臨床路徑管理與實施課件

臨床路徑管理與實施漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科臨床路徑管理與實施漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織管理臨床路徑管理委員會臨床路徑指導(dǎo)評價小組臨床路徑實施小組個案管理員衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知組織管理臨床路徑管理委員會衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原管理委員會職責(zé)（一）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。管理委員會職責(zé)（一）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和指導(dǎo)評價小組職責(zé)

（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

（二）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；

（三）對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；

（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。指導(dǎo)評價小組職責(zé)（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)臨床路徑實施小組職責(zé)（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。臨床路徑實施小組職責(zé)（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄個案管理員職責(zé)（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。個案管理員職責(zé)（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組臨床路徑的實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；7臨床路徑的實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；科室每個月需要對本科臨床路徑實施的情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，醫(yī)院每季度組織相關(guān)人員進(jìn)行總結(jié)分析，同時完善臨床路徑。8相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑實施流程圖變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。變異分析與處理步驟10記錄分析報告討論臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)變異的分類變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務(wù)人員變異不可控變異病人的變異11變異的分類變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務(wù)人員變異不可控變異病人的變變異分析表患者出院時，請將此單填好交科室管理員保管，勿隨病歷送出入院日期年月日經(jīng)治醫(yī)師患者姓名：住院號：出院日期年月日主診醫(yī)師I.變異項目：A.病人／家屬因素A1

病情變化(含并發(fā)癥)A2

入院即合并有其它疾病A3

要求其他治療(或會診)A4

無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5

其他______________B.醫(yī)護(hù)提供者因素B1

主治醫(yī)師決定B2

醫(yī)護(hù)人員之間溝通不良B3

開醫(yī)囑延遲B4

執(zhí)行醫(yī)囑延遲B5

會診延遲B6

其他______________C.系統(tǒng)因素C1

缺乏設(shè)備C2

設(shè)備故障C3

排隊檢查(驗)延遲C4

檢查(驗)報告延遲C5

科室之間溝通不良C6

手術(shù)間安排問題C7

沒有合適病床C8

科室休假致延遲C9

協(xié)助科室延遲C10

其他______________D.出院計劃因素D1

等待合適的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院D2

病人／家屬拒絕出院安排D3

家屬無法按預(yù)定時間接病人出院D4

經(jīng)濟問題不愿接病人出院D5

其他______________II.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：IIs1

未在入院第___天如期手術(shù)IIs2

術(shù)后2天仍使用抗生素IIs3

手術(shù)并發(fā)癥(如：傷口感染、傷口出血等)IIs4

輸血IIs5

手術(shù)低血鈣癥狀：四肢麻木、肌肉抽搐、痙攣IIu1

術(shù)后第___天仍疼痛無法下床IIu2

術(shù)后第___天傷口仍無法拆線IIu3

尿管于術(shù)后3天仍無法拔除III.進(jìn)出臨床路徑情形：III1

一入院就進(jìn)入臨床路徑III2

住院期間中途進(jìn)入臨床路徑III3

住院期間中途脫離臨床路徑變異分析表患者出院時，請將此單填好交科室管理員保管，勿隨病歷臨床路徑變異記錄單姓名：性別：住院時間：住院號：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)生主治醫(yī)生護(hù)士長簽名：主治醫(yī)師簽名：臨床路徑變異記錄單姓名：性別：住院時間房間隔缺損臨床路徑

（2009年版）房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程房間隔缺損臨床路徑表單房間隔缺損臨床路徑

（2009年版）房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心臟雜音，活動后心悸、氣促等。2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線超聲心動圖等。（二）診斷依據(jù)（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）房間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（三）選擇治療方案的依據(jù)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。1.所必須的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用

抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十一）變異及原因分析。I.變異項目：A.病人／家屬因素A1

