睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進展課件

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

研究進展中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教研室賀廣湘定義睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙（SleepBreathingDisorder，SBD）是一組新發(fā)現(xiàn)的，與睡眠相關(guān)的呼吸疾病。它以睡眠中發(fā)生異常呼吸事件為特征，包括鼾癥（Snoring）、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ObstructiveSleepApnea-HypopneaSyndrome，OSAHS）、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（CentralSleepApnea-HypopneaSyndrome，CSAHS）、上氣道阻力綜合征（UpperAirwayResistenceSyndrome，UARS）、陳-施式呼吸綜合征（Cheyne-StokesBreathingSyndrome，CSS）和睡眠低通氣綜合征（SleepHypove-ntilationSyndrome，SHS）等。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。定義呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥10s低通氣(通氣不足)是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴動脈血氧飽和度(arterialoxygensaturation,SaO2)下降≥4%。睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI)是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)(單位:次/h)。阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時口鼻無氣流通過,而胸腹呼吸運動在。定義覺醒反應(yīng)是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒,它可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短,也可以引起頻繁而短暫的微覺醒但是目前尚未將其計入總的醒覺時間,但可導(dǎo)致白天嗜睡加重。睡眠片斷是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。微覺醒是指睡眠過程中持續(xù)3秒以上的腦電圖(EEG)頻率改變,包括θ波、α波和(或)頻率大于16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。主要危險因素肥胖:體重超過標準體重的20%或以上,體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)≥25kg/m2。年齡:成年后隨年齡增長患病率增加;女性絕經(jīng)期后患病者增多,70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。性別:男性患病者明顯多于女性。上氣道解剖異常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。臨床特點夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律,呼吸及睡眠節(jié)律紊亂,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒,或患者自覺憋氣,夜尿增多,晨起頭痛,白天嗜睡明顯,記憶力下降;并可能合并高血壓、冠心病、肺心病、卒中等心腦血管病變,并可有進行性體重增加,嚴重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常。體檢及常規(guī)檢查項目肺功能檢查。X線頭影測量(包括咽喉部測量)及胸片。心電圖。病因或高危因素的臨床表現(xiàn)?？赡馨l(fā)生的合并癥。部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。整夜PSG監(jiān)測:是診斷OSAHS的“金標準”。包括二導(dǎo)腦電圖(EEG)多采用C3A2和C4A1、二導(dǎo)眼電圖(EOG)、下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖(ECG)、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌EMG等,正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7小時的睡眠。整夜PSG監(jiān)測:適用指征為:臨床上懷疑為OSAHS者;臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS,如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠;難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥;原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓;監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度,為氧療提供客觀依據(jù);評價各種治療手段對OSAHS的治療效果;診斷其它睡眠障礙性疾患。夜間分段PSG監(jiān)測:在同一晚上的前2～4h進行PSG監(jiān)測,之后進行2～4h的持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)壓力調(diào)定。其優(yōu)點在于可以減少檢查和治療費用夜間分段PSG監(jiān)測:只推薦在以下情況采用:AHI>20次/h,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫停或低通氣,伴有嚴重的低氧血癥;因睡眠后期快動眼相(rapideyemovement,REM)睡眠增多,CPAP壓力調(diào)定的時間應(yīng)>3h;當(dāng)患者處于平臥位時,CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件,應(yīng)進行整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時間進行CPAP壓力調(diào)定。午后小睡的PSG監(jiān)測:對于白天嗜睡明顯的患者可以試用,通常需要保證有2～4h的睡眠時間(包括REM和NREM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要,因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。嗜睡程度的評價:多次睡眠潛伏期試驗(multiplesleeplatencytest,MSLT):通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每兩小時測試一次,每次小睡持續(xù)30min,計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù),睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡,5～10min為可疑嗜睡,>10min者為正常。對打鼾程度的評價:輕度打鼾—較正常人呼吸聲音粗重。中等度打鼾—聲響亮程度大于普通人說話聲音。重度打鼾——鼾聲響亮以至同一房間的人無法入睡。OSAHS診斷依據(jù)癥狀:患者通常有白天嗜睡、睡眠時嚴重打鼾和反復(fù)的呼吸暫停現(xiàn)象。體征:檢查有上氣道狹窄因素。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測法(polysomnography,PSG)檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/h。