從GINA2015看哮喘的長(zhǎng)期管理策略課件

從GINA2015看哮喘的長(zhǎng)期管理策略提綱哮喘管理的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)總體控制信必可?為實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制，提供了滿足中國(guó)臨床實(shí)踐的個(gè)體化治療方案GINA2015：為實(shí)現(xiàn)總體控制，哮喘初始治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月日間癥狀：≤2次/周夜間憋醒：無(wú)緩解藥使用：≤2次/周日常活動(dòng)受限：無(wú)疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)取得定義為定義為癥狀控制減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)哮喘總體控制(OAC)GINAupdated2015BatemanED,

etal.JAllergyClinImmunol.2010;125(3):600-608.哮喘管理的主要目標(biāo)GINA強(qiáng)調(diào)：

為實(shí)現(xiàn)總體控制，哮喘初始治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月Formostcontrollermedications,improvementbeginswithindaysofinitiatingtreatment,butthefullbenefitmayonlybeevidentafter3-4months.Insevereandchronicallyunder-treateddisease,itmaytakelonger.對(duì)于大多數(shù)哮喘控制藥物，雖然從用藥開(kāi)始即有明顯改善，但患者要想充分獲益至少需接受治療3-4個(gè)月后。對(duì)于嚴(yán)重和慢性哮喘患者治療時(shí)間可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。Thisinitialtreatmentshouldbegivenforatleast3monthstoestablishitseffectivenessinachievinggoodasthmacontrol.初始治療應(yīng)使用至少3個(gè)月，以確定其達(dá)到良好哮喘控制的有效性。GINAupdated2015.提綱哮喘管理的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)總體控制信必可?為實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制，提供了滿足中國(guó)臨床實(shí)踐的個(gè)體化治療方案GINA2015：為實(shí)現(xiàn)總體控制，哮喘初始治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月COSMOS研究：隨機(jī)、開(kāi)放標(biāo)簽、平行組對(duì)照研究：納入來(lái)自16個(gè)國(guó)家246個(gè)中心的2,143名哮喘患者,分別在布地奈德/福莫特羅2吸BID和氟替卡松沙美特羅250/50μgBID基礎(chǔ)上調(diào)整劑量治療，隨訪12個(gè)月。主要終點(diǎn)：到首次哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)間。信必可?

vs沙美特羅/氟替卡松

癥狀良好控制優(yōu)勢(shì)增加68%注：在研究的最后2周，每周按需吸入藥物≤4次定義為癥狀良好控制在中國(guó)不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可?維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)(詳細(xì)處方資料備索)。癥狀良好控制的患者百分比患者百分比布地奈德/福莫特羅vs沙美特羅/氟替卡松癥狀良好控制風(fēng)險(xiǎn)比：OR，1.68;95%CI1.38–2.05;p<0.001COSMOS研究癥狀控制VogelmeierC,etal,EurRespirJ.2005;26(5):819-828.信必可?

vs沙美特羅/氟替卡松

顯著降低累積哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作VogelmeierC,etal,EurRespirJ.2005;26(5):819-828.COSMOS研究未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)事件率：0.31事件/患者/年事件率：0.24事件/患者/年2012

