老年癡呆癥診治及合理用藥01課件

社區(qū)老年人常見疾病

（老年癡呆癥)診治及合理用藥2017年7月12日北京什么是老年癡呆？癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，損害范圍包括：記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能。其智能損害程度足以干擾社會或職業(yè)功能。在病情的某一階段常伴有精神、行為和人格異常。具有慢性或進行性的特點。什么是老年癡呆？阿爾茨海默病（AD）占比60-70%血管性癡呆（VaD）占比20-30%路易體/帕金森癡呆（DLB/PDD）占比5-10%額顳葉癡呆（FTD）占比<5%癡呆的病因癡呆原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致癡呆神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致癡呆原發(fā)退行性病變神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神性疾病系統(tǒng)性疾病中毒不可逆多見可逆或

部分可逆少見老年癡呆的特征？老年癡呆的十大特征一、記憶力日漸衰退，影響日常起居活動二、處理熟悉的事情出現(xiàn)困難炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關(guān)煤氣例如：例如：難以勝任日常家務(wù)：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟老年癡呆的十大特征三、語言表達出現(xiàn)困難

四、對時間、地點及人物日漸感到混淆

例如：例如：忘記簡單的詞語，說的話或?qū)懙木渥幼屓藷o法理解不記得今天幾號、星期幾，自己在哪個省份老年癡呆的十大特征七、常把東西亂放在不適當?shù)牡胤?/p>

八、情緒表現(xiàn)不穩(wěn)及行為較前顯得異常

例如：將熨斗放進洗衣機例如：情緒快速漲落，變得喜怒無常老年癡呆的十大特征老年癡呆往往起病不易察覺，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開始。

有些老年人說：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆！阿爾茨海默病阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進展、逐漸加重的癡呆。正常腦細胞退化的腦細胞神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）、神經(jīng)氈絲（NT)和神經(jīng)炎性斑塊（NP）.1、Schindowskietal(2000).AmJPathol,156(1):15-20NT致密的SP結(jié)構(gòu)致密的和彌散的老年斑（SP)和血管淀粉樣變性.

徐武華，等(2006)中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,5:559-561.OideT,etal.(2006)NeuropatholAppliedNeurobio,32:539-556.老年斑（SP）的成熟過程：彌散斑－早期斑－成熟斑－燃盡斑AD患者的大腦變化阿爾茨海默病正常阿爾茨海默病正常AD發(fā)病學(xué)說發(fā)病學(xué)說阿爾茨海默病(Alzheimer’sDisease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進展、逐漸加重的癡呆。正常腦細胞退化的腦細胞Aβ淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說淀粉樣前體蛋白APP(amyloidprecursorprotein)Aβ蛋白Aβ淀粉樣蛋白形成β分泌酶γ分泌酶APP分子結(jié)構(gòu)模式圖神經(jīng)炎性斑塊的形成過程Aβ淀粉樣蛋白

瀑布反應(yīng)學(xué)說ABC學(xué)說AD的發(fā)病原因高度概括就是ABC學(xué)說：A（aging）腦部的老化B（Aβ淀粉樣蛋白）C（channel）神經(jīng)遞質(zhì)受體通道

腦部老化是癡呆發(fā)生的基礎(chǔ)，Aβ淀粉樣蛋白是發(fā)病的直接原因，神經(jīng)遞質(zhì)通道（膽堿能）是首先受到影響的靶分子，導(dǎo)致神經(jīng)元信號傳導(dǎo)環(huán)路失衡，影響了大腦的整體功能障礙。如何診斷？診斷三步診斷法：首先確定是否有癡呆確定癡呆的類型，是否是AD型癡呆進行癡呆的鑒別診斷，排除其他類型的癡呆MMSE簡易精神狀態(tài)量表1975年美國Folstein制定，國際上廣泛應(yīng)用該表由20題組成，共30項，每項正確得1分考察7方面能力：1.時間和空間定向力2.記憶力3.注意力和計算力4.回憶5.語言6.觀念運動型運用7.圖形復(fù)制MMSE簡易精神狀態(tài)量表癡呆的判斷*：

