肥胖、血脂異常對(duì)冠心病的影響及治療課件

肥胖、血脂異常對(duì)冠心病的影響及治療姚海木鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院他們都死于冠心病心臟的血管（冠狀動(dòng)脈）分布心臟的血管（冠狀動(dòng)脈）分布冠狀動(dòng)脈分布模式圖冠狀動(dòng)脈分布圖正常動(dòng)脈血管粥樣斑塊(2)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(1)從粥樣斑塊到血栓(4)正常冠狀動(dòng)脈的造影圖像正常冠狀動(dòng)脈的造影圖像病變血管需血量供血量動(dòng)脈粥樣硬化心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死無癥狀心肌缺血心血管病主要危險(xiǎn)因素1、高血壓2、血脂異常3、吸煙4、低HDL-C(＜1.04mmol/L，40mg/dl)5、肥胖(BMI≥28kg/m2)6、早發(fā)缺血性心血管病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）7、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）肥胖的判斷超重或肥胖：BMI≥25Kg/㎡BMI（體重指數(shù)）＝體重（公斤）÷身高（米）218.5以下體重偏低18.5-25健康體重（20－22為最佳）25-30超重30-39嚴(yán)重超重40及40以上極度超重55正常超重肥胖

代謝綜合征的危害--六大殺手臃腫的殺手——肥胖甜蜜的殺手——高血糖無聲的殺手——高血壓油膩的殺手——高血脂（血脂紊亂）粘稠的殺手——高血液粘稠度共同的殺手——胰島素抵抗美國ATPⅢ稱代謝綜合癥為

藏在下面的、主要的重大的、和正在呈現(xiàn)出來的“危險(xiǎn)因子。藏在下面的CVD危險(xiǎn)因子是肥胖（尤其是腹部肥胖）、體力不活動(dòng)和致動(dòng)脈粥樣硬化膳食；“主要的”危險(xiǎn)因子為吸煙、高血壓、高LDL、低HDL，早發(fā)性冠心病家族史（CHD）和增齡；

正在呈現(xiàn)出來的危險(xiǎn)因子包括高甘油三酯、小LDL顆粒、胰島素抗性、葡萄糖耐量不正常、促炎狀態(tài)和促凝狀態(tài)。

ATPIII認(rèn)為代謝綜合征患病率升高主要是由于"肥胖的流行"。肥胖參與高血壓、高膽固醇血癥、低HDL和高血糖的發(fā)生。腹部肥胖是與代謝綜合征關(guān)聯(lián)最強(qiáng)的一種肥胖類型。

肥胖與高血壓的關(guān)聯(lián)十分強(qiáng)，常見于胰島素抵抗患者，胰島素抵抗通過多種機(jī)制而升高血壓。

胰島素抵抗一般是由于身體脂肪量增加所致，脂肪促進(jìn)胰島素抵抗，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。

過剩脂肪組織釋放炎性細(xì)胞因子，后者導(dǎo)致CRP水平增高，伴隨肥胖的高CRP水平可能表示細(xì)胞因子過多和病人處于促炎狀態(tài)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬的發(fā)生

ATIII提出：代謝綜合征主要是肥胖的代謝并發(fā)癥的聚集，腹部肥胖列于首位

肥胖高血壓糖尿病促炎狀態(tài)促凝狀態(tài)冠心病目前臨床測定的脂蛋白TC：血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，隨年齡上升，但70歲后不再上升或有所下降，長期高膽固醇飲食、高飽和脂肪酸攝入可使其升高，遺傳因素影響TC。TG：血液中各種脂蛋白所含甘油三酯的總和，受遺傳和環(huán)境雙重因素影響，受飲食和不同時(shí)間的影響較大，同一個(gè)體在多次測定時(shí)，TG值可能有較大差異。LDL-C：膽固醇占LDL重量的50%左右，LDL-C升高是動(dòng)脈樣硬件化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。HDL-C：能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟分解代謝，提示HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，被視為人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白。Lp(a)：主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，通常以30mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險(xiǎn)性明顯增高。sLDL：目前認(rèn)為sLDL有很強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。人體內(nèi)的膽固醇主要通過吸收食物中的膽固醇和自身合成。除成年動(dòng)物腦組織和成熟紅細(xì)胞外，幾乎全身各組織均可合成膽固醇，肝臟是合成膽固醇的主要場所，體內(nèi)膽固醇70%-80%由肝臟合成。動(dòng)物內(nèi)臟、皮膚、脂肪中含膽固醇酯較多，其中以肝臟含量最高。膽固醇和膽固醇酯是細(xì)胞膜的組成成分，可轉(zhuǎn)化為膽汁酸、類固醇激素和維生素D等，參與物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)。

甘油三酯即脂肪，人體中的脂肪主要有兩個(gè)來源途徑：

（一）食物脂肪消化后大約一半以上的甘油三酯水解為甘油一酯后吸收，極少量的甘油三酯乳化后被直接吸收，小腸粘膜細(xì)胞利用消化吸收的甘油一酯及脂酸再合成甘油三酯。（二）肝細(xì)胞和脂肪細(xì)胞主要以葡萄糖為原料合成脂肪，脂肪組織也可利用從食物脂肪而來的乳糜微粒VLDL中的脂酸合成脂肪。肝臟、脂肪組織和小腸是甘油三酯合成的主要場所，以肝的合成能力最強(qiáng)。脂肪組織是甘油三酯的主要儲(chǔ)存場所。甘油三酯的主要作用是為機(jī)體提供能量甘油三酯是機(jī)體的主要能量儲(chǔ)存形式

