管理工具在病案質(zhì)量管理中的運用課件

病案質(zhì)量與管理工具棗礦集團(tuán)棗莊醫(yī)院醫(yī)務(wù)部馬燕2014-3-9說話：表達(dá)見解，詮釋主張交流：相互傳播分享：訴說自己的感受討論：圍繞某一問題交流…...知識性的——事實性知識：是什么和怎么做觀念性的——理論觀點：為什么和怎么想病案質(zhì)量領(lǐng)域：方針目標(biāo)、內(nèi)容、組織結(jié)構(gòu)我們的責(zé)任：掌握基本理論和方法、把握客觀規(guī)律、培養(yǎng)科學(xué)質(zhì)控觀、解決具體問題本課件參考書籍：醫(yī)院管理學(xué)《質(zhì)量管理分冊》、《病案管理分冊》；《JCI評審攻略》醫(yī)院評審細(xì)則釋義、《中國醫(yī)院評審評價追蹤方法學(xué)操作手冊》等第一部分病案概論病案的定義病案信息管理工作基本范疇病案的作用病案信息管理的發(fā)展趨勢病案信息管理學(xué)術(shù)組織病案表格設(shè)計與管理第一部分病案概論病案：病案OR病歷；文件資料。病案管理：物理性質(zhì)的管理；統(tǒng)計、質(zhì)控、服務(wù)…

定義狹窄病案信息管理：實用、邊緣（質(zhì)控、編碼、統(tǒng)計、政策法規(guī)）

（質(zhì)控）流程簡便

病案信息管理工作基本范疇病案的作用各類人員與病案病案信息管理的發(fā)展趨勢病案信息管理學(xué)術(shù)組織病案表格設(shè)計與管理第一部分病案概論病案的定義病案信息管理工作基本范疇收集：門診建卡；住院——住院處基本信息收集+病房治療信息收集整理：審核、整理、排列（一體化排列、資料來源排列、問題排列）、裝訂加工：電子病案；數(shù)據(jù)庫（首頁）；主題詞檢索；保管：環(huán)境、科學(xué)體系質(zhì)量監(jiān)控：管理（回收率、7日歸檔率、編碼準(zhǔn)確率….）

內(nèi)容（環(huán)節(jié)、終末）服務(wù)：病案只有使用才能體現(xiàn)其價值；保管的目的是為了更好的利用病案的作用各類人員與病案病案信息管理的發(fā)展趨勢病案信息管理學(xué)術(shù)組織病案表格設(shè)計與管理第一部分病案概論病案的定義病案信息管理工作基本范疇病案的作用醫(yī)療、臨床研究、教學(xué)、醫(yī)院管理（效率、質(zhì)量）、法律證據(jù)、醫(yī)療統(tǒng)計、歷史作用、醫(yī)院付款（DRGs、單病種收費過渡）各類人員與病案病案信息管理的發(fā)展趨勢病案信息管理學(xué)術(shù)組織病案表格設(shè)計與管理第一部分病案概論病案的定義病案信息管理工作基本范疇病案的作用各類人員與病案病案信息管理的發(fā)展趨勢病案信息管理學(xué)術(shù)組織中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會（病案質(zhì)量監(jiān)控學(xué)組、病案信息教育學(xué)組、《中國病案》、中國病案網(wǎng)站）病案表格設(shè)計與管理會議提綱論質(zhì)量控制的新進(jìn)展

◎?qū)|(zhì)量控制的系統(tǒng)性計劃活動，其中伴隨著運作人員的廣泛參與?！蚍答伝芈返恼綉?yīng)用，及相關(guān)決策和行動的責(zé)任的明確?！蛲ㄟ^自我控制和自我檢驗將決策權(quán)授予操作層的員工?！蚪y(tǒng)計過程控制的廣泛應(yīng)用以及對于運作人員的培訓(xùn)?！蛞粋€結(jié)構(gòu)化的信息網(wǎng)絡(luò)為決策提供有事實根據(jù)的基礎(chǔ)?！蛟卺槍ε及l(fā)性的不利改變采取糾正行動的一個系統(tǒng)化的過程。◎正式的公司質(zhì)量控制手冊，以及確保體系不致落伍及得到遵守的定期審核。論高層主管不可下授的角色

