二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)家手冊(cè)的使用與工作中需要注意的問(wèn)題課件

1

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審

河北省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審辦公室孟建華

專(zhuān)家手冊(cè)的使用與評(píng)審中需要注意的問(wèn)題1二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家手冊(cè)的使用12導(dǎo)言各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家、各位同仁：大家好！為了更好地開(kāi)展二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作，統(tǒng)一口徑與操作方法，保證評(píng)審專(zhuān)家組的順利完成工作，在這里我將二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家手冊(cè)與大家一起共同學(xué)習(xí)一下。目的：理順流程、把握要點(diǎn)、減少誤差，順利工作2導(dǎo)言各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家、各位同仁：大家好！23專(zhuān)家手冊(cè)的內(nèi)容專(zhuān)家手冊(cè)分為如下幾大部分：專(zhuān)家組的工作職責(zé)與分工專(zhuān)家組的評(píng)審工作流程評(píng)分匯總表評(píng)分表3專(zhuān)家手冊(cè)的內(nèi)容專(zhuān)家手冊(cè)分為如下幾大部分：34專(zhuān)家手冊(cè)規(guī)定的會(huì)議序號(hào)會(huì)議名稱(chēng)時(shí)間地點(diǎn)參會(huì)人員1評(píng)審專(zhuān)家組預(yù)備會(huì)第一家醫(yī)院報(bào)到之后就一次賓館、醫(yī)院專(zhuān)家組成員2評(píng)審工作預(yù)備會(huì)每家醫(yī)院評(píng)審前賓館、醫(yī)院專(zhuān)家成員、醫(yī)院人員3評(píng)審專(zhuān)家組工作會(huì)每家醫(yī)院評(píng)審結(jié)束前賓館、醫(yī)院專(zhuān)家組成員4評(píng)審工作反饋會(huì)每家醫(yī)院評(píng)審結(jié)束后醫(yī)院專(zhuān)家組成員、醫(yī)院人員4專(zhuān)家手冊(cè)規(guī)定的會(huì)議序號(hào)會(huì)議名稱(chēng)時(shí)間地點(diǎn)參會(huì)人員1評(píng)審專(zhuān)家組45一、評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求一、評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)職責(zé)（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評(píng)審組的成員并答疑。（二）負(fù)責(zé)撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告或指定專(zhuān)家組成員撰寫(xiě)，并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)組建或指定的評(píng)審組織。（三）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問(wèn)題。5一、評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求一、評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)職責(zé)56一、評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求二、評(píng)審專(zhuān)家組成員職責(zé)（一）服從組長(zhǎng)的分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。（二）按照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專(zhuān)家手冊(cè)要求，認(rèn)真開(kāi)展評(píng)審。（三）按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開(kāi)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。6一、評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求二、評(píng)審專(zhuān)家組成員職責(zé)6二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)家手冊(cè)的使用與工作中需要注意的問(wèn)題課件7二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)家手冊(cè)的使用與工作中需要注意的問(wèn)題課件89關(guān)于職責(zé)與要求中的問(wèn)題評(píng)審時(shí)不認(rèn)真，應(yīng)該看的資料沒(méi)有看到，存在的硬傷沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。熟人、認(rèn)識(shí)等因素有意識(shí)的給高分，影響整體的評(píng)審判定。未著正裝，在評(píng)審的時(shí)候忽略佩帶相應(yīng)證件。影響評(píng)審的嚴(yán)肅性，再有，許多醫(yī)院為了日后的工作需要需要留去評(píng)審的影像資料。以不會(huì)使用電腦為由，不準(zhǔn)備手提電腦，讓同組的人承擔(dān)工作，造成工作分配不均衡，影響工作進(jìn)度?；蛘咦屖軝z醫(yī)院給提供反饋資料，不能切實(shí)反應(yīng)評(píng)審情況。9關(guān)于職責(zé)與要求中的問(wèn)題評(píng)審時(shí)不認(rèn)真，應(yīng)該看的資料沒(méi)有看到，910關(guān)于職責(zé)與要求中的問(wèn)題利用評(píng)審時(shí)間，訪(fǎng)親會(huì)友。攀比接待規(guī)模與檔次當(dāng)面打分：為例證明“？？？”，在檢查過(guò)程中當(dāng)著陪同人員的面打分。而在匯總會(huì)上堅(jiān)持自己的評(píng)判，造成整體協(xié)調(diào)的困難。利用匯總會(huì)大家匯報(bào)評(píng)審的情況，記錄分值，提前泄露分?jǐn)?shù)。10關(guān)于職責(zé)與要求中的問(wèn)題利用評(píng)審時(shí)間，訪(fǎng)親會(huì)友。1011關(guān)于職責(zé)與要求中問(wèn)題的處理組長(zhǎng)要權(quán)力協(xié)調(diào)組長(zhǎng)有義務(wù)向中管局回報(bào)評(píng)審中的好人好事和不足對(duì)于上述問(wèn)題，經(jīng)勸阻無(wú)效、或造成嚴(yán)重不良影響的，請(qǐng)及時(shí)上報(bào)中管局。情節(jié)嚴(yán)重者，取消評(píng)審專(zhuān)家資格，并通報(bào)批評(píng)。造成嚴(yán)重后果者，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。11關(guān)于職責(zé)與要求中問(wèn)題的處理組長(zhǎng)要權(quán)力協(xié)調(diào)1112二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工專(zhuān)業(yè)分組人數(shù)管理3臨床重點(diǎn)專(zhuān)科4藥事2護(hù)理2其他專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)輸血1影像1醫(yī)院感染1專(zhuān)家組共分７個(gè)組，人數(shù)合計(jì)14人12二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工專(zhuān)業(yè)分組人數(shù)管理3臨1213二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－管理組

管理3“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分第一章（發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的措施）第二章（隊(duì)伍建設(shè)）第七章（文化建設(shè)）第八章（“治未病”服務(wù)）；“綜合服務(wù)功能”部分第一章（基本要求和醫(yī)院服務(wù)）第二章（患者安全）第六章（醫(yī)院管理）說(shuō)明許多醫(yī)院都想事前知道專(zhuān)家的分工。實(shí)際上此部分的分工一般是在第一次預(yù)備會(huì)上本組專(zhuān)家協(xié)商后確定的，非事情安排的。13二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－管理組管31314二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－醫(yī)療組

臨床重點(diǎn)專(zhuān)科4“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分第三章（臨床科室建設(shè)）第四章（重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)）；“綜合服務(wù)功能”部分第三章一（醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度）二（醫(yī)療技術(shù)管理）、四（一）（手術(shù)治療管理）（二）（麻醉治療管理）五（病歷（案）質(zhì)量管理）說(shuō)明文件要求是兩個(gè)人共同檢查。建議兩人一組。由于各醫(yī)院情況不同，工作量不一致，具體的分工請(qǐng)?jiān)诘谝淮晤A(yù)備會(huì)上本組專(zhuān)家協(xié)商。14二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－醫(yī)療組臨床4“1415二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－藥事組