AHEAD研究中國(guó)亞組發(fā)表LinJT,etal.ChinMedJ2012;125(17):2994-3001入選中國(guó)9個(gè)中心共222例年齡≥12歲的哮喘患者，給予布地奈德+福莫特羅（160μg/4.5μg2吸bid）加按需治療，或沙美特羅+氟替卡松50μg/500μg1吸bid加特布他林按需治療，隨訪6個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為到首次嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時(shí)間，次要終點(diǎn)包括肺功能、癥狀控制及生活質(zhì)量的評(píng)估。不建議18歲以下的兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)（詳細(xì)處方資料備索）提綱哮喘管理的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)總體控制信必可?為實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制，提供了滿足中國(guó)臨床實(shí)踐的個(gè)體化治療方案GINA2015：為實(shí)現(xiàn)總體控制，哮喘初始治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月GINA強(qiáng)調(diào)：哮喘初始治療應(yīng)持續(xù)至少3個(gè)月Formostcontrollermedications,improvementbeginswithindaysofinitiatingtreatment,butthefullbenefitmayonlybeevidentafter3-4months.Insevereandchronicallyunder-treateddisease,itmaytakelonger.對(duì)于大多數(shù)哮喘控制藥物，雖然從用藥開(kāi)始即有明顯改善，但患者要想充分獲益至少需接受治療3-4個(gè)月后。對(duì)于嚴(yán)重和慢性哮喘患者治療時(shí)間可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。Thisinitialtreatmentshouldbegivenforatleast3monthstoestablishitseffectivenessinachievinggoodasthmacontrol.初始治療應(yīng)使用至少3個(gè)月，以確定其達(dá)到良好哮喘控制的有效性。GINAupdated2015.GINA：療程不足是哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一潛在的可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素：未控制的哮喘癥狀過(guò)量使用SABA（>1ⅹ200劑量灌/月）ICS治療不充分；未處方ICS；依從性差；不正確的吸入技術(shù)

低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測(cè)值時(shí)重要的心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題

吸煙；如果是過(guò)敏性哮喘暴露于過(guò)敏原

并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過(guò)敏

痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多懷孕其他哮喘急性發(fā)作的主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素：曾有過(guò)氣管插管或因哮喘在ICU治療過(guò)去12個(gè)月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險(xiǎn)因素的一項(xiàng)或多項(xiàng)，即可增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，即使癥狀控制良好的患者GINAupdated2015.與持續(xù)ICS治療患者相比

自行停藥ICS顯著增加哮喘急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)哮喘控制良好的患者，停用ICS治療哮喘發(fā)作次數(shù)是繼續(xù)ICS治療的2.35倍RankMA,etal.JAllergyClinImmunol.2013;131(3):724-9.檢索Medline、Embase和Central三大數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于哮喘停藥研究，共有7篇文獻(xiàn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)，主要評(píng)估與持續(xù)應(yīng)用ICS治療相比，停用ICS治療患者哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)中重度哮喘患者需起始充分治療我國(guó)中重度哮喘患者從二級(jí)開(kāi)始可能存在治療不足的問(wèn)題，因此,起始治療需要從三級(jí)，甚至四級(jí)開(kāi)始。初始治療的成敗對(duì)于患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心、建立對(duì)醫(yī)生的信任,以及能否堅(jiān)持長(zhǎng)期維持治療,具有重要的意義。因此,中重度哮喘的初始治療不宜從低級(jí)別開(kāi)始,而要爭(zhēng)取一步到位,立竿見(jiàn)影，即需要強(qiáng)化初始治療。劉春濤.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2007;6(5):329-331.哮喘穩(wěn)定期越長(zhǎng)，降級(jí)治療后急性加重風(fēng)險(xiǎn)越低RankMA,etal.Chest.2015May21.doi:10.1378/chest.15-0301.無(wú)急性加重患者比例未出現(xiàn)因哮喘急診就診、住院治療或全身使用激素情況哮喘穩(wěn)定期降級(jí)治療后時(shí)間(月)該回顧性研究檢索了從2000年到2012年美國(guó)OptumDataWarehouse（OLDW）健康數(shù)據(jù)庫(kù)中所有明確診斷為哮喘且哮喘藥物逐漸減量的26292例患者，所有患者都需隨訪24個(gè)月。主要研究終點(diǎn)為哮喘藥物減量后首次出現(xiàn)急性加重的時(shí)間。降級(jí)治療前哮喘穩(wěn)定期急性加重率＜4個(gè)月44%4-7個(gè)月34%8-11個(gè)月30%12個(gè)月以上21%哮喘的本質(zhì)：慢性炎癥帶來(lái)不斷波動(dòng)的癥狀1211109876147101316192225283134374043464953時(shí)間(周)未控制階段控制階段即使在哮喘控制階段，同樣會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)的癥狀和哮喘發(fā)作HolgateST.JAllergyClinImmunol.2011;128(3):495-505.哮喘需要長(zhǎng)期抗炎治療HananiaNA.Chest.2008;133(4):989-98.2008年發(fā)表在《胸科》雜志的文章指出：“哮喘是一種慢性氣道炎癥，需要長(zhǎng)期抗炎治療?！币缽男允翘岣呦刂频闹匾蛩?8-56歲的哮喘患者(N=2,250)確定與長(zhǎng)期哮喘控制相關(guān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)(根據(jù)SABA使用情況評(píng)估控制)有效的哮喘管理(如治療依從性)有助于提高哮喘控制：