◎參加質(zhì)量委員會?！颢@得質(zhì)量管理的培訓(xùn)?！蚺鷾?zhǔn)質(zhì)量愿景和質(zhì)量方針。◎批準(zhǔn)主要的質(zhì)量目標(biāo)。◎建立基礎(chǔ)架構(gòu)?！蛱峁┵Y源；評審進(jìn)展情況?！虮碚谜J(rèn)可。◎修改薪酬制度?！騾⒓禹椖繄F(tuán)隊?！蜿P(guān)注雇員的擔(dān)心。十四要點1．創(chuàng)造產(chǎn)品與服務(wù)改善的恒久目的：2．采納新的哲學(xué)：3．停止依賴大批量的檢驗來達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：4．廢除“價低者得”的做法：5．不斷地及永不間斷地改進(jìn)生產(chǎn)及服務(wù)系統(tǒng)6．建立現(xiàn)代的崗位培訓(xùn)方法：7．建立現(xiàn)代的督導(dǎo)方法：十四要點8．驅(qū)走恐懼心理：9．打破部門之間的圍墻：10．取消對員工發(fā)出計量化的目標(biāo)：11．取消工作標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)量化的定額：12．消除妨礙基層員工工作暢順的因素：13．建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕逃芭嘤?xùn)計劃14．創(chuàng)造一個每天都推動以上13項的高層管理結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理發(fā)展階段應(yīng)用于可交換部件的大規(guī)模生產(chǎn)中的應(yīng)用科學(xué)，在涉及特定的精確性和精密性的問題上，其確切性比純科學(xué)有過之而無不及。——休哈特全面質(zhì)量管理基本指導(dǎo)思想強(qiáng)調(diào)質(zhì)量第一強(qiáng)調(diào)用戶至上預(yù)防為主強(qiáng)調(diào)用數(shù)據(jù)說話突出人的積極因素按照PDCA循環(huán)辦事全面質(zhì)量管理特點全企業(yè)全過程全員參與在萬事的最開始，最最首要的深入地思考處理這件事的完整思路/策略是什么。醫(yī)院的全面質(zhì)量管理醫(yī)院質(zhì)控組織架構(gòu)評審領(lǐng)導(dǎo)小組評審工作小組職能科室章節(jié)組長科室質(zhì)量與安全管理小組評審辦公室病案質(zhì)控與“評審”的結(jié)合管協(xié)調(diào)督促指導(dǎo)溝通協(xié)助反饋改進(jìn)評審融入日常工作，成為常態(tài)化模式忙一陣子、對付一下子理—是最大的工作量摸底調(diào)查梳理指標(biāo)明確并制定指標(biāo)（科學(xué)的數(shù)據(jù)說話）依照指標(biāo)開展的措施依照標(biāo)準(zhǔn)加工為制度流程

完善制度流程→建立載體→培訓(xùn)涉及人員→拆解為：我的崗位要知道什么要會干什么要干到什么標(biāo)準(zhǔn)要在什么時間干規(guī)范性文件的完善：制度、流程、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、診療規(guī)范、操作指南、臨床路徑工作方式的改變、管理工具的運用第三部分醫(yī)院質(zhì)量管理常用方法和工具質(zhì)量管理七種工具：——分類法、排列圖法、因果分析圖法、直方圖法、相關(guān)圖、調(diào)查表法、質(zhì)控圖醫(yī)療質(zhì)量管理常用的管理工具：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、品管圈活動、標(biāo)桿管理、PDCA不同的管理項目會用到不同的管理工具醫(yī)療行政、效率提升都屬于醫(yī)療質(zhì)量范疇手法圖形用途備注特性要因圖1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.現(xiàn)場操作標(biāo)準(zhǔn)用可應(yīng)用反轉(zhuǎn)法，由找要因變換為找對策方法柏拉圖1.決定改善目標(biāo)2.明了改善的效果3.掌握重點分析能以前面幾項為改善之要點，可忽略最后幾項查檢表1.日常管理用2.收集數(shù)據(jù)用3.改善管理用幫助每個人在最短時間內(nèi)完成必要之?dāng)?shù)據(jù)收集層別法應(yīng)用層別區(qū)分法，找出數(shù)據(jù)差異的因素，而對癥下藥借用其他圖形，本身無固定圖形散布圖1.了解二種因素(或數(shù)據(jù))之間的關(guān)系2.發(fā)現(xiàn)原因與結(jié)果的關(guān)系應(yīng)用范圍較受限制管制圖1.掌握制程現(xiàn)況的品質(zhì)2.發(fā)現(xiàn)異狀即時采取行動生產(chǎn)現(xiàn)況中，品質(zhì)讓其穩(wěn)定的一種管制情報直方圖1.了解分布2.了解制程能力3.與規(guī)格比較4.批品質(zhì)情況了解一批品質(zhì)之好壞QC七大手法簡介質(zhì)量管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚骨圖流程圖檢查表排列圖趨勢圖甘特圖柏拉圖勝過千言萬語第三部分醫(yī)院質(zhì)量管理常用方法和工具檢查表：數(shù)據(jù)整理和初步分析，實用有效，基本功層別法：分門別類歸納收集資料

