糖尿病急性并發(fā)癥的診治課件

海洋石油總醫(yī)院張婷糖尿病急性并發(fā)癥的診治

中國已成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家1..2.3.YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)_1090-101.4.XuY,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.患病率(年)2012IDF數(shù)據(jù)全球每10秒中就有2人新診斷為糖尿病，即每年有近10萬例新發(fā)糖尿病患者2007-2010年流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)1.139億糖尿病患病率逐年增長，最新流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年中國糖尿病患病率為11.6%，共計1.139億

對于糖尿病患者來講，糖尿病本身并不可怕，真正致命的殺手是糖尿病并發(fā)癥！糖尿病性低血糖癥糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病性低血糖癥糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，臨床以高血糖、高血酮、和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。

DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。每年1型糖尿病DKA發(fā)病率約3-4%。年輕人死亡率約2-4%，大于64歲患者，死亡率達20%。DKA的誘因DKA的病理生理胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴重缺乏乙酰乙酸↑+DKA的實驗室檢查血糖：升高，一般在16.7～33.3mmol/L1血電解質(zhì)和尿素氮：總體鉀、鈉、氯均低，尿素氮多升高3其它：血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂可升高、胸透、心電圖5尿糖及尿酮：尿糖多為（++）～（＋＋＋）；尿酮多為（＋）～（＋＋＋）2酸堿度：輕度（PH<7.35)；中度（pH<7.20);重度（PH<7.05)，一般伴有昏迷

。4DKA的診斷標準臨床表現(xiàn)及體征、誘因尿糖陽性血糖>14mmol/L血酮>5mmol/L糖尿病酮癥陰離子隙增加CO2結(jié)合率降低PH<7.35HCO3-降低糖尿病酮癥酸中毒DKA的危重指標臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷血pH<7.1，CO2CP<10mmol/L血糖>33.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象血尿素氮持續(xù)增高出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低危重指標診斷和鑒別診斷診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查鑒別診斷:（1）其他類型的糖尿病昏迷低血糖昏迷（Hypoglycemia）高血糖高滲綜合征乳酸酸中毒昏迷（2）其他疾病昏迷腦血管意外、腦炎等

DKA的處理方法補液胰島素的應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂（補鉀等）處理誘因糾正酸堿失衡

DKA的補液輸入液量(按發(fā)病前體重10%補充)：

前2h:1000-2000ml；第2-6小時：1000-2000ml；

第一天：4000-6000ml

輸液速度：根據(jù)心功能與脫水情況而定輸注液體：生理鹽水（血糖高時）

第二階段（5%葡萄糖/糖鹽水）：血糖降至13.9mmol/L

時，葡萄糖與胰島素之比2～6：1補液過程中觀察P↓Bp↑尿量↑為合理治療

休克者酌補代血漿（低右或706）高滲狀態(tài)：有效血漿滲透壓>320mosm/L可用半滲鹽水（0.45%）

有效血漿滲透壓=2（Na+K)+糖(mmol/L)病情允許可經(jīng)胃腸道補液2-3h：1000ml4-6h：1000ml

糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)補鉀根據(jù)尿量及血鉀水平：

當血鉀≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h時，可暫時不補鉀；只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,輸注胰島素的同時即應(yīng)開始補鉀。糾正酸中毒：

pH<7.1，HCO3-<5mmol/L時補堿（1.25~1.4%碳酸氫鈉）補堿過多過快的不利影響：（1）腦脊液pH反常性降低，腦細胞酸中毒（2）血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧（3）促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移處理誘因和防治并發(fā)癥休克嚴重感染心力衰竭腎功能衰竭腦水腫

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胃腸道表現(xiàn)

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糖尿病性低血糖癥糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病急性并發(fā)癥高血糖高滲綜合征（HHS）本癥特征為嚴重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷HHS意識障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)發(fā)生率：遠低于DKA（約后者的1/10～1/6），多見于老年2型糖尿病患者死亡率：為DKA的10倍以上，搶救失敗原因主要是高齡、嚴重感染、重度心力衰竭、腎衰、急性心梗和腦梗死等HHS的發(fā)生機制脫水、低血鉀拮抗激素↑高滲性利尿胰島素↓高血糖新確診糖尿病某些藥物利尿劑口渴中樞受損限制進水應(yīng)激因素HHS的臨床表現(xiàn)HHS的實驗室診斷參考標準血糖≥33mmol/L1有效滲透壓≥320mmol/L2血清HCO3-≥18mmol/L或血氣PH≥7.303尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。4HHS的治療治療措施積極補液胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒去除誘因、治療并發(fā)癥積極補液HHS威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要！液體種類：一般先補等滲溶液輸入低滲液體（0.45%～0.6%鹽水）的指征：血糖＞33.3mmol/L血漿有效滲透壓＞350mOsm/L血Na+＞155mmol/L補液量的估計：按發(fā)病前體重的10～12%估算，開始2h輸入1000-2000ml；第一個12h輸入全天液體的量1/2+尿量，其余在24內(nèi)輸入輸液中監(jiān)測尿量和心功能，必要時進行中心靜脈監(jiān)護胰島素的應(yīng)用HHS的預(yù)防

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糖尿病性低血糖癥糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）

各種原因引起體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物—乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血PH值降低，即為乳酸性酸中毒。在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒(DLA)。DLA發(fā)病率、診斷率低，但死亡率極高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要見于服用苯乙雙胍者，二甲雙胍治療者發(fā)病率約9.7-16.9/(10萬人·年)，約為苯乙雙胍的1/50。DLA的誘因糖代謝障礙1肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進而導致乳酸性酸中毒2糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒3糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加4DLA的發(fā)病機制DLA的臨床特點多有服用雙胍類藥物的歷史長期血糖控制不良臨床癥狀:?

