慢性便秘的診治指南

慢性便秘的診治指南

2003年9月南昌

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!一、診治指南提出的背景

1.慢性便秘概念和病因概念：慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。胃腸道疾病功能性胃腸疾病器質(zhì)性胃腸疾病病因

累及消化道的系統(tǒng)性疾病藥物

慢性便秘有關(guān)的功能性便秘功能性病癥盆底排便障礙便秘型腸易激綜合征（IBS)慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!巨結(jié)腸癥（Ogilvie）

先天性巨結(jié)腸與胃腸動力相關(guān)的慢性便秘慢傳輸型便秘（M/N病變）肛門括約肌失弛緩征(Anismus)慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

（2）易致某些疾病：結(jié)腸Ca、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆。（3）加重AMI、腦血管意外的病情。（4）部分便秘和肛門直腸病關(guān)系密切。（5）濫用瀉劑造成許多不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!程度：輕度：癥狀輕微，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需或少用藥。重度：便秘癥狀持續(xù)，患者非常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效。中度：介于二者之間。類型：慢傳輸型出口梗阻型混合型

。

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!（5）糞檢和隱血實驗應(yīng)列為常規(guī)檢查，必要時進(jìn)行生化檢查（6）

結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因（7）確定便秘的試驗：

服用20個不透X線的標(biāo)志物①胃腸傳輸試驗48小時攝腹片1張（大多已達(dá)直腸或已排出）必要時72小時再攝片1張②肛門直腸測壓：能檢查肛門直腸功能有無障礙③氣囊排出試驗

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!3.治療：需接受綜合治療，恢復(fù)排便生理（1）慢性便秘的一般治療①

加強(qiáng)對排便生理和腸道管理的教育，積極調(diào)整心態(tài)②爭取合理的飲食習(xí)慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量，以加強(qiáng)對結(jié)腸的刺激③養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免用力排便，同時應(yīng)增加活動④治療時應(yīng)注意清除遠(yuǎn)端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!三、診治分流對慢性便秘患者，需分析引起便秘的病因、誘因，便秘類型及嚴(yán)重程度，建議作分層、分級的三級診治分流

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!慢性便秘治療步驟明確便秘原因、分析癥狀、排除全身或結(jié)構(gòu)性病因

勸告（生活方式、膳食、心理因素）詳盡的膳食指導(dǎo)，增加非淀粉性多糖（包括麩質(zhì)）30g/d容納性或滲透性輕瀉劑、天然醫(yī)學(xué)（卵葉車前子、乳果糖、乳糖醇、PEG、針灸）進(jìn)一步排除生理功能障礙（慢傳輸、排便功能障礙、心理紊亂）

行為治療刺激性輕瀉藥栓劑或灌腸心理治療結(jié)腸切除術(shù)+回腸吻合術(shù)慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!慢性便秘的發(fā)病機(jī)制

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2.OOC：橫紋肌功能不良

直腸平滑肌動力障礙各種屬于“功能性出口梗阻”的異常直腸感覺功能損害都會造成排便困難包括肛門內(nèi)括約肌功能不良以及粘膜、直腸脫垂或腸套疊等中樞神經(jīng)和陰部神經(jīng)病變臨床特點：排便不盡感、排便費力、排便量少，常有肛門直腸下墜感慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!便秘型IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬II）基本條件在過去的12個月中，至少12周（不一定連續(xù)）有腹痛或不適癥狀并伴有以下3條中的2條：①

上述癥狀排便后緩解②

發(fā)病時有排便次數(shù)的改變③

發(fā)病時伴大便性狀的改變

支持條件：應(yīng)具備以下3條中至少1項①

排便次數(shù)＜3次/周②

大便呈塊狀或硬結(jié)③

排便費力，排便不盡感診斷C-IBS必須排除腸道或全身器質(zhì)性病變。慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!GITT：正常人72小時20個標(biāo)志物絕大部分已排出。若大部分停留在結(jié)腸內(nèi)，提示腸傳輸減慢，若在乙狀結(jié)腸和直腸內(nèi)，提示出口梗阻。肛門直腸壓力和感覺功能檢測：肛門括約肌靜息壓肛門外括約肌收縮壓和力排時的松弛壓肛門直腸抑制反射。正常人直腸膨脹時，肛門內(nèi)括約肌反射性松弛，肛門外括約肌收縮。Hirschsprung病時此反射消失直腸感覺功能直腸壁的順應(yīng)性。慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!制定診治指南的重要性：

（1）發(fā)病率高：飲食結(jié)構(gòu)改變便秘發(fā)病上升精神心理和社會因素的影響影響生活質(zhì)量北京、天津、西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示：慢性便秘高達(dá)15－20％。北京18－70歲慢性便秘的發(fā)病率6.07％，男：女＝1：4，且精神因素是高危因素。

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!二、診治流程的思路和依據(jù)：

1.診斷要點：

病因（和誘因）包括程度類型累及范圍（結(jié)腸、肛門、直腸或伴上胃腸道）如能了解和受累組織（肌病或神經(jīng)病變）便秘有關(guān)的有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的

因果關(guān)系則對制定治療方案和預(yù)測療效非常有用。慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!2.