藥事2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分第五章（中藥藥事管理）“綜合服務(wù)功能”部分第四章（藥事管理）說(shuō)明要求是兩人共同檢查15二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－藥事組藥2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”1516二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－護(hù)理組

護(hù)理2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分第六章（中醫(yī)護(hù)理）“綜合服務(wù)功能”部分第五章（護(hù)理質(zhì)量管理）說(shuō)明要求是兩人共同檢查16二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－護(hù)理組護(hù)2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”1617二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－檢驗(yàn)組

檢驗(yàn)輸血1“綜合服務(wù)功能”部分第三章三（一）（醫(yī)療檢驗(yàn)質(zhì)量管理）”四（四）（輸血管理）”說(shuō)明17二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－檢驗(yàn)組檢驗(yàn)1“綜合服務(wù)功能”1718二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－影像組

影像1“綜合服務(wù)功能”部分第三章“三（二）（醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理）”說(shuō)明18二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－影像組影1“綜合服務(wù)功能”部1819二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－院感組

醫(yī)院感染1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章四（三）（感染性疾病管理）（五）（醫(yī)院感染管理）”說(shuō)明19二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－院感組醫(yī)院感染1“綜合服務(wù)功1920三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明一、目的評(píng)審專(zhuān)家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。此會(huì)議一定按要求召開(kāi)，不可忽略。是大家相關(guān)認(rèn)識(shí)、熟悉、布置工作的重要會(huì)議。對(duì)其后的工作開(kāi)展十分的重要。二、場(chǎng)所

醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。建議報(bào)到后在賓館、或者醫(yī)院內(nèi)召開(kāi)。三、醫(yī)院方面參與者無(wú)。不參與，但應(yīng)有相關(guān)的人員服務(wù)，提供所需。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。主要是不能集中的報(bào)到。五、時(shí)間各評(píng)審專(zhuān)家組成員報(bào)到后。建議在下午４點(diǎn)之前召開(kāi)，隨后是與醫(yī)院的溝通會(huì)。不建議安排在晚飯后。人員保障了，時(shí)間統(tǒng)一了，但如果后續(xù)有工作需要準(zhǔn)備，將會(huì)讓醫(yī)院很晚的時(shí)候加班，致使許多工作不能及早的完成。20三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明一、目的評(píng)審專(zhuān)2021三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容

（一）由評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專(zhuān)家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，明確二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求，學(xué)習(xí)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家手冊(cè)》，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法。在會(huì)上一定要宣讀職責(zé)，保證評(píng)審紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)行動(dòng)一致，聽(tīng)從安排，這點(diǎn)很重要，否則日后經(jīng)常出現(xiàn)小問(wèn)題，例如出發(fā)等人、材料上交不及時(shí)、外出會(huì)同學(xué)等等，雖不是多大的事，但很煩人。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)細(xì)則中需要注意的問(wèn)題:細(xì)則中的文字說(shuō)明十分重要了解專(zhuān)家對(duì)細(xì)則掌握的情況，有必要的時(shí)候單獨(dú)輔導(dǎo)21三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容（一2122三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容

（二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表。評(píng)審組在此次會(huì)議上應(yīng)該完成各位專(zhuān)家檢查內(nèi)容的分工，會(huì)后需要告知被評(píng)審的醫(yī)院，以便醫(yī)院安排工作。完成評(píng)審組內(nèi)部工作分工：確定評(píng)審組秘書(shū)，負(fù)責(zé)起草評(píng)審報(bào)告；確定分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)員：統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)，收集評(píng)審工作表。確定最后資料的整理者：對(duì)每一家醫(yī)院的資料進(jìn)行最后的整理：資料齊全、簽字齊全。只有明確的分工，才能保證走一家清一家。建議：在預(yù)備會(huì)的時(shí)候請(qǐng)大家完成各個(gè)統(tǒng)計(jì)表上的簽字，防止日后人不齊，簽字不全的問(wèn)題。22三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容（二2223三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容

（三）評(píng)審專(zhuān)家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫(xiě)的要求。管理、醫(yī)療、藥劑、護(hù)理等組需要協(xié)商分工，分出主查與輔助檢查。各組的評(píng)審專(zhuān)家需要相互交流意見(jiàn)：如何檢查、如何掌握判定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照細(xì)則部分，熟悉檢查表的填寫(xiě)。一定要囑咐大家接到檢查表就將醫(yī)院、日期和簽字等填寫(xiě)工作完成，否則日后忙亂就會(huì)忘了，一旦結(jié)束檢查各自返回了，缺少簽字的補(bǔ)簽變得麻煩。沒(méi)有醫(yī)院名稱(chēng)，將評(píng)審工作弄混了。23三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容（三2324四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明一、目的介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述?；ハ嘟榻B人員介紹評(píng)審工作流程與要求，協(xié)商工作。二、場(chǎng)所

接著第一次預(yù)備會(huì)的會(huì)場(chǎng)三、醫(yī)院方面（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。（三）醫(yī)院指派的其他人員?；ハ嗾J(rèn)識(shí)的過(guò)程，主要是應(yīng)查人員與專(zhuān)家的對(duì)接，便于開(kāi)展工作。四、評(píng)審組評(píng)審組全體成員。五、時(shí)間第一次評(píng)審預(yù)備工作會(huì)議之后，不離開(kāi)會(huì)場(chǎng)，緊接著召開(kāi)此次會(huì)議。24四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明一、目的介紹評(píng)審組成員2425四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)議---內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。（三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問(wèn)題和主要活動(dòng)。（四）說(shuō)明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問(wèn)題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。（五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。（六）確定食宿、乘車(chē)等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間、開(kāi)支。（七）確定離開(kāi)當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。25四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)議---內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。2526四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)---院方準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備會(huì)議室（緊接著專(zhuān)家預(yù)備會(huì)會(huì)場(chǎng)）（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排（提前制作）（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員（提前安排）（五）安排用餐（盡量印制在接待手冊(cè)上）（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員（印在接待手冊(cè)上）（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌（第一家醫(yī)院制作）準(zhǔn)備資料袋，內(nèi)含：醫(yī)院匯報(bào)材料、鉛筆、簽字筆、小蝴蝶夾、橡皮、醫(yī)院想向?qū)＜艺故镜脑簝?nèi)宣傳資料等。26四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)---院方準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備會(huì)議室（緊2627四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)---院方準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備會(huì)議室（緊接著專(zhuān)家預(yù)備會(huì)會(huì)場(chǎng)）（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排（提前制作）（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員（提前安排）（五）安排用餐（盡量印制在接待手冊(cè)上）（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員（印在接待手冊(cè)上）（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌（第一家醫(yī)院制作）準(zhǔn)備資料袋，內(nèi)含：醫(yī)院匯報(bào)材料、鉛筆、簽字筆、小蝴蝶夾、橡皮、醫(yī)院想向?qū)＜艺故镜脑簝?nèi)宣傳資料等。27四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)---院方準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備會(huì)議室（緊2728五、評(píng)審工作會(huì)議一、目的評(píng)審專(zhuān)家溝通、匯總評(píng)審工作情況。說(shuō)明：此過(guò)程不能省略。一旦省略，可節(jié)省半天的時(shí)間，但出現(xiàn)的問(wèn)題是①晚上加班、匆匆趕路，將專(zhuān)家弄的很疲憊；②未能認(rèn)真匯總致使評(píng)審質(zhì)量下降；③評(píng)審資料由于匆忙收集不全、簽字不全；④為了省事，使用制式性的評(píng)審報(bào)告，千篇一律。二、場(chǎng)所

醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。（可以在賓館、也可以在醫(yī)院，應(yīng)該在預(yù)備會(huì)的時(shí)候就協(xié)商好，如果在醫(yī)院可安排一個(gè)小會(huì)議室，匯總會(huì)后就可以開(kāi)反饋會(huì)啦）。三、參加人員評(píng)審組全體成員。28五、評(píng)審工作會(huì)議一、目的2829五、評(píng)審工作會(huì)議四、時(shí)間通常安排在檢查結(jié)束后。說(shuō)明：手冊(cè)規(guī)定的時(shí)間是評(píng)審下午16:00-17:30五、內(nèi)容（一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫(xiě)完善檢查記錄表及打分匯總表等。（二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問(wèn)題。（三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。注釋?zhuān)涸u(píng)審工作會(huì)是匯總情況，各位專(zhuān)家講出評(píng)審中的所見(jiàn)、問(wèn)題，評(píng)審專(zhuān)家之間相互交流，對(duì)評(píng)審所見(jiàn)互相印證的一個(gè)過(guò)程，只有認(rèn)真完成此過(guò)程，才能對(duì)醫(yī)院工作的有一個(gè)整體、全面、確切的了解。評(píng)審報(bào)告也是日后醫(yī)院工作的指導(dǎo)，因此強(qiáng)調(diào)軟真做好此項(xiàng)工作，這也是對(duì)被評(píng)審醫(yī)院負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)。29五、評(píng)審工作會(huì)議四、時(shí)間2930六、評(píng)審工作日程安排手冊(cè)規(guī)定時(shí)間手冊(cè)規(guī)定工作說(shuō)明第一天08:30-08:45醫(yī)院匯報(bào)會(huì)要控制時(shí)間08:45-12:00實(shí)地評(píng)審12:00-13:30午餐盡量按點(diǎn)集中，保證按點(diǎn)開(kāi)展，中午嚴(yán)禁喝酒！13:30-18:00實(shí)地評(píng)審第二天08:30-12:00實(shí)地評(píng)審12:00-13:30午餐同前述13:30-16:00實(shí)地評(píng)審16:00-17:30評(píng)審工作會(huì)17:30-18:30評(píng)審工作反饋會(huì)30六、評(píng)審工作日程安排手冊(cè)規(guī)定時(shí)間手冊(cè)規(guī)定工作說(shuō)明第一天03031七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---議程（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始。（二）由評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)始，介紹參加這次評(píng)審專(zhuān)家組成員。（三）由評(píng)審組專(zhuān)家組組長(zhǎng)宣讀評(píng)審專(zhuān)家組工作基本要求與宣布評(píng)審工作紀(jì)律（見(jiàn)手冊(cè)）：（四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告（15分鐘）。（五）8:45評(píng)審專(zhuān)家組長(zhǎng)宣布××醫(yī)院實(shí)地評(píng)審開(kāi)始

31七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---議程（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)3132七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---說(shuō)明關(guān)于會(huì)議的主持有如下模式：①評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)主持；②當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持開(kāi)場(chǎng)，然后交給專(zhuān)家組組長(zhǎng)；③當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持對(duì)此會(huì)議議程應(yīng)在預(yù)備工作會(huì)的時(shí)候與組長(zhǎng)溝通應(yīng)有會(huì)議議程，至少組長(zhǎng)有、與會(huì)領(lǐng)導(dǎo)有、醫(yī)院有會(huì)場(chǎng)布局盡量采取專(zhuān)家組與與會(huì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)面坐醫(yī)院人員可以坐在后面及四周評(píng)審組專(zhuān)家組組長(zhǎng)應(yīng)提前準(zhǔn)備：評(píng)審專(zhuān)家組工作基本要求與宣布評(píng)審工作紀(jì)律（見(jiàn)手冊(cè)）：要嚴(yán)格控制時(shí)間32七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---說(shuō)明關(guān)于會(huì)議的主持有如下模式：3233七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---問(wèn)題誰(shuí)主持會(huì)議沒(méi)有提前商定，組長(zhǎng)在會(huì)上現(xiàn)變議程參會(huì)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有提前確定，造成議程變動(dòng)。領(lǐng)導(dǎo)需要講話(huà)，未提前溝通好沒(méi)有溝通好領(lǐng)導(dǎo)的講話(huà)時(shí)間醫(yī)院匯報(bào)時(shí)間太長(zhǎng)，引起反感，被打斷或叫停沒(méi)有給專(zhuān)家準(zhǔn)備人手一份的匯報(bào)紙質(zhì)材料會(huì)議的時(shí)間一般是不超過(guò)30分鐘，出現(xiàn)拖延時(shí)間不能按時(shí)早餐（實(shí)際因素），推遲會(huì)議時(shí)間對(duì)有意拖延時(shí)間的奉勸：放棄僥幸心理、認(rèn)真準(zhǔn)備、切實(shí)開(kāi)展工作，在評(píng)審中受益33七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---問(wèn)題誰(shuí)主持會(huì)議沒(méi)有提前商定，組3334八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---提綱一、評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱(chēng)、評(píng)審專(zhuān)家組組成等。二、工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。三、存在的主要問(wèn)題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題。四、意見(jiàn)和建議五、其他核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、評(píng)審分?jǐn)?shù)、評(píng)審建議結(jié)論、報(bào)告撰寫(xiě)時(shí)間、評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)和成員簽字。

