醫(yī)院質(zhì)量管理方法講義

醫(yī)院質(zhì)量管理方法感控辦張珍質(zhì)量的定義：相對于數(shù)量而言，體現(xiàn)價值和性能的指標(biāo)。質(zhì)量的評價是相對的。性能/價格比不同時期，不同環(huán)境對質(zhì)量的要求不同。高質(zhì)量：高性價比，優(yōu)于平均價格水平的性能。質(zhì)量管理的意義減少浪費(fèi)減低成本提高效率加強(qiáng)企業(yè)競爭能力

不同的文化背景產(chǎn)生不同的管理方式科學(xué)管理美國泰勒專家制定流程，員工嚴(yán)格執(zhí)行。突出專家的作用，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的管理。過程控制日本戴明品管圈活動。強(qiáng)調(diào)員工參與，提倡團(tuán)隊精神，調(diào)動雇員的積極性。全面質(zhì)量管理（TQM）系統(tǒng)管理整體質(zhì)量要求全員參與過程管理在生產(chǎn)（服務(wù)）過程中設(shè)置質(zhì)量控制流程管理以標(biāo)準(zhǔn)化工作程序來保證產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)

不斷創(chuàng)新

質(zhì)量是習(xí)慣形成的TQM質(zhì)量是管出來的QM質(zhì)量是控制出來的QC(control)質(zhì)量是查出來的QC(check)質(zhì)量是做出來的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)水平會不會服務(wù)技術(shù)性服務(wù)會了如何做好

非技術(shù)性服務(wù)人性化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法醫(yī)院建立一個質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制是新一輪醫(yī)院評審總的導(dǎo)向。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)遵循“PDCA循環(huán)原理”，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。具體體現(xiàn)在醫(yī)院評審評分方式上，如果醫(yī)院沒有建立起質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，或者不能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，那么不僅不能得到良好的成績，甚至有可能不合格。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法標(biāo)準(zhǔn)中有多項指標(biāo)要求醫(yī)院管理者學(xué)會運(yùn)用管理工具如：PDCAQCC(QualityControlCircle,品管圈)RCA(RootCauseAnalysis，根源分析)FMEA(失效模式和效應(yīng)分析)HVA(脆弱性分析)運(yùn)用工具尋找并分析問題，選擇適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)方案，并用數(shù)據(jù)記錄驗證改進(jìn)的成效，以實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?，F(xiàn)代醫(yī)院管理工具

排列圖（柏拉圖）因果圖柱狀圖矩陣圖散布圖甘特圖特性要因圖（魚骨圖）雷達(dá)圖圓餅圖曲線圖控制圖（過程）幾種常常用的的管理理工具具統(tǒng)計工工具ScatterPlotRunChartParetoChartFishboneProcessMap流程圖圖魚骨圖圖柏拉圖散布圖圖運(yùn)行圖柏拉圖圖問題人環(huán)法物機(jī)魚骨圖圖51525354555050100150200250300350400450ObservationYNumber

