肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉演示文稿

肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉演示文稿第一頁，共二十五頁。優(yōu)選肥厚型梗阻性心肌病人的麻醉第二頁，共二十五頁。概述肥厚型梗阻性心肌?。℉ypertrophicobstructivecardiomyopthy,HOCM)是一種遺傳異常所致，以室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚，動態(tài)流出道梗阻為特點的心肌病。通常將安靜時流出道壓力階差大于（或等于）30毫米汞柱者稱有意義梗阻。特點為室間隔肥厚引起流出道狹窄。心律失常與左室流出道梗阻是該病猝死的主要原因。

第三頁，共二十五頁。室間隔與左室后壁之比大于1.3：1。

第四頁，共二十五頁。室間隔非對稱性增厚，厚度>15mm第五頁，共二十五頁。病理生理肥厚室間隔，呈非對稱性、向左心室突出，使左室的流出道產(chǎn)生不同程度的狹窄。累及右室間隔及右心室的極為少見。左側(cè)室間隔肥厚，乳頭肌常被推移位，使二尖瓣發(fā)生關(guān)閉不全。

第六頁，共二十五頁。病理生理心肌收縮性：心肌收縮性愈強(qiáng)，壓力階差愈大。洋地黃、異丙腎上腺素可使心肌收縮性增強(qiáng)，壓力階差也增大；β受體阻滯劑則可能減弱心肌收縮力，使壓階差減小。第七頁，共二十五頁。病理生理前負(fù)荷的影響：回心血量增大---前負(fù)荷增加，排血時間延長，保持梗阻部位擴(kuò)張，壓力階差減小。反之，硝酸甘油等靜脈擴(kuò)張劑或屏氣用力時回心血量減少，心室腔內(nèi)血容量小，排血時間短，壓力階差增大。

第八頁，共二十五頁。病理生理后負(fù)荷的影響：硝普鈉、硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷，使流出道狹窄部位的遠(yuǎn)端壓力降低，使壓力階差增大。反之，升壓藥物使周圍血管阻力增高，迫使梗阻部位張開，壓力階差則減小。第九頁，共二十五頁。癥狀（一）病人多為青、中年，以20~30歲為多見。呼吸困難：勞累后出現(xiàn)，由于左心室順應(yīng)性減低，舒張末期壓升高、繼而肺靜脈壓升高，肺淤血之故。與室間隔肥厚伴存的二尖瓣關(guān)閉不全可加重肺淤血。心前區(qū)痛：多在勞累后出現(xiàn)，似心絞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠狀動脈供血相對不足所致。第十頁，共二十五頁。癥狀（二）乏力、頭暈與昏厥：由于心率加快，進(jìn)一步縮短左心室舒張期，加重充盈不足，心排血量減低?；顒踊蚯榫w激動時由于交感神經(jīng)作用使心肌收縮力加強(qiáng)，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起癥狀。心悸：由于心功能減退或心律失常所致。心力衰竭：多見于晚期患者，由于心肌順應(yīng)性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且常合并心房顫動。第十一頁，共二十五頁。心電圖變現(xiàn)ST—T改變：見于80％以上患者，少數(shù)異常、巨大倒置的T波。左心室肥大：見于60％患者。異常Q波：V3、V5、aVL、I導(dǎo)聯(lián)上有深而不寬的Q波。有時在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)上也可有Q波。左心房波形異常，可能見于1／4患者。部分患者合并預(yù)激綜合征。第十二頁，共二十五頁。心電圖變現(xiàn)第十三頁，共二十五頁。超聲心動圖室間隔肥厚：多呈非對稱性。部分病人合并高血壓，或由于代償性肥厚，左室游離壁也有一定程度的增厚。收縮期二尖瓣前葉前向移動致使二尖瓣關(guān)閉不全。左心室腔縮小，流出道狹窄。左心室舒張功能障礙。第十四頁，共二十五頁。診斷超聲心動圖或心導(dǎo)管檢查可以確診。超聲心動圖：室間隔與左室后壁均肥厚，但室間隔更厚，其比值大于1.3，其診斷特異性90%以上。室間隔厚度達(dá)15mm或以上也可診斷。第十五頁，共二十五頁。麻醉處理一般原則：減輕左室流出道梗阻，減小其壓力階差。盡量避免低血容量、心動過速、外周血管擴(kuò)張及心肌收縮力增強(qiáng)等加重梗阻因素。麻醉期間應(yīng)維持竇性心律、適當(dāng)?shù)难h(huán)容量。第十六頁，共二十五頁。加重梗阻的因素增加心肌收縮力：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮；洋地黃；心動過速；減低前負(fù)荷：減少心輸出量；血管擴(kuò)張劑；降低后負(fù)荷：減少全身血管阻力；血管擴(kuò)張劑；第十七頁，共二十五頁。減輕梗阻的因素減少心肌收縮力：β受體阻滯劑；揮發(fā)性麻醉劑；增加前負(fù)荷：增加血管內(nèi)液體容量；增加后負(fù)荷：α受體激動劑；增加血管內(nèi)液體容量；