文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)或以上組≤24分一般有文化的人群：正常：25-30分輕度：21-24分

中度：14-20分

重度：<13分*采用上海精神衛(wèi)生中心的標準補充：常用的診斷量表分類臨床用途常用量表認知損害篩查MMSE（簡易精神量表）CDT（畫鐘試驗）CASI（認知能力篩查量表）HDS（長谷川癡呆量表）認知能力評估ADAS-Cog（Alzheimer病評定量表-認知）SIB（嚴重損害量表）日常生活能力評估ADL（日常生活能力量表），F(xiàn)AQ（社會活動功能量表），DAD（癡呆殘疾評估表），PDS（進行性病情惡化評分），ADFACS（Alzheimer病功能評定和變化量表），IDDD（癡呆日常生活能力衰退檢查）精神行為癥狀評估NPI（神經(jīng)精神問卷）總體功能評估CGIC（臨床總體印象-變化量表），CIBIC-Plus（臨床醫(yī)生訪談時對病情變化的印象補充量表）癡呆分級CDR（臨床癡呆評定），GDS（總體衰退量表），F(xiàn)AST（功能評定分期）鑒別與排除診斷HIS（Hachinski缺血量表），HAMD（漢密爾頓抑郁量表）第二步：確定癡呆的類型阿爾茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判斷常用的AD診斷標準：DSM-IV-R：美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊修訂第4版的標準。NINCDS-ADRDA：美國國立神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會工作小組DSM-IV-R診斷標準發(fā)生多方面的認知缺陷，表現(xiàn)為下面兩項者：

1.記憶缺失（學(xué)習(xí)新信息的能力缺損或不能回憶以前學(xué)到的信息）

2.至少有下列認知障礙之一：失語、失用、失認、執(zhí)行。上述認知缺陷導(dǎo)致社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。病情的特點是逐漸起病，繼續(xù)減退排除其他疾病。第三步：鑒別診斷排除屬于其他類型的癡呆，最后確診：假性癡呆血管性癡呆額顳葉癡呆帕金森病路易體癡呆感染或者中毒治療-藥物癡呆的治療方法西醫(yī)治療病因治療β、γ分泌酶抑制劑過度磷酸化Tau蛋白抑制劑免疫治療基因治療對癥治療改善認知功能的藥物治療膽堿能制劑非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑

（NMDA受體拮抗劑）腦部血液循環(huán)改善劑腦能量代謝激活劑改善精神行為的治療心理干預(yù)藥物治療中醫(yī)治療中藥填精補腎，益髓容腦活血化瘀，開竅醒腦健脾化痰，豁痰開竅清熱解毒，通絡(luò)醒腦針灸針灸穴位注射穴位激光照射診療指南：推薦用藥1.《中國癡呆與認知障礙診治指南》2010主編：賈建平編制單位：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)學(xué)分會癡呆與認知障礙學(xué)組，

中國阿爾茨海默病協(xié)會（ADC）2.《中國癡呆診療指南》2012年主編：田金洲編制單位：中國癡呆臨床實踐指南工作組診療指南：推薦用藥阿爾茨海默?。ˋD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）中度-重度：鹽酸美金剛鹽酸美金剛+膽堿酯酶抑制劑血管性癡呆（VaD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）鹽酸美金剛改善認知功能的藥物膽堿能制劑乙酰膽堿前體膽堿酒石酸氫脂卵磷脂乙酰肉堿乙酰膽堿酯酶抑制劑他克林（已停用）石杉堿甲（無效）多奈哌齊（安理申）卡巴拉?。ò寄埽┘犹m他敏美曲磷脂（敵敵畏）乙酰膽堿受體激動劑