34八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---提綱一、評(píng)審工作基本情況3435八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)一、評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱(chēng)、評(píng)審專(zhuān)家組組成等。說(shuō)明與建議一般情況的安排，每個(gè)評(píng)審組會(huì)安排評(píng)審3-4家醫(yī)院，基本情況會(huì)發(fā)給電子版的文件。組長(zhǎng)一般是衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)或院長(zhǎng)，可以讓部門(mén)或單位工作人員將此部分的內(nèi)容可以提前做好電子版并排好版，不用到評(píng)審單位后再去做。提前準(zhǔn)備為日后節(jié)省大量時(shí)間，也減少了評(píng)審中的工作量。35八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)一、評(píng)審工作基本情況3536八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)二、工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。說(shuō)明與建議不是符合要求的內(nèi)容。是針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作做的好的地方，可以借鑒和推廣的東西。是制度、方法、過(guò)程、結(jié)果等。組長(zhǎng)可以提前要求評(píng)審單位發(fā)送電子版的匯報(bào)材料，進(jìn)行初步整理，形成草稿，然后在評(píng)審工作會(huì)上進(jìn)行印證、討論、補(bǔ)充、修改。評(píng)審工作報(bào)告要有調(diào)理性?？梢园凑赵u(píng)審分組來(lái)寫(xiě)，盡量有提煉性，避免瑣碎。盡量避免將正常工作做亮點(diǎn)，評(píng)審專(zhuān)家為“？”，總想表?yè)P(yáng)自己評(píng)審的部門(mén)，堅(jiān)持將本組評(píng)審工作中雞毛蒜皮的東西往評(píng)審報(bào)告中寫(xiě)。要不個(gè)人先進(jìn)事跡。36八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)二、工作成效3637八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)三、存在的主要問(wèn)題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題。說(shuō)明與和建議所謂的主要問(wèn)題：①核心指標(biāo)問(wèn)題；②設(shè)備設(shè)施問(wèn)題；③制度缺陷；④流程缺陷；⑤醫(yī)院工作中共性的問(wèn)題；⑥影響醫(yī)療質(zhì)量與安全性的問(wèn)題等。要對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納反饋，同一問(wèn)題避免反復(fù)的說(shuō)。例如：多科室的質(zhì)量控制記錄不完善記錄簡(jiǎn)單可歸納為一條。臨床科室的病歷存在問(wèn)題、重點(diǎn)專(zhuān)科的病歷存在問(wèn)題時(shí)，應(yīng)將病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題歸納為一條說(shuō)。寫(xiě)好此部分內(nèi)容的基礎(chǔ)是：評(píng)審工作會(huì)上各位專(zhuān)家認(rèn)真的討論與相互交流！37八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)三、存在的主要問(wèn)題3738八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)四、意見(jiàn)和建議說(shuō)明與建議這部分一是對(duì)問(wèn)題不足而言，其次是隱含的說(shuō)出沒(méi)有在問(wèn)題與建議中說(shuō)的問(wèn)題最好能對(duì)醫(yī)院日后工作提出建設(shè)性的意見(jiàn)和建議。這是被評(píng)審醫(yī)院最需要的東西，也是專(zhuān)家負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)之處。體現(xiàn)以評(píng)促改、以評(píng)促建的重要之處！38八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)四、意見(jiàn)和建議3839八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)五、其他核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、評(píng)審分?jǐn)?shù)、評(píng)審建議結(jié)論、報(bào)告撰寫(xiě)時(shí)間、評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)和成員簽字。說(shuō)明與建議

核心指標(biāo)另有評(píng)分匯總表。反饋會(huì)上不公布分?jǐn)?shù)與是否通過(guò)，此點(diǎn)切忌?。?！建議將第五部分的內(nèi)容做一個(gè)單頁(yè)《××醫(yī)院二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家評(píng)審報(bào)告專(zhuān)家組簽字》，可以提前簽好字備用。這樣就不會(huì)被評(píng)審報(bào)告的改動(dòng)而影響，同時(shí)防止漏簽字的問(wèn)題。39八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)五、其他39九、評(píng)審工作反饋會(huì)一、目的由評(píng)審專(zhuān)家組向醫(yī)院反饋評(píng)審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見(jiàn)和建議。二、場(chǎng)所醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。---多在醫(yī)院的大會(huì)議室三、醫(yī)院方面參與者醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院指派的其他人員。---人多點(diǎn)是個(gè)學(xué)習(xí)四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、會(huì)議內(nèi)容（一）專(zhuān)家組反饋醫(yī)院評(píng)審的總體情況，包括亮點(diǎn)與存在的問(wèn)題，改進(jìn)意見(jiàn)及建議。不反饋評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)及核心指標(biāo)檢查結(jié)果。（二）醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)表意見(jiàn)。40九、評(píng)審工作反饋會(huì)一、目的4040九、評(píng)審工作反饋會(huì)---注意點(diǎn)會(huì)場(chǎng)的布局建議采用第一次匯報(bào)會(huì)的形式---接受評(píng)審方與評(píng)審方對(duì)面坐反饋發(fā)言一種形式是分組反饋，總后組長(zhǎng)宣讀評(píng)審工作報(bào)告---發(fā)言的人比較多，要準(zhǔn)備可以移動(dòng)的話(huà)筒或者多備話(huà)筒。其次，是組長(zhǎng)一個(gè)人反饋，宣讀評(píng)審工作報(bào)告，簡(jiǎn)單，但不符合手冊(cè)規(guī)定。會(huì)議議程手冊(cè)規(guī)定中沒(méi)有上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言的項(xiàng)目，但實(shí)際情況是多有上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)參加反饋會(huì)議，而且會(huì)議上需要有簡(jiǎn)短的發(fā)言，因此要提前溝通，并準(zhǔn)備好會(huì)議議程，參加會(huì)議的人比較多，要防止臨時(shí)的忙亂。院長(zhǎng)的發(fā)言是表態(tài)的發(fā)言，對(duì)評(píng)審工作、對(duì)專(zhuān)家、對(duì)日后工作等的表態(tài)。41九、評(píng)審工作反饋會(huì)---注意點(diǎn)會(huì)場(chǎng)的布局4141九、評(píng)審工作反饋會(huì)---問(wèn)題主要是反饋發(fā)言的問(wèn)題如果是分組發(fā)言，各組應(yīng)該認(rèn)真準(zhǔn)備發(fā)言稿。應(yīng)該按照分工章節(jié)進(jìn)行反饋。首先對(duì)醫(yī)院工作的肯定，其次是問(wèn)題與建議。對(duì)于問(wèn)題與建議，在評(píng)審工作匯總會(huì)上應(yīng)該有一個(gè)總體認(rèn)識(shí)，在反饋的時(shí)候不要過(guò)于凌亂。所有的反饋意見(jiàn)紙質(zhì)版資料應(yīng)該最后一同收集歸檔，這是工作資料需要保存的。42九、評(píng)審工作反饋會(huì)---問(wèn)題主要是反饋發(fā)言的問(wèn)題4242十、評(píng)分表手冊(cè)中給出的評(píng)分表二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）第一章基本要求和醫(yī)院服務(wù)分?jǐn)?shù)匯總表（40分）第二章患者安全分?jǐn)?shù)匯總表（30分）第三章醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（170分）第四章藥事管理分?jǐn)?shù)匯總表（35分）第五章護(hù)理質(zhì)量管理分?jǐn)?shù)匯總表（35分）第六章醫(yī)院管理分?jǐn)?shù)匯總表（40分）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）43十、評(píng)分表手冊(cè)中給出的評(píng)分表4343十、評(píng)分表使用中的注意點(diǎn)手冊(cè)中給出的評(píng)分表并沒(méi)有完全按照專(zhuān)家的評(píng)分內(nèi)容進(jìn)行單獨(dú)的制表，有的是匯總的、有的是單的，這在使用中出現(xiàn)不便。方式一：指定統(tǒng)分人，評(píng)審?fù)旰蠼坏浇y(tǒng)分人的手中，并完成簽字、審核資料。方式二：最后的評(píng)審工作匯總會(huì)上進(jìn)行統(tǒng)分、等級(jí)分?jǐn)?shù)。第一部分的匯總表上需要參與檢查第一部分的所有的人簽字。第二部分的匯總表上需要參與檢查第二部分的所有的人簽字。按照手冊(cè)的要求，組長(zhǎng)需要對(duì)所有的評(píng)分表審核并簽字的。表上的單位名稱(chēng)、專(zhuān)家簽字、時(shí)間一定要填寫(xiě)全。雖然是很簡(jiǎn)單的事情，但在工作中經(jīng)常被忽略。連續(xù)評(píng)審幾家后資料容易出現(xiàn)混亂。44十、評(píng)分表使用中的注意點(diǎn)手冊(cè)中給出的評(píng)分表并沒(méi)有完全按照專(zhuān)家44十一、核心指標(biāo)檢查記錄表二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”核心指標(biāo)檢查情況第二部分“綜合服務(wù)能力”核心指標(biāo)檢查情況。注意點(diǎn)：隊(duì)伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)中的條款是需要兩年的統(tǒng)計(jì)數(shù)，手冊(cè)的檢查表只有1年的有，需要注意。要對(duì)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)，不能讓醫(yī)院填寫(xiě)。參與評(píng)審第一部分的所有專(zhuān)家在中醫(yī)藥服務(wù)功能簽字。第二部分也是如此。要數(shù)對(duì)個(gè)數(shù)，不要忘了讓組長(zhǎng)簽字。45十一、核心指標(biāo)檢查記錄表二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表445十二、檢查表的填寫(xiě)注意事項(xiàng)單位、日期、專(zhuān)家簽字要全。上交的時(shí)候要按順序排好。如果分?jǐn)?shù)有修改時(shí)，請(qǐng)?jiān)谛薷奶幒炞?。扣分原因?yīng)該盡量的描述清楚。46十二、檢查表的填寫(xiě)注意事項(xiàng)464647謝謝電子郵箱：mjh1230@47謝謝電子郵箱：mjh1230@4748

