肺栓塞的急診評(píng)估和治療演示文稿

肺栓塞的急診評(píng)估和治療演示文稿1第一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。2優(yōu)選肺栓塞的急診評(píng)估和治療第二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治現(xiàn)病史：近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉(zhuǎn)，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史：哮喘、冠心病（OMI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝疝和前列腺術(shù)后，有起搏器置入史，否認(rèn)DM，否認(rèn)藥敏史第三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。查體：BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無(wú)觸壓痛或反跳痛診斷：喘憋待查第四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。輔助檢查心梗三項(xiàng)（-）BNP

584pg/mL急診八項(xiàng)Cr142umol/LCO220.6mmol/L凝血分析（-）胸片正側(cè)位雙下肺紋理重肺動(dòng)脈高壓可能第六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。主要輔助檢查4.159:35pmBP145/100mmHg，仍喘憋，調(diào)愛(ài)倍至4ml/H交病重4.1510:00pm血?dú)夥治龊虳-dimer（813.3ng/mL）復(fù)查EKG較前無(wú)改變4.160:30am入搶救室第七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。床旁超聲心動(dòng)圖（4.18）左室腔偏小（LVDd4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS1.8cm，LPW1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF60%三尖瓣輕度反流，測(cè)肺動(dòng)脈壓55cmHg，可見(jiàn)右心起搏導(dǎo)線回聲第九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。第十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。病例小結(jié)老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置心肌壞死標(biāo)志物正常BNP輕度升高肺動(dòng)脈壓升高猝死（無(wú)脈電活動(dòng)）第十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現(xiàn)就是猝死大多數(shù)肺栓塞患者的死亡不是治療不當(dāng)，而是未能診斷2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現(xiàn)的1小時(shí)內(nèi)，是肺栓塞患者救治的黃金時(shí)間第十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險(xiǎn)缺少特異的臨床征象沒(méi)有一項(xiàng)簡(jiǎn)便的化驗(yàn)檢查擔(dān)心漏診和誤診而盲目的過(guò)度檢查第十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。我們的困惑???我們是在漏診還是在過(guò)度診斷？Doweunderdiagnose/overdiagnose?這么多年過(guò)去了，我們?yōu)槭裁礇](méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方案？Whydon’twehaveastandardizedmethodofworkupafteralltheseyears?第十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。概念和發(fā)病機(jī)制第十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。概念是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT第十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來(lái)源的90%，有50%的DVT的病人會(huì)發(fā)生無(wú)癥狀肺栓塞第十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。其他原因包括空氣栓塞（神經(jīng)外科手術(shù)和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長(zhǎng)骨骨折）異物栓塞（見(jiàn)于藥物成癮者）寄生蟲(chóng)卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細(xì)胞第十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。病因：Virchowtriad第十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。解剖基礎(chǔ)栓子的主要來(lái)源是腓腸靜脈系統(tǒng)好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經(jīng)過(guò)右心而栓塞肺動(dòng)脈

