糖尿病腎病幻燈課件

糖尿病腎病

（diabeticnephropathy，DN）

馬鞍山市中心醫(yī)院內分泌科

鄭諶

全球20002030154m370m55m84m發(fā)達國家發(fā)展中國家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負荷（2000－2030）?1.糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病2.糖尿病腎病發(fā)病機制遺傳因素血流動力學異常糖代謝異常細胞因子和生長因子其他因素發(fā)病機理腎小球入球小動脈擴張高血糖終末糖基化物產生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細胞增生基質增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質增生細胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓分期時間特點I增生超濾期診斷糖尿病2年以內GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期2-3年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期5-7年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正?；蚪咏Ｑ獕嚎陕陨咻^顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降伴有高血壓V終末腎衰期ESRD20-40年

GFR持續(xù)降低血壓升高糖尿病腎病的分期

MogensenAdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結構改變高血壓糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病實驗室檢查尿蛋白：主要診斷依據(jù)其他生化指標：層黏蛋白P1，Ⅳ型膠原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纖維連接蛋白，轉鐵蛋白免疫球蛋白等反映腎小管功能障礙的標志物：包括β2微球蛋白，視黃醇結合蛋白，α1微球蛋白，尿蛋白-1尿酶檢測腎活檢病理學診斷腎小球濾過率和腎臟體積測量：早期GFR↑，腎臟體積↑，后期GFR↓4.糖尿病腎病的防治

三級預防一級：阻止早期DN的發(fā)生二級：阻止早期DN→臨床DN三級：阻止已確定的臨床DN→ESRD主要措施控制血糖控制血壓定期監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)微量清蛋白尿系統(tǒng)教育、監(jiān)測、治療糖尿病避免腎損害藥物應用適時透析或胰腎聯(lián)合移植治療飲食治療：低蛋白+酮酸飲食治療控制血糖降壓治療：ACEI、ARB首選調脂治療腎功能不全治療從臨床DN期開始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

腎小球濾過率下降后飲食蛋白入量為0.6g/kg/d2003年ADA

對DN病人低蛋白飲食治療的建議蛋白入量從臨床腎病期開始，即應減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開始，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d。糖尿病腎病營養(yǎng)治療實施方案熱量攝入實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達到標準體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補充，必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用其它營養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應充分補充

磷入量應限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮增加胰島素缺乏或胰島素抵抗