當(dāng)禁食、饑餓或交感神經(jīng)興奮時(shí)，大量的脂肪氧化分解，為機(jī)體提供能量；能促進(jìn)脂肪動(dòng)員的激素被稱為脂解激素，如腎上腺素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素及促甲狀腺激素等；能抑制脂肪動(dòng)員的激素被稱為抗脂解激素，如胰島素、前列腺素E2等。

LDL-C降幅與逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)1NissenSE,etal.NEnglJMed.2006;354(12):1253-63.2TardifJC,etal.Circulation.2004;110(21):3372-7.3NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.4NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.5NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80.?ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但這些研究中含安慰劑對(duì)照組，包括既往應(yīng)用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV變化的均值表示。動(dòng)脈粥樣病變體積百分比*的變化（％）病變進(jìn)展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變消退50瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊(cè)瑞舒伐他汀尚未在中國注冊(cè)逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的適應(yīng)癥防治措施合理膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒藥物治療合理膳食限酒“四低一高”低熱量、低膽固醇、低脂、低糖高纖維素足量礦物質(zhì)CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)營養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)營養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）TLC可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDL-C下降大致情況主要措施飽和脂肪酸膳食膽固醇減肥選用措施可溶性纖維素植物固醇綜合累積效果<7%總熱量<200mg/d減輕4.5kg5-10g/d2g/d8%-10%3%-5%5%-8%3%-5%6%-15%20%-30%改善生活方式：增加運(yùn)動(dòng)每日運(yùn)動(dòng)30分鐘每周5天最好是有氧運(yùn)動(dòng)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）改變生活方式：限酒、禁煙減肥藥物

抑制食欲的藥物：苯丙醇胺、芬特明、安非拉酮等抑制腸道消化吸收的藥物:淀粉酵素抑制劑、脂肪分解酵素抑制劑增加能量消耗的藥物：二硝基酚、脂解素、二甲雙胍其他治療肥胖的藥物調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸一、他汀類藥物作用機(jī)制：

競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成的限速酶3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，抑制膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝作用，此外，還可抑制VLDL的合成。他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）10202010-20405-10

808080408020現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀洛伐他汀普法他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020-4040-805-1039343135-4125-3539-45TWINS

他汀穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊，降低事件他汀早期、長期用于冠心病患者，對(duì)于穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊是必需的，且最終降低心血管事件。阿托伐他汀可穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊——來自TWINS研究的結(jié)果低LDL-C水平耐受良好LDL-C低至25-60mg/dL足夠滿足生理需要。LDL-C<80mg/dL的動(dòng)物一般不發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。新生兒LDL-C濃度為30mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。家族性低B脂蛋白血癥者整個(gè)生命期間的LDL-C都非常低，但卻能長壽。CityK,etal.JAmCollCardiol2004;43:2142–6大多數(shù)人對(duì)他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時(shí)伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長，提示肝臟毒性發(fā)生迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年他汀對(duì)肝臟的影響他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌無力、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方在服用他汀期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢測CK。如CK進(jìn)行性升高，高度懷疑肌炎時(shí)應(yīng)立即停用他汀

他汀對(duì)肌肉的影響膽固醇吸收抑制劑

作用機(jī)制：作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，加速LDL的代謝。

現(xiàn)有藥物為依折麥布，常用量10mg/d，與他汀類藥物合用對(duì)LDL-C、HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng)，未見有臨床意義的藥物間藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用，安全性和耐受性好，最常見的不良反應(yīng)為頭痛和惡心，CK和ALT、AST升高超過3倍上限的情況僅見于極少數(shù)患者?？紒硐┌房墒勾怂幍那€下面積增加55%，兩者不宜同時(shí)服用，環(huán)孢素可增高此藥的血藥濃度貝特類

貝特類主要用于降低TG，常見的不良反應(yīng)為消化不良和膽石癥等，也可引起肝酶升高和肌病。絕對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重肝腎疾病，應(yīng)用時(shí)也應(yīng)監(jiān)測肝酶，以策安全。氯貝特（安妥明）非諾貝特（力平之）苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）益多酯（特調(diào)脂、洛尼特）吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）貝特類常用藥物（苯氧芳酸類）煙酸煙酸屬于B族維生素，當(dāng)用量超過維生素使用的劑量時(shí)，可有明顯的降脂作用，其機(jī)制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)，可增加apoAI和apoAII的合成。煙酸有速釋劑型和緩釋劑型兩種，由于速釋劑型副作用大，現(xiàn)臨床應(yīng)用的主要為緩釋劑型。常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸和上消化道不適等，絕對(duì)禁忌癥為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)，相對(duì)禁忌癥為潰瘍病、肝毒性和高尿酸學(xué)癥。藥物選擇

一.高膽固醇血癥

-首選他汀類藥二.高甘油三酯血癥

-首選貝特類藥三.低HDL-C血癥

-治療性生活方式改變（TLC），選藥待定四.混合型血脂異常

-以TC升高為主：首選他汀類藥

-若TG>500mg/d