肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療演示文稿

肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療演示文稿第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。優(yōu)選肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。CAP的臨床診斷依據(jù)有哪些？

①

新近出現(xiàn)咳嗽、咯痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。

②發(fā)熱。

③

肺實(shí)變體征和（或）聞及濕啰音。

④WBC>10x109/L或WBC<4x109/L,伴有或不伴有中性粒細(xì)胞核左移。

⑤

胸部X線(xiàn)檢查顯示：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸水。

※第⑤項(xiàng)加上①-④項(xiàng)中任何一項(xiàng)，除外非感染性疾病就可作出診斷第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。病史女性，43歲，公務(wù)員主要癥狀：咳嗽，咯黃膿痰，伴發(fā)熱一周病前10天在戶(hù)外生存訓(xùn)練中有疲勞和受涼史病例1第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。根據(jù)你所學(xué)的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)問(wèn)：該患者最可能的診斷是什么？？第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。

重要環(huán)節(jié)－抗感染治療,抗感染治療的原則:

?

熟悉抗生素的種類(lèi)和抗菌譜,適應(yīng)證和副作用

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盡早用藥,根據(jù)最可能的病原菌選擇敏感的藥物

?

足夠劑量

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盡量找到病原菌進(jìn)行針對(duì)病原菌靶向治療

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及時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：用藥48-72小時(shí)后

?

足夠療程：至少5天，多數(shù)需要7-10天或更長(zhǎng)

?

參考當(dāng)?shù)亓餍械募?xì)菌類(lèi)型和耐藥情況一.肺炎的治療第十頁(yè)，共三十六頁(yè)?？咕委煱▋煞矫?經(jīng)驗(yàn)性治療:

?

早期治療以此為主

?

臨床應(yīng)用較廣泛

?

根據(jù)患者臨床情況(身體基礎(chǔ)狀況和臨床表現(xiàn))

和患病環(huán)境,推斷最可能的致病菌,選擇最可能有效的抗菌素針對(duì)病原菌的治療(靶向治療)一.肺炎的治療第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。二.常用抗生素的種類(lèi)及其抗菌譜1.

氨基糖甙類(lèi)：阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、柰替米星、

(抗菌譜廣:革蘭陰性桿菌、結(jié)核桿菌)

2.青霉素及半合成青霉素類(lèi)：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林

(革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌)3.頭孢菌素類(lèi)：

革蘭陽(yáng)性菌

革蘭陰性菌第一代

+++++第二代

+++++

第三代

++++第四代

+++++第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。4.

其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)(碳青霉烯類(lèi))：帕尼培南、美羅培南、亞胺培南、厄它培南、氨曲南

(抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌、需氧菌與厭氧菌、以及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌、混合菌和耐藥菌的感染以及免疫缺陷者的感染

)5.

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：螺旋霉素、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素、

(抑菌型抗生素,主要用于革蘭陽(yáng)性球菌;對(duì)流感桿菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染也有很好療效，紅霉素是軍團(tuán)菌肺炎的首選藥物

)常用抗生素的種類(lèi)及其抗菌譜第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。6.

喹諾酮類(lèi)：一代：吡哌酸

二代：氧氟沙星、環(huán)丙沙星(含氟的氟喹諾酮類(lèi))

(對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括產(chǎn)酶金葡菌、腸球菌、肺炎鏈球菌等，對(duì)革蘭陰性菌包括流感桿菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌、嗜肺軍團(tuán)菌等均具強(qiáng)大抗菌活性;對(duì)支原體、衣原體也有效;對(duì)厭氧菌、結(jié)核桿菌也有作用)三代、四代:

左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星(需氧革蘭陽(yáng)性球菌或厭氧菌抗菌作用增強(qiáng))常用抗生素的種類(lèi)及其抗菌譜第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。7.糖肽類(lèi)：替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺

（對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有很強(qiáng)的抗菌活性,目前臨床上用于嚴(yán)重的革蘭陽(yáng)性菌感染，特別是對(duì)其他抗菌藥物耐藥或療效差的耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE及腸球菌所致感染

）8.四環(huán)素類(lèi)：多西環(huán)素、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素9.磺胺藥常用抗生素的種類(lèi)及其抗菌譜第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。三.常見(jiàn)病原菌的敏感抗生素1.肺炎鏈球菌

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仍以青霉素治療為主,但耐藥日趨嚴(yán)重(約50%).(注意)

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對(duì)于中度耐藥菌株，仍可用青霉素類(lèi)藥物，但需要加大劑量，靜脈滴注。

?