規(guī)律的ICS和LABA治療

規(guī)律的哮喘專家門(mén)診SchatzM,etal.JAllergyClinImmunol.2006;118:1048-53.哪些因素影響哮喘治療依從性？影響哮喘患者依從性的5大因素害怕藥物的副作用認(rèn)為藥物沒(méi)有作用或不需要認(rèn)為只需要間斷用藥藥物使用不方便藥物花費(fèi)？可以通過(guò)教育去改善需要改進(jìn)給藥方式來(lái)解決BruceG.ImmunolAllergyClinNAm.2005;25:107-130.GINA2015：改善哮喘依從性的策略深入研究后發(fā)現(xiàn)：僅有幾種干預(yù)措施能有效改善哮喘患者用藥依從性，分別為：分享決策制定簡(jiǎn)化藥物使用（每日1次或2次）綜合的哮喘教育包括護(hù)士家訪吸入裝置可提醒漏用劑量回顧患者詳細(xì)的配藥記錄WHO報(bào)告強(qiáng)調(diào)：

患者接納和使用是連接好的治療和有效性的橋梁

Whileeffectivetreatmentsthathavebeenshowntodramaticallyreduceasthmamorbidityareavailable,theyareeffectiveonlywhenproperlyusedbypatients.Becausehumanbehaviouristhenecessaryinterfacebetweengoodtherapiesandtherapeuticeffectiveness,bothclinicalresearchersandcliniciansshouldunderstandthefactorsassociatedwithpatientadherence.

有效的治療顯著降低哮喘發(fā)病率已成為可能，但這些治療的有效性只有當(dāng)患者完全接納和正確使用時(shí)才能顯現(xiàn)出來(lái)。因?yàn)槿说男袨槭沁B接好的治療和治療有效性的接口。研究者和臨床醫(yī)生應(yīng)了解影響患者依從性的相關(guān)因素。WHO:AdherencetoLong-TermTherapies:EvidenceforAction.Geneva:WorldHealthOrganisation;2003.醫(yī)生希望和患者愿意接納的哮喘治療：

安全有效，簡(jiǎn)單方便患者的希望氣喘等癥狀的迅速控制提高生活質(zhì)量治療簡(jiǎn)單，能夠減緩病情加重、減少急性發(fā)作醫(yī)生的需求安全有效不僅能改善日常控制，還可減少遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單、方便并能讓患者很快感受療效，提高患者的依從性AndrewG，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2011;106:283-291.1哮喘管理的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制(OAC)，即要取得癥狀控制，又要降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)1.22信必可?維持緩解治療是滿足中國(guó)臨床實(shí)踐的個(gè)體化治療方案3總結(jié)GINAupdated2015.BatemanED,

ReddelHK,

ErikssonG,etal.Overallasthmacontrol:therelationshipbetweencurrentcontrolandfuturerisk.JAllergyClinImmunol.2010;125(3):600-608.LinJT,

ChenP,

ZhouX,etal.Budesonide/formoterolmaintenanceandrelievertherapyinChinesepatientswithasthma.ChinMedJ

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