病情變化(含并發(fā)癥)A2

入院即合并有其它疾病A3

要求其他治療(或會診)A4

無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5

其他______________B.醫(yī)護(hù)提供者因素B1

主治醫(yī)師決定B2

醫(yī)護(hù)人員之間溝通不良B3

開醫(yī)囑延遲B4

執(zhí)行醫(yī)囑延遲B5

會診延遲B6

其他______________C.系統(tǒng)因素C1

缺乏設(shè)備C2

設(shè)備故障C3

排隊檢查(驗)延遲C4

檢查(驗)報告延遲C5

科室之間溝通不良C6

手術(shù)間安排問題C7

沒有合適病床C8

科室休假致延遲C9

協(xié)助科室延遲C10

其他______________D.出院計劃因素D1

等待合適的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院D2

病人／家屬拒絕出院安排D3

家屬無法按預(yù)定時間接病人出院D4

經(jīng)濟問題不愿接病人出院D5

其他______________II.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：IIs1

未在入院第___天如期手術(shù)IIs2

術(shù)后2天仍使用抗生素IIs3

手術(shù)并發(fā)癥(如：傷口感染、傷口出血等)IIs4

輸血IIs5

手術(shù)低血鈣癥狀：四肢麻木、肌肉抽搐、痙攣IIu1

術(shù)后第___天仍疼痛無法下床IIu2

術(shù)后第___天傷口仍無法拆線IIu3

尿管于術(shù)后3天仍無法拔除III.進(jìn)出臨床路徑情形：III1

一入院就進(jìn)入臨床路徑III2

住院期間中途進(jìn)入臨床路徑III3

住院期間中途脫離臨床路徑I.變異項目：D.出院計劃因素房間隔缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10:Q21.102）行房間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天房間隔缺損臨床路徑表單適用對象：時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查胸片、心電圖、超聲心動圖長期醫(yī)囑：強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑：擬于明日在全麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測呼吸機輔助呼吸預(yù)防用抗生素臨時醫(yī)囑：床旁胸片其他特殊醫(yī)囑時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主病史詢時間住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等）觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

時間住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要時間住院第4-5日（術(shù)后第1天）住院第5-10日（術(shù)后第2-6天）住院第11－15日（術(shù)后第7－11天）主要診療工作醫(yī)師查房觀察切口有無血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況并拆線確定患者可以出院向患者交代出院注意事項復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護(hù)理半流飲食氧氣吸入心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測預(yù)防用抗生素強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：飲食改二級護(hù)理（視病情恢復(fù)定）停監(jiān)測（視病情恢復(fù)定）?？股兀ㄒ暡∏榛謴?fù)定）臨時醫(yī)囑：拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)，血生化全套大換藥臨時醫(yī)囑：通知出院出院帶藥拆線換藥主要護(hù)理工作觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病人一般狀況及切口情況鼓勵患者下床活動，利于恢復(fù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助病人辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教時間住院第4-5日住院第5-10日住院第11－15日主醫(yī)師查時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評估上級醫(yī)師查房評估特定病原體的危險因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗性抗感染治療開化驗單，完成病歷書寫上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物觀察藥物不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查病原學(xué)檢查及藥敏胸正側(cè)位片、心電圖血氣分析、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時）對癥處理長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）吸氧（必要時）抗菌藥物祛痰劑根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時醫(yī)囑：對癥處理復(fù)查血常規(guī)胸片檢查（必要時）異常指標(biāo)復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時）有創(chuàng)性檢查（必要時）護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評估，護(hù)理計劃隨時觀察患者情況靜脈取血，用藥指導(dǎo)進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單時間住院第1-3天住院期間主詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房重河南省衛(wèi)生廳臨床路徑監(jiān)控數(shù)據(jù)年份/月份平均住院日病種術(shù)前平均住院日住院患者總?cè)藬?shù)治愈率進(jìn)入路徑人數(shù)好轉(zhuǎn)率完成路徑人數(shù)醫(yī)院感染率出現(xiàn)變異人數(shù)平均住院費用河南省衛(wèi)生廳臨床路徑監(jiān)控數(shù)據(jù)年份/月份平均住院日病種術(shù)前平均臨床路徑管理與實施課件臨床路徑管理與實施漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科臨床路徑管理與實施漢濱區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織管理臨床路徑管理委員會臨床路徑指導(dǎo)評價小組臨床路徑實施小組個案管理員衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知組織管理臨床路徑管理委員會衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原管理委員會職責(zé)（一）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。管理委員會職責(zé)（一）制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和指導(dǎo)評價小組職責(zé)

（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

（二）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；

（三）對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；

（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。指導(dǎo)評價小組職責(zé)（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)臨床路徑實施小組職責(zé)（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。臨床路徑實施小組職責(zé)（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄個案管理員職責(zé)（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。個案管理員職責(zé)（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組臨床路徑的實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；39臨床路徑的實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；科室每個月需要對本科臨床路徑實施的情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，醫(yī)院每季度組織相關(guān)人員進(jìn)行總結(jié)分析，同時完善臨床路徑。40相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院分析變異原因、提出改進(jìn)建議臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑實施流程圖變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員

臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。變異分析與處理步驟42記錄分析報告討論臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)變異的分類變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務(wù)人員變異不可控變異病人的變異43變異的分類變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務(wù)人員變異不可控變異病人的變變異分析表患者出院時，請將此單填好交科室管理員保管，勿隨病歷送出入院日期年月日經(jīng)治醫(yī)師患者姓名：住院號：出院日期年月日主診醫(yī)師I.變異項目：A.病人／家屬因素A1