（毒性大，副作用多，臨床使用少）占諾美林沙可美林米拉美林他沙利定改善認知功能的藥物非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑NMDA受體拮抗劑美金剛單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭拉扎貝胺腺苷受體拮抗劑丙戊茶堿登布茶堿5-羥色胺受體拮抗劑奧丹西隆鉀通道阻滯劑4-氨基吡啶阿米利定四種藥物的區(qū)別多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏美金剛原研衛(wèi)材諾華保加利亞Sopharma德國MerzFDA批準日期1996200020012003適應(yīng)癥輕中重AD輕中AD輕中AD中重AD作用機制AChEAChE和BChEAChENMDA受體拮抗劑服用劑量10mg/1次12mg/2次24mg/2次20mg/1次療效輕中度：++中重度：+輕中度：++輕中度：++輕中度：++中重度：++不良反應(yīng)輕微中等，主要是胃腸道反應(yīng)中等，主要是胃腸道反應(yīng)最輕微四種藥物的區(qū)別不良反應(yīng)極常見

（>10%）常見（1-10%）多奈哌齊腹瀉，頭痛，惡心腹部不適，意外傷害，攻擊性行為，激動，食欲不振，頭昏，乏力，幻覺，失眠，肌肉痙攣，疼痛，瘙癢，皮疹，暈厥，小便失禁，嘔吐卡巴拉汀腹瀉，頭暈，食欲不振，惡心，嘔吐腹部疼痛及消化不良，激動，精神錯亂，疲乏無力，頭痛，嗜睡，出汗增多，震顫，體重減輕加蘭他敏惡心，嘔吐腹痛，食欲不振，無力，精神錯亂，抑郁，腹瀉，頭暈，消化不良，跌倒，乏力，發(fā)熱，頭痛，高血壓，損傷，失眠，鼻炎，嗜睡，暈厥，震顫，尿路感染，體重減輕美金剛便秘，頭暈，頭痛，高血壓，嗜睡四種治療阿爾茨海默病藥物的比較評價，章磊等

《世界臨床藥物》2003Vol.34NO.1美金剛的作用機理美金剛的作用機理先了解一下大腦信號傳導(dǎo)系統(tǒng)美金剛的作用機理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNa正常人美金剛的作用機理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNaAD患者CaCaCaCaCa美金剛的作用機理NMDA受體AMPA受體谷氨酸鎂離子+-突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元CaCaNa使用美金剛CaCaCaCa美金剛阿爾茨海默病正常狀態(tài)阿爾茨海默病+美金剛AD患者大腦內(nèi)部谷氨酸濃度過高，導(dǎo)致NMDA受體過分活躍，引起了神經(jīng)元內(nèi)Ca離子濃度過高，造成神經(jīng)元毒性，同時產(chǎn)生“干擾信號”美金剛的使用降低了NMDA活性，降低了神經(jīng)元內(nèi)Ca濃度，減少信號干擾。由于美金剛是電壓依賴型的，所以不會影響正常信號的傳導(dǎo)。美金剛的作用機理美金剛與多奈哌齊的區(qū)別Aβ蛋白氧化興奮性毒性Aβ聚積炎癥Tau高度磷酸化神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)纖維纏結(jié)神經(jīng)元細胞凋亡神經(jīng)遞質(zhì)缺乏

（膽堿能）癡呆美金剛與多奈哌齊的區(qū)別美金剛：作用時機在神經(jīng)元凋亡之前，對神經(jīng)元有保護作用；理論上（實際上也是）對全階段的AD過程都有療效；對輕中度患者，療效與多奈哌齊相當，對中重度患者，療效比多奈哌齊好。多奈哌齊：理論上對神經(jīng)元較多的輕、中度AD患者療效較好；重度AD患者神經(jīng)元大量減少，膽堿能分泌嚴重不足。因此膽堿酯酶抑制劑的效果不如輕中度患者。治療中重度患者需要聯(lián)合美金剛。

試驗藥鹽酸美金剛片對阿尓茨海默病臨床療效較好，與對照藥鹽酸多奈哌齊相當，可顯著改善阿尓茨海默病患者的認知功能