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審

河北省中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審辦公室孟建華

專(zhuān)家手冊(cè)的使用與評(píng)審中需要注意的問(wèn)題1二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家手冊(cè)的使用4849導(dǎo)言各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家、各位同仁：大家好！為了更好地開(kāi)展二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作，統(tǒng)一口徑與操作方法，保證評(píng)審專(zhuān)家組的順利完成工作，在這里我將二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家手冊(cè)與大家一起共同學(xué)習(xí)一下。目的：理順流程、把握要點(diǎn)、減少誤差，順利工作2導(dǎo)言各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家、各位同仁：大家好！4950專(zhuān)家手冊(cè)的內(nèi)容專(zhuān)家手冊(cè)分為如下幾大部分：專(zhuān)家組的工作職責(zé)與分工專(zhuān)家組的評(píng)審工作流程評(píng)分匯總表評(píng)分表3專(zhuān)家手冊(cè)的內(nèi)容專(zhuān)家手冊(cè)分為如下幾大部分：5051專(zhuān)家手冊(cè)規(guī)定的會(huì)議序號(hào)會(huì)議名稱(chēng)時(shí)間地點(diǎn)參會(huì)人員1評(píng)審專(zhuān)家組預(yù)備會(huì)第一家醫(yī)院報(bào)到之后就一次賓館、醫(yī)院專(zhuān)家組成員2評(píng)審工作預(yù)備會(huì)每家醫(yī)院評(píng)審前賓館、醫(yī)院專(zhuān)家成員、醫(yī)院人員3評(píng)審專(zhuān)家組工作會(huì)每家醫(yī)院評(píng)審結(jié)束前賓館、醫(yī)院專(zhuān)家組成員4評(píng)審工作反饋會(huì)每家醫(yī)院評(píng)審結(jié)束后醫(yī)院專(zhuān)家組成員、醫(yī)院人員4專(zhuān)家手冊(cè)規(guī)定的會(huì)議序號(hào)會(huì)議名稱(chēng)時(shí)間地點(diǎn)參會(huì)人員1評(píng)審專(zhuān)家組5152一、評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求一、評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)職責(zé)（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評(píng)審組的成員并答疑。（二）負(fù)責(zé)撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告或指定專(zhuān)家組成員撰寫(xiě)，并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)組建或指定的評(píng)審組織。（三）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問(wèn)題。5一、評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求一、評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)職責(zé)5253一、評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求二、評(píng)審專(zhuān)家組成員職責(zé)（一）服從組長(zhǎng)的分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。（二）按照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專(zhuān)家手冊(cè)要求，認(rèn)真開(kāi)展評(píng)審。（三）按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開(kāi)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。6一、評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求二、評(píng)審專(zhuān)家組成員職責(zé)53二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)家手冊(cè)的使用與工作中需要注意的問(wèn)題課件54二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)家手冊(cè)的使用與工作中需要注意的問(wèn)題課件5556關(guān)于職責(zé)與要求中的問(wèn)題評(píng)審時(shí)不認(rèn)真，應(yīng)該看的資料沒(méi)有看到，存在的硬傷沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。熟人、認(rèn)識(shí)等因素有意識(shí)的給高分，影響整體的評(píng)審判定。未著正裝，在評(píng)審的時(shí)候忽略佩帶相應(yīng)證件。影響評(píng)審的嚴(yán)肅性，再有，許多醫(yī)院為了日后的工作需要需要留去評(píng)審的影像資料。以不會(huì)使用電腦為由，不準(zhǔn)備手提電腦，讓同組的人承擔(dān)工作，造成工作分配不均衡，影響工作進(jìn)度?；蛘咦屖軝z醫(yī)院給提供反饋資料，不能切實(shí)反應(yīng)評(píng)審情況。9關(guān)于職責(zé)與要求中的問(wèn)題評(píng)審時(shí)不認(rèn)真，應(yīng)該看的資料沒(méi)有看到，5657關(guān)于職責(zé)與要求中的問(wèn)題利用評(píng)審時(shí)間，訪(fǎng)親會(huì)友。攀比接待規(guī)模與檔次當(dāng)面打分：為例證明“？？？”，在檢查過(guò)程中當(dāng)著陪同人員的面打分。而在匯總會(huì)上堅(jiān)持自己的評(píng)判，造成整體協(xié)調(diào)的困難。利用匯總會(huì)大家匯報(bào)評(píng)審的情況，記錄分值，提前泄露分?jǐn)?shù)。10關(guān)于職責(zé)與要求中的問(wèn)題利用評(píng)審時(shí)間，訪(fǎng)親會(huì)友。5758關(guān)于職責(zé)與要求中問(wèn)題的處理組長(zhǎng)要權(quán)力協(xié)調(diào)組長(zhǎng)有義務(wù)向中管局回報(bào)評(píng)審中的好人好事和不足對(duì)于上述問(wèn)題，經(jīng)勸阻無(wú)效、或造成嚴(yán)重不良影響的，請(qǐng)及時(shí)上報(bào)中管局。情節(jié)嚴(yán)重者，取消評(píng)審專(zhuān)家資格，并通報(bào)批評(píng)。造成嚴(yán)重后果者，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。11關(guān)于職責(zé)與要求中問(wèn)題的處理組長(zhǎng)要權(quán)力協(xié)調(diào)5859二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工專(zhuān)業(yè)分組人數(shù)管理3臨床重點(diǎn)專(zhuān)科4藥事2護(hù)理2其他專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)輸血1影像1醫(yī)院感染1專(zhuān)家組共分７個(gè)組，人數(shù)合計(jì)14人12二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工專(zhuān)業(yè)分組人數(shù)管理3臨5960二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－管理組