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Y運(yùn)行圖圖203040506070809010050150250y1C4散布圖圖一、PDCAPDCA循循環(huán)的的概念念2011年年版《《醫(yī)院院評審審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實施施細(xì)則則》的的制定定、條條款內(nèi)內(nèi)容以以及貫貫徹實實施過過程始始終遵遵循管管理的的PDCA循環(huán)環(huán)原理理。而我國國早在在易經(jīng)經(jīng)、哲哲學(xué)就就有關(guān)關(guān)于““事物物變化化不是是簡單單地往往復(fù)循循環(huán)的的重復(fù)復(fù)，而而是螺螺旋式式上升升、波波浪式式前進(jìn)進(jìn)”的的闡述述。PDCA循循環(huán)又又稱““戴明明環(huán)””，是是管理理學(xué)中中的一一個通通用模模型。。最早早由美美國質(zhì)質(zhì)量統(tǒng)統(tǒng)計控控制之之父休休哈特特提出出的PDS(PlanDoSee)演化化而來來，在在1950年，，由美美國質(zhì)質(zhì)量管管理專專家戴戴明博博士帶帶到日日本，，在推推行全全面質(zhì)質(zhì)量管管理工工作中中得到到廣泛泛的應(yīng)應(yīng)用。。PDCA循環(huán)環(huán)管理理是全全面質(zhì)質(zhì)量管管理所所應(yīng)遵遵循的的科學(xué)學(xué)程序序。PDCA循循環(huán)是是能使使任何何一項項活動動合乎乎邏輯輯的有有效進(jìn)進(jìn)行的的工作作程序序，目目前也也被運(yùn)運(yùn)用在在醫(yī)院院評審審工作作中。。醫(yī)院院評審審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)制訂訂過程程和評評審的的實施施均遵遵循PDCA循循環(huán)原原理，，通過過質(zhì)量量管理理計劃劃的制制訂及及組織織實現(xiàn)現(xiàn)的過過程，，實現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療療質(zhì)量量和安安全持持續(xù)改改進(jìn)。。P、D、C、A四個個英文文字母母所代代表的的意義義如下下：P（Plan））--計劃劃。包包括方方針和和目標(biāo)標(biāo)的確確定以以及活活動計計劃的的制訂訂。D（（Do）--執(zhí)執(zhí)行、、實施施。執(zhí)執(zhí)行具具體實實施計計劃的的內(nèi)容容。C（（Check））--檢查查。定定期檢檢查和和總結(jié)結(jié)計劃劃執(zhí)行行的結(jié)結(jié)果，，分清清哪些些對了了，哪哪些錯錯了，，明確確效果果，找找出問問題。。A（（Action）--處處理。。對總總結(jié)檢檢查的的結(jié)果果進(jìn)行行處理理，成成功的的經(jīng)驗驗加以以肯定定和推推廣；；失敗敗的教教訓(xùn)加加以總總結(jié)，，未解解決的的問題題放到到下一一個PDCA循循環(huán)里里，在在下一一個循循環(huán)中中解決決、提提高。。PDCA循循環(huán)既既適用用于解解決醫(yī)醫(yī)院整整體的的問題題，又又適用用于解解決各各科室室的問問題。。它的的四個個階段段并不不是孤孤立運(yùn)運(yùn)行的的，而而是相相互聯(lián)聯(lián)系的的，PDCA循循環(huán)具具有以以下特特點(diǎn)：：（一））周而而復(fù)始始PDCA循循環(huán)的的四個個過程程不是是運(yùn)行行一次次就完完結(jié)，，而是是周而而復(fù)始始地進(jìn)進(jìn)行。。一個個循環(huán)環(huán)結(jié)束束了，，解決決了一一部分分問題題，可可能還還有問問題沒沒有解解決，，或者者又出出現(xiàn)了了新的的問題題，再再進(jìn)行行下一一個PDCA循循環(huán)，，以此此類推推。（二））大環(huán)環(huán)帶小小環(huán)類似行行星輪輪系，，一個個醫(yī)療療機(jī)構(gòu)構(gòu)整體體運(yùn)行行的體體系與與其內(nèi)內(nèi)部各各子體體系的的關(guān)系系，是是大環(huán)環(huán)帶小小環(huán)的的有機(jī)機(jī)邏輯輯組合合體。。