第二十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。病理：急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截?cái)嗾?受累血管擴(kuò)張第二十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。病理：慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動(dòng)脈狹窄達(dá)50%以上有血栓再通的證據(jù)，仍可顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)第二十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對(duì)少見(jiàn)約10%的外周小動(dòng)脈閉塞可發(fā)生肺梗死典型三聯(lián)征：咯血、胸痛和呼吸困難，有時(shí)可有發(fā)熱第二十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。病理生理：氣體交換異常V/Q比值失調(diào)死腔樣通氣增加右向左分流，導(dǎo)致低氧血癥a-A氧梯度增加過(guò)度通氣導(dǎo)致呼堿提示死腔樣通氣過(guò)大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞第二十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。病理生理：血流動(dòng)力學(xué)異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負(fù)荷增加右室擴(kuò)張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應(yīng)力增加，心肌缺血第二十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。右室擴(kuò)張第二十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。室間隔變平，左室充盈障礙第二十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。危險(xiǎn)因素：原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化蛋白C抵抗（遺傳性VLeiden因子突變）高同型半胱氨酸血癥狼瘡性抗凝物質(zhì)增多第二十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。危險(xiǎn)因素：繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動(dòng)外科手術(shù)創(chuàng)傷惡性腫瘤妊娠或產(chǎn)褥期肥胖高齡吸煙口服避孕藥或激素替代治療深靜脈或右心留置導(dǎo)管燒傷肢體癱瘓（如脊髓損傷）心力衰竭第二十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動(dòng)過(guò)速呼吸增快低氧血癥S2亢進(jìn)發(fā)熱（＜39°C）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓第三十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。不典型表現(xiàn)肢體抽搐腹痛咳痰意識(shí)水平下降新發(fā)房顫腰肋痛譫妄（老年患者）第三十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。急性肺栓塞的評(píng)估焦點(diǎn)是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發(fā)性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?第三十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg是肺栓塞的常見(jiàn)類型，約占95.5-96%接受抗凝治療患者，3-6個(gè)月的死亡率和復(fù)發(fā)率均＜5%，10年的復(fù)發(fā)率為30%第三十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時(shí)血壓低于90mmHg大塊肺栓塞的死亡率為30-60%，是猝死的第二位死因大多數(shù)死亡發(fā)生于治療的1小時(shí)之內(nèi)，為肺栓塞患者治療的黃金時(shí)間第三十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。急性肺梗死10%肺栓塞患者的會(huì)發(fā)生肺梗死，典型表現(xiàn)為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現(xiàn)時(shí)間短暫，主要為單側(cè)的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會(huì)有胸腔積液第三十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動(dòng)脈高壓（無(wú)特異性）左側(cè)第二肋間觸及搏動(dòng)P2亢進(jìn)右室S3奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動(dòng)增強(qiáng)（慢性）第三十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌?。┓卧葱裕ˋRDS、COPD和哮喘）其他：暈厥、猝死、過(guò)敏反應(yīng)和上腔靜脈阻塞第三十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。ThelesstimeIhavetoworkThemorethingsIgetdone.第三十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。急診評(píng)估第三十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。Well’s評(píng)分預(yù)測(cè)參數(shù)分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率＞100次/分1.5制動(dòng)超過(guò)3天或4周前有過(guò)外科手術(shù)1.5以前有過(guò)肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個(gè)月內(nèi)接受治療或姑息治療）1.0第四十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。Well’s評(píng)分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能＞6.0中度可能2.0-6.0低度可能＜2.0第四十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。校正Geneva

評(píng)分危險(xiǎn)因子積分年齡＞65歲1既往DVT或肺栓塞31月內(nèi)行全麻手術(shù)或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側(cè)肢體疼痛3咯血2臨床體征HR75-94次/分3HR≥95次/分5下肢深靜脈壓痛和單側(cè)水腫4第四十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。校正Geneva

評(píng)分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度可能4-10低度可能0-3第四十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。檢查方法影像檢查CXRV/QScansCT肺動(dòng)脈造影心臟超聲實(shí)驗(yàn)室檢查D-Dimer血?dú)夥治銎餍禉z查EKG脈氧飽和度第四十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。脈氧檢查潛臺(tái)詞:“必須要做脈氧檢查，因?yàn)槊總€(gè)肺栓塞的患者都缺氧!”現(xiàn)實(shí)呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數(shù)脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？第四十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。血?dú)夥治鲅醴謮簻p低二氧化碳分壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異第四十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。D-dimer的生成第四十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室檢查D-dimerELISA法檢測(cè)敏感性很高(>96%)，特異性差陰性預(yù)測(cè)值高（93-100%）適合低度和中度可能的患者，主要用于門(mén)診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者第四十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。心電圖最常見(jiàn)的表現(xiàn):心動(dòng)過(guò)速和非特異性ST/T改變急性肺心病和右室勞損II導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺性P波)電軸右偏RBBBS1-Q3-T3(僅見(jiàn)于20%的患者)第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。肺栓塞心電圖第五十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。心電圖表現(xiàn)發(fā)生率正常18%竇性心動(dòng)過(guò)速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯18%QRS波群電軸右偏（＞90°）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉(zhuǎn)位—肺型P波—肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓—第五十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。評(píng)估：胸片CXR：大多數(shù)正?？赡軙?huì)有肺泡陷閉、實(shí)變、少量滲出和膈肌抬高第五十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。診斷：通氣灌注掃描昔日標(biāo)準(zhǔn)目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過(guò)敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭(zhēng)議）第五十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。