呼吸暫停以阻塞性為主。影像學(xué)檢查:顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。OSAHS需與下列疾病鑒別:中樞性睡眠呼吸暫停綜合征;其他伴有OSAHS癥狀的疾病,如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等。OSAHS病情和低氧血癥程度判斷根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SAHS分為輕、中、重度。其中以AHI作為主要判斷標準,夜間最低SaO2作為參考。阻塞部位分型Ⅰ型:狹窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔)Ⅱ型:狹窄部位在口咽部(腭和扁桃體水平)Ⅲ型:狹窄部位在下咽部(舌根、會厭水平)Ⅳ型:以上部位均有狹窄或有兩個以上部位狹窄對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的危害引起或加重高血壓(晨起高血壓);冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死;夜間發(fā)生嚴重心律失常、室性早搏、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯;夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭;腦血栓、腦出血;癲癇發(fā)作;癡呆癥;精神異常:焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽;肺動脈高壓、肺心病;呼吸衰竭;對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的危害夜間哮喘;繼發(fā)性紅細胞增多、血液粘滯度增高;遺尿;性功能障礙:陽痿、性欲減退;胃食管反流;神經(jīng)衰弱;糖尿病;肥胖加重;小兒發(fā)育延遲;重大交通事故。主要治療方法病因治療:糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病,如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。一般性治療:對每一位OSAHS患者均應(yīng)進行多方面的指導(dǎo),包括(1)減肥、控制飲食和體重、當(dāng)運動;(2)戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物;(3)側(cè)臥位睡眠;(4)適當(dāng)抬高床頭;(5)白天避免過度勞累。減肥減肥是治療的重要措施，研究證實減肥可以減輕肥胖型OSAHS患者咽部氣道狹窄、降低AHI和改善睡眠低氧程度，體重減低10％可以使AHI降低近50％。對于腹型肥胖患者實施胃減容術(shù)后80％的患者可以使AHI降低到正常范圍。因此對伴有肥胖的患者減肥治療是非常必要的，包括飲食控制、藥物和手術(shù)等。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）1981年Sullivan首先在臨床應(yīng)用CPAP治療OSAHS，經(jīng)過長時間和大量的臨床觀察，已經(jīng)成為一種公認和首選的治療措施。其作用機制，除了與CPAP的壓力降低上氣道阻力和克服咽部閉合壓外，還可能與使用CPAP后呼氣肌活動增強及CPAP形成的經(jīng)鼻呼吸對上氣道的擴張作用有一定關(guān)系。CPAP治療適應(yīng)證:多數(shù)意見認為AHI≥20的OSAHS患者，無論有無日間癥狀均應(yīng)給予治療，這部分患者合并心血管疾病的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。AHI為5～20之間，伴有日間嗜睡、認知功能異常、性格異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實合并有心血管疾?。ǜ哐獕?、缺血性心臟病和中風(fēng)等）者應(yīng)予治療。用于手術(shù)前后的治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療?？谇怀C治器是一種放置在口腔內(nèi)治療OSAHS的口腔矯正裝置。其工作原理是將軟腭上抬以減少振動消除鼾聲，或牽引舌體向前伴下頜前移，使上氣道前壁向前、上氣道擴大，或引導(dǎo)下頜向前伴舌體前移動使氣道擴張。目前臨床常用的有軟腭作用器、舌牽引器和下頜前移器等三種，其中下頜前移器的應(yīng)用和種類最多。臨床資料顯示它不但對輕中度患者有效，對重度患者亦有一定程度的治療作用。其療效決定于治療前AHI的大小，AHI<60/h者有效率為70％，>60/h者僅為22％，總的日間癥狀改善率達85％?？谇怀C治器:適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者(AHI<15次/h),特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證是患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點是無創(chuàng)傷、價格低;缺點是由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同,效果也不同。外科治療手術(shù)治療是OSAHS治療的重要組成部分，包括耳鼻喉科手術(shù)和口腔矯治手術(shù)。對有明確的手術(shù)可以解除的上氣道解剖學(xué)狹窄者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證來確定相應(yīng)的手術(shù)治療，療效的關(guān)鍵在于準確地判斷阻塞的部位和手術(shù)可行性。手術(shù)治療的原則和發(fā)展趨勢強調(diào)安全性、有效性、微創(chuàng)性、保持咽部器官的正常功能。單一的、簡便安全的手術(shù)被稱為一期手術(shù)，包括鼻中隔偏曲的矯正術(shù)，肥大鼻甲切除術(shù)，單純扁桃體切除術(shù)和懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）；正頜外科的頦舌肌前移術(shù)及舌骨懸吊術(shù)等。一期不能奏效的患者可以考慮二期手術(shù)，有下頜前徙術(shù)、雙頜前徙術(shù)、氣管切開術(shù)和舌體相關(guān)手術(shù)等。外科治療主要是解除上呼吸道包括鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽部解剖結(jié)構(gòu)的阻塞。針對鼻部阻塞的手術(shù)有：鼻中隔成形術(shù)、鼻甲部分切除術(shù)、鼻甲的射頻消融術(shù)（RF）和鼻腔腫瘤及息肉切除術(shù)；針對軟腭阻塞的手術(shù)有：懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）、懸雍垂皮瓣術(shù)、激光輔助的懸雍垂腭咽成形術(shù)（laser-assisteduvulopalatoplasty，LAUP）及腺樣體、扁桃體射頻消融術(shù)。針對咽下或舌后阻塞的手術(shù)主要包括：頦舌前移術(shù)、舌骨懸掛術(shù)、牽拉骨生成技術(shù)、舌的射頻消融術(shù)、舌成形術(shù)（lingualplasty）、上下頜前移術(shù)。低溫等離子輔助上呼吸道成形術(shù)（coblationassitedupperairwayprocedure，CAUP）是OSAHS治療領(lǐng)域逐漸開展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，是利用低溫等離子射頻消融技術(shù)能解除鼻腔、軟腭、舌根平面的阻塞。術(shù)前檢查手術(shù)前需要進行完整的病史采集，了解患者的全身情況，進行詳細的體格檢查和耳鼻喉專科檢查，這些對患者手術(shù)能否成功起關(guān)鍵作用。上氣道作為一個立體呼吸通道和功能體，其阻塞特征受到多種復(fù)雜動態(tài)因素的影響。形態(tài)學(xué)診斷，包括頭頸部檢查和纖維鼻咽喉鏡檢檢查，上氣道影像學(xué)檢查等目前是確定上氣道軟組織和骨性解剖結(jié)構(gòu)狹窄部位的主要方法