（三））大階階梯式式上升升PDCA循循環(huán)不不是停停留在在一個個水平平上的的循環(huán)環(huán)，不不斷解解決問問題的的過程程就是是水平平逐步步上升升的過過程。。（四））科學(xué)學(xué)統(tǒng)計計PDCA循循環(huán)應(yīng)應(yīng)用了了科學(xué)學(xué)的統(tǒng)統(tǒng)計觀觀念和和處理理方法法，作作為推推動工工作、、發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題題和解解決問問題的的有效效工具具。PDCA是是一種種自上上而下下的質(zhì)質(zhì)量管管理工工具，，是現(xiàn)現(xiàn)場品品質(zhì)管管理最最常用用的科科學(xué)的的工具具之一一，主主要借借助頭頭腦風(fēng)風(fēng)暴法法、標(biāo)標(biāo)桿學(xué)學(xué)習(xí)法法、魚魚骨圖圖、檢檢查表表、流流程圖圖、甘甘特圖圖、排排列圖圖、散散點(diǎn)圖圖、趨趨勢圖圖等管管理工工具和和方法法收集集并展展現(xiàn)數(shù)數(shù)據(jù)結(jié)結(jié)果，，科學(xué)學(xué)的利利用數(shù)數(shù)據(jù)，，探討討潛在在的問問題，，整理理因果果關(guān)系系。一個PDCA循循環(huán)一一般經(jīng)經(jīng)歷4個階階段，，如果果從選選題開開始考考慮劃劃分階階段，，可以以細(xì)分分為9個階階段，，9個個小階階段就就是通通常所所說的的“FOCUS-PDCA””。處理（A）計劃（P）實施（D）檢查（C）處理計劃發(fā)現(xiàn)問題成立小組明確現(xiàn)狀分析原因選擇方案實施檢查（一））“F”階階段———發(fā)發(fā)現(xiàn)問問題階階段主要是是發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題題，確確認(rèn)問問題，，根據(jù)據(jù)確認(rèn)認(rèn)的問問題收收集數(shù)數(shù)據(jù)及及相關(guān)關(guān)資料料。標(biāo)桿分分析法法、趨趨勢圖圖是該該階段段常用用的基基本工工具。。（二））“O”階階段———成成立CQI小組組CQI應(yīng)是是一個個臨時時性的的組織織，主主要圍圍繞發(fā)發(fā)現(xiàn)的的問題題，運(yùn)運(yùn)用質(zhì)質(zhì)量管管理理理論和和方法法，以以改進(jìn)進(jìn)質(zhì)量量、降降低消消耗，，達(dá)到到提高高經(jīng)濟(jì)濟(jì)效益益的目目的。。一般般6-10人組組成。。在人人員選選擇上上，以以全面面質(zhì)量量管理理（TQM）為為根本本指導(dǎo)導(dǎo)，從從醫(yī)院院的不不同層層面恰恰當(dāng)?shù)氐剡x擇擇小組組成員員，必必須確確認(rèn)1人為為小組組組長長。小小組組組長主主要是是把握握質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)任務(wù)務(wù)，定定期組組織溝溝通協(xié)協(xié)調(diào)會會議，，在改改進(jìn)達(dá)達(dá)到效效果后后在醫(yī)醫(yī)院范范圍內(nèi)內(nèi)做匯匯報，，將成成功的的經(jīng)驗驗進(jìn)行行分享享，形形成規(guī)規(guī)范的的制度度、流流程在在醫(yī)院院范圍圍內(nèi)實實施，，同時時與該該質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)項目目相關(guān)關(guān)的委委員會會保持持聯(lián)系系：如如醫(yī)院院感染染發(fā)病病率改改進(jìn)項項目與與醫(yī)院院感染染管理理委員員會保保持適適當(dāng)?shù)牡臏贤ㄍ?。（三））“C”階階段———明明確現(xiàn)現(xiàn)行流流程和和規(guī)范范；查查找最最新知知識和和有用用的信信息1.完完成該該階段段工作作主要要涉及及以下下幾個個方面面（1））畫出出流程程圖：：任何何流程程上的的改變變，都都要進(jìn)進(jìn)入PDCA循循環(huán)，，以評評價改改進(jìn)的的效果果且防防止負(fù)負(fù)效應(yīng)應(yīng)的出出現(xiàn)。。