管理3“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分第一章（發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的措施）第二章（隊(duì)伍建設(shè)）第七章（文化建設(shè)）第八章（“治未病”服務(wù)）；“綜合服務(wù)功能”部分第一章（基本要求和醫(yī)院服務(wù)）第二章（患者安全）第六章（醫(yī)院管理）說(shuō)明許多醫(yī)院都想事前知道專(zhuān)家的分工。實(shí)際上此部分的分工一般是在第一次預(yù)備會(huì)上本組專(zhuān)家協(xié)商后確定的，非事情安排的。13二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－管理組管36061二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－醫(yī)療組

臨床重點(diǎn)專(zhuān)科4“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分第三章（臨床科室建設(shè)）第四章（重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)）；“綜合服務(wù)功能”部分第三章一（醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度）二（醫(yī)療技術(shù)管理）、四（一）（手術(shù)治療管理）（二）（麻醉治療管理）五（病歷（案）質(zhì)量管理）說(shuō)明文件要求是兩個(gè)人共同檢查。建議兩人一組。由于各醫(yī)院情況不同，工作量不一致，具體的分工請(qǐng)?jiān)诘谝淮晤A(yù)備會(huì)上本組專(zhuān)家協(xié)商。14二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－醫(yī)療組臨床4“6162二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－藥事組

藥事2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分第五章（中藥藥事管理）“綜合服務(wù)功能”部分第四章（藥事管理）說(shuō)明要求是兩人共同檢查15二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－藥事組藥2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”6263二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－護(hù)理組

護(hù)理2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分第六章（中醫(yī)護(hù)理）“綜合服務(wù)功能”部分第五章（護(hù)理質(zhì)量管理）說(shuō)明要求是兩人共同檢查16二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－護(hù)理組護(hù)2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”6364二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－檢驗(yàn)組

檢驗(yàn)輸血1“綜合服務(wù)功能”部分第三章三（一）（醫(yī)療檢驗(yàn)質(zhì)量管理）”四（四）（輸血管理）”說(shuō)明17二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－檢驗(yàn)組檢驗(yàn)1“綜合服務(wù)功能”6465二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－影像組

影像1“綜合服務(wù)功能”部分第三章“三（二）（醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理）”說(shuō)明18二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－影像組影1“綜合服務(wù)功能”部6566二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－院感組

醫(yī)院感染1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章四（三）（感染性疾病管理）（五）（醫(yī)院感染管理）”說(shuō)明19二、專(zhuān)家組任務(wù)及分工－院感組醫(yī)院感染1“綜合服務(wù)功6667三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明一、目的評(píng)審專(zhuān)家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。此會(huì)議一定按要求召開(kāi)，不可忽略。是大家相關(guān)認(rèn)識(shí)、熟悉、布置工作的重要會(huì)議。對(duì)其后的工作開(kāi)展十分的重要。二、場(chǎng)所

醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。建議報(bào)到后在賓館、或者醫(yī)院內(nèi)召開(kāi)。三、醫(yī)院方面參與者無(wú)。不參與，但應(yīng)有相關(guān)的人員服務(wù)，提供所需。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。主要是不能集中的報(bào)到。五、時(shí)間各評(píng)審專(zhuān)家組成員報(bào)到后。建議在下午４點(diǎn)之前召開(kāi)，隨后是與醫(yī)院的溝通會(huì)。不建議安排在晚飯后。人員保障了，時(shí)間統(tǒng)一了，但如果后續(xù)有工作需要準(zhǔn)備，將會(huì)讓醫(yī)院很晚的時(shí)候加班，致使許多工作不能及早的完成。20三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明一、目的評(píng)審專(zhuān)6768三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容

（一）由評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專(zhuān)家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，明確二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組工作職責(zé)和要求，學(xué)習(xí)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家手冊(cè)》，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法。在會(huì)上一定要宣讀職責(zé)，保證評(píng)審紀(jì)律，強(qiáng)調(diào)行動(dòng)一致，聽(tīng)從安排，這點(diǎn)很重要，否則日后經(jīng)常出現(xiàn)小問(wèn)題，例如出發(fā)等人、材料上交不及時(shí)、外出會(huì)同學(xué)等等，雖不是多大的事，但很煩人。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)細(xì)則中需要注意的問(wèn)題:細(xì)則中的文字說(shuō)明十分重要了解專(zhuān)家對(duì)細(xì)則掌握的情況，有必要的時(shí)候單獨(dú)輔導(dǎo)21三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容（一6869三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容