頭腦風(fēng)暴：互相激發(fā)、不能打斷柏拉圖：主次因素分析，質(zhì)量問題中的關(guān)鍵問題的查找因果圖：魚骨圖，由結(jié)果找原因，形象直觀……每個部門每個項目會用到多個管理工具和方法第三部分醫(yī)院質(zhì)量管理常用方法和工具質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：確定的程序和技術(shù)（凡事必先合理化、制度化、表單化、信息化…..）品管圈活動：一群人利用統(tǒng)計工具加上頭腦風(fēng)暴做PDCA（愉快、自豪、充實、專心）標(biāo)桿管理：一流同行的研究、分析、判斷、借鑒、模仿、創(chuàng)新PDCA：“全面質(zhì)量管理”遵循的科學(xué)程序、活動的全部過程、運轉(zhuǎn)的基本方法萬事開始前培訓(xùn)（管理工具）真的很有用醫(yī)院現(xiàn)象領(lǐng)導(dǎo)開會動腦筋、領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)命令、領(lǐng)導(dǎo)作出決策、員工按照指令做事遇到問題不愿意思考分析團(tuán)隊是70%的意見從下而上？解決問題的方法？解決問題的方法？誰來思考觀念的建立沒有問題的工作環(huán)境——幾乎不存在組織永遠(yuǎn)有問題——習(xí)以為常或尚未爆發(fā)誰是最了解組織問題的人？——一線誰會發(fā)現(xiàn)更多的問題和對策？——團(tuán)隊基本理念1組織應(yīng)持續(xù)改進(jìn)系統(tǒng)世界上最大的空間就是改進(jìn)的空間基本理念2真正的品質(zhì)管理必須從領(lǐng)導(dǎo)層做起。尊重員工，相信他們的主觀能動性并充滿創(chuàng)新精神。基本理念3數(shù)據(jù)指導(dǎo)決策，決策必須建立在科學(xué)的路徑上?；纠砟?組織必須以“顧客至上”為理念，采取團(tuán)隊形式運作。魚骨圖特性要因圖

Cause-EffectDiagram工具與方法之一人事物時工作太忙碌單位抱怨能源浪費護(hù)理人員未實時告知無法立即改善忘記切換閥門排氣的噪音太大

浪費人力成本其他負(fù)壓病房運轉(zhuǎn)及人力成本增加原因特性要因圖將一個問題的特性(結(jié)果)，與造成該特性之重要原因(要因)歸納整理而成之圖形于1952年由日本品管大師石川馨博士所發(fā)展，故又名石川圖由于其外型類似魚骨，一般俗稱為魚骨圖又因其闡明原因(要因)與結(jié)果(特性)之關(guān)系，亦稱因果圖43制作步驟-大骨展開法決定問題的特性，分析問題原因和結(jié)構(gòu)品質(zhì)、效率、成本、安全決定主要因：4M：方法、人員、材料、機(jī)器4P：政策、程序、人員、設(shè)備5W：為何、何事、何地、何時、何人2H：如何、多少錢決定次要因：44制作步驟-大骨展開法確認(rèn)問題的主要原因是否漏掉未探討原因真正的原因是否在適當(dāng)位置詞句表現(xiàn)不可用抽象字眼評估重要要因記入關(guān)連事項標(biāo)題、單位、參加者、日期45制作步驟-小骨集約法發(fā)掘主題之不良原因依原因內(nèi)容分類4M、4P、5W、2H制圖并補(bǔ)充遺漏圈出重要原因記入所需關(guān)連事項46圖示主類別特性主類別主類別主類別次類別

原因次類別次類別次類別60。：表示重要要因(問題點)47錯誤的魚骨圖畫出的特性要因圖應(yīng)是又肥又大，而不是瘦巴巴的沙丁魚

48使用要領(lǐng)分析要因時，應(yīng)采用腦力激蕩法，并配合專業(yè)知識和經(jīng)驗進(jìn)行可以配合層別法一起運用，繪制層別魚骨圖。對魚骨圖上的重要要因，進(jìn)行更深入的探討除結(jié)果和原因間的分析外，還可用目的和手段間的分析，以及全體和要素間的分析分析要因時，若發(fā)現(xiàn)不同要因間彼此互相關(guān)聯(lián)(有因果關(guān)系)，要改用關(guān)連圖分析49

列出問題點并作成問題點一覽表找出問題點的方向日常管理指標(biāo)問卷調(diào)查交談中發(fā)現(xiàn)從作業(yè)的結(jié)果或反省中發(fā)現(xiàn)注意事項篩選所有要因經(jīng)常檢討改善特性應(yīng)具體表示在重要要因加上記號應(yīng)到現(xiàn)場收集事實因果切忌倒置將重點放在系統(tǒng)而非個人因素51為什么會這樣呢？問題材料設(shè)備或環(huán)境方法人員我就是魚骨圖啦!!