根據(jù)據(jù)質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)項目目的主主題，，調(diào)研研管理理的流流程，，并繪繪制流流程圖圖。（2））識別別該流流程圖圖所涉涉及的的人員員、制制度、、方法法、環(huán)環(huán)境等等信息息。（3））找出出關(guān)鍵鍵質(zhì)量量特征征。（4））建立立流程程監(jiān)控控指標(biāo)標(biāo)并收收集數(shù)數(shù)據(jù)。。（三））“C”階階段———明明確現(xiàn)現(xiàn)行流流程和和規(guī)范范；查查找最最新知知識和和有用用的信信息2.流流程圖圖的形形成步步驟及及注意意事項項（1））流程程圖的的形成成步驟驟：①調(diào)研研所涉涉及任任務(wù)的的整個個流程程；②順次次記錄錄每一一個步步驟，，從第第一個個（或或最后后一個個）步步驟開開始，，并用用流向向進(jìn)行行連接接，重重復(fù)這這個過過程，，直至至流程程圖繪繪制完完成；；③用規(guī)定定的符號號表示流流程的各各個環(huán)節(jié)節(jié)。開始/結(jié)束處理：如如收發(fā)、、執(zhí)行、、檢查、、影印文件：產(chǎn)產(chǎn)生之報報表、紀(jì)紀(jì)錄、資資料等檔檔判斷：選選擇決定定流向路路徑檔案/存存貯：電電腦檔案案或存貯貯資料流程出口口及入口口之接點(diǎn)點(diǎn)流程動向向流程符符號號（三）““C”階階段———明確現(xiàn)現(xiàn)行流程程和規(guī)范范；查找找最新知知識和有有用的信信息2.流程程圖的形形成步驟驟及注意意事項（2）流流程圖在在實戰(zhàn)應(yīng)應(yīng)用時的的注意事事項：①圖表上上記述的的內(nèi)容必必須是直直接觀察察所得；；②圖表應(yīng)應(yīng)提供盡盡可能全全面的信信息，所所有的圖圖表都應(yīng)應(yīng)具備有有關(guān)信息息的表頭頭，包括括：產(chǎn)品品、物料料或設(shè)備備的名稱稱，附上上圖號或或編號；；③所記錄錄的流程程，應(yīng)明明確說明明起點(diǎn)與與終點(diǎn)，，以及該該方法是是現(xiàn)行的的還是建建議的。。（四）““U”階階段———問題的的根本原原因分析析通過使用用魚骨圖圖、排列列圖、散散點(diǎn)圖等等工具分分析數(shù)據(jù)據(jù)資料，，并通過過分析的的結(jié)果，，反復(fù)問問一個為為什么，，把問題題逐漸引引向深入入，最終終找出導(dǎo)導(dǎo)致問題題發(fā)生的的作用因因素。特性要因因圖(魚骨圖圖)CauseandEffectDiagram意義：用來說明明質(zhì)量特特性、影影響質(zhì)量量之主要要因素與與次要因因素三者者間關(guān)系系的圖形形。時機(jī)：當(dāng)需考慮慮復(fù)雜的的問題，，并需客客觀找出出可能原原因或?qū)Σ邥r。。結(jié)果原因1原因2原因3原因4原因5原因6原因7原因8大家好我我是小魚魚兒特性要因因圖代表表結(jié)果與原原因間，或期望與對對策間的關(guān)系系。因其其形狀很很像魚骨骨，故又又稱為『『魚骨圖圖』或『『因果圖圖』什么是特特性要因因圖組合成功YA!!如何制作作特性要要因圖魚頭:列出問題/期盼(癥狀)大魚刺:決定原因或?qū)Σ叩闹饕悇e中(小)魚刺:想出更細(xì)節(jié)的原因或?qū)Σ吡谐鰡栴}題決定大要要因4Ms：方法(Methods)、材料(Material)、人員(Man)、機(jī)器設(shè)備備(Machine)決定中小小要因決定重要要的原因因填寫制作作目的、、日期及及制作者者等基本本資料如何制作作特性要要因圖特性大骨中骨小骨特性要因因圖的結(jié)結(jié)構(gòu)考慮復(fù)雜雜的問題題，并客客觀的找找出可能能的原因因或?qū)Σ卟咭蚍治鑫?原因追追求型特特性要因因圖)對策研擬擬(對策追追求型特特性要因因圖)為何門診藥房發(fā)藥會出錯如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯何時使用用特性要要因圖排列圖由意大利利經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)家巴雷雷特在分分析社會會財富分分配時發(fā)發(fā)現(xiàn)的，，所以又又稱為““巴雷特特圖”或或“柏拉拉圖”。。