有Kussmaul呼吸?不同程度的意識障礙?

嘔吐?

非特異性的腹部疼痛DLA的實驗室主要檢查血乳酸測定：3～4mmol/L時，死亡率50%＞5mmol/L時，死亡率＞80%血AG測值(血清鈉+鉀-CO2CP-血清氯)＞18HCO3-明顯降低，常<10mmol/LDLA的診斷

大多數(shù)有服用雙胍類藥物史出現(xiàn)疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等酸中毒的證據(jù)：pH＜7.35；[HCO3-]＜20mmol/L；AG＞18mmol/L血乳酸水平升高，一般≥5mmol/L1234DLA的治療補液恢復血容量補堿、糾正酸中毒等滲（1.3%）碳酸氫鈉100～150ml靜脈滴注,總量500～1500ml/14h，pH≥7.25時可停止補堿性藥物二氯醋酸（35～50mg/kg體重，≤4g/d）美藍制劑（1～5mg/kg體重）小劑量胰島素的應(yīng)用維持水電解質(zhì)平衡必要時可做血液透析去除誘因、積極治療原發(fā)病DLA的預(yù)防糖尿病性低血糖癥糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）高血糖高滲綜合征（HHS）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病急性并發(fā)癥

正常的血糖調(diào)節(jié)腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）激素反應(yīng)胰島素

胰升糖素、腎上腺素、

皮質(zhì)醇、生長激素肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）血糖丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸蛋白質(zhì)分解脂肪分解胰腺α細胞β細胞肝胰升糖素胰島素(＋)(－)急性低血糖時的生理反應(yīng)急性低血糖的正常階梯反應(yīng)腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活癥狀認知損害腦電圖改變昏迷5.03.01.0mmol/LJoslin,糖尿病學糖尿病患者對低血糖的感知缺陷認知損害昏迷5.03.01.0mmol/L腎上腺素Joslin,糖尿病學食物攝入不足口服降糖藥使用不當或過量腎功能減退，導致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進行哺乳時飲酒過量胰島素使用不當或過量過量運動(時間過長、突然)腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭糖尿病患者低血糖的常見原因低血糖癥的病理生理1.早期充血、多發(fā)性血性淤斑2.腦細胞膜Na+-K+泵受損，Na+大量入腦細胞，導致腦水腫及點狀壞死3.晚期發(fā)生腦神經(jīng)細胞壞死，產(chǎn)生腦組織軟化交感神經(jīng)腦組織缺少葡萄糖1.兒茶酚胺↑胰升糖素↑血糖↑2.β腎上腺能受體產(chǎn)生癥狀低血糖癥的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮多汗心悸顫抖無力饑餓視力模糊四肢發(fā)冷中樞神經(jīng)受抑制大腦皮層受抑制癥狀：意識朦朧或嗜睡精神失常語言障礙等皮層下中樞受抑制神志不清躁動不按心動過速瞳孔散大錐體束征陽性延腦受抑制深度昏迷血壓下降瞳孔縮小混合性表現(xiàn)

低血糖診斷標準對具體患者來說，個體的低血糖標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕區(qū)別幾個概念：低血糖癥

=臨床癥狀+生化指標低血糖=生化指標低血糖反應(yīng)=臨床癥狀非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L診斷低血糖癥應(yīng)注意的事項

器質(zhì)性與功能性低血糖的鑒別尋找器質(zhì)性低血糖的原因低血糖發(fā)生的規(guī)律性無癥狀性低血糖的發(fā)現(xiàn)注意夜間低血糖易引起低血糖的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身免疫機制其他胰島素(常見)β腎上腺素阻滯劑酒精(常見)肼苯噠嗪磺胺磺脲類(常見)ACE抑制劑普魯卡因酰胺水楊酸鹽雙異丙吡胺雙胍類異煙肼抗凝劑奎寧PPARγ激動劑干擾素α消炎止痛藥戊雙脒含巰基藥物抗精神病藥羥芐羥麻黃堿酮康唑異煙肼塞利吉林氯喹奧曲肽

苯妥英Joslin糖尿病學低血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜脈注射，或胰高糖素0.5-1.0mg，肌注每15分鐘監(jiān)測血糖1次血糖仍≤3.9mmol/L，再給予給予葡萄糖口服或靜脈注射血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓低血糖未糾正：靜脈注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48小時糖尿病防治指南2015版低血糖治療的注意事項

IIIIIIIV非水溶性口服葡萄糖液通常對緩解低血糖癥是無