通氣-灌注掃描第五十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。評(píng)估：CT掃描——新標(biāo)準(zhǔn)研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）具有同樣的診斷準(zhǔn)確性陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)到99%（JAMA，2005）第五十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。螺旋CT優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點(diǎn)受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞第五十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。評(píng)估：CT掃描第五十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。診斷：肺動(dòng)脈造影第五十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。評(píng)估：超聲超聲對(duì)肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險(xiǎn)分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子超聲特點(diǎn)Mcconnell征：右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，而心尖部運(yùn)動(dòng)正?；蛟鰪?qiáng)（特異性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒張末內(nèi)徑比值（敏感性66%，特異性77%）第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。右室擴(kuò)大，壓迫室間隔第六十頁(yè)，共一百零九頁(yè)?；顒?dòng)性栓子肺動(dòng)脈活動(dòng)性栓子右心活動(dòng)性栓子第六十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。肺栓塞的診治策略和流程第六十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)?？紤]肺栓塞（對(duì)所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開(kāi)始抗凝治療，然后……）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性進(jìn)行危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)心臟標(biāo)識(shí)物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。懷疑肺栓塞臨床評(píng)分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動(dòng)脈CT檢查陰性陽(yáng)性正常不能肯定確診肺栓塞進(jìn)行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開(kāi)始治療第六十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床指標(biāo)休克低血壓右室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、活動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)大螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增加心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓第六十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺達(dá)肝癸；不主張?jiān)缙谌芩?；監(jiān)測(cè)臨床情況和右室功能；住院治療+--+低危＜1%---低分子肝素或磺達(dá)肝癸；考慮門(mén)診治療第六十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。中度或高度懷疑肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層RV功能不全，提示PERV或PA內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網(wǎng)第六十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。血流穩(wěn)定肺栓塞，根據(jù)CT、化驗(yàn)和超聲行危險(xiǎn)分層段或亞段的肺栓塞心臟標(biāo)識(shí)物正常RV/LV比例增加，肺動(dòng)脈近端栓子，心臟標(biāo)識(shí)物升高超聲評(píng)價(jià)右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)右室功能不全溶栓第六十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險(xiǎn)分層(1C級(jí)).在無(wú)嚴(yán)重出血的禁忌癥時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)受損時(shí)應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，(1B級(jí))。由于這類患者可能進(jìn)展為不可逆的心源性休克，因此不應(yīng)該有任何的延誤對(duì)無(wú)低血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，有選擇的進(jìn)行溶栓治療(2B級(jí))是否開(kāi)始溶栓取決于肺栓塞的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)患者并不推薦溶栓治療(1B級(jí)).第六十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT50-70s）所有的患者都應(yīng)接受肝素抗凝，因?yàn)槠湫?yīng)可隨時(shí)逆轉(zhuǎn)80IU/kg靜脈推注，隨后以12-18IU/kg/hr速度維持,根據(jù)體重調(diào)整劑量低分子肝素?zé)o需調(diào)整劑量，但腎功能不全患者需要調(diào)整第七十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復(fù)監(jiān)測(cè)INR第七十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：抗凝要點(diǎn)深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應(yīng)持續(xù)5天，口服抗凝劑應(yīng)與肝素重疊4-5天肝素與華法林治療應(yīng)同時(shí)開(kāi)始，在INR達(dá)標(biāo)1-2天后在第5-6天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長(zhǎng)肝素治療的時(shí)間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產(chǎn)品劑量有些差異第七十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：溶栓治療rt-PA