著名的質(zhì)質(zhì)量管理理領(lǐng)軍人人物朱蘭蘭說過““80%的缺陷陷是由20%的的原因造造成的””。在問問題的的眾多原原因中，，要抓重重點(diǎn)，找找出關(guān)鍵鍵的前幾幾點(diǎn)，以以便決定定今后管管理工作作的重點(diǎn)點(diǎn)。選擇擇關(guān)鍵原原因一般般會選擇擇排列圖圖。排列圖形成成步驟如下下：①確定要分分析的問題題，列出所所有問題相相關(guān)的原因因，并收集集相應(yīng)時期期（可以是是一個月、、一周）的的數(shù)據(jù)，該該步驟的完完成可使用用檢查表。。②將原因進(jìn)進(jìn)行分類整整理，并統(tǒng)統(tǒng)計合計次次數(shù)，各原原因所占的的百分率、、累計百分分率。累計百分率率計算公式式：累計百百分率=各各類別累計計數(shù)÷總數(shù)數(shù)*100%③繪制柱線線結(jié)合圖。。缺失項目平均次數(shù)積累百分比拿錯藥6.0044.90％數(shù)量錯4.5078.50％規(guī)格錯1.2587.90％劑量錯0.7593.50％核對錯0.5097.20％產(chǎn)地錯0.38100.00％合

計13.375在現(xiàn)狀把握握階段收集集了6月20日～7月20日日的查檢數(shù)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計計結(jié)果如下下表：數(shù)據(jù)收集柏拉圖（80/20）散點(diǎn)圖散點(diǎn)圖表示示一變量決決定另一變變量的關(guān)系系及兩變量量之間的相相互關(guān)系。。當(dāng)在不考慮慮時間的情情況下比較較大量數(shù)據(jù)據(jù)點(diǎn)時一般般使用散點(diǎn)點(diǎn)圖。散布圖常見見分布形態(tài)態(tài)及判讀結(jié)結(jié)果（1）正相相關(guān)：當(dāng)x增加，y也增加加表示原因與與結(jié)果有相相對的正相相關(guān)例如患者滿滿意評分和和患者診療療時間一般般屬于正相相關(guān)關(guān)系。。（2）弱正相關(guān)：：散布圖點(diǎn)點(diǎn)的分布較較廣但是有有向右上的的傾向，這這個時候x增加，一一般y也會會增加，但但非相對性性，也就是是說x除了了受y的因因素影響之之外，可能能還有其它它因素影響響著X。（3）負(fù)相關(guān)：當(dāng)當(dāng)X增加，，y反而減減少，而且且形態(tài)呈現(xiàn)現(xiàn)一直線發(fā)發(fā)展的現(xiàn)象象。例如患患者滿意評評分和單病病種費(fèi)用一一般屬于負(fù)負(fù)相關(guān)關(guān)系系。弱負(fù)相關(guān)曲線相關(guān)（五）“S”階段———選擇流流程改進(jìn)方方案最佳改進(jìn)方方案的確定定首先應(yīng)遵遵循與醫(yī)院院宗旨相一一致；其次次要對達(dá)到到目標(biāo)的貢貢獻(xiàn)最大，，并且花費(fèi)費(fèi)少，困難難相對又較較少的。選擇流程改改進(jìn)的最佳佳方案最常常用的基本本工具是頭頭腦風(fēng)暴法法。頭腦風(fēng)風(fēng)暴法是一一種激發(fā)性性思維的方方法。它采采用會議的的方式，利利用集體的的思考，引引導(dǎo)每個參參加會議的的人圍繞某某個中心議議題，廣開開言路、激激發(fā)靈感，，在自己頭頭腦中掀起起風(fēng)暴，毫毫無顧忌、、暢所欲言言地發(fā)表獨(dú)獨(dú)立見解的的一種創(chuàng)造造性思考的的方法。（六）“P”階段———計劃階階段在計劃階段段就要明確確制定行動動計劃和資資料收集與與分析計劃劃，明確以以下問題：：確定相關(guān)關(guān)工作責(zé)任任人，哪些些部門哪些些人員完成成什么樣的的任務(wù)；明明確每個實實施步驟的的工作，實實施過程控控制的方法法；預(yù)計任任務(wù)實施需需要的時間間；明確在在改進(jìn)過程程的哪些環(huán)環(huán)節(jié)實施測測量；明確確數(shù)據(jù)收集集的方式及及收集方式式的科學(xué)性性。