（二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表。評(píng)審組在此次會(huì)議上應(yīng)該完成各位專(zhuān)家檢查內(nèi)容的分工，會(huì)后需要告知被評(píng)審的醫(yī)院，以便醫(yī)院安排工作。完成評(píng)審組內(nèi)部工作分工：確定評(píng)審組秘書(shū)，負(fù)責(zé)起草評(píng)審報(bào)告；確定分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)員：統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)，收集評(píng)審工作表。確定最后資料的整理者：對(duì)每一家醫(yī)院的資料進(jìn)行最后的整理：資料齊全、簽字齊全。只有明確的分工，才能保證走一家清一家。建議：在預(yù)備會(huì)的時(shí)候請(qǐng)大家完成各個(gè)統(tǒng)計(jì)表上的簽字，防止日后人不齊，簽字不全的問(wèn)題。22三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容（二6970三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容

（三）評(píng)審專(zhuān)家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫(xiě)的要求。管理、醫(yī)療、藥劑、護(hù)理等組需要協(xié)商分工，分出主查與輔助檢查。各組的評(píng)審專(zhuān)家需要相互交流意見(jiàn)：如何檢查、如何掌握判定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照細(xì)則部分，熟悉檢查表的填寫(xiě)。一定要囑咐大家接到檢查表就將醫(yī)院、日期和簽字等填寫(xiě)工作完成，否則日后忙亂就會(huì)忘了，一旦結(jié)束檢查各自返回了，缺少簽字的補(bǔ)簽變得麻煩。沒(méi)有醫(yī)院名稱(chēng)，將評(píng)審工作弄混了。23三、評(píng)審專(zhuān)家組第一次預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明六、內(nèi)容（三7071四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明一、目的介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述?；ハ嘟榻B人員介紹評(píng)審工作流程與要求，協(xié)商工作。二、場(chǎng)所

接著第一次預(yù)備會(huì)的會(huì)場(chǎng)三、醫(yī)院方面（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。（三）醫(yī)院指派的其他人員?；ハ嗾J(rèn)識(shí)的過(guò)程，主要是應(yīng)查人員與專(zhuān)家的對(duì)接，便于開(kāi)展工作。四、評(píng)審組評(píng)審組全體成員。五、時(shí)間第一次評(píng)審預(yù)備工作會(huì)議之后，不離開(kāi)會(huì)場(chǎng)，緊接著召開(kāi)此次會(huì)議。24四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)議文件要求說(shuō)明一、目的介紹評(píng)審組成員7172四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)議---內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。（三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問(wèn)題和主要活動(dòng)。（四）說(shuō)明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問(wèn)題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。（五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。（六）確定食宿、乘車(chē)等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間、開(kāi)支。（七）確定離開(kāi)當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。25四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)議---內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。7273四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)---院方準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備會(huì)議室（緊接著專(zhuān)家預(yù)備會(huì)會(huì)場(chǎng)）（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排（提前制作）（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員（提前安排）（五）安排用餐（盡量印制在接待手冊(cè)上）（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員（印在接待手冊(cè)上）（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌（第一家醫(yī)院制作）準(zhǔn)備資料袋，內(nèi)含：醫(yī)院匯報(bào)材料、鉛筆、簽字筆、小蝴蝶夾、橡皮、醫(yī)院想向?qū)＜艺故镜脑簝?nèi)宣傳資料等。26四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)---院方準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備會(huì)議室（緊7374四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)---院方準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備會(huì)議室（緊接著專(zhuān)家預(yù)備會(huì)會(huì)場(chǎng)）（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排（提前制作）（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員（提前安排）（五）安排用餐（盡量印制在接待手冊(cè)上）（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員（印在接待手冊(cè)上）（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌（第一家醫(yī)院制作）準(zhǔn)備資料袋，內(nèi)含：醫(yī)院匯報(bào)材料、鉛筆、簽字筆、小蝴蝶夾、橡皮、醫(yī)院想向?qū)＜艺故镜脑簝?nèi)宣傳資料等。27四、評(píng)審工作預(yù)備會(huì)---院方準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備會(huì)議室（緊7475五、評(píng)審工作會(huì)議一、目的評(píng)審專(zhuān)家溝通、匯總評(píng)審工作情況。說(shuō)明：此過(guò)程不能省略。一旦省略，可節(jié)省半天的時(shí)間，但出現(xiàn)的問(wèn)題是①晚上加班、匆匆趕路，將專(zhuān)家弄的很疲憊；②未能認(rèn)真匯總致使評(píng)審質(zhì)量下降；③評(píng)審資料由于匆忙收集不全、簽字不全；④為了省事，使用制式性的評(píng)審報(bào)告，千篇一律。二、場(chǎng)所

醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。（可以在賓館、也可以在醫(yī)院，應(yīng)該在預(yù)備會(huì)的時(shí)候就協(xié)商好，如果在醫(yī)院可安排一個(gè)小會(huì)議室，匯總會(huì)后就可以開(kāi)反饋會(huì)啦）。三、參加人員評(píng)審組全體成員。28五、評(píng)審工作會(huì)議一、目的7576五、評(píng)審工作會(huì)議四、時(shí)間通常安排在檢查結(jié)束后。說(shuō)明：手冊(cè)規(guī)定的時(shí)間是評(píng)審下午16:00-17:30五、內(nèi)容（一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫(xiě)完善檢查記錄表及打分匯總表等。（二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問(wèn)題。（三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。注釋?zhuān)涸u(píng)審工作會(huì)是匯總情況，各位專(zhuān)家講出評(píng)審中的所見(jiàn)、問(wèn)題，評(píng)審專(zhuān)家之間相互交流，對(duì)評(píng)審所見(jiàn)互相印證的一個(gè)過(guò)程，只有認(rèn)真完成此過(guò)程，才能對(duì)醫(yī)院工作的有一個(gè)整體、全面、確切的了解。評(píng)審報(bào)告也是日后醫(yī)院工作的指導(dǎo)，因此強(qiáng)調(diào)軟真做好此項(xiàng)工作，這也是對(duì)被評(píng)審醫(yī)院負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)。29五、評(píng)審工作會(huì)議四、時(shí)間7677六、評(píng)審工作日程安排手冊(cè)規(guī)定時(shí)間手冊(cè)規(guī)定工作說(shuō)明第一天08:30-08:45醫(yī)院匯報(bào)會(huì)要控制時(shí)間08:45-12:00實(shí)地評(píng)審12:00-13:30午餐盡量按點(diǎn)集中，保證按點(diǎn)開(kāi)展，中午嚴(yán)禁喝酒！13:30-18:00實(shí)地評(píng)審第二天08:30-12:00實(shí)地評(píng)審12:00-13:30午餐同前述13:30-16:00實(shí)地評(píng)審16:00-17:30評(píng)審工作會(huì)17:30-18:30評(píng)審工作反饋會(huì)30六、評(píng)審工作日程安排手冊(cè)規(guī)定時(shí)間手冊(cè)規(guī)定工作說(shuō)明第一天07778七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---議程（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始。（二）由評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)始，介紹參加這次評(píng)審專(zhuān)家組成員。（三）由評(píng)審組專(zhuān)家組組長(zhǎng)宣讀評(píng)審專(zhuān)家組工作基本要求與宣布評(píng)審工作紀(jì)律（見(jiàn)手冊(cè)）：（四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告（15分鐘）。（五）8:45評(píng)審專(zhuān)家組長(zhǎng)宣布××醫(yī)院實(shí)地評(píng)審開(kāi)始