第十八頁，共二十五頁。麻醉方式的選擇硬膜外麻醉：不推薦使用，硬膜外麻醉可使血管床擴(kuò)張，使心臟前、后負(fù)荷均降低，加重左室流出道梗阻。全身麻醉：推薦全麻。宜選擇對循環(huán)影響輕微的藥物。第十九頁，共二十五頁。硬膜外阻滯麻醉近年國外有將硬膜外麻醉安全地應(yīng)用于肥厚性心肌病患者的報道。但強(qiáng)調(diào)手術(shù)中必須監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)及有創(chuàng)動脈血壓,以便能迅速而準(zhǔn)確地調(diào)整心臟前、后負(fù)荷,保證適當(dāng)?shù)难萘恳约把獕浩椒€(wěn);且應(yīng)控制麻醉平面不超過T6,以免阻滯心交感神經(jīng)。第二十頁，共二十五頁。全身麻醉（一）麻醉前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)對心功能進(jìn)行詳細(xì)評估，HOCM病人麻醉手術(shù)十分危險，有暈厥發(fā)作史的患者要注意是否為隱匿型梗阻，除術(shù)前詳細(xì)詢問病史外，必要時可行運動負(fù)荷及藥物誘導(dǎo)實驗。術(shù)前常規(guī)行超聲心動圖檢查以評估心功能狀況。

第二十一頁，共二十五頁。全身麻醉（二）麻醉前準(zhǔn)備：圍術(shù)期給予適量的β-受體阻滯劑（如心得安等）或鈣離子通道阻滯劑（如異搏定等），以緩解內(nèi)源性和外源性兒茶酚胺所引起的梗阻程度，改善心功能。術(shù)前應(yīng)給予足量的鎮(zhèn)靜藥，以消除患者的緊張和恐懼情緒。阿托品可加快心率導(dǎo)致心搏量減少，應(yīng)避免應(yīng)用?？山o予東莨菪堿降低交感神經(jīng)興奮性。

第二十二頁，共二十五頁。全身麻醉（三）麻醉誘導(dǎo)：全身麻醉宜選擇對循環(huán)影響輕微的藥物，力求做到誘導(dǎo)期循環(huán)平穩(wěn)，避免應(yīng)激反應(yīng)，同時要保持適當(dāng)?shù)那昂筘?fù)荷和控制心率。可選用苯二氮卓類或乙托咪酯。揮發(fā)性麻醉藥可減輕氣管插管刺激引起的交感神經(jīng)興奮，可在氣管插管前吸入。氯胺酮增加心肌收縮力，加重梗阻，不宜使用。第二十三頁，共二十五頁。全身麻醉（四）麻醉維持：

關(guān)鍵在于減輕左室流出道梗阻，減小壓力階差。應(yīng)選擇對心肌抑制較輕的藥物，盡量維持正常的全身血管阻力。宜選用揮發(fā)性吸入麻醉藥。七氟醚對循環(huán)系統(tǒng)有輕度抑制作用，且與劑量相關(guān)，但七氟醚可以使各種血流動力學(xué)參數(shù)保持在穩(wěn)定水平且易于調(diào)節(jié)。非去極化肌松劑對循環(huán)無影響，但潘庫溴銨可增加心率和心肌收縮力，不宜使用。第二十四頁，共二十五頁。術(shù)中