甘特圖在管管理工作的的計劃階段段被廣泛利利用。甘特圖圖（Ganttchart））又叫橫道道圖、條狀狀圖。它是是在第一次次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)時期發(fā)明明的，以亨亨利·L··甘特先生生的名字命命名，他制制定了一個個完整地用用條形圖表表進(jìn)度的標(biāo)標(biāo)志系統(tǒng)。。甘特圖內(nèi)內(nèi)在思想簡簡單，即以以圖示的方方式通過活活動列表和和時間刻度度形象地表表示出任何何特定項目目的活動順順序與持續(xù)續(xù)時間?；臼且粭l條線條圖，，橫軸表示時間，，縱軸表示活動（（項目），，線條表示示在整個期期間上計劃劃和實際的的活動完成成情況。它它直觀地表表明任務(wù)計計劃在什么么時候進(jìn)行行，及實際際進(jìn)展與計計劃要求的的對比。管管理者由此此可便利地地弄清一項項任務(wù)（項項目）還剩剩下哪些工工作要做，，并可評估估工作進(jìn)度度。（七）“D”階段———實施階階段根據(jù)改進(jìn)計計劃實施改改進(jìn)措施，，，定期收收集相關(guān)數(shù)數(shù)據(jù)。在數(shù)數(shù)據(jù)收集階階段最常用用的基本工工具是檢查查表，是一一種用來記記錄具體事事件頻率的的表格。檢檢查表一般般確定三個個組成要素素：檢查的的項目、檢檢查的頻率率、檢查的的人員。（八）“C”階段———檢查階階段在確保檢驗驗數(shù)據(jù)收集集科學(xué)準(zhǔn)確確的基礎(chǔ)上上，確認(rèn)實實際結(jié)果是是否達(dá)到預(yù)預(yù)期目標(biāo)或或者與預(yù)期期目標(biāo)的差差別及差距距在哪里，，并且確認(rèn)認(rèn)每項措施施的有效性性并且得出出結(jié)論。柱狀圖、折折線圖是該該階段常用用的基本工工具。（九）“A”階段———處理階階段處理階段是是流程標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化。經(jīng)驗驗推廣及進(jìn)進(jìn)一步總結(jié)結(jié)的過程。。標(biāo)準(zhǔn)化要要將整個流流程制度化化，確保系系統(tǒng)流程穩(wěn)穩(wěn)定運(yùn)行，，并通過成成果匯報等等形式將經(jīng)經(jīng)驗從單一一部門推廣廣至全院。。進(jìn)一步總總結(jié)就是要要發(fā)掘這一一PDCA循環(huán)中尚尚未解決的的問題，把把它們轉(zhuǎn)入入下一個PDCA循循環(huán)。駐馬店市中中心醫(yī)院手手衛(wèi)生PDCA管理理循環(huán)三級綜合醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)細(xì)則手衛(wèi)生生條款要點(diǎn)點(diǎn)根據(jù)《醫(yī)務(wù)務(wù)人員手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)范》》有手衛(wèi)生生管理相關(guān)關(guān)制度和實實施規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)備備和設(shè)施配配置有效、、齊全、使使用便捷醫(yī)院全員手衛(wèi)衛(wèi)生依從性≥≥95％手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科科室，醫(yī)務(wù)人人員手衛(wèi)生正正確率達(dá)100％不斷提高洗手手正確率，洗洗手正確率≥≥95％計劃（Plan）、實施施（Do）、、檢查（Check）、、處理（Action））P:制定醫(yī)務(wù)人員員洗手、衛(wèi)生生手消毒、外外科手消毒、、手衛(wèi)生指征征等標(biāo)準(zhǔn)操作作流程制定手衛(wèi)生依依從性調(diào)查表表及考核制度度運(yùn)用全員培訓(xùn)訓(xùn)、考試、科科室培訓(xùn)、隨隨機(jī)抽查等方方法加強(qiáng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