外科治療

條件許可的情況下,應(yīng)按“兩步走”的方式進行手術(shù)選擇,如圖所示。

手術(shù)治療基本原則對OSAHS強調(diào)綜合治療。解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素。根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案,對多平面狹窄的患者可行分期手術(shù)。建議對重度患者術(shù)前行持續(xù)正壓通氣(continuonspositiveairwaypressare,CPAP)治療或氣管切開術(shù)。懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)證OSAHS患者阻塞平面在口咽部,黏膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長、軟腭過低過長,扁桃體肥大或Ⅳ型中以口咽部狹窄為主者。重度OSAHS患者術(shù)前行正壓通氣治療或氣管切開術(shù),病情改善后可手術(shù)。單純鼾癥、上氣道阻力綜合征患者存在口咽部阻塞。懸雍垂腭咽成形術(shù)

手術(shù)禁忌證氣道阻塞不在口咽平面。2.急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染發(fā)作后不滿2周。3.常規(guī)手術(shù)禁忌證。4.瘢痕體質(zhì)。5.嚴重心、腦血管疾病。6.重疊綜合征。手術(shù)治療的相對禁忌證:①伴有嚴重低氧血癥的OSAHS患者;②對發(fā)音有特殊要求者;③過度肥胖者;④年齡>65懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)治療的相對禁忌證:①伴有嚴重低氧血癥的OSAHS患者;②對發(fā)音有特殊要求者;③過度肥胖者;④年齡>65歲或<18歲。懸雍垂腭咽成形術(shù)并發(fā)癥出血上氣道梗阻心、腦血管意外腭咽關(guān)閉不全發(fā)音異常咽腔狹窄懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)治療的相對禁忌證:①伴有嚴重低氧血癥的OSAHS患者;②對發(fā)音有特殊要求者;③過度肥胖者;④年齡>65歲或<18歲。氣管切開和氣管造口術(shù)嚴重的OSAHS患者，睡眠中氧飽合度低于50％、伴嚴重的心律失常、肺感染并發(fā)心衰，氣管切開可謂“救命措施”。部分患者經(jīng)造口術(shù)后，長期保留造口亦取得良好的治療效果。射頻消融術(shù)和激光UPPP手術(shù)射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)可使軟組織容積縮小和順應(yīng)性降低，1998年開始應(yīng)用于OSAHS治療。它通過低溫消融過程中分子間的分離來取代標準電外科破壞性的熱蒸發(fā)和高溫分解。使咽或鼻部肥大組織體積縮小，適于輕中度患者