PDCA循環(huán)

F-發(fā)現(xiàn)問題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-出現(xiàn)問題的根本原因分析S-選擇可改進(jìn)的流程PDCA八步驟PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應(yīng)的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8.在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)“F”階段發(fā)現(xiàn)問題Findaprocesstoimprove??選擇有待改進(jìn)的問題–?高風(fēng)險、高頻率、易出問題??確定CQI是解決該問題的最佳途徑??定義問題的范疇

“F”階段發(fā)現(xiàn)問題Findaprocesstoimprove??領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低平均住院日??內(nèi)/外部顧客的抱怨“病案歸檔時間長！”、超聲預(yù)約等待長…..??不良事件或近似錯誤嚴(yán)重不良事件：混用診療卡，藥房將氨基甙類藥物發(fā)給14歲患者

“F”階段發(fā)現(xiàn)問題Findaprocesstoimprove??監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢某病區(qū)病案質(zhì)量評分的趨勢圖999897969594939291908912345678滿意度“O”階段成立CQI小組Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)

6~10人“O”階段成立CQI小組Organizeateamthatknowstheprocess?CQI小組是臨時性組織組長改進(jìn)任務(wù)成員原因分析組織會議與委員會保持溝通成果報告采取措施參與改進(jìn)“C”階段明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess?畫出流程圖?識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息?找出關(guān)鍵質(zhì)量特性?建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)PDCA低效流程多余的環(huán)節(jié)不清晰的環(huán)節(jié)步驟錯序沒有價值的步驟效率不高的材料設(shè)備、工作環(huán)境或分配改進(jìn)措施消除明確重排最小化改變

任何流程上的改變，都要進(jìn)入循環(huán)，以評價改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)?！癠”階段問題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation?使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)?深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selecttheprocessimprovement??運用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案??分析后確定最佳改進(jìn)方案–?對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費和困難又較少–?與醫(yī)院宗旨相一致??一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行Plantheimprovementandcontinueddatacollection“P”階段計劃階段??制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：–

誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù)–?實施過程如何控制–?實施多長時間–?在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量–?數(shù)據(jù)如何收集“D”階段實施階段Dotheimprovement,datacollection,andanalysis??實施改進(jìn)措施??收集數(shù)據(jù)“C”階段檢查階段Checkandstudytheresults??檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確??比較預(yù)期目標(biāo)與實際結(jié)果的差別??得出結(jié)論–?保持對流程的改變–?放棄改變–?進(jìn)一步研究后定論“A”階段處理階段Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess接受??制度化??繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行??從單一部門至全院??分析原因??尋找進(jìn)一步改進(jìn)空間??下一個PDCA推廣放棄持續(xù)追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)評價的方法：客觀、科學(xué)、公正步驟：個案追蹤、系統(tǒng)追蹤訪談、查閱文件→系統(tǒng)性的風(fēng)險管理個案訪查一線→計劃落實程度會議形式討論→交換評價結(jié)果，追蹤疑問焦點區(qū)塊——臨床服務(wù)、藥物管理、感染控制、質(zhì)量改進(jìn)與安全、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)追蹤：組織整體性、協(xié)同、溝通追蹤方法學(xué)的目標(biāo)??評估組織系統(tǒng)，而非單一部門??評估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊協(xié)作??深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境追蹤實例（一）急性心肌梗死急診訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場查看重點病人評估(優(yōu)先級)與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談藥劑科重點

處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談CCU重點高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護(hù)訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談重點

用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險值報告ICU準(zhǔn)入指征

病人交接康復(fù)治療全院感控制度放射防護(hù)制度患者安全目標(biāo)康復(fù)評估與計劃全院急救流程院感委員會放射安全委員會質(zhì)量委員會康復(fù)科全院高危用藥系統(tǒng)檢驗科危險值通報檢驗科-制定質(zhì)量管理計劃-完善制度和流程-