員對手衛(wèi)衛(wèi)生的理解、、執(zhí)行運(yùn)用魚骨圖、、SWOT分分析提高手衛(wèi)衛(wèi)生依從性計劃（Plan）、實施施（Do）、、檢查（Check）、、處理（Action））D：2013年7月對全院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員分批批次進(jìn)行培訓(xùn)訓(xùn)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生生相關(guān)知識，，包括WHO手衛(wèi)生五個個時機(jī)、衛(wèi)生生手消毒和外外科手消毒等等2013年8月修訂我院院手衛(wèi)生制度度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)操作流程2013年9月對全院感感控小組成員員進(jìn)行手衛(wèi)生生依從性調(diào)查查相關(guān)知識的的培訓(xùn)2013年10月開始對對手衛(wèi)生重點(diǎn)點(diǎn)部門如ICU、NICU等分科室室培訓(xùn)、考核核制作WHO手手衛(wèi)生五個時時機(jī)圖、洗手手流程圖、外外科手衛(wèi)生流流程圖等，貼貼在干手紙盒盒、刷手池旁旁等相應(yīng)位置置手衛(wèi)生管理SWOT分析析駐馬店市中心心醫(yī)院手衛(wèi)生生管理SWOT分析法（（態(tài)勢分析法法）優(yōu)勢因素（Strengths）弱點(diǎn)因素醫(yī)院等級評審對手衛(wèi)生的要求手衛(wèi)生納入醫(yī)院感染督查體系開展手衛(wèi)生培訓(xùn)及感控知識技能競賽等手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施配備基本合理手衛(wèi)生用品配備基本合理手衛(wèi)生全員培訓(xùn)難度大，分科室培訓(xùn)工作量大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生不重視科室未形成日常督導(dǎo)機(jī)制納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系不夠完善機(jī)會因素威脅因素衛(wèi)計委越來越重視醫(yī)院感染管理工作和手衛(wèi)生管理工作2009年國家制定《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)越來越重視手衛(wèi)生工作診療操作中強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生規(guī)范加強(qiáng)多重耐藥菌管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)的管理，手衛(wèi)生均是其重要的內(nèi)容患者及家屬意識提高，參與手衛(wèi)生管理工作科室成本支出增加醫(yī)務(wù)人員長期形成觀念難以較快改變醫(yī)療收費(fèi)不利于手衛(wèi)生措施的落實手消毒劑對皮膚刺激較大，易引起醫(yī)務(wù)人員的心理抵制計劃（Plan）、實施施（Do）、、檢查（Check）、、處理（Action））C:每月進(jìn)行醫(yī)院院感染質(zhì)量督督導(dǎo)時查看科科室醫(yī)務(wù)人員員手衛(wèi)生依從從率、手衛(wèi)生生正確率調(diào)查查結(jié)果，運(yùn)用用直方圖、柱柱狀圖等工具具進(jìn)行比較分分析，并隨機(jī)機(jī)抽查手衛(wèi)生生知識對未做的科室室進(jìn)行科室反反饋并罰除科科室效益，做做的不好的提提出批評科室手衛(wèi)生依依從率較低的的科室進(jìn)行針針對性培訓(xùn)并并考試，科室室所有醫(yī)務(wù)人人員考試成績績均應(yīng)超過80分，不合合格者加強(qiáng)培培訓(xùn)學(xué)習(xí)并考考試，直至合合格繪制魚骨圖，，詳細(xì)分析手手衛(wèi)生依從性性低的原因以以便進(jìn)一步改改進(jìn)計劃（Plan）、實施施（Do）、、檢查（Check）、、處理（Action））