如為高度耐藥菌株者，則應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或利福平；或應(yīng)用新喹諾酮類(lèi)、頭孢曲松、頭孢噻肟、或亞胺培南第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。

患者男性，年齡48歲主訴：發(fā)熱、咳嗽10天,

既往史：無(wú)院外用藥：青霉素+頭孢他啶病例2第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)?，F(xiàn)病史10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.8℃，伴咳嗽、咳鐵銹色痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示肺炎，經(jīng)“青霉素+頭孢他啶”治療6天，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)入我院。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。與感染有關(guān)的癥狀及體征發(fā)熱、咳嗽、咳痰右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC13X109/L痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。-胸片(2008-07-15)：

右中肺葉大片密度增高影，考慮為炎癥第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。

入院診斷:CAP

診斷依據(jù)：咳嗽、咳痰；發(fā)熱、聽(tīng)診右肺呼吸音稍低，可聞及少量濕啰音；胸片示右中肺葉大片密度增高影；

WBC13X109/L第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。但是，·

該患者為什么在院外予“青霉素+頭孢他啶”治療6天無(wú)效？·

可能的原因是：診斷錯(cuò)誤？療程不足？劑量不夠？抗生素選擇不恰當(dāng)？？第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)?！は乱徊皆撊绾沃委?？？第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。2.金黃色葡萄球菌

?MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林，可替代用藥:氟喹諾酮類(lèi)等。

?MRSA：應(yīng)首選(去甲)萬(wàn)古霉素，可替代藥:同上3.流感嗜血桿菌

?

第二、三代頭孢菌素

?

或氟喹諾酮類(lèi)

?

或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如克拉霉素、阿奇霉素）

?

可替代藥物有強(qiáng)力霉素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見(jiàn)病原菌的敏感抗生素第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。4.銅綠假單胞菌

首選抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)加氨基糖苷類(lèi)；或哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉維酸,頭孢哌酮/舒巴坦，也可用亞胺培南、環(huán)丙沙星及氨曲南替代.5.肺炎克雷伯桿菌

為下呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌，是產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）最常見(jiàn)細(xì)菌之一。首選第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類(lèi)；替代藥為氟喹諾酮類(lèi)、亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。常見(jiàn)病原菌的敏感抗生素第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。6.大腸桿菌

是院內(nèi)感染的常見(jiàn)菌，也是產(chǎn)生ESBL的常見(jiàn)菌之一，抗生素選擇同肺炎克雷伯桿菌.7.不動(dòng)桿菌

其感染多存在基礎(chǔ)病和其他危險(xiǎn)因素，增強(qiáng)其他細(xì)菌毒力的作用，混合感染率和耐藥率均較高。首選:亞胺培南或氟喹諾酮類(lèi)加氨基糖苷類(lèi)；替代藥物有頭孢他定.8.軍團(tuán)菌

等非典型菌

首選：紅霉素加利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。替代藥有阿齊霉素、新氟喹諾酮類(lèi)、克拉霉素等.常見(jiàn)病原菌的敏感抗生素第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。9.厭氧菌

首選甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。若用青霉素，劑量要大，1000萬(wàn)單位/天，分次靜滴。

10.真菌

念珠菌屬可選用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，嚴(yán)重者可先靜脈給藥。二性霉素B治療效果較好，但不良反應(yīng)大，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。曲霉菌感染治療首選二性霉素B，伊曲康唑也有一定療效。

新一代的抗真菌藥物,如伏立康唑,卡泊芬凈.常見(jiàn)病原菌的敏感抗菌素第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。11.卡氏肺孢子菌

首選復(fù)方新諾明，口服或靜滴，分次給予。替代藥：戊烷脒、氨苯砜。

常見(jiàn)病原菌的敏感抗生素第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。四.肺炎的常見(jiàn)致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見(jiàn)病原體

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青年人,無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者:肺炎鏈球菌(CAP病原體中仍以此菌為主)流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌非典型病原體如支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌等(檢出率逐漸增多)

覆蓋肺炎鏈球菌是CAP初始治療的基本需要

適用于CAP患者的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團(tuán)菌等）。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。?肺炎的常見(jiàn)致病菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見(jiàn)病原體

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存在危險(xiǎn)因素、重癥或住護(hù)理院的CAP患者可能感染:腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌

當(dāng)伴有其他高危因素（如誤吸、免疫抑制、酒精中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾有MRSA或假單胞菌感染史等）時(shí)，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度.第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。肺炎的常見(jiàn)致病菌2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見(jiàn)病原體?早發(fā)HAP（住院少于45天）：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

MSSA

對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌:

大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。2.院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)的常見(jiàn)病原體?晚發(fā)HAP（住院大于45天）

：1).同上

MRSA

多重耐藥菌株銅綠假單胞菌2).其它致病菌產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜麥芽窄食假單胞菌肺炎的常見(jiàn)致病菌第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。五.肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇CAP的治療第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者(1)青霉素類(lèi)(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)；(3)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)第一代或第二代頭孢菌素(5)呼吸喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者(1)第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)β-內(nèi)酰胺類(lèi)／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)。單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(3)呼吸喹諾酮類(lèi)需入院治療、但不必收住ICU的患者(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦)單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)CAP的治療第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。我國(guó)CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類(lèi)／β-內(nèi)酰胺酶抑制