留置標(biāo)本及反應(yīng)后采集的血標(biāo)本）；3.

復(fù)查輸血前留置的獻(xiàn)血者血標(biāo)本及血袋中剩余血的ABO血型；4.

病人輸血前、后血標(biāo)本與血袋中剩余血作交叉配血試驗(yàn)，采用鹽水法與凝聚