A:將手衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)課程列為標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化，新進(jìn)進(jìn)人員進(jìn)行崗崗前培訓(xùn)，全全員定期培訓(xùn)訓(xùn)根據(jù)檢查情況況定期調(diào)整手手衛(wèi)生依從性性考核指標(biāo)，，要求科室加加強(qiáng)管理，在在年底實現(xiàn)手手衛(wèi)生知曉率率100％，，洗手正確率率95％加強(qiáng)重點(diǎn)部門門手衛(wèi)生依從從性的管理，，合格率未達(dá)達(dá)到95％的的重點(diǎn)部門如如ICU、神神經(jīng)外科等開開展提高手衛(wèi)衛(wèi)生依從性的的品管圈活動動，要求提出出進(jìn)一步整改改措施，體現(xiàn)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效效果二、品管圈（（QCC）何謂QCC為QualityControlCircle之簡簡稱工作性性質(zhì)相相近或相關(guān)的人組組圈具有自動自自發(fā)的精神神通過團(tuán)隊力力量，運(yùn)用用各種種改善手手法結(jié)合群體智智慧，群策策群力力有參與感感、滿滿足感感、成成就感感體會到到工作的的意義義和目目的推行品品管圈圈的好好處(一)對個個人的的好處處品管圈圈會議議中可可以有有機(jī)會會在大大眾面面前講講話，，獲獲得成成就感感與自自信心心與同事事們共共同改改善工工作環(huán)環(huán)境和和流程程中增增強(qiáng)了了人際際關(guān)系系促進(jìn)工工作環(huán)環(huán)境的的和諧諧在品管管圈活活動中中提升升了個個人能能力(二)對機(jī)機(jī)構(gòu)的的好處處提升病病人滿滿意度度節(jié)約醫(yī)醫(yī)院成成本提高工工作效效率優(yōu)化流流程提升醫(yī)醫(yī)院知知名度度提升醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，，為病病人提提供更更多的的優(yōu)質(zhì)質(zhì)服務(wù)務(wù)推行品品管圈圈的好好處品管圈圈的組組成由規(guī)劃劃單位位分派派自行組組圈圈長長圈員員輔導(dǎo)導(dǎo)員員Internet輔導(dǎo)員員：圈圈活動動計劃劃予以以指導(dǎo)導(dǎo)建議議圈長長職職責(zé)責(zé)：：領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)圈圈員員積積極極參參與與活活動動、、計計劃劃擬擬定定與與執(zhí)執(zhí)行行、、向向上上及及報報告告活活動動狀狀況況圈員員職職責(zé)責(zé)：：積積極極參參與與活活動動、、服服從從群群體體意意見見從從事事改改善善活活動動、、積積極極發(fā)發(fā)言言，，提提出出自自己己意意見見與與創(chuàng)創(chuàng)意意QCC小組組活活動動基基本本程程序序遵遵循循PDCA循循環(huán)環(huán)，，包包括括4個個階階段段，，10個個步步驟驟。。圈活活動動相相關(guān)關(guān)人人員員職職責(zé)責(zé)QCC活活動動的的步步驟驟1.主主題題選選定定2.擬擬定定活活動動計計劃劃書書3.現(xiàn)現(xiàn)狀狀把把握握4.目目標(biāo)標(biāo)設(shè)設(shè)定定5.解析析6.對對策策擬擬定定7.對對策策實實施施與與檢檢討討8.效效果果確確認(rèn)認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化化10.檢檢討討與與改改進(jìn)進(jìn)有效效果果計劃劃Plan實施施Do確認(rèn)認(rèn)Check處置置Action無效效果果三、、根根本本原原因因分分析析（（RCA））RCA是是一一種種回回溯溯性性失失誤誤分分析析方方法法，，最最早早應(yīng)應(yīng)用用在在美美國國航航空空安安全全，，隨隨后后廣廣泛泛推推廣廣于于各各行行業(yè)業(yè)。。RCA的的理理論論基基礎(chǔ)礎(chǔ)來來源源于于瑞瑞士士乳乳酪酪理理論