31七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---議程（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)7879七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---說(shuō)明關(guān)于會(huì)議的主持有如下模式：①評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)主持；②當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持開(kāi)場(chǎng)，然后交給專(zhuān)家組組長(zhǎng)；③當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持對(duì)此會(huì)議議程應(yīng)在預(yù)備工作會(huì)的時(shí)候與組長(zhǎng)溝通應(yīng)有會(huì)議議程，至少組長(zhǎng)有、與會(huì)領(lǐng)導(dǎo)有、醫(yī)院有會(huì)場(chǎng)布局盡量采取專(zhuān)家組與與會(huì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)面坐醫(yī)院人員可以坐在后面及四周評(píng)審組專(zhuān)家組組長(zhǎng)應(yīng)提前準(zhǔn)備：評(píng)審專(zhuān)家組工作基本要求與宣布評(píng)審工作紀(jì)律（見(jiàn)手冊(cè)）：要嚴(yán)格控制時(shí)間32七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---說(shuō)明關(guān)于會(huì)議的主持有如下模式：7980七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---問(wèn)題誰(shuí)主持會(huì)議沒(méi)有提前商定，組長(zhǎng)在會(huì)上現(xiàn)變議程參會(huì)領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有提前確定，造成議程變動(dòng)。領(lǐng)導(dǎo)需要講話(huà)，未提前溝通好沒(méi)有溝通好領(lǐng)導(dǎo)的講話(huà)時(shí)間醫(yī)院匯報(bào)時(shí)間太長(zhǎng)，引起反感，被打斷或叫停沒(méi)有給專(zhuān)家準(zhǔn)備人手一份的匯報(bào)紙質(zhì)材料會(huì)議的時(shí)間一般是不超過(guò)30分鐘，出現(xiàn)拖延時(shí)間不能按時(shí)早餐（實(shí)際因素），推遲會(huì)議時(shí)間對(duì)有意拖延時(shí)間的奉勸：放棄僥幸心理、認(rèn)真準(zhǔn)備、切實(shí)開(kāi)展工作，在評(píng)審中受益33七、醫(yī)院的工作匯報(bào)會(huì)---問(wèn)題誰(shuí)主持會(huì)議沒(méi)有提前商定，組8081八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---提綱一、評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱(chēng)、評(píng)審專(zhuān)家組組成等。二、工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。三、存在的主要問(wèn)題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題。四、意見(jiàn)和建議五、其他核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、評(píng)審分?jǐn)?shù)、評(píng)審建議結(jié)論、報(bào)告撰寫(xiě)時(shí)間、評(píng)審專(zhuān)家組組長(zhǎng)和成員簽字。

34八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---提綱一、評(píng)審工作基本情況8182八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)一、評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱(chēng)、評(píng)審專(zhuān)家組組成等。說(shuō)明與建議一般情況的安排，每個(gè)評(píng)審組會(huì)安排評(píng)審3-4家醫(yī)院，基本情況會(huì)發(fā)給電子版的文件。組長(zhǎng)一般是衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)或院長(zhǎng)，可以讓部門(mén)或單位工作人員將此部分的內(nèi)容可以提前做好電子版并排好版，不用到評(píng)審單位后再去做。提前準(zhǔn)備為日后節(jié)省大量時(shí)間，也減少了評(píng)審中的工作量。35八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)一、評(píng)審工作基本情況8283八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)二、工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。說(shuō)明與建議不是符合要求的內(nèi)容。是針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作做的好的地方，可以借鑒和推廣的東西。是制度、方法、過(guò)程、結(jié)果等。組長(zhǎng)可以提前要求評(píng)審單位發(fā)送電子版的匯報(bào)材料，進(jìn)行初步整理，形成草稿，然后在評(píng)審工作會(huì)上進(jìn)行印證、討論、補(bǔ)充、修改。評(píng)審工作報(bào)告要有調(diào)理性?？梢园凑赵u(píng)審分組來(lái)寫(xiě)，盡量有提煉性，避免瑣碎。盡量避免將正常工作做亮點(diǎn)，評(píng)審專(zhuān)家為“？”，總想表?yè)P(yáng)自己評(píng)審的部門(mén)，堅(jiān)持將本組評(píng)審工作中雞毛蒜皮的東西往評(píng)審報(bào)告中寫(xiě)。要不個(gè)人先進(jìn)事跡。36八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)二、工作成效8384八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)三、存在的主要問(wèn)題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題。說(shuō)明與和建議所謂的主要問(wèn)題：①核心指標(biāo)問(wèn)題；②設(shè)備設(shè)施問(wèn)題；③制度缺陷；④流程缺陷；⑤醫(yī)院工作中共性的問(wèn)題；⑥影響醫(yī)療質(zhì)量與安全性的問(wèn)題等。要對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納反饋，同一問(wèn)題避免反復(fù)的說(shuō)。例如：多科室的質(zhì)量控制記錄不完善記錄簡(jiǎn)單可歸納為一條。臨床科室的病歷存在問(wèn)題、重點(diǎn)專(zhuān)科的病歷存在問(wèn)題時(shí)，應(yīng)將病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題歸納為一條說(shuō)。寫(xiě)好此部分內(nèi)容的基礎(chǔ)是：評(píng)審工作會(huì)上各位專(zhuān)家認(rèn)真的討論與相互交流！37八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)三、存在的主要問(wèn)題8485八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)四、意見(jiàn)和建議說(shuō)明與建議這部分一是對(duì)問(wèn)題不足而言，其次是隱含的說(shuō)出沒(méi)有在問(wèn)題與建議中說(shuō)的問(wèn)題最好能對(duì)醫(yī)院日后工作提出建設(shè)性的意見(jiàn)和建議。這是被評(píng)審醫(yī)院最需要的東西，也是專(zhuān)家負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)之處。體現(xiàn)以評(píng)促改、以評(píng)促建的重要之處！38八、醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告---撰寫(xiě)四、意