50mg輸注2小時(shí)與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)方面無(wú)差異第七十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬(wàn)U）靜脈推注（歷時(shí)10分鐘），隨后以每小時(shí)4400u/kg（25萬(wàn)U）輸注，持續(xù)12小時(shí)鏈激酶250000u靜脈推注（歷時(shí)15分鐘），隨后以100000u/hr持續(xù)24小時(shí)瑞普替酶10U靜脈注射2次，給藥相隔時(shí)間在30分鐘以上第七十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：介入治療外科取栓需要一定的技術(shù)條件（如手術(shù)室和人員）安全，有效導(dǎo)管碎栓不能溶栓時(shí)的緊急措施需要一定條件（導(dǎo)管室和人員）第七十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：下腔靜脈濾網(wǎng)推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復(fù)血栓栓塞慢性反復(fù)性肺栓塞伴肺動(dòng)脈高壓肺栓塞復(fù)發(fā)的高?；颊咦鳛槿∷ê退樗ǖ妮o助治療第七十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：下腔靜脈濾網(wǎng)濾網(wǎng)植入后仍有5%的血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能并發(fā)下肢水腫需要持續(xù)抗凝治療第七十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：下腔靜脈濾網(wǎng)第七十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。下腔靜脈濾網(wǎng)第七十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。治療：療程首次發(fā)生肺栓塞，危險(xiǎn)因子為可逆性治療3-6個(gè)月首次特發(fā)性肺栓塞至少治療6個(gè)月根據(jù)臨床情況決定下一步治療反復(fù)下肢靜脈血栓和不可逆性危險(xiǎn)因子治療方案還不清楚第八十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。小結(jié)臨床懷疑很重要，急診評(píng)分應(yīng)盡早低危排除Ddimer，評(píng)估分層用超聲V/Q比值莫要忘，急診診斷選CT治療首選用肝素，心臟受損應(yīng)溶栓反復(fù)肺栓用濾網(wǎng)，抗凝治療足療程第八十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。LifeislikeaRolloftoiletpaper.Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!第八十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。病例分析第八十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。Case1劉斌斌，男性，20歲，大學(xué)生主訴：胸悶、胸痛2小時(shí)伴暈厥3次第八十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)?；颊?004年10月9日2pm靜坐時(shí)無(wú)明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續(xù)不緩解，隨后突然出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約2-3min后自行恢復(fù)，在其后10分鐘又發(fā)生2次暈厥，無(wú)大小便失禁，無(wú)抽搐及肢體活動(dòng)障礙，無(wú)咯血及嘔血，由120急送至我院急診。第八十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。既往史患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個(gè)月前曾無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。第八十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。急診查體查體：T：36.8℃P：131次/分R：24次/分BP：117/68mmHgSpO295％（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）神志清楚，面色青灰，脈搏細(xì)速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部無(wú)異常體征，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側(cè)38.5cm，右側(cè)38cm。第八十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)。急診輔助檢查血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.349pCO2

30.7mmHg

pO2

80.5mmHgHCO3－16.7mmol/LBE－7.0mmol/LSaO295.2%凝血分析：PT13.0sPT-INR1.19R，F(xiàn)IB473mg/mLAPTT35.1s第八十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)。送診途中心電圖第八十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)。2004.10.94pm（急診就診）第九十頁(yè)，共一百零九頁(yè)。胸片第九十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)。胸部增強(qiáng)CT第九十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)。結(jié)論

左、右肺動(dòng)脈主干栓塞rtPA溶栓治療第九十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)。溶栓后心率減慢，V1-2導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深（2004-10-9，9pm）第九十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)。Case2患者張**，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入院2008年1月1日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無(wú)心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無(wú)惡心、嘔吐。臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進(jìn)一步就診第九十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)。1-2日就診于我院急診血常規(guī)無(wú)明顯異常DIC全套：PT13s；FIB-C286mg/dl；FDP>20ug/ml；D-dimer1331.85ng/ml心梗三項(xiàng)無(wú)異常第九十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)。既往史高血壓病10余年、冠心病4年、2型糖尿病2年半年前患者曾出現(xiàn)右腳踝紅腫痛，行B超檢查