病情變化(含并發(fā)癥)A2

入院即合并有其它疾病A3

要求其他治療(或會診)A4

無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5

其他______________B.醫(yī)護(hù)提供者因素B1

主治醫(yī)師決定B2

醫(yī)護(hù)人員之間溝通不良B3

開醫(yī)囑延遲B4

執(zhí)行醫(yī)囑延遲B5

會診延遲B6

其他______________C.系統(tǒng)因素C1

缺乏設(shè)備C2

設(shè)備故障C3

排隊檢查(驗)延遲C4

檢查(驗)報告延遲C5

科室之間溝通不良C6

手術(shù)間安排問題C7

沒有合適病床C8

科室休假致延遲C9

協(xié)助科室延遲C10

其他______________D.出院計劃因素D1

等待合適的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院D2

病人／家屬拒絕出院安排D3

家屬無法按預(yù)定時間接病人出院D4

經(jīng)濟問題不愿接病人出院D5

其他______________II.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：IIs1

未在入院第___天如期手術(shù)IIs2

術(shù)后2天仍使用抗生素IIs3

手術(shù)并發(fā)癥(如：傷口感染、傷口出血等)IIs4

輸血IIs5

手術(shù)低血鈣癥狀：四肢麻木、肌肉抽搐、痙攣IIu1

術(shù)后第___天仍疼痛無法下床IIu2

術(shù)后第___天傷口仍無法拆線IIu3

尿管于術(shù)后3天仍無法拔除III.進(jìn)出臨床路徑情形：III1

一入院就進(jìn)入臨床路徑III2

住院期間中途進(jìn)入臨床路徑III3

住院期間中途脫離臨床路徑變異分析表患者出院時，請將此單填好交科室管理員保管，勿隨病歷臨床路徑變異記錄單姓名：性別：住院時間：住院號：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)生主治醫(yī)生護(hù)士長簽名：主治醫(yī)師簽名：臨床路徑變異記錄單姓名：性別：住院時間房間隔缺損臨床路徑

（2009年版）房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程房間隔缺損臨床路徑表單房間隔缺損臨床路徑

（2009年版）房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）房間隔缺損臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心臟雜音，活動后心悸、氣促等。2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線超聲心動圖等。（二）診斷依據(jù)（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）房間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（三）選擇治療方案的依據(jù)（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。1.所必須的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用

抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-11天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。（十一）變異及原因分析。I.變異項目：A.病人／家屬因素A1

病情變化(含并發(fā)癥)A2

入院即合并有其它疾病A3

要求其他治療(或會診)A4

無法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo)A5

其他______________B.醫(yī)護(hù)提供者因素B1

主治醫(yī)師決定B2

醫(yī)護(hù)人員之間溝通不良B3

開醫(yī)囑延遲B4

執(zhí)行醫(yī)囑延遲B5

會診延遲B6

其他______________C.系統(tǒng)因素C1

缺乏設(shè)備C2

設(shè)備故障C3

排隊檢查(驗)延遲C4

檢查(驗)報告延遲C5

科室之間溝通不良C6

手術(shù)間安排問題C7

沒有合適病床C8

科室休假致延遲C9

協(xié)助科室延遲C10

其他______________D.出院計劃因素D1

等待合適的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院D2

病人／家屬拒絕出院安排D3

家屬無法按預(yù)定時間接病人出院D4

經(jīng)濟問題不愿接病人出院D5

其他______________II.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：IIs1

未在入院第___天如期手術(shù)IIs2

術(shù)后2天仍使用抗生素IIs3

手術(shù)并發(fā)癥(如：傷口感染、傷口出血等)IIs4

輸血IIs5

手術(shù)低血鈣癥狀：四肢麻木、肌肉抽搐、痙攣IIu1

術(shù)后第___天仍疼痛無法下床IIu2

術(shù)后第___天傷口仍無法拆線IIu3

尿管于術(shù)后3天仍無法拔除III.進(jìn)出臨床路徑情形：III1

一入院就進(jìn)入臨床路徑III2

住院期間中途進(jìn)入臨床路徑III3

住院期間中途脫離臨床路徑I.變異項目：D.出院計劃因素房間隔缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10:Q21.102）行房間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天房間隔缺損臨床路徑表單適用對象：時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢問，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書氣管插管，建立深靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按先心病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查胸片、心電圖、超聲心動圖長期醫(yī)囑：強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑：擬于明日在全麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測呼吸機輔助呼吸預(yù)防用抗生素臨時醫(yī)囑：床旁胸片其他特殊醫(yī)囑時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主病史詢時間住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要