診斷方法(1)病史所提供的重要信息：如便秘特點、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。(2)

慢性便秘的4種常見癥狀:①

便意少，便次也少

②

排便艱難、費力③排便不暢④便秘伴腹痛或腹部不適（3）應(yīng)注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素，有否焦慮和抑郁，并判斷與便秘有否因果關(guān)系。（4）對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應(yīng)進(jìn)行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊，存糞以及括約肌功能。

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!

④對難治性便秘，可行24小時結(jié)腸壓力監(jiān)測，若缺乏特異的推進(jìn)性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷⑤排糞造影：能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化⑥肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查：能顯示肛門括約肌有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索⑦做會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查：可分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性

慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!（2）藥物治療：注意藥效，安全性及藥物的依賴作用主張選用膨脹劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性①通便劑（如聚乙二醇4000、乳果糖）②對慢傳輸型便秘，必要時可加用腸道促動力劑

③應(yīng)避免長期應(yīng)用或濫用刺激性瀉藥

④多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用

⑤對糞便嵌塞的患者，先灌腸或短期用刺激性瀉藥解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物保持通便⑥如內(nèi)痔合并便秘，可用復(fù)方草酸酯栓劑⑦生物反饋治療

⑧手術(shù)治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，預(yù)測手術(shù)療效慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!

便秘GITT：胃腸傳輸試驗①ARM：肛門直腸測壓（－）病史：報警征象，〉40歲STC：慢傳輸型便秘疑器質(zhì)性病變OOC：出口梗阻型便秘根據(jù)便秘特點體檢：肛門指診MIX：混合型便秘經(jīng)驗治療2－4周糞檢（＋）

便意少、便次少排便困難無器質(zhì)性病變糞檢/生化排便不暢GITT/ARM②結(jié)腸鏡或鋇灌腸IBS便秘型（＋）

STCOOCMIX器質(zhì)性病變酌情選用：一般治療一般治療一般治療（1）＋（2）病因治療膨松/滲透藥膨松/滲透劑松弛治療便秘治療促動力藥促動力治療生物反饋心理行為干預(yù)無效無效

GITT/結(jié)腸壓力監(jiān)測

有無手術(shù)指征肛門直腸進(jìn)一步檢查慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!排便的生理：每天約有100ml液體從回腸進(jìn)入結(jié)腸，24小時內(nèi)90%的分和鹽被結(jié)腸吸收，進(jìn)入結(jié)腸的碳水化合物被細(xì)菌酵解成可部分吸收的短鏈脂肪酸。

食物中的纖維、細(xì)胞和其它不能酵解的固體物質(zhì)在乙狀結(jié)腸成為固態(tài)餐后乙狀結(jié)腸收縮并推進(jìn)糞便入直腸通過腸壁內(nèi)下行神經(jīng)元的調(diào)節(jié)肛門內(nèi)括約肌反射性舒張，糞便進(jìn)入肛管與感覺靈敏的上段內(nèi)壁接觸感受到直腸擴(kuò)張和接觸糞便的復(fù)合感覺而產(chǎn)生便意，直腸的擴(kuò)張也能引起肛門外括約肌和恥骨肌收縮坐位或蹲位排便時，先將肛門括約肌前移，使肛門直腸角變直此時肛門外括約肌和恥骨直腸肌的張力性收縮受到抑制，同時采用呼氣后屏氣，增加腹內(nèi)壓將糞便推入肛管這個過程激發(fā)脊髓的排便反射，使直腸收縮并抑制肛門內(nèi)括約肌恢復(fù)正常的靜止張力，完成排便慢性便秘的診治指南共24頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!1.STC：

A、空腹及餐后結(jié)腸推進(jìn)腸電活動下降，表現(xiàn)為頻率減慢，持續(xù)時間短大多數(shù)FC患者B、乙狀結(jié)腸順應(yīng)性降低，腸壁對腸內(nèi)最常見的表現(xiàn)是容物的最大耐受量明顯低于正常人結(jié)腸排空弛緩，C、由于腸內(nèi)容物通過緩慢，直腸充盈緩慢，造成原因為導(dǎo)致直腸反應(yīng)性降低，甚至遲鈍結(jié)腸動力降低D、腸內(nèi)容物在結(jié)腸過長滯留，水分過度吸收，糞便干結(jié)，加重了排便困難

E、結(jié)腸肌間神經(jīng)叢結(jié)構(gòu)和結(jié)腸環(huán)肌的神經(jīng)支配亦存在異常，支配平滑肌的膽堿能

F、乙狀結(jié)腸壁內(nèi)血管活性肽和